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我国现行的医疗保险制度：
目前，我国应用最广泛、覆盖人群最广、绝大多数城乡居民能够共同享有的医疗保险制度主要有三种，分别是：一、2001年起实施的城镇职工基本医疗保险制度，覆盖辖区所有党政群机关、企事业单位；二、2005年起实施的新型农村合作医疗制度，覆盖辖区农业人口（含外出务工人员）；三、2007年起实施的城镇居民基本医疗保险制度，覆盖辖区未纳入城镇职工基本医疗保险的非农业户口城镇居民。
1城镇职工基本医疗保险：1)其原则： 基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。2）其覆盖范围和缴费方法：城镇所有用人单位，包括各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。3)其目的：在矫正城镇职工基本医疗保险的制度性缺陷的基础上，实现对城镇正式部门就业人员的全面覆盖。要为个体劳动者参保提供激励，鼓励那些有稳定工作、除了户口身份之外与城镇就业人口并无区别的农民工群体纳入城镇职工基本医疗保险，扩大城镇职工基本医疗保险的覆盖面，逐步使城镇职工基本医疗保险制度能够覆盖所有正式部门就业人口、退休职工以及愿意参加职工医保的个体劳动者，成为城镇筹资能力最强、保障范围最广的医疗保障制度。
2新型农村合作医疗：农村合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。在矫正新农合的制度性缺陷的基础上，扩大新农合的覆盖面，实行强制性参加，实现对农村居民的全面覆盖，以避免逆选择。同时对低收入群体提供缴费方面的补贴。对于那些季节性打零工性质的农民工群体，在制度上保证其参加新农合的重要前提是改变目前报销时的种种障碍。有两种可供选择的方法：一是探索多种途径与农民工输入城市合作，设立或委托更多农民工定点“医保”医院，为所有参加新农合的农民工提供基本诊疗服务，同时按规定报销部分医疗费用，从而解决农民工带“新农合”进城的“医保”问题；二是降低农民工在城市看病回乡报销医疗费用的门槛。如此，新型农村合作医疗将覆盖所有农村居民，提高低收入农村居民对卫生服务的可及性，在一定程度上保护他们免遭疾病导致的贫困，提高现有保障制度的公平性，增强风险分担能力
3城镇居民基本医疗保险：1）遵循的原则：一是低水平起步；二是坚持群众自愿。不搞强制，而是在制度设计上注重政策的吸引力，引导群众参保，并鼓励连续缴费；三是明确中央和地方政府责任；四是坚持统筹协调。要统筹考虑各种保障制度和政策的衔接，地区之间的平衡，新制度的出台对其他人群的影响，以及医疗保障体制和医疗卫生体制的配套改革。2）主要保障的范围：主要包括三类人群：一是尚未参加城镇职工基本医疗保险或
尚未参加公费医疗的达到退休年龄的老年人。二是尚未参加城镇职工基本医疗保险或公费医疗的学生。三是尚未参加城镇职工基本医疗保险或公费医疗无业人员。城镇居民医疗保险仅保障居民花费的住院医疗费用，不保障门诊医疗费用。3）缴费标准和报销比例：城镇居民基本医疗保险实行了政府补助的政策。政府对所有参保居民给予不少于人均40元/年的补助，并对城镇低保家庭的未成年人再给予不少于人均10元/年的补助，对城镇低保对象、低收入家庭60岁以上老年人和丧失劳动能力的重度残疾等特殊困难群体的参保缴费再给予不少于人均60元/年的补助。城镇居民基本医疗保险起付标准和报销比例按照就医类别、医院级别和参保人员的类别确定不同标准。4）目的：探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，鼓励在非正规部门就业、收入较低、但常年居住在城镇的农民工群体参加城镇居民基本医疗保险计划。如此，城镇居民基本医疗保险制度将覆盖城镇原来无法纳入城镇职工基本医疗保险的所有人口，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。
济南市职工基本医疗保险办法实施细则
第一条根据《济南市职工基本医疗保险办法》（以下简称《办法》），制定本实施细则。
第二条 已在省社会保险经办机构办理了基本养老保险登记手续，参加我市职工基本医疗保险的单位，应当持社会保险登记证副本，到所在地市、县（市）社会保险经办机构办理职工基本医疗保险登记手续。
第三条参加职工基本医疗保险的灵活就业人员,应当同时参加城镇企业职工基本养老保险。
第四条 参保人员发生增减时，用人单位应当于发生增减之日起30日内到社会保险经办机构办理增减手续。
参保人办理养老保险退休手续后，由街道办事处(镇政府)人力资源和社会保障服务机构（未移交社区管理的由原工作单位）持职工档案等资料于30日内到社会保险经办机构办理待遇变更手续。
第五条职工个人月工资收入按国家统计局规定列入工资总额统计的实际收入计算。
第六条《办法》第十二条中规定的退休人员个人账户保底封顶额，是指按照退休人员本人月基本养老金（退休金）的4%划入并扣除大额医疗费救助金等扣缴项目后的月划账金额。
《办法》实施时已享受退休人员基本医疗保险待遇的参保人，其个人账户月划账金额高于相应年龄段封顶额的，按《办法》实施时的划账金额。
第七条 参保人办理退休手续后，达到职工基本医疗保险最低缴费年限的，从其被批准退休的次月起享受退休人员的基本医疗保险待遇。
参保人办理退休手续后未达到最低缴费年限，因生活困难无力一次性补足所差月份基本医疗保险费的，可按照人力资源和社会保障部门的规定申请按月继续缴费。继续缴费期间享受在职职工的基本医疗保险待遇。【职工基本医疗保险制度】
第八条 2010年7月1日后职工基本医疗保险关系由异地转入我市的参保人员，办理退休手续时，其在我市的实际缴费年限应满10年。实际缴费年限不足10年的，应以办理退休手续时本市上年度在岗职工月平均工资为基数，一次性补足所差月份的基本医疗保险费，并自次月起享受退休人员的基本医疗保险待遇。
第九条 连续三年以上按时足额缴费的参保单位发生欠费的，经市、县（市）社会保险经办机构批准，可以适当延长其参保人享受统筹基金支付医疗待遇的时间，但最长不超过三个月。
第十条单位因分立、改制、重组，其退休人员超过在职职工人数30%的，超过的部分由单位按全市上年度退休人员人均医疗费为每人一次性缴纳十年的基本医疗保险费。
单位合并、转让、租赁、承包、兼并、分立、改制前，应当补齐欠缴的基本医疗保险费和滞纳金。接收或继续经营者，应当承担原单位参加基本医疗保险的义务。
第十一条 参保人申请门诊规定病种治疗的，由社会保险经办机构组织鉴定确认。经鉴定确认后，发给门诊规定病种医疗证，并确定一家定点医疗机构进行治疗。确定后一般在一个医疗年度内不得变更。
经核准治疗门诊规定病种疾病所发生的医疗费，由统筹基金按规定报销。门诊规定病种处方外配的,统筹基金不予支付。
第十二条 定点医疗机构应对门诊规定病种患者的病历、处方单独管理，并向患者和社会保险经办机构据实提供医疗费用明细。门诊规定病种患者的医疗费，本人凭社会保障卡与定点医疗机构只结算个人负担部分，其余部分由定点医疗机构与社会保险经办机构按月结算。
第十三条门诊规定病种实行分类管理。 社会保险经办机构可对门诊规定病种患者进行定期复查，经专家鉴定已基本痊愈的，收回门诊规定病种医疗证，停止其享受门诊规定病种的待遇。
第十四条 定点医疗机构必须严格掌握入出院的标准。参保人患病确需住院治疗的，由医生开据住院单，经定点医疗机构医疗保险管理部门登记后方可住院。急诊病人可先收治住院，但应在三个工作日内补办登记手续。
第十五条 参保人在定点医疗机构住院时，应当出示社会保障卡，使用社会保障卡办理住院登记和出院结算手续。
参保人在办理或补办社会保障卡期间需要住院的，应当持身份证复印件和住院证复印件到社会保险经办机构开具无卡证明，并持无卡证明到定点医疗机构办理住院手续，领卡后及时补登记。出院结算时仍未取得社会保障卡的，暂不结算，取卡后及时补办结算手续。
第十六条 定点医疗机构在参保人住院时，应核对其社会保障卡。定点医疗机构应当每天向参保人提供费用清单。发生乙类药品及统筹基金支付部分费用的诊疗项目、医疗服务设施项目的费用时，应提前告知参保人。发生统筹基金不予支付的费用，应征得参保人的同意。
参保人住院期间，应随身携带社会保障卡备查。
第十七条 参保人病愈出院一般不予带药。确需带药的，不得超过七天量。
第十八条 参保人住院实行首诊负责制，对符合住院条件的，首诊定点医疗机构必须按规定接收住院，不得借故推诿病人。已经收治住院的病人，因本医疗机构条件所限诊治有困难的，要按规定为病人办理转院。参保人向上一级定点医疗机构转院时，应补齐转入定点医疗机构起付标准的差额。
第十九条 在同一定点医疗机构急诊留观转住院的，其留观期间的医疗费用与住院费用合并计算。急诊抢救无效死亡的参保人所发生的急诊费用，按照住院规定执行。
第二十条 工伤保险参保人因工伤康复住院期间发生的职工基本医疗保险支付范围内的医疗费用，按照住院规定执行，但不收取起付标准。
第二十一条 生育保险参保人因生育相关疾病住院期间发生的职工基本医疗保险支付范围内的医疗费用，按照住院规定执行。因生育合并症发生手术费用的，只报销手术费用，不收取起付标准。
第二十二条 参保人患同一种疾病，15日之内一般不得重复住院。 第二十三条 需异地转诊转院治疗的参保人必须符合下列条件：
（一）本市定点医疗机构不能诊疗的危重疑难病症；
（二）经本市三级甲等定点医疗机构或市级以上专科定点医疗机构检查、专家会诊仍未确诊的；
（三）接诊医疗机构的诊疗水平高于本市诊疗水平。
第二十四条 需异地转诊转院治疗的参保人，应由三级甲等定点医疗机构或市级以上定点专科医疗机构组织专家会诊，并提出建议，由定点医疗机构医疗保险管理部门填写转诊转院备案表。
异地转诊转院转入医疗机构属于异地联网即时结算医疗机构的，参保人应先持转诊转院备案表到社会保险经办机构备案，方可办理住院手续，出院时医疗费用即时结算；不属于异地联网即时结算医疗机构的，医疗费用先由参保人垫付，出院后由管理单位凭转诊转院备案表、有效费用单据、病历首页复印件、医嘱单复印件、汇总费用明细等材料及时到社会保险经办机构报销。
参保人未按规定办理相关手续而自行转诊转院的，统筹基金不予支付其医疗费用。
第二十五条 长驻外地工作人员和异地安置退休人员，可以在长驻地选择定点医疗机构进行诊疗，由其管理单位持长驻地居住证或户籍证明复印件、异地人员备案表、所选择的外地医疗机构名单到社会保险经办机构备案。所选择的外地医疗机构原则上一年之内不得更换。
上述人员的备案信息发生变化时，应及时办理备案变更手续。在非备案的医疗机构发生的医疗费用，统筹基金不予支付。
第二十六条 长驻外地工作人员的个人账户金，自备案的次月起，由社会保险经办机构记入社会保障卡金融账户区。
第二十七条 长驻外地工作人员和异地安置退休人员的门诊规定病种和普通门诊统筹医疗费用，由管理单位凭门诊处方、病历、有效费用单据和费用清单到社会保险经办机构报销。
医学院附属医院
职工医疗保险管理规定
为了进一步加强职工医疗保险管理，切实维护参保人员的合法权益，为各类参保人员提供优质服务。根据国家《工伤保险条例》及《潍坊市工伤保险医疗服务协议书》、《潍坊市城镇职工基本医疗保险实施办法》（潍坊市人民政府【2010】9号令）和其相关配套文件以及医院与市社保中心签订的“医疗服务协议书”【有关条款内容详见附件1】，对我院职工医疗保险管理作如下规定，请遵照执行。
一、 切实加强住院病人的医疗服务管理【职工基本医疗保险制度】
（一）参保人员出、入院管理制度。严格掌握医保病人的出、入院标准。能在门诊治疗的疾病、在门诊做的小手术以及通过门诊检查确定不适合住院治疗的病人不能收住院。对符合入院条件的病人住院后要认真制定治疗方案，并与病人及家属加强沟通，密切医患关系，避免病人入院后没做相应治疗就要求出院。因收治不符合入院条件和治疗未终结及由于医护人员自身原因而造成的损失由相关责任人承担。对于病情稳定符合出院条件的及时通知出院。对住院期间病情疑难、复杂确需转院的医保病人按转诊、转院的管理规定执行【有关规定详见附件2】。
（二）核验身份证、医保卡制度 值班人员要认真正确核对住院病人的身份、性质。相关工作人员（包括门诊接诊医生、收款处、住院处、病房）一定要认真、仔细地询问各种参保人员的参保性质，必须把握好以下四个环节：
1、门诊接诊医生（包括急诊科）：对收住院的每位病人要认真询问其参保身份、性质，属于与我院联网市区的参保人员，要严格按市医保性质收住
院，同时告知病人及家属必须在24小时内持医保卡和身份证到住院处联网；是外伤及外伤后续治疗的先按外伤联网前收住院，于第一时间内由病人或家属如实填写外伤情况说明，分管医生根据病人陈述并结合伤情对其真实性进行核实，符合联网条件的填写外伤审批表，情况说明及审批表各一式二份，分别由病人或家属及分管医生签字后于病人入院24小时内交医保办审核并办理联网手续。对因交通事故、打架斗殴、酗酒、自杀、自残等不符合联网条件的外伤及外伤后续治疗病人，于24小时内将病人填写的外伤情况说明报医保办登记后更改病人性质；是农村户口的按新农合性质住院；是异地参保人员的按异地医保性质住院；因工外伤的按工伤性质收住院并告知病人及家属到医保办登记。
2、收款处：对中午或夜间来的急诊住院的医保病人，收款处要认真核对病人的住院信息，对符合联网市区的参保人员先按市医保性质收住院，同时告知病人及家属上班后凭医保卡和身份证到住院处联网，收款处与住院处实行交接班。其他类别的同上处理。
3、住院处：对各科门诊收住院的每位病人要认真核对住院病人的医保性质是否正确（包括自费性质入院的，询问病人是否有医保卡，避免漏联），根据医保卡、身份证或户口簿准确输入病人信息及时办理联网住院手续，对各种类别身份的医保病人按上述不同的性质收住院。
4、病房：医保病人到病房后分管医生、护士要认真对患者的身份和证件进行验证和识别，确认身份证和医保卡与病人是否相符，发现人、卡、证不符冒名顶替者及时通知医保办，调查属实后予以撤网。符合联网住院条件的医保病人嘱其“两证”放在病房，社保中心稽核科随时来院检查，一次住院期间，二次检查病人无正当理由不在床或双证不全的，社保中心拒付此次结算费用。医生、护士对自己分管自费性质入院的病人要再次认真询问是否有
医保卡并在24小时内及时办理联网住院手续，杜绝应联网而未联网住院现象的发生；是外伤及外伤后续治疗的各科室的分管医生及护士一定要高度重视，并再次询问督促病人及家属到医保办登记，避免错联。对城镇居民、异地医保、工伤及新农合病人分别按相应的管理规定执行。
上述情况如因工作失误造成的损失由相关科室承担。
（三）医疗项目及费用录入管理制度
1、各科医护人员对分管的医保病人要全面负责，包括医保病人的日常管理、用药、检查、治疗等，病人住院后各类医疗文书的书写由医护人员按规定按时完成，医生完成医嘱后由护士核对、录入并执行医嘱，诊疗项目及费用的录入必须正确无误。
2、各种医疗项目的医嘱、收费、审批单、病程记录必须相符，对出现有项目多收费或无项目及无医嘱有收费的，追究科室负责人责任。
3、医保病人的每日费用清单要及时给病人并签字。
4、根据病情调整诊疗费与药品、材料的收费比例，尽量降低成本较高的药费及材料费。
（四）参保人员住院审批制度
1、避免7天之内二次住院，医保病人首次在我院住院，病情未愈，出院后7天内以同一种疾病再次住院或到其他医院住院的，社保中心视为分解住院，按一次住院结算费用。
2、参保人员出院后，由于疾病原因确需二次再住院的由主管医生开具入院通知书，经科主任签字同意交医保办核准后由病人家属到市社保中心进行“7天内解锁”。
3、非急诊病人从结帐次日起算出7个24小时后，才能办理联网住院手续。
首次住院治疗未终结，7天之内二次住院造成的损失由各科室负责。
（五）严格单病种费用交纳管理 医保病人办理住院手续后，不能为规避单病种费用限额让病人到门诊交纳属于报销项目的费用，若出现类似情况由各科室负责解决。
（六）医保住院费用结算管理
1、 医保病人出院必须在24小时内结算。对于治疗已终结而未按时联网结算的，社保中心拒付此次住院费用，所以不能因单位未交费不结帐。科室可在病人住院信息中查询单位交费情况或拨打8102867查询，以免影响出院结算。
2、若单位未缴费，住院费用由病人先全额结算，告知病人待单位缴费后凭医保卡、身份证、住院费用结算单、发票到各社保中心审核报销（微机默认每月10号之前视为缴费）。
3、住院处对病人的结算单取消作废的一定要通知相关科室，避免跑帐。 由于上述原因病人出院后未按时联网结算的，造成的损失由相关科室承担。
（七） 医保费用分析与控制制度
1、一定要根据病人的实际情况因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，避免过度医疗行为。在质量、标准、疗效基本相同的情况下，应选择价格较低的药品，能用一线药不用二线药，能用国产材料不用进口材料，避免超量用药、超限用药、重复用药，严禁做与病情不符的检查、治疗。
2、按照2012年度各科住院病人的次均住院费用结合2011年度及2012年度定额标准调整了2013年度定额参照标准【详见附件3】，各科室要严格按本科的定额参照标准控制住院总费用，对于全额自费的项目如：较高的自费药、自费材料、营养配餐费、包床费等可让病人到门诊交费（注：普通医保
病人使用进口材料的医保自负部分不能到门诊交费），以降低超定额费用。
3、对因住院定额的限制致使参保人员治疗未终结出院或在后续治疗中自费的，社保中心不予支付该人次住院费用，由此造成的损失由科室负责。
各科室按照病人的病情严格控制住院总费用，年底根据各科的定额标准统一计算是否超额。
(八)医保自负费用管理 医务人员不得诱导病人使用和接受不必要的贵重药品及贵重一次性医用材料。严格执行三个目录（药品目录、诊疗项目和服务设施范围目录）的有关规定，三个目录外医疗费用应控制在住院总费用的10%以内【医保自负费用的计算办法详见附件4】。
（九） 严格检查项目管理
1、严格执行国家、潍坊市关于诊疗项目管理的有关规定，杜绝重复和不必要的检查。诊断明确后，不要重复检查。
2、需做大型仪器检查必须有检查依据并且病历中要有记录，杜绝住院期间查体检查。
3、医技科室要严格按临床医生提交的申请项目进行化验及各种检查，确需增加的检查项目应向临床科室说明，由临床科室根据相关规定决定是否增加，不能用医保报销项目顶替自费项目，由于工作人员故意造假被查实的，由此造成的损失由相关责任人承担。
4、血型及RH血型、肝炎三项、HIV、梅毒检测等检查化验项目仅限于输血、血液透析及手术的病人做。
（十）工伤职工严格按工伤管理规定执行【详见附件5】
（十一）大型设备检查、治疗项目及医用材料审批制度
1、医保病人住院期间需要审批的检查、治疗项目及医用材料一定要到医保办审核盖章后再做相应的检查及治疗（包括CT、ＭＲＩ、ＥＣＴ、心脏彩
国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 （国发〔1998〕44号）
各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
加快医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障。在认真总结近年来各地医疗保险制度改革试点经验的基础上，国务院决定，在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。
一、改革的任务和原则
医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。
二、覆盖范围和缴费办法
城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。
基本医疗保险原则上以地及以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市范围内实行统筹（以下简称统筹地区）。所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。
基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。
三、建立基本医疗保险统筹基金和个人账户
要建立基本医疗保险统筹基金和个人账户。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。用人单位缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。
统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占，要确定统筹基金的超付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账户在支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。
四、健全基本医疗保险基金的管理和监督机制
基本 医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。
社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。
基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。
各级劳动保障和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。
五、加强医疗服务管理
要确定基本医疗保险的服务范围和标准。劳动保障部会同卫生部、财政部等有关部门制定基本医疗服务的范围、标准和医药费用结算办法，制定国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。各省、自治区、直辖市劳动保障行政管理部门根据国家规定，会同有关部门制定本地区相应的实施标准和办法。
基本医疗保险实行定点医疗机构（包括中医医院和定点药店管理。劳动保障部会同卫生部、财政部等有关部门制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法。社会保险经办机构要根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，负责确定定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。在确定定点医疗机构和定点药店时，要引进竞争机制，职工可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药。国家药品监督管理局会同有关部门制定定点药店购药事故处理办法。
各地要认真贯彻《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定期》（中发
[1997]3号）精神，积极推进医药卫生体制改革，以较少的经费投入，使人民群众得到良好的医疗服务，促进医药卫生事业的健康发展。建立医药分开核算、分别管理的制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费用水平；要加强医疗机构和药店的内部管理，规范医药服务行为，降低医药成本；要理顺医疗服务价格，在实行医药分开核算、分别管理，降低药品收入占医疗总收入比重的基础上，合理提高医疗技术劳务价格；要加强业务技术培训和职业道德教育，提高医药服务人员的素质和服务质量；要合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生部会同有关部门制定医疗机构改革方案和发展社区卫生服务的有关政策。国家经贸委等部门要认真配合做好药品流通体制改革工作。
六、妥善解决有关人员的医疗待遇
离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。离休人员、老红军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列账管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费，对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法另行制定。
为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础是，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额头4%以内的部分，从职工福利费中列支，福处费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入在民本世纪。国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。
七、加强组织领导
医疗保险制度改革政策性强，涉及广大职工的切身利益，关系到国民经济发展和社会稳定。各级人民政府要切实加强领导，统一思想，提高认识，做好宣传工作和政治思想工作，使广大职工积极参与这项改革。各地要按照建立城镇职工基本医疗保险制度任务、原则的要求，结合本地实际，精心组织实施。保证新旧制度的平稳过渡。建立城镇职工基本医疗保险制度工作从1999年初开始启动，1999年底基本完成。各省、自治区、直辖市人民政府要按照本决定的要求，制定基本医疗保险实施方案，报省、自治区直辖市人民政府审批后执行。劳动保障部门要加强建立城镇职工基本医疗险制度工作的指导和检查，及时研究解决工作中出现的问题。财政、卫生、药品监督管理等有关部门要积极参与，密切配合，共同努力，确保城镇职工基本医疗保险制度改革工作的顺利进行。
一九九八年十二月十四日
医保局创新活动总结一、2016年民生工程指标任务
(一)就业和再就业主要指标任务
1、城镇新增就业人数：2600人以上；
2、城镇登记失业率：控制在4.5%以内；
3、就业培训人数：2200人；
4、安置“4050”人员就业人数：260人；
5、新增转移农村劳动力人数：3400人，其中省内新增转移人数：2900人；
6、全年发放小额担保贷款数：3400万元，其中支持个人创业占总数的比例：70%以上；
7、失业保险参保人数：18200人；
8、失业保险基金征缴总额：240万元。
(二)养老保障主要指标任务
1、城镇职工参加基本养老保险人数（含离退休人员）：32898人；
2、被征地农民参加养老保险人数：3130人；
3、养老保险基金征缴总额：8540万元；
4、退休人员档案接收人数：8605份；
5、城乡居民社会养老保险参保人数：115500人。
(三)医疗保障主要指标任务
1、城镇职工医疗保险参保人数：31200人；
2、城镇居民医疗保险参保人数：38000人；
3、工伤保险参保人数：11530人；
4、生育保险参保人数：4771人。
二、主要工作措施
学习贯彻十八大精神，是人社系统当前和今后一个时期的首要政治任务。以习总书记的讲话要求，不断满足人民对稳定工作、收入增加，更好的医疗保障和社会保险服务需求作为人社工作的出发点和落脚点。2016年，我局将围绕十八大提出的统筹推进城乡社会保障体系建设、推动实现更高质量就业及努力构建和谐劳动关系等几方面推进人力资源和社会保障工作：
(一)统筹推进城乡社会保障体系建设
着力解决征缴扩面矛盾和基金收支矛盾。一是加大社会保险扩面征缴力度。以宣传普及为先导、完善制度为重点、执法监督为保障，继续全方位学习宣传贯彻《社会保险法》。以非公有制企业职工、农民工、灵活就业人员和被征地农民为重点，扩大各项社会保险覆盖面，力争在工业园区扩面征缴上有新突破；二是要深入推进城乡居民社会养老保险工作。力争到2016年城乡居保覆盖面达到80%以上。加大宣传力度，让广大群众更加了解城乡居民社会养老保险政策，着力加强经办能力建设，确保基础养老金全部发放到位，全面扩大城乡居民社会养老保险政策覆盖面；三要加强基本医疗保险制度体系建设。进一步推进城镇基本医疗保险市级统筹工作，完善城镇基本医疗保险大病医疗保险制度，全面落实医疗保险待遇政策，切实保障城镇医保参保人员医疗待遇，提升参保人员的健康指数；四是要进一步加大向上争取转移支付资金力度。
(二)推动实现更高质量就业
着力解决招工难与就业难矛盾。一是开发就业岗位。要强化促进创业带动就业工作，努力挖掘和开展就业岗位，完善落实创业扶持政策，加快创业平台建设，营造全民企事业的氛围；二是提高培训质量。进一步完善职业培训工作体系，建立健全面向全体劳动者的职业培训制度，深入推进校企合作，不断提高职业技能培训的针对性、实用性、有效性；三是在平等就业上得到更好体现。建立困难群体就业帮扶长效机制，发挥好政府购买公益性岗位帮助困难人员就业的政策效应；四是在稳定就业上得到更好加强。落实更加积极的就业政策，切实支持劳动者多渠道就业；五是做好用工服务工作，畅通招工渠道，鼓励中介组织参与招工，培训企业职工，以创业带动就业，监测企业用工信息，实现招工与就业有效对接；六是积极与省市人社部门沟通对接，做好基层公共服务平台建设申报准备工作，落实农民创业基地项目申报资料准备，继续加大农村危旧土坯房工匠培训工作，根据实际需要满足培训需求；同时积极做好人事人才等工作，为发展提供人才和智力支持。
(三)努力构建和谐劳动关系
着力解决劳资矛盾，特别是保障金制度。一是要加大农民工权益保障力度。全面落实好“属地管理、部门负责、业主负全责”的工作机制；二是要加大劳动关系工作力度。以签订劳动合同为依托，稳妥推行劳动合同制度和劳动用工备案制度，重点推进小企业实施劳动合同制度；三是要加大劳动人事争议仲裁力度；四是要加强劳动保障监察执法工作。畅通举报投诉渠道，推进劳动保障监察“两网化”建设；五是要进一步完善农民工工资保证金制度，拓宽保障领域，把交通、水利、公路等建筑领域纳入农民工工资保障范围；六是要探索推行劳动保障协管员制度，加大工业园企业用工日常监察，减少群体性事件，维护社会和谐稳定。
(四)不断加强自身能力建设
加大《若干意见》宣传力度，积极加强与上级主管部门的沟通对接，及时跟踪项目进展情况，争取在政策和资金上得到更多对口扶持；深入推进机关效能建设，认真开展“作风整治活动“，切实解决当前干部工作作风中思想解放不够、创先争优意识不浓、全局观念不强、服务水平不高等突出问题，实现干部作风明显改进，促进服务质量显著提升。
第1篇：新加坡的医疗保险制度
新加坡的医疗保险制度包含三个层次，即全民保健储蓄计划、健保双全计划及保健基金计划。整个制度强调以个人责任为基础，并且对所有国民实行统一的医疗保健。
1983年开始实行的全民保健储蓄计划是新加坡公积金制度的一个重要组成部分。新加坡公积金制度的总供款率为雇员工资总额的40%（这一比例可由政府进行调整），其中工资的6%（雇员与雇主各负担一半）左右计入雇员的保健储蓄账户，用于支付本人及家庭成员的住院和部分昂贵的门诊检查及治疗费用，门诊费用则用现金自付。与其他医疗保障制度相比，新加坡模式的最明显特点就是建立了一套有效的资金筹集和运用体制。主要特点是：（1）筹集医疗保险基金是根据法律规定，强制性地把个人消费的一部分以储蓄个人公积金的方式转化为保健基金。（2）它以个人责任为基础、政府分担部分费用，国家设立中央公积金。（3）雇员的保健储蓄金由雇主和雇员分摊。（4）实施保健基金计划，政府拨款建立保健信托基金，扶助贫困国民的保健费用的支付。（5）所有国民都执行统一的医疗保健制度，政府高级官员和一般雇员享受同样的医疗保健服务。
全民保健储蓄是一项全国性的、强制性的储蓄计划，其基本点是为了个人未来的、特别是在年老时的医疗需要，这一计划对于那些发生一般医疗费用的患者来说是足够支付的，但对于患重病或慢性病的人而言则是不够的，为了弥补保健储蓄计划的不足，新加坡政府于1992年制定了健保双全计划。不同于强制性的保健储蓄，非强制性的健保双全计划具有社会统筹的性质，采用的是风险共担的社会保险机制，其目的是为了帮助参加者支付大病或慢性病的医疗费用，是保健储蓄计划的补充，投保费可从保健储蓄账户上扣缴或以现金支付。1993年新加坡建立了由政府设立的带有救济性质的保健储蓄基金，为那些无力支付医疗费用的穷人提供资助。
保健基金实施以来，已有1、1万个病人通过申请得到了保健基金的补助，占申请人数的99、6%。由于政府将基金的利息收入分配给公立医院，并规定公立医院不能将无力支付医疗费用的病人拒之门外，因此所有新加坡人都能得到基本医疗服务。这种储蓄型医疗保险模式有利于提高个人的健康责任感，激励人们审慎地利用医疗服务，尽可能减少浪费，同时帮助付不起医疗费的重病人群，还能帮助无钱付费的贫困人口。另外这种制度有效地解决了老龄人口医疗保健的筹资问题，减轻了政府的压力，促进了经济的良性发展。其不足之处表现在：雇主在高额投保费面前难免会削弱自己商品的国际竞争力，而过度的储蓄又会导致医疗保障需求的减弱。
虽然新加坡的医疗保障模式强调的是纵向的个人自我积累，但政府并非在这一领域无所作为，相反，新加坡政府在整个医疗保障制度中发挥着重要作用。其职责表现在以下五个方面：（1）制定相关法律，强制推行保健储蓄计划。（2）对公立医院进行财政补贴。（3）制定并实施医院重组计划，以达到高效率、低成本、优质服务的目的。（4）通过多种手段对医疗费用进行调控。（5）拨款建立保健基金，解决穷人的就医问题。正是政府补贴、保健储蓄、健保双全和保健基金四者相结合，把纵向的自我积累保障与横向的社会共济保障以及政府为贫困人群的最后保障结成一个整体，从而使每个新加坡人都能得到良好的基本医疗服务。
在医院医疗方面新加坡政府实行的是基于病房登记的费用补贴差异制度。政府将各类病房按其配置标准分为若干等级，其中AX为高等级病房，C级为普通病房。随着病房等级的提高，政府补贴逐步降低，病人自负比例增加。政府对C等级的补贴为其成本的80%，对B2级病房的补贴为65%，对B2+级病房的补贴为50%，对B1级病房的补贴20%，对A级病房不提供任何补贴。近年由于人们收入和医疗储蓄的增加，对高等病床的需求增加。为保证向低收入人群提供优质的基本卫生服务，政府要求医院在设置病房时，A级病房的比例必须低于35%，其名称和经营要独立于医院本体，其设备独立于基本医疗服务。
病人如果接受门诊服务时要求指定医生看病，则需要自负一定比例的费用；如果接受政府诊所或推荐的医生看病，则可享受50%的政府补贴。
新加坡医院分三级医院和国家专科中心、二级医院、社区医院、私人医院4种。社区医院为慢性病人和老年病人提供低廉的卫生服务，二级医院为多数病人提供住院和门诊服务，三级医院和国家专科中心主要提供昂贵的复杂的医疗服务。对某些临床专科（如烧伤、放疗、冠状动脉搭桥手术等），新加坡政府从规模经济出发，建立临床专科的国家中心，对所有专科医生开放。
随着技术的革新和卫生需求的增加，高精尖医疗器械和药品的广泛使用，成为导致医疗费用上涨的重要因素之一。新加坡政府要求医院只引进已被证明成本低效果好的新设备，同时，加强对医院进药渠道的管理，规范医院和医生用药行为，政府将药品费用列入医疗服务总成本，实行招标采购，尽可能节约用药，禁止经销药品时搞批零价差和提成，政府还严格控制昂贵的检查（）、用药及治疗项目，尽量避免那些不能明显改变病人生命质量和为病人过分积极提供的治疗，各等级病床设置每住院日收费封顶线；实行“总额预算”，控制医院年收入最高增长率。
自1985年起，新加坡政府对8所公立医院和6所专科诊疗中心实施重建。重建工作由国立医疗卫生服务集团公司（NHG）和新加坡医疗卫生服务公司（SingHealth）负责。两大公司的董事会均由经验丰富的知名人士组成，负责集团下各院长（或总经理）的人选聘用。院长有管理学和医学教育背景，负责医院日常管理和运行，各董事会委派董事直接监控；医务人员的报酬按市场价确定。
重建后的医院所有权与使用权分离，享有人事任免权，引进商业财务系统，自我决定报酬标准和资源使用，这就使得医院更加重视运行成本，避免重复服务和资源浪费。在收入封顶和按床日（服务量）补贴和收费的支付方式下，部门责任、组织指导、计划管理、成本核算等企业管理理念被引入医院。同时，政府和卫生行政部门加强对医院和集团的管理监督，使集团内单个医院的业务收入与个人利益脱钩，结余上缴集团。另外，政府和卫生行政部门通过补贴和收费标准增长率控制医院和集团，使医院集团从总体角度考虑卫生资源的分配和利用，主动针对病人需求设立急诊服务中心和开设即时专科门诊服务。
第2篇：北京市基本医疗保险制度目录
第一章总则
第二章基本医疗保险基金
第三章基本医疗保险个人帐户
第四章基本医疗保险待遇
第五章补充医疗保险
第六章医疗管理
第七章组织管理和监督
第八章法律责任
第九章附则
第一章总则
第一条为了保障职工和退休人员患病时得到基本医疗，享受医疗保险待遇，根据国家有关规定，结合本市实际情况，制定本规定。
第二条本市行政区域内的城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下简称用人单位）及其职工和退休人员适用本规定。
用人单位及其职工和退休人员参加基本医疗保险的具体时间由市劳动和社会保障行政部门（以下简称市劳动保障行政部门）规定。
第三条市劳动保障行政部门主管全市医疗保险工作，组织实施医疗保险制度，负责医疗保险工作的管理和监督检查。
区、县劳动保障行政部门负责本行政区域内医疗保险工作的管理和监督检查。
市和区、县劳动保障行政部门设立的社会保险经办机构，具体经办医疗保险工作。
第四条基本医疗保险费实行用人单位和职工个人双方负担、共同缴纳、全市统筹的原则。基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合的原则。基本医疗保险的保障水平应当与本市社会生产力发展水平以及财政、用人单位和个人的承受能力相适应。
第五条本市在实行基本医疗保险的基础上，建立大额医疗费用互助制度，实行国家公务员医疗补助办法，企业和事业单位可以建立补充医疗保险，鼓励用人单位和个人参加商业医疗保险。
第六条结合基本医疗保险制度的建立，积极推进城镇医药卫生体制改革，用比较低廉的费用，为职工和退休人员提供比较优质的医疗服务，满足广大人民群众基本医疗服务的需要。
第二章基本医疗保险基金
第七条基本医疗保险基金应当以收定支，收支平衡。
第八条基本医疗保险基金由下列各项构成：
（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费；
（二）职工个人缴纳的基本医疗保险费；
（三）基本医疗保险费的利息；
（四）基本医疗保险费的滞纳金；
（五）依法纳入基本医疗保险基金的其它资金。
第九条基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位和职工应当按时足额缴纳基本医疗保险费。不按时足额缴纳的，不计个人帐户，基本医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用。
第十条职工按本人上一年月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费。
职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60%的，以上一年本市职工月平均工资的60%为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。
职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均工资300%以上的部分，不作为缴费工资基数，不缴纳基本医疗保险费。
无法确定职工本人上一年月平均工资的，以上一年本市职工月平均工资为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。
第十一条本规定施行前已退休的人员不缴纳基本医疗保险费。本规定施行后参加工作，累计缴纳基本医疗保险费男满25年、女满20年的，按照国家规定办理了退休手续，按月领取基本养老金或者退休费的人员，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。
本规定施行前参加工作施行后退休，缴纳基本医疗保险费不满前款规定年限的，由本人一次性补足应当由用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费后，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。经劳动保障行政部门认定，职工的连续工龄或者工作年限符合国家规定
本文来源：http://www.gbppp.com/yc/408352/
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