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医疗保险的种类
一、商业医疗保险
报销型医疗保险和赔偿型医疗保险。
报销型医疗保险（普通医疗保险）是指患者在医院里所花费的医疗费由保险公司来报销。一般分门诊医疗保险与住院医疗保险。
赔偿型医疗保险（专项医疗保险）是指患者明确被医院诊断为患了某种在合同上列明的疾病，由保险公司根据合同约定的金额来给付给患者治疗及护理。一般分单项疾病保险（如癌症保险）与重大疾病保险（10种、20种及30种等重大疾病保险）。
上述两类医疗险有相同点但又有不同点，相同点是患病才能获得保险给付，不同点主要是：普通医疗险属全类型即各类疾病都能获得保险给付。专项医疗保险属专项类即某项在保险合同中明确列明的疾病或手术才能获得保险给付。保险公司推出的医疗保险常常会综合上述两大类保险的一部分来组合成。
二、津贴给付型医疗保险
简而言之，津贴给付型医疗保险是保险公司按照合同规定的补贴标准，向被保险人按次、按日或按项目支付保险金的医疗保险。理赔与实际发生的医疗费用无关，无须提供发票。 无论得了什么病，在治疗中花了多少钱，赔付标准不变。如果在多家公司投保，就能从多家公司得到理赔金，不管投保多少份都进行给付。这部分津贴可以对因住院产生的医疗费用之外的其他损失进行补偿，如因病假所产生的收入损失、交通费用等。
“锦上添花”的津贴给付型医疗保险通常来说，如果已经参加了社会医疗保险，则比较适合选择重大疾病保险搭配津贴给付型医疗保险。津贴给付型医疗保险与社会保险没有直接联系，只要住院或者手术，保险公司就必须赔偿。
投保案例陈女士，家庭主妇，30岁。为自己先生在三家保险公司各投保1份某保险公司的住院医疗保险（津贴型，200元/天，疾病住院，免赔3天）。今年8月，陈先生因病住院60天。出院后，陈先生不仅从社会保险机构获得医疗费用的部分赔付，而且三家保险公司共计赔付杨女士36000元（200元/天*60天*3）的住院医疗津贴。
解析：杨女士为其先生选择的是津贴给付型医疗保险。津贴型医疗保险最大的特点是只与住院的天数相关，不跟医疗费用产生任何关系。
医疗保险投保建议购买医疗保险首先要考虑的是报销医疗费用的问题，其次才能考虑到因为住院所产生的损失补偿问题，只有将基础的保障夯实，在此基础上作补充才能锦上添花。
有充足社会保险保障的人士，选择医疗保险可以优先选择津贴给付型医疗保险。
保险原理在保险学中，有一个关于“健康保险是否适用补偿原则”的问题。这个问题不能一概而论。补偿原则是指“被保险人获得的补偿不能高于其实际损失”。津贴给付型医疗保险则不适用，其保险金的给付与实际损失无关。其设计原理实际是考虑被保险人在住院期间，因病假导致的工资损失，因此合同约定按住院天数给付补贴费用，它不考虑实际住院发生的费用，和实际经济损失无关，属于“定值保险” 的一种。
三、费用型医疗保险
费用型医疗保险则是根据客户实际发生的医疗费用支出按保单约定的保险金额给付保险金。目的是补偿客户的医疗费，理赔时需要客户出具门诊或住院发票，理赔范围与“社保” 基本一致。
无医保如何购买：首先投保费用型医疗保险因为根据现在的医疗水平，一般的疾病住院治疗时间为10天左右即可，投保费用型产品，合理住院医疗费用若按80%的比例报销，就可以报销大部分医疗费用。若投保津贴型医疗保险产品，通常只能在第4天获得理赔，如果住院天数是10天的话，按每日津贴250元，可赔付1500元，相对而言，理赔的金额较少，而被保险人在住院10天内的开支应该远远大于这个数字，所以建议首先投保费用型，之后考虑购买津贴型。
有医保如何购买：津贴型医疗保险和费用型医疗保险互补我国目前现行的社会医疗保险政策分为两个部分，一是门急诊费用，二是住院费用。一般来说，门急诊费用约有80%由自己承担。一笔万元左右的住院费用，一般自己承担比例约为30%，而一笔10万元左右的大病住院费用，20%由自己承担。
此外，社会医疗保险还有严格的限制。新药、进口药、贵药都不在社会医保报销范围之内。对于交通事故所造成的医疗费用，社会医保是不报销的。除此之外，在疾病期间经常发生的费用，比如营养费、护工费、误工费等更不在报销范围之内。
所以，有医保的人投保住院医疗保险，可考虑购买费用型和津贴型互补。选择费用型住院医疗保险也是有益的补充。
四、社会医疗保险
我国五十年代初建立的公费医疗和劳保医疗统称为职工社会医疗保险。它是国家社会保障制度的重要组成部分，也是社会保险的重要项目之一。
医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。因此，医疗保险制度通【医疗保险属于哪些保险】
常由国家立法，强制实施，建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳，医疗保险费由医疗保险机构支付，以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。
医疗保险就是当人们生病或受到伤害后，由国家或社会给予的一种物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。
我国的医疗保险实施四十多年来在保障职工身体健康和维护社会稳定等方面发挥了积极的作用。但是，随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度已难以解决市场经济条件下的职工基本医疗保障问题。
国务院于1998年12月下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，要求1999年内全国基本建立职工基本医疗保险制度。
职工医疗保险的报销范围2015 导读：到底医疗保险报销范围是什么?这是很多人都好奇的一个问题，试想：在报销时，为什么有些药品可报销，有些药品却不给报销，更为疑惑的是自己不能报销的药品，为什么同样的医保，别人却可以报销。也给不同的参保人带来或喜或忧的情绪。所以我们全面了解医疗保险的报销范围，医保对每个人都是公平的，我们能不能享受到它带给我们的福利， 就要看我们是不是熟知“游戏规则”了。 首先，医保用药和非医保用药的差别，报销起付线根据医院级别也有不同 一般A类药品可以享受全报，C类就需要全部自负费用，而B类报80%，自负20%的比例。
假如一个人在医院用了10000元，如果是在一级医院就诊住院，那么就先减去500元;如果是在二级医院就诊住院，就先减去1000元;如果是三级医院就诊住院，就先减去2000元，这就是起付线的不同。
其次，医保也有除外责任，下面十项不在医保报销范围内
1、特殊医疗费用中因病情需要进行器官、组织移植，其购买器官、组织的费用以及使用超出《镇江市职工医疗保险药品报销范围》外的抗排斥药品、免疫调节药品费用;
2、工伤、职业病;
3、女工生育;
4、流氓斗殴;【医疗保险属于哪些保险】
5、酗酒致伤;
6、交通肇事;
7、他人故意伤害;
8、医疗事故;
9、美容、健康体检;
10、其他不属于社会医疗保险基金支付范围的费用。
第三，出差、探亲及长期住外地参保职工在外地发生医疗费报销政策规定
1、参保职工出差、探亲在外地发生医疗费用、只报销符合医疗保险规定的外地急诊费用，非急诊原因住院，所有费用一概不予报销。
2、参保职工在外地居住时间超过6个月，按长期住外地人员性质报销医药费。
3、长期住外地人员应由单位提供证明，确定二所定点医院(应为当地医疗保险定点医疗机构)，及时办理《镇江市长住外地职工医疗费报销卡》
4、长期住外地职工必须坚持节约原则按规定限量开药(每就诊一次，急性药量在3日以内，慢性病药量在10日以内，结核病、高血压病、糖尿病可延长到30日量)，超过上述标准，药费不予报销。
5、长期住外地职工转诊、需由当地定点医院签署意见，按属地原则逐级转诊，转诊医院属我市职工医疗保险确定的特约医院。个人先自付总费用10%，然后按医疗保险规定报销费用，其它医院，个人先自付总费用20%，然后按医疗保险规定报销医疗费用。
社会医疗保险如何报销
医保分两个帐户，个人帐户，体现在医保卡内的钱，可以用来在定点药店买药，门诊费用的支付和住院费用中个人自付部分的支付;统筹帐户，由医保中心管理，参保人员发生符合当地医保报销的费用由统筹帐户支付。
在就医(住院)的时候，向定点医院出示医保卡证明参保身份，在结帐的时候，该个人自付的部分由自己用医保卡或者现金支付，该医保报销的部分由医保和医院结算，个人不需要先支付再报销。而那些在门诊看病的医疗费用则是报销不了的。
当然，社会医疗保险在实行报销的时候是按照一定的比例来实现报销的。这种报销比例主要分为以下几种情况：
1.就诊医院不同医疗保险报销比例不同
假如一个人在医院用了10000元，如果是在一级医院就诊住院，那么就先减去500元;如果是在二级医院就诊住院，就先减去1000元;如果是三级医院 就诊住院，就先减去2000元;之后再剔除“非医保用药费用”及“其它非医保范围费用”，剩下在职人员报80%，退休或者失业、无业50%。(注：医保报 销只保甲类药品即医保用药，乙类为非医保用不可报销)
2.在职员工住院医疗报销报销比例医保住院，总费用除开自费部分、乙类费用先自付10%之后，超过医院医保门槛费的部分，享受统筹支付比例
医院级别不同门槛费不同，享受统筹支付的比例也不同。职工医疗保险的比例百分之八十几(武汉市82%/84%/87%),居民医疗保险的比例70%左右(武汉市80%/65%/50%)。
3.退休人员补充医疗保险报销比例
社会保障卡并没有调整任何医疗报销的比例，根据2005年出台的《北京市基本医疗保险规定》，70岁以下退休人员的社会补充医疗保险为50%，
而在缴费机构进行报销手续的时候，是需要准备医疗保险手册的复印件、诊疗费单据、收据、明细等等东西的，详情也可咨询劳动保障电话12333。
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职工医疗保险有哪些报销
城镇职工医疗保险向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障，那么参保人员患病时医疗保险有哪些报销呢，
城镇职工医疗保险的结算年度为每年的1月1日至12月31日。参保人员患病，应到人力资源和社会保障行政主管部门确定的实行即时结算联网管理的城镇职工医疗保险定点医疗机构就诊，其发生的医疗费用按规定报销。
一、住院报销
1、年度内每次住院都要支付相应的起付线，按政策剔除起付线、全自费项目和部分自费项目后再按比例报销住院医疗费用。一个结算年度内首次住院起付标准为三级医院800元，二级医院500元，一级医院300元，以后每次住院起付标准为三级医院400元，二级医院300元，一级医院200元。
2、一个结算年度内统筹基金最高实际支付限额为25万元，其中基本医疗最高实际支付限额为5万元，超过基本医疗最高实际支付限额的通过大病医疗互助解决，大病医疗互助最高实际支付限额为20万元。
3、参保人员在城镇职工医疗保险定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以下部分由个人自负，起付标准以上、基本医疗最高实际支付限额以下的部分，统筹基金支付比例为90%，基本医疗最高实际支付限额以上、大病医疗互助最高实际支付限额以下的部分统筹基金支付比例为95%。最高实际支付限额以上部分由个人负担。
4、参保人员到定点医院就诊，凭《医疗保险证》、个人身份证或户口本原件及复印件、住院通知单到医院的医保科办理住院手续;出院时，到医院结账处办理结账报销手续，参保人员只需现金支付个人自付部分的医疗费用。住院时如果未及时按有关规定办理住院手续，导致定点医院无法按政策进行结算的当次医疗费用将不能报销。
5、参保人员因病情确需转诊转院治疗的，按逐级转诊转院的原则，填写《转诊转院审批表》，医院签署意见，然后经所属医保中心审核批准方后可转外治疗，未经批准转院的费用不能报销。转外治疗的，其医疗费用在本统筹地区规定自负比例的基础上提高10%。
6、参保人员因公出差或探亲期间在市外异地患病需急诊抢救住院的，应在三个工作日内向医保经办机构申报审批，经核实批准后，其发生的住院医疗费用按转外治疗规定核报。
7、参保人员因退休或工作需要长期在参保地以外居住或驻外工作一年以上的，可申请办理长期异地居住手续。在市外安置地选择的定点医疗机构发生的符合报账规定的住院医疗费用，三级医院的按转外治疗规定核报，二级及以下医院按参保统筹地区规定核报。
8、参保人员生育发生的住院医疗费按相关规定进行结算，个人不再承担住院费用起付线下的开支，生育门诊医疗费支付标准另行制定。
二、特殊门诊补助：对患符合特殊病种政策所列疾病，病情达到纳入标准的，需要长期进行治疗但不需要住院的参保人员，可由统筹基金按规定给予一定比例补助。特殊病种门诊补助起付标准每年为200元，市内定点医疗机构发生的特殊门诊医疗费用报账比例为90%，最高支付限额根据病种不同来制定限额标准。
三、意外伤害报销：参保人员因确实不可预料原因导致的无第三方责任人的意外伤害，其住院医疗费用按医疗保险规定支付，因动物咬伤发生的意外伤害门诊医疗费用每次最高支付限额为300元。
四、参保人员下列情形所发生的医疗费用不列入城镇职工基本医疗保险基金支付范围：
1、自杀、自残、他伤、打架斗殴、酗酒、吸毒、服刑期间;
2、交通事故、医疗事故及其他责任事故;
3、工伤、职业病的医疗和康复;
4、因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的费用;
5、其他违法行为导致病、伤、残的;
6、境外及港、澳、台地区就医的;
7、未经批准擅自转院或在非城镇职工基本医疗保险定点医疗机构就医的;
8、无正当理由超过办理时限的;
9、国家和省、市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。
职工医疗享受的报销待遇，是国家对职工的一种关爱，是国家取之于民用之于民的体现。医疗保险累计缴纳满足当地的政策，可以享受以上允许的待遇。
一、整体解读
试卷紧扣教材和考试说明，从考生熟悉的基础知识入手，多角度、多层次地考查了学生的数学理性思维能力及对数学本质的理解能力，立足基础，先易后难，难易适中，强调应用，不偏不怪，达到了“考基础、考能力、考素质”的目标。试卷所涉及的知识内容都在考试大纲的范围内，几乎覆盖了高中所学知识的全部重要内容，体现了“重点知识重点考查”的原则。
1．回归教材，注重基础
试卷遵循了考查基础知识为主体的原则，尤其是考试说明中的大部分知识点均有涉及，其中应用题与抗战胜利70周年为背景，把爱国主义教育渗透到试题当中，使学生感受到了数学的育才价值，所有这些题目的设计都回归教材和中学教学实际，操作性强。
2．适当设置题目难度与区分度
选择题第12题和填空题第16题以及解答题的第21题，都是综合性问题，难度较大，学生不仅要有较强的分析问题和解决问题的能力，以及扎实深厚的数学基本功，而且还要掌握必须的数学思想与方法，否则在有限的时间内，很难完成。
3．布局合理，考查全面，着重数学方法和数学思想的考察
在选择题，填空题，解答题和三选一问题中，试卷均对高中数学中的重点内容进行了反复考查。包括函数，三角函数，数列、立体几何、概率统计、解析几何、导数等几大版块问题。这些问题都是以知识为载体，立意于能力，让数学思想方法和数学思维方式贯穿于整个试题的解答过程之中。
20xx年在我院领导高度重视下，按照医保局安排的工作计划，遵循着“把握精神，吃透政策，大力宣传，稳步推进，狠抓落实”的总体思路，认真开展各项工作，经过全院医务人员的共同努力，我院的医保、新农合工作取得了一定的成效，现将我院医保科工作总结如下：
一、领导重视，宣传力度大
为规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长，以低廉的价格，优质的服务，保障医疗管理健康持续发展，我院领导班子高度重视，统一思想，明确目标，加强了组织领导。成立了由“一把手”负总责的医院医保管理委员会。业务院长具体抓的医保工作领导小组。各临床科室相应成立了以科主任为组长，护士长为副组长的工作小组，来负责本科医保、农合工作的全面管理，重点负责本科医保制度具体实施及奖惩制度落实工作。
为使广大干部职工对新的医保政策及制度有较深的了解和全面的掌握，我们进行了广泛的宣传教育和学习活动，一是召开全院职工大会、中层干部会议等，讲解新的医保政策，利用会议形式加深大家对医保工作的认识。二是举办医保知识培训班、黑板报、发放宣传资料、闭卷考试等形式增强职工对医保日常工作的运作能力。三是加强医院信息化管理，在医院信息中心帮助下，通过医保软件管理，能更规范、更便捷。大大减少了差错的发生。四是通过电视专辑来宣传医保政策，让广大医保人员，城镇居民、学生等朋友真正了解到参保的好处，了解二医院的运作模式，积极投身到医保活动中来。
二、措施得力，规章制度严
为使医保、农合病人“清清楚楚就医，明明白白消费”，我院一是在院外公布了医保、农合就诊流程图，医保、农合病人住院须知，使参保病人一目了然。并在大厅内安排专职导医、负责给相关病人提供医保政策咨询。二是配置了电脑触摸屏、电子显示屏，将收费项目、收费标准、药品价格公布于众，接受群从监督。三是全面推行住院病人费用“一日清单制”，并要求病人或病人家属在清单上签字，并对医保帐目实行公开公示制度，自觉接受监督。使住院病人明明白白消费。在省领导及市物价局领导来院检查时，得到了充分的肯定。四是由医院医保管理委员会制定了医保管理处罚条例，每季度召开医院医保管理委员会，总结分析近期工作中存在的问题，把各项政策措施落到实处。为进一步强化责任，规范医疗服务行为，从入院登记、住院治疗、出院补偿三个环节规范医保服务行为，严格实行责任追究，从严处理有关责任人。五是医院职工开展星级服务，刷卡制度，以文明礼貌，优质服务，过硬技术受到病人好评。
为将医保工作抓紧抓实，医院结合工作实际，一是我院制订了医疗保险服务的管理规章制度，有定期考评医疗保险服务（服务态度、医疗质量、费用控制等）工作计划，并定期进行考评，制定改进措施。二是加强病房管理，经常巡视病房，进行病床边政策宣传，征求病友意见，及时解决问题，查有无挂床现象，查有无冒名顶替的现象，查住院病人有无二证一卡，对不符合住院要求的病人，医保科一律不予审批。加强对科室收费及医务人员的诊疗行为进行监督管理，督促检查，及时严肃处理，并予以通报和曝光。今年我科未出现大的差错事故，全院无大的违纪违规现象。
三、改善服务态度，提高医疗质量。
新的医疗保险制度给我院的发展带来了前所未有的机遇和挑战，正因为对于医保工作有了一个正确的认识，全院干部职工都积极投身于此项工作中，任劳任怨，各司其职，各负其责。
我科分管副科长定期下病房参加晨会，及时传达新政策和反馈医保局审核过程中发现的有关医疗质量的内容，了解临床医务人员对医保制度的想法，及时沟通协调，并要求全体医务人员熟练掌握医保政策及业务，规范诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大处方，人情方等不规范行为发生，并将不合格的病历及时交给责任医生进行修改。通过狠抓医疗质量管理、规范运作，净化了医疗不合理的收费行为，提高了医务人员的管理、医保的意识，提高了医疗质量为参保人员提供了良好的就医环境。
在办理职工医疗保险和参合农民手续的过程中，我窗口工作人员积极地向每一位参保职工和参合农民宣传，讲解医疗保险的有关规定，新农合的有关政策，各项补助措施，认真解答提出的各种提问，努力做到不让一位参保患者或家属带着不满和疑惑离开。始终把“为参保患者提供优质高效的服务”放在重中之重。医保运行过程中，广大参保、参合患者最关心的是医疗费用补偿问题。本着“便民、高效、廉洁、规范”的服务宗旨，我科工作人员严格把关，友情操作，实行一站式服务，当场兑现医疗补助费用，大大提高了参保满意度。
四、工作小结
通过我科工作人员及全院相关工作人员的共同努力，认真工作，诚心为患者服务，圆满完成了年初既定各项任务。20xx年收治医保、居民医保住院病人余人，总费用万余元。接待定点我院的离休干部人、市级领导干部人，伤残军人人。20xx年我院农合病人人，总费用万元，发生直补款万元，大大减轻了群众看病负担。
今年在医保、农合工作中做的比较好的科室有：；做的比较好的医生有：
我院医保农合工作在开展过程中，得到了市医保局、卫生局、合管办领导及工作人员的大力支持再加上我院领导的正确领导、全院医务人员的大力配合才使得医保农合工作得以顺利进行。在20xx年的工作中虽然取得了一定成绩但仍存在一些不足，如：因新农合实施规定的具体细则不够明确，软件系统不够成熟，问题琐碎，人员紧张，导致我们在工作中比较被动，沟通协调阻力偏大；全院的医保工作反馈会偏少。
在今后的工作中，需严把政策关，从细节入手，认真总结经验，不断完善各项制度，认真处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，规范业务经办流程，简化手续，努力更多更好地为医保农合人员服务，力争把我院的医保农合工作推向一个新的高度，为全市医保农合工作顺利开展作出贡献。
五、下一步工作要点
1、加强就医、补偿等各项服务的管理优质化，建立积极、科学、合理、简便、易行的报销工作程序，方便于民，取信于民。
2、做好与医保局的协调工作。
3、加强对医院医务人员的医保政策宣传，定期对医务人员进行医保工作反馈。
##第2篇：医疗保险工作总结今年以来，在区人力资源和社会保障局的领导下，在市级业务部门的指导下，我中心紧紧围绕20XX年医疗保险工作重点，贯彻落实医疗保险市级统筹工作，不断完善医疗保险政策，进一步提高医疗保险待遇水平，加强基金监管，提高医疗保险管理服务水平，促进医疗保险健康持续发展。现将我区20XX年医疗保险工作总结如下。
一、基本运行情况
（一）参保扩面情况
截至12月底，全区参加城镇医疗保险的人数为xxxx人，比去年年底净增xx人，完成市下达任务（净增xx人）的xx%。其中城镇职工参保xxxx人（在职职工xxxx人，退休职工xxxx人），在职与退休人员比例降至2、4：1，城镇居民参保xxxx人（其中学生儿童xxxx人，居民xxxx人）。
（二）基金筹集情况
截至12月底，城镇职工基本医疗保险收缴基金xxxx万元，其中统筹基金xxxx万元（占基金征缴的66、6%），个人账户xxxx万元（占基金征缴的33、4%），大额救助金征缴xxx万元，离休干部保障金xxxx万元。
（三）基金支出、结余情况
城镇职工医疗保险基金支出实际应支与财务支出不同步，财务支出要滞后，截止目前财务支出到20XX年6月底，20XX年下半年暂未支出，因此实际的应支情况更能反映今年的实际运行情况。
至12月底财务（统筹支出2016年下半年和到20XX年上半年的，还有部分未支）支出xxxxx万元，其中统筹金支xxxxx万元（财务当期结余xxxx万元），个人账户支xxxx万元。其中，涉及20XX年的费用xxxx万元，统筹应支付xxxx万元，实际垫付xxxx万元（不含超定额和保证金）。
实际应支xxxxx万元，其中统筹应支xxxxx万元（结余xxxx万元），个人账户应支xxxx万元；大额救助应支xxx万元（结余xxx万元）；离休干部保障金应支xxxx万元（结余xxx万元）。
二、参保患者受益情况
今年，城镇职工住院xxxx人，住院率xx%，住院人次xxxx人次，医疗总费用xxxxx万元，次均人次费xxxxx元，统筹支出xxxxx万元，统筹支出占住院总费用的xx%；享受门诊大病的患者有xxxx人次，医疗总费用xxxx万元，统筹支付xxxx万元（门诊报销比例达xx%），门诊统筹支出占统筹总支出的xx%；大额救助金支付xxx人次，纳入大额统筹的费用为xxx万元，大额应支xxx万元；20XX年离休干部xxx人，离休干部长期门诊购药xxx人，门诊总费用xxx万元，离休人员定点医院住院xxx人次，总费用xxxx万元。离休干部住家庭病床xxx人次，医疗费用xxx万元。
三、主要工作
（一）贯彻落实几项重点工作，不断提高基本医疗保障水平。做好档案整理归档工作。在局领导的大力支持下，区医保处按照市局要求购置了标准的档案装具，并组织各科室档案专管员到市局学习，做到整档标准化、统一化，截止12月底各科室的档案归档工作已进行至7、8月份，基本结尾。
开展考察调研。了解医保市级统筹的政策衔接、网络建设、参保管理、两定机构管理、基金管理以及具体工作步骤、措施等。
及时处理职工医保市级统筹遗留问题。按照职工医保市级统筹的有关要求，对我区存在的问题进行了认真梳理，积极与市局相关处室多次衔接，部分遗留问题得到了解决。
实行了周例会制度，每周召开主任办公会，对上周工作及时总结，对下周工作及时安排，做到今日工作今日毕。
完成下半年的门诊慢性病的评审工作，20XX年1月份新增特疾病号xxx人，12月份底新参评xxx人，通过xxx人，通过率xx%（其中申报恶性肿瘤和透析的患者共有xx人，通过并享受的有xx人）。截至20XX年底特疾病号固定门诊购药xxxx人。
（二）完善协议，加强两定机构管理
截止目前我处共有定点医疗机构xx家（其中xx家医院，xx家门诊）药店xxx家，进入3月份以来，我处联合市医保处对全市xx家定点医院和全部定点门诊、药店进行考核。截止12月份之前的个人报销已经完成，共报销xxx人次，基本统筹支付xxx万余元，大额支付xxx万余元，超大额支付xx万余元。转外就医备案人员xxx人，在职xxx人，退休xxx人。向省内转院的有xxx人，向省外转的有xxx人。
异地就医政策有重大突破。济南异地就医联网结算政策出台以来，很大程度上解决了重病患者的医疗负担。最近这一政策又有新变化，为了扩大患者就医范围，济南由原来的xx家定点医院增加为现在的xx家，上半年共有xxx人次享受这一惠民政策。
通过建立定点医疗机构分级管理卫生信用档案来加强对定点医疗机构的管理，促进医疗机构提高医疗服务质量，控制不合理医疗费用支出。在对定点的监控上实现网络监控与实地稽查相结合、日常检查与不定期抽查相结合、明查与暗访相结合。截止12月底，共计查出医院违规xx次，违规定点药店xx家，经过调查核实剔除不属于医保支付范围的意外伤害xx例，对于违规情况严重、违规次数频繁的医院给予暂停其定点医疗资格的处罚，对违规的药店视情节进行相应处罚扣除保证金，对多次违规的，取消医疗保险定点资格。在个人报销审核中，剔除不予报销的有xx例，涉及金额约xx万元。
（三）夯实基础服务工作，提高整体经办水平
1、加强网络建设。市级统筹之后软件系统及管理方式、方法有较大改变，综合科要做好升级前后的衔接工作以及医院等医疗机构的解释说明工作，为统筹后的工作做好铺垫，以便加快工作效率。
2、收缴、报销做好政策的衔接工作。统筹后的参保政策、报销政策也有小幅度的变动，保险科、医管科根据市级统筹文件规定，领会文件精神，及早掌握新政策、新规定并做好对参保人员的解释说明工作。
四、医疗保险工作中存在的主要困难及解决办法
医疗保险已实现了无缝隙覆盖，扩面工作已完成了它历史性的任务，医疗保险今后工作的重点将是“促征缴”与“减支出”以便维持“收支平衡”，这是工作重点也是难点。
1、促征缴工作。收不上来就支不出去，职工参保总人数是xxx，其中缴费的只有xxxxx人的在职职工（退休人员不缴费），且退休人员的个人账户计入金额都由单位缴纳部分划入，统筹金收入占基金总收入的xx%，而统筹金支出却占基金总支出的xx%，且企业欠费、灵活就业人员、下岗职工断保现象时有发生，造成基金征缴困难，统筹金难以维持收支平衡。居民断保现象更是严重，居民连续缴费意识不足。
2、医疗保险的管理工作依然面临着严峻的考验，一方面定点医疗机构、定点零售药店数量增加，参保人员不断增多，老龄化严重，住院病号逐年增多，定点医院对费用控制的意识不强，力度不大，医疗费用连年增长，某些定点单位、参保人员受利益驱使，想方设法套取医保基金。另一方面医保处各科室工作人员有限，工作量急剧增加，由于缺乏计算机、医学、统计等专业性人才，工作效率得不到有效提高，给经办机构带来了极大的考验。我们的医疗管理和医疗结算方式要与时俱进，急需进行付费方式的改革。
五、科学谋划，求真务实，继续做好明年的医疗保险工作以科学发展观为统领，以中共中央、国务院新医改文件为指导，以《社会保险法》实施为契机，按照规范化、人性化、制度化的要求，为全区经济发展和社会进步做出新贡献，促进全区医疗保险经办工作再上新台阶。
（一）夯实两个基础，进一步提高医疗保险管理水平
医疗保险工作直接面对广大人民群众，全部政策都体现在落实管理服务上，经办责任重大。必须下大力气夯实经办机构建设和提高指标监控水平两项基础工作。
一是加强经办机构规范化建设。着力规范窗口建设，提高医保经办水平，按照统一标准、简化程序的原则，继续优化业务流程，确保各个环节衔接顺畅，为参保人员提供优质、高效、便捷的医保服务。进一步健全内控制度，严格执行社保基金财务会计制度，确保基金安全完整。
二是提高指标监控水平。建立健全指标监控体制，细化涉及医疗保险费用的各项指标，根据系统即时检测并做好统计分析报表，通过分析各项指标的变量，掌握医疗机构的医保工作运行情况，及时发现问题，确保基金安全运行。
（二）加大医保审核力度，确保基金安全完整
通过建立健全违规举报奖励制度等方式，充分发挥社会舆论监督作用，对单位和个人套取社保基金行为进行监督检查，加大对定点机构、药店的查处力度，按规定给予相应处理，确保基金安全。做好医疗费用审核、稽核力度，进一步优化审核流程。
（三）抓好几项重点工作的贯彻落实
一是做好城镇职工、居民基本医疗保险门诊统筹相关工作。根据职工门诊慢性病病种费用以及用药情况，详细分析可行的费用控制方法和付费机制，完善监督管理措施，防范基金风险，确保门诊统筹顺利推进、安全运行。
二是进一步加强定点医院的监督管理，全面落实定岗医师制度，考试合格的医师建立医师数据库，医师信息和病号住院信息一同上传至医保中心，医保中心对医师的超定额、违规等情况进行相应扣分，根据医师得分情况对定岗医师进行相应处罚。完善定点医院服务协议和医疗费用结算办法，对定点医院实行信誉等级管理，引导其加强自我管理。
三是做好医疗付费方式改革的测算摸底工作。为医疗付费方式改革做好调研，提供事实依据。
##第3篇：医疗保险工作总结一年来在县委、县政府的领导下，在市医疗保障部门的正确指导与帮助下，在局领导班子的高度重视与大力支持下，全所同志紧紧围绕我局年初制定的继续实施八四四工程和具体工作目标的要求，以学、转、促活动为契机，以服务于广大的参保患者为宗旨，团结协作共同努力，我县的医疗保险工作健康平稳的运行，现就一年来的工作总结如下：
一、转变工作作风、树立服务观念
医疗保险工作的宗旨就是服务于广大的参保患者，为广大的参保人员服务，不应成为一句空洞的口号，在具体工作中需要有一支敬业、奉献、廉洁、高效、乐于为参保患者服务，热爱医疗保险事业的工作人员，因此，根据县委要求，按照我局开展学、转、促活动的实施方案精神，全所同志积极参加每次局里安排的集体学习活动，通过学习，结合医疗保险工作的实际，在思想观念，工作作风，工作方法上力争实现三个转变，树立三个观念，即转变思想观念，树立大局观念，识大体、顾大局，紧跟时代步伐。医疗保险工作的目的就是要切实让广大的参保患者有病及时得到治疗，发生的医疗费用按照政策规定及时的得到报销，通过工作人员的辛勤工作，让广大参保人员满意，促进我县社会稳定；转变工作作风，树立服务观念。医疗保险工作的宗旨是：服务于广大的参保患者，因此，我们以为参保患者服务为中心，把如何为参保患者提供优质服务贯穿于工作的始终，工作中坚持公平、公正、公开的原则，客观公正，耐心细致，经常加班加点是很平常的事了，有时为了工作加班到深夜两、三点钟；转变工作方法，树立责任观念，医疗保险改革是一项全新的工作，没有成功的经验可直接借鉴，而且直接关系到广大参保患者的切身利益，因此，我们在认真学习政策理论的同时，努力学习业务知识以便能熟练掌握医疗保险工作的有关政策，提高业务水平，以对事业对参保人员负责的精神，本着既救人治病又让参保患者的利益最大化，同时，又不浪费医疗保险基金，节省医疗费用开支，努力使医疗保险基金的风险损失降为零。
二、突出经营意识，认真做好医疗保险基金的收缴和管理工作。
在基金收缴工作中，我们坚持应收尽收，减少流失的原则。征缴工作确定工资基数是关键，征缴医疗保险费是难点。因此，我们首先把参保单位上报的参保人员基本情况，特别是月工资基数进行认真核对，要求参保单位把本人签字的工资表报上来，经我们审核确定后，参保单位再按政策规定比例缴纳医疗保险费，有的单位为了少缴纳费用，借口找出各种理由不如实上报工资基数，但我们很耐心，他们跟我们磨，我们不厌其烦地讲政策，讲原则，我们认为，既然领导和同志们信任我们，让我们从事医疗保险工作，我们就应尽职尽责，克服各种困难，如果造成基金损失是我们的责任。由于参保单位特别是非县财政拨款的企事业单位，经济实力参差不齐，有的单位缴纳一个月或一个季度以后，迟迟不再续缴，针对这种情况，我们一是不怕丢面子，不怕磨破嘴，积极追缴直到单位缴纳了费用为止；二是不定期召开催缴医疗保险费会议，要求欠费单位主要负责人和会计参加，组织他们一起学习《社会保险费征缴暂行条例》并以事实说明医疗保险改革给单位和参保职工带来的诸多益处，通过我们耐心细致的工作，经济效益较差的单位也能克服困难，想办法缴纳了应缴的医疗保险费。到年底，参保单位个，占应参保单位的，参保职工人，占应参保人数的，其中在职人，退休人，超额完成覆盖人数人的目标。共收缴基本医疗保险金万元，其中单位缴费万元，个人缴费万元，共收缴大病统筹基金万元，其中单位缴纳万元，个人缴纳万元。
三、稳步扩面，解决困难企业的医疗保障问题。【医疗保险属于哪些保险】
让广大职工都能参加医疗保险，使他们能够病有所医，享受医疗保险待遇，是医疗保险工作十分重要的任务，是最为实在有效的为广大职工办实事，办好事。为此，自去年以来，我们狠抓扩面工作，参保单位从年初的家扩展到家，参保人员由人扩大到人，覆盖单位和人数均达到应覆盖的以上。在工作中我们本着处理好医疗保险扩面工作中当前利益与长远利益，局部利益与全局利益，职工利益与企业利益的关系，首先把经济利益好有能力缴费的单位收进来，这样可以增加基金规模，提高医疗保险基金抵御风险的能力。其次，在扩面工作中，为了解决有些经济效益差的企业，难以解决单位职工医疗费用的困难，主动深入到企业，倾听企业及职工有什么苦处，有什么想法，有什么疑问，对他们提出的问题详细解答，欢迎他们参加医疗保险。如县社系统共有职工人，其中在职人员人，退休人员人，退休人员与在职职工的比例为：，并且职工工资基数很低，一半以上人员工资在我县平均工资的以下，并且县社企业经济形势逐年走下坡路，在职参保人员逐年减少，而退休人员逐年增加，面对这种情况，为解决县社系统在职、退休人员的基本医疗需求，保持我县的社会稳定，满足这些企业和职工的要求，将县社系统全部职工吸收进来，使县社企业难以解决职工医疗费用，造成领导工作压力大，职工有意见的老大难问题得以妥善的解决，受到了县社企业领导职工的普遍欢迎和赞誉，这充分体现了城镇职工基本医疗保险社会统筹互助共济的优越性。
四、规范管理程序，加强两定点管理，严格监督审查，确保基金收支平衡
医疗保险工作成功与否，一看是否能保障参保患者的基本医疗需求；二看是否能确保基本医疗保险基金收支平衡。因此，我们紧紧围绕管理抓预防，为了加强对定点医疗机构和定点药店的管理，我们制定出台了定点医疗机构和定点药店管理暂行办法，并与他们签定了协议，明确责任，严格执行。在工作中严把两个关口，第一关是把住参保患者住院审核巡查关，实行证、卡、人三核对，医疗部门在认真负责的为参保患者治疗的基础上积极协调医疗保险所审核参保患者住院病历登记、各种检查、治疗及医药费用开支等情况，医疗保险所对每个申请住院的参保患者到医院进行核实，核实参保患者的疾病是否属于基本医疗保险规定的范畴，有没有挂名住院，杜绝冒名顶替，张冠李戴，开人情方，堵塞漏洞，随时掌握参保患者住院动态，不定期到医院进行巡查，及时掌握住院患者和医疗提供单位的医疗服务情况，抓住行使管理监督的主动权，发现问题及时解决。据统计年申请住院的参保患者人，其中县内住院人，转诊转院人，一年来，我们到县内定点医院审核住院患者人次，到北京、天津、廊坊、顺义等地县外医院审核转院患者人次，做到了证与人、人与病、病与药、药与量、量与钱五相符。第二是把住参保患者住院费用审核结算关，对每一位出院患者的住院费用、清单、处方等进行认真细致的审核，看有没有不按处方剂量开药，所用药品是否为疾病所需用药，所用药品哪些是基本医疗保险药品目录规定的甲类、乙类，哪些是自费药品。这些工作做的如果不够细致，就会造成医疗保险基金的错误流失，所造成的损失无法挽回，因此，我们感到自己的责任重大，不敢有丝毫的懈怠。一年来疾病发生率，大病发生人数占参保人员的‰，大病占疾病发生率的；住院医疗费用发生额为万元，报销金额为万元，其中基本医疗保险统筹基金报销万元，基金支出占基金收入的，大病统筹基金报销万元，支出占大病统筹基金收入的。经过一年的努力工作，做到了既能保障参保人员的基本医疗需求，使他们患病得到了及时的治疗，发生的医疗费用能够报销，既赢得了广大参保人员的拥护，满意，又实现了基本医疗保险基金的收支平衡，略有节余的目标。
五、周密安排，圆满完成门诊特殊疾病申报鉴定工作
根据我县《门诊特殊疾病管理暂行办法》的通知精神，开展了对门诊特殊疾病患者进行申报的通知，并分系统分部门召开了次专题会议，认真细致地安排了此项工作，对享受门诊特殊疾病待遇人员的申报范围、条件、申报标准进行了详尽的说明，要求各单位把精神传达给每个参保人员，特别是给退休的老同志讲清楚，讲明白。在申报鉴定过程中我们坚持标准，严格筛选，层层把关。一是对名申报人员的病种、病历、诊断证明等材料进行认真的初审，确定了符合申报条件的人员名，不符合申报条件人员人（其中不符合十种慢性疾病种类人，无诊断证明或其他材料的人）。二是组织专家监定组对符合申报坚定的人员进行检查鉴定，专家组由县医院名副主任医师，名主治医师和北京友谊医院名心内科专家组成。鉴定分二步进行：第一步专家鉴定组对申报人员的病历、检查资料齐全，完全符合门诊特殊疾病标准的人员进行直接确定，经审核有名患者直接确定为门诊特殊疾病的患者。第二步，对其他资料病历不齐全的不能直接确定患有门诊特殊疾病人员，在月日月日，利用两天时间在县医院进行医学检查、鉴定，通过专家组门诊检查鉴定，被确定为门诊特殊疾病患者，不符合门诊特殊疾病患者标准的有人（其中检查不合格者人，未参加检查者人）。经检查鉴定确定为门诊特殊疾病患者的共人，核发了门诊特殊疾病专用证及医疗手册，从年一月起享受有关待遇。
由于我们在这次门诊特殊疾病坚定工作中坚持公平、公正、公开、的原则和仔细的工作，得到了参加门诊特殊疾病鉴定人员的理解和支持，被确定为门诊特殊疾病的人员对政府的关心非常满意，没有被确定为门诊特殊疾病的人员也表示理解。
六、个人账户管理规范化、现代化。
在个人账户管理工作中，本着简捷、易行、快速、准确的原则，实行微机化管理，避免了手工操作造成的费时、费力、不准确，从而实现了个人账户管理的规范化、现代化，提高了工作效率。经统计年共向个人账户划入资金万元，其中个人缴费全部划入个人账户，金额为万元，单位缴费中按单位向个人账户划入金额为万元。为方便广大参保患者门诊就医，在个点点医院及门诊部分别装备了刷卡机，满足了广大参保患者能够就近门诊看病拿药、刷卡结算。经统计个人账户共支出金额为元，划卡人次为人次，个人账户余额为万元。
由于有局领导班子的正确领导，其他各股室同志们的协助配合，年我县医疗保险工作取得了一定成绩，得到了各级领导和参保人员的充分肯定，但是我们的工作还有一定的差距，在以后的工作中我们决心以实实在在的工作搞好服务，对以前的工作进行认真总结，分析原因找出差距，制定措施，把医疗保险工作提高到一个新的水平。
XX年工作设想：
一、继续完善各项管理制度，狠抓内部管理。
二、年要在原工作的基础上，继续完善各项管理制度，加强两定点管理，狠抓所内业务规程管理，使各项制度逐步完善。
三、研究制定困难企业参保办法和企业补充医疗保险有关规定，出台公务员医疗补助政策。
四、按市局统一部署，研究生育保险办法并实施。
##第4篇：上半年医疗保险工作总结20XX年上半年，在县人力社保局的领导下，我中心紧紧围绕2016年中央、市、县医疗保险工作重点，贯彻落实医疗保险市级统筹工作任务，不断完善医疗保险政策，进一步提高医疗保险待遇水平，加强基金监管，提高医疗保险管理服务水平，促进医疗保险健康持续发展。现将我县2016年上半年医疗保险工作总结如下。
一、基本运行情况
（一）参保扩面情况
截至6月底，全县参加城乡居民医保人数461843人（农村414648人、城镇47195人），参保率为95、18%。其中参保人员中，普通居民424886人，城乡低保对象21494人，残疾人7608人（含农村1-4级残疾人7263人、城镇1-2级重度残疾人345人），农村五保对象1231人，在乡重点优抚对象1990人，农村计划生育扶助对象4634人；职工医保参保人数27586人，完成市下达扩面任务26994人的102、19%；生育保险参保人数5432人，完成市下达扩面任务5900人的92、07%。
（二）基金筹集情况
截至6月底，城乡居民医保已筹基金10121、21万元，占当年应筹基金13419、16万元的75、42%；职工医保已筹基金2815、79万元，完成征收计划5000万元的56、32%；生育保险已筹基金37、93万元，完成征收计划60万元的63、22%。
（三）基金支出情况
今年1-6月，城乡居民医保基金支出6251、81万元，占当年应筹基金总额13419、16万元的46、59%。其中，住院补偿支出5002、68万元，占基金支出的80、02%；门诊补偿支出1204、04万元，占基金支出的19、26%；儿童大病补偿支出45、08万元，占基金支出的0、72%。职工医疗保险县内基金支出1425、54万元，占当年已筹基金2815、79万元的50、63%。生育保险基金支出8、89万元，占当年已筹基金37、93万元的23、44%。
四、参保患者受益情况
今年1-6月，城乡居民医保共有23、45万人、64、68万人次就医补偿，补偿人数、人次分别占参保人数的50、78%、140、06%；人均住院补偿1402元，比去年同期1144元增加258元，增长22、55%；住院实际补偿比例为49、60%，比去年同期46、78%提高了2、82个百分点；在二级及以下医疗机构政策范围内的住院费用报销比例为66、45%。职工医保共有1785人次住院，人均住院补偿7986元，县内住院实际补偿比例为68%，在二级及以下医疗机构政策范围内的住院报销比例为72%。
二、主要工作
（一）积极准备，加快市级统筹推进步伐
1、开展考察调研。了解开展城乡居民医保市级统筹的政策衔接、网络建设、参保管理、两定机构管理、基金管理以及具体工作步骤、措施等。
2、做好统一规划。制定我县城乡居民医保纳入市级统筹的实施方案和工作计划，主动与市级有关部门沟通，了解市级统筹的具体要求，反映我县的实际情况。
3、开展了城乡居民社会保障卡信息数据的采集、上报、比对工作，召开了社会保障卡信息修改培训会，目前各乡镇正在进行数据修正和补采照片工作。
4、及时处理职工医保市级统筹遗留问题。按照职工医保市级统筹的有关要求，对我县存在的问题进行了认真梳理，积极与市局相关处室多次衔接，部分遗留问题得到了解决。办理破产、关闭企业退休人员和个人身份参保348人，换发信息错误等社会保障卡624张。
（二）完善协议，加强两定机构管理
1、经多次讨论、
本文来源：http://www.gbppp.com/yc/403133/
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