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昆山市居民基本医疗保险暂行办法
昆政发[2006]81号
一、 总 则
第一条 为适应全面建设高水平小康社会和社会主义新农村的需要，进一步健全和完善社会医疗保障体系，实现人人享有基本医疗保障的目标，根据昆山市委、市政府《关于建立昆山市居民基本医疗保险制度的实施意见》以及《苏州市城镇职工基本医疗保险管理办法》（苏州市人民政府令第85号）、《昆山市城镇职工基本医疗保险管理办法》（昆政发[2005]13号）等有关文件规定，结合本市实际，制定本暂行办法。
第二条 昆山市居民基本医疗保险（以下简称居民医疗保险）是由政府组织实施的覆盖户籍关系在本市行政区域内的不属城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医疗保险）参保范围的所有居民的社会医疗保障制度。建立居民医疗保险制度，应遵循下列原则：
（一）与职工医疗保险制度相对应，互为补充，共同发展的原则；
（二）保险水平与本市的社会经济发展水平以及居民的经济承受能力相适应的原则；
（三）医疗保险费由政府和居民个人共同承担，以政府补助为主，个人缴纳为辅，权利和义务相对应的原则；
（四）医疗保险基金实行市级统筹，社会统筹和个人帐户相结合的原则。
第三条 昆山市劳动和社会保障局负责居民医疗保险政策的制定和组织实施、监督管理；昆山市社会保险基金管理中心（以下简称市社保中心）负责居民医疗保险基金的筹集、使用和运行管理。
开发区及各镇人民政府应当组织好辖区内居民医疗保险的宣传工作和实施工作;各劳动保障所具体经办本辖区内居民医疗保险的参保管理、基金筹集管理等业务工作。卫生部门应当加强对医疗机构的管理，规范医疗服务行为，建立有序的病人分流机制，逐步引导病人“小病在社区，大病到医院”，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理收费、合理控制医疗费用水平。
教育部门应当积极配合做好在校学生儿童的医疗保险宣传发动和参保工作，力争做到全面覆盖。
市财政局要加强对居民医疗保险基金的监督管理和资金筹集使用。市审计局定期对居民医疗保险基金的收支情况和管理情况进行审计，审计结果及时向社会公示。
第四条 建立居民医疗保险工作领导小组，统一协调全市的居民医疗保险工作。领导小组下设办公室，办公室设在市劳动和社会保障局，负责日常事务工作。领导小组办公室设立群众投诉电话，接受社会和专业部门的监督。
二、 范围和对象
第五条 居民医疗保险的覆盖范围为：户籍关系在本市行政区域内不属职工基本医疗保险参保范围的所有居民，具体对象包括：
（一）18周岁以下本市户籍的少年儿童，包括本市在校在册的学生儿童，18周岁以下不在校的少年儿童，本市户籍的婴幼儿，以及本市户籍的在外地小学、初中、高中、技校、职校及特殊学校就读的18周岁以下的少年儿童；
（二）18周岁以上（含18周岁）60周岁以下本市户籍的未参加职工医疗保险的所有农村居民，以及未就业的城镇居民。
（三）60周岁以上（含60周岁，下同）未参加职工医疗保险的所有本市户籍的老年居民，包括农村老人、城镇老居民，以及60年代精减退职、80年代初已办理社会救济证的老职工。
第六条 已享受异地退休金或养老保险金的人员，不属本市居民医疗保险保障范围。
三、 医疗保险基金的筹集和管理
第七条 建立居民医疗保险基金，筹资标准为每人每年260元，分别不同渠道筹集，其中：
（一）市财政按每人每年90元对本市户籍的参保居民实行专项补助；
（二）开发区及各镇财政按每人每年90元对户籍在本辖区内的参保居民实行专项补助；
（三）村级集体经济组织按每人每年20元对户籍在本辖区内的参保居民进行专项补助；没有村级集体经济组织归属户籍关系在街道、社区的参保居民，其每人每年20元的补助由开发区及所在镇统筹解决。
（四）参保居民个人按每人每年60元的标准缴纳医疗保险费。
第八条 居民医疗保险费中市、镇两级财政补助部分，统一以市社保中心核定的实际参保人数为依据，列入年度预算计划，及时拨付至居民医疗保险基金财政专户，专款专用。
第九条 居民医疗保险费实行一次性年缴制度，每年的第四季度为居民医疗保险费征缴期，有关征缴凭证由财政部门统一印制，规范使用。
第十条 开发区及各镇劳动保障所为基层居民医疗保险经办机构，负责本辖区内参保居民个人应缴纳的医疗保险费和应由村级集体经济组织补助的医疗保险费的筹集工作。每个经办机构作为一个参保单元，参保单元下明细分设村、街道或社区，对应所辖区域内的参保居民，由社保中心统一编码，科学管理。
第十一条 市财政设立居民医疗保险基金专户，负责全市居民医疗保险基金的收支核算。市社保中心相应设立居民医疗保险基金收支专户，专项负责居民医疗保险基金的收入、拨付和结算。居民医疗保险基金当年不足支付的，经审核并报市政府同意，由市财政统一弥补。各劳动保障所设立居民医疗保险基金收入征缴过渡帐户，用于存储居民个人缴纳、村级集体经济组织补助和镇财政补助的居民医疗保险基金，与市社保中心收入过渡户发生上解对帐关系；各劳动保障所同时应开设居民医疗费用现金结报专户，专项用于参保居民符合医保规定的医疗费用报销兑现，确保参保居民待遇的正常享受。
第十二条 建立居民医疗保险费补助制度。凡属“五保户”和“昆山市城镇和农村最低生活保障对象”的参保居民，在办理医疗保险参保登记时，凭民政部门审定的证明材料同时办理居民医疗保险费补助手续，其应由个人缴纳的医疗保险费予以免除，由户籍所在地劳动保障所确认后造册上报市社保中心核定，在特困医疗救助基金中列支。
四、 医疗保险基金的分配和使用
第十三条 居民医疗保险基金的分配和使用坚持以收定支、收支平衡、统
帐结合的管理办法。
第十四条 建立参保居民个人医疗帐户（以下简称个人帐户）。其中60周岁以下的，按每人每年50元记入，60周岁以上的按每人每年150元记入。以后随着缴费水平的提高再逐步调整。【昆山市社会保险基金管理中心】
第十五条 个人帐户编码采用居民身份证号码。个人帐户的计算年度为每年的1月1日到当年的12月31日（即医保结算年度）。
第十六条 获得昆山市级以上（含昆山市级）劳动模范称号且仍保持荣誉称号的60周岁以上参保居民，分别以下情况实行个人帐户增记补助，所需资金由市财政负担。
（一）获得国家级劳动模范称号的，每人每年增加记入400元；
（二）获得省级劳动模范称号的，每人每年增加记入300元；
（三）获得苏州市级劳动模范称号的，每人每年增加记入200元；
（四）获得昆山市级劳动模范称号的，每人每年增加记入150元。
第十七条 个人帐户用于参保居民门诊医疗费用的支付。当年度个人帐户有结余的，可结转下年度继续使用。个人帐户结余资金按6个月同期银行存款利率计息，每年的12月31日为结息日。个人帐户的本金和利息归参保居民个人所有，可以结转使用和依法继承。
第十八条 年度内筹集的居民医疗保险费扣除分配个人帐户后的部分，组成居民医疗保险社会统筹医疗基金（以下简称统筹基金）和大病补充医疗保险基金（以下简称大病基金），由市社保中心统一管理，统筹使用。
第十九条 统筹基金的使用范围：
（一）参保居民个人帐户用完后继续发生的门诊医疗费用中应由统筹基金补助的部分；
（二）参保居民在住院期间发生的医疗费用中应由统筹基金负担的部分；
（三）经核定开设的家庭病床，参照《昆山市城镇职工基本医疗保险家庭病床管理暂行办法》，其符合规定的医疗费用中应由统筹基金负担的部分；
（四）经核定符合特殊病种照顾范围的参保居民在门诊发生的符合该病种治疗需要的医疗费用中应由统筹基金照顾支付的部分。
第二十条 统筹基金的使用实行起付加封顶的管理办法。起付标准分为门诊起付（自负段）和住院起付，分别根据参保居民年龄结构和医院等级设置，具体按第二十三条、二十五条规定执行。住院统筹医疗费用封顶线设置为5万元（含5万元，下同），即参保居民在一个医保年度内发生的住院医疗费用（包括参照住院管理的特殊病种统筹医疗费用）累计5万元封顶，超过5万元以上的部分统筹基金不再支付。
第二十一条 建立大病基金，参照城镇职工大病基金的规定按实际发生数从居民医疗保险基金中提列，与城镇职工大病基金合并，组成全市统一的覆盖全体参保人员的社会大病补充医疗保险基金，专项用于住院统筹医疗费用封顶线5万元以上20万元（含20万元）以下的大病医疗费用的补充支付。
五、 医疗保险待遇
第二十二条 市社保中心为每个参保居民制发全市统一的《昆山市居民医疗保险证》和《昆山市居民医疗保险IC卡》，有关证卡的工本费用，根据参保人数由财政核定支付，个人不再负担；原农村居民基本医疗保险IC卡，继续有效，自动转接。参保居民持本人的证、卡到定点医疗机构就医治疗，享受
规定的医疗保险待遇。
第二十三条 参保居民在一个医保年度内在本市定点医疗机构发生的符合医疗保险报销范围的门诊医疗费用，连续累加计算，按以下程序划卡支付：
（一）先从个人帐户中划卡结付。
（二）个人帐户资金用完后继续发生的门诊医疗费用进入个人自负段，个人自负段统一为：60周岁以下800元，60周岁以上400元，自负段内的医疗费用由个人自负。
（三）超过自负段以上的门诊医疗费用符合医疗保险支付范围的由统筹基金适当补助支付，封顶3000元（含自负段），其中，在昆山市二级医院（市一院、市中医医院、市二院，下同）发生的门诊医疗费用补助比例统一为： 1、60周岁以下参保居民，801??3000元的门诊医疗费用，统筹基金补助支付25%，个人自负75%；
2、60周岁以上参保居民，401??3000元的门诊医疗费用，由统筹基金补助35%，个人自负65%。
在昆山市一级医院及基层社区卫生服务站（包括参照一级医院管理的定点民营医院）发生的门诊医疗费用补助比例在市级医院的基础上统一提高15%，分别为60周岁以下40%，60周岁以上50%。长期居住外地6个月以上且获得外地临时居住证明的参保居民，可在居住地选择1～2个公立医疗机构作为本人的定点医疗机构，经市社保中心审核同意后，其在指定医疗机构发生的门诊医疗费用，参照本市二级医院的规定，先由本人垫付，然后凭长期居外审批表到户籍所在地劳动保障所申请现金报销。其他在昆山市外医疗机构发生的门诊医疗费用暂不列入本市居民医疗保险基金结报范围（符合第二十四条规定经批准同意转外的特殊门诊费用除外）。
第二十四条 超过封顶线3000元以上的门诊医疗费用，统筹基金不再补助支付，由参保居民个人自理。但符合下列特殊病种范围的，其在门诊发生的超过3000元以上的符合病种治疗需要的门诊医疗费用，直接参照住院管理，全年按一级医院标准作一次起付，继续由统筹基金照顾支付。
（一）重症尿毒症透析治疗，包括血液透析和腹膜透析；
（二）器官移植后的抗排异药物治疗，包括肾移植、骨髓移植、肝移植等；
（三）恶性肿瘤门诊化疗、放疗；
（四）白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性淋巴瘤等重症疾病。 第二十五条 参保居民在本市定点医疗机构及经批准转外地上一级医院发生的符合医疗保险支付范围的住院医疗费用（长期居外参保居民住院医疗费用视同转外），实行确定起付标准，超起付标准部分由统筹基金分段按比例支付。
（一）起付标准按医院等级分别设定，其中：一级医院，起付标准300元；二级医院，起付标准600元；三级医院及转外地上级医院，起付标准1000元。 定点医院之间转院，以上一级别医院起付标准为依据，实行补差结算。参保居民在一个医保年度内二次以上住院的，起付标准实行递减制，其中第二次住院为标准的80%，第三次为50%，四次以上住院不再实行起付。
按规定设置的家庭病床，每180天作一次住院起付；参保居民在定点医疗机构连续住院超过120天的，每120天作一次住院起付。
（二）起付标准内的住院医疗费用由参保居民自负。超过起付标准以上5万元以下符合医疗保险支付范围的住院医疗费用，由统筹基金分段按比例支付，统筹基金支付比例为：
1、5000元以下（含5000元），一级医院统筹基金结报50%，个人自负50%；二级医院（含转外，下同）统筹基金结报40%，个人自负60%；
2、5000元以上1万元以下（含1万元），一级医院统筹基金结报55%，个人自负45%；二级医院统筹基金结报45%，个人自负55%；
3、1万元以上2万元（含2万元）以下的，统筹基金统一结报60%，个人自负40%；
4、2万元以上4万元（含4万元）以下的，统筹基金统一结报65%，个人自负35%；
5、4万元以上5万元（含5万元）以下的，统筹基金统一结报75%，个人自负25%。
第二十六条 参保居民年度内住院医疗费用超过5万元以上20万元（含20万元）以内符合医疗保险报销范围的，由大病基金补充照顾，其中5万元到15万元（含15万元）报90%，15万元到20万元（含20万元）报95%，超过20万元以上的，大病基金不再报支。
第二十七条 参保居民在享受医疗保险待遇时，有关医疗费用报销范围统一按照职工医疗保险报销范围的规定执行。同时，根据少年儿童的特点，由劳动保障部门补充制定少年儿童药品报销范围和诊疗项目、服务设施标准等报销范围，与本办法同步实施。
第二十八条 属于下列二类范围的费用，暂不纳入居民医疗保险基金支付范围，费用由个人自理：
（一）血及血液类制品（含成份血等）；
（二）各种蛋白类制品。
第二十九条 参保居民就医实行定点医疗管理制度。有关管理办法及费用控制、结算、报销、考核、奖惩等管理制度参照职工医疗保险的规定，由市劳动保障部门另行制定。
六、医疗保险关系
第三十条 参保居民自参加居民医疗保险之月起，即建立医疗保险关系，市社保中心按规定为其建立医疗保险参保档案。
第三十一条 参保居民应当连续不间断地缴纳居民医疗保险费，按规定享受医疗保险待遇。参保居民中断缴费的，相关待遇同步中断享受，医疗保险关系保留。中断后医疗保险关系恢复的，应当自中断缴费之年起，一次性补缴欠缴年份的医疗保险费后，医疗保险待遇方可恢复享受。补缴的医疗保险费按规定筹资标准，全额由居民个人承担。参保居民中断缴费期间发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。属于下列情况的，参保居民可以中断缴费不实行补缴：
（一）参保居民应征入伍的，在服役期间不再缴纳医疗保险费，退役后按实恢复医疗保险待遇。
（二）参保学生因外出求学等原因中断缴费的，其在恢复待遇时，可以不补缴中断期间医疗保险费，按实恢复医疗保险关系。
（三）参保居民因刑事犯罪而被判刑的，服刑期间医疗保险关系自动中断，不计算缴费年限；服刑期满后重新参保的，医疗保险关系按实恢复。
第三十二条 参保居民户籍关系在本市范围内发生迁移，跨镇及跨开发区行政区域的，需要办理转移，医疗保险费补贴渠道同时变更，其他不作变动。 第三十三条 参保居民发生下列情况的，应及时办理医疗保险关系终止，
昆山市2017年度社会保险缴费基数申报表 单位编号：
单位名称（盖章）： 单位：人、元
本表一式两份，用人单位与社保经办机构各一份。
填表人： 联系电话 申报日期： 年 月 日
昆山市城镇职工基本医疗保险管理办法（2005）
昆政发[2005]13号
开发区管委会、各镇人民政府、市各委办局、各直属单位：
《昆山市城镇职工基本医疗保险管理办法》业经2005年2月3日市政府第16次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。
二OO五年二月二十五日
昆山市城镇职工基本医疗保险管理办法
一、总 则
第一条 为适应建立社会主义市场经济体制的需要，进一步完善城镇职工基本医疗保险制度改革，切实保障职工的基本医疗需求，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《江苏省社会保险费征缴条例》、《江苏省城镇职工基本医疗保险制度改革的实施意见》和《苏州市城镇职工基本医疗保险管理办法》，结合我市医疗保险制度改革实际情况，制定本办法。
第二条 医疗保险制度改革的主要任务是：适应社会主义市场经济体制，根据财政、企事业单位和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保障制度。
第三条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与经济社会发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
第四条 昆山市劳动和社会保障局（以下简称劳动保障部门）负责医疗保险政策的组织实施、监督管理；昆山市职工医疗保险基金管理中心（以下简称医保经办机构）负责医疗保险基金的筹集、使用和管理。
第五条 医药卫生部门应当积极主动配合医疗保险制度改革，实施非营利性和营利性医疗机构的分类管理，实行医院收支两条线管理，推进药品和医用耗材集中招标采购工作，加强医药从业人员职业道德教育，规范医疗和经营行为，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理收费、合理控制医疗费用。
第六条 建立由劳动保障、财政、审计等部门和人大代表、政协委员、工会代表、参保人员代表参加的社会保障监督委员会，负责统一协调全市社会保障监督工作，依法对社会保障政策的制定、执行以及基金管理等情况实施监督。
第七条 建立举报奖励制度，对举报违反医疗保险规定和侵害参保人员利益行为的人员，由劳动保障部门给予适当的奖励。
二、范围和对象
第八条 城镇职工基本医疗保险是国家规定的强制性社会保险。其覆盖范围为：本市行政区域内所有用人单位，包括国有（集体）企业、股份制企业、
外商投资企业、私营企业和其他企业、国家机关、事业单位、民办非企业单位、社会团体、部省直属单位等，都要按照属地管理的原则，参加基本医疗保险。
第九条 上述范围内用人单位的所有职工（包括在用人单位工作并由其支付工资的各类人员）和退休人员，均为基本医疗保险的参保对象。
第十条 各类灵活就业人员，包括个体经济组织业主及其从业人员、自谋职业人员、自由职业者等，也应当参加基本医疗保险，根据《昆山市自谋职业人员医疗保险管理暂行办法》办理参保。
第十一条 离休干部和二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用单独筹集，由医保经办机构实行统筹管理。
离休干部去世后，其配偶无工作单位的，经市委老干部局核准后，纳入本市基本医疗保险参保，享受退休人员的基本医疗保险待遇。
第十二条 企业建国前参加革命工作的老工人参加城镇职工基本医疗保险，享受城镇职工基本医疗保险照顾政策。
第十三条 国家公务员按照《昆山市国家公务员医疗补助办法（试行）》及其实施细则，在参加基本医疗保险的基础上，享受国家公务员医疗补助政策。
第十四条 参保人员供养的直系亲属，大专院校在校生，暂不纳入基本医疗保险范围，医疗费用仍按原规定执行，资金由原渠道解决。
第十五条 职工因工伤、生育发生的医疗费用，由工伤、生育保险基金列支；尚未实行或没有参加工伤、生育保险的单位，仍按照原来规定由原资金渠道解决。
三、医疗保险基金的筹集和管理
第十六条 医疗保险基金包括：城镇职工基本医疗保险基金、城镇职工大病补充医疗保险基金、国家公务员医疗补助资金、离休干部医疗统筹基金、二等乙级以上革命伤残军人专项医疗基金。
第十七条 城镇职工基本医疗保险基金的筹资率为10％，以在职职工工资总额为缴费基数，分别不同情况筹集，其中：
1、机关和事业单位的基本医疗保险基金由医保经办机构实行银行托收或直接征收，缴费基数为上年度在职职工工资总额，其中用人单位按职工工资总额的8％缴纳，职工个人按本人工资总额的2％缴纳，由所在单位从职工工资中代扣代缴。机关事业单位的基本医疗保险费实行按季征缴制度，于每季首月的15日前征收。基金列支渠道为：行政机关和由财政全额拨款的事业单位列入单位部门预算，资金列入地方财政预算安排；其他事业单位按原资金渠道解决。职工工资总额的计算口径，按照国家统计局《关于工资总额组成的规定》和《关于机关和事业单位工作人员工资制度改革后劳动统计若干问题的通知》的规定执行。
2、各类企业职工的基本医疗保险基金，按照《关于社会保险费改由地方税务部门征收的实施意见》（昆政办发<2000>42号）的规定，由地方税务部门按月征缴。缴费基数由医保经办机构根据各单位申报的职工工资总额统一核定，其中用人单位按职工工资总额的8％缴纳，从职工福利费中列支，职工个人按本人工资总额的2％，由用人单位从职工工资中代扣代缴。企业职工工资总额的计算口径，按照国家统计局《关于工资总额组成的规定》执行。
3、各类自谋职业人员的基本医疗保险费由医保经办机构直接筹集，按年缴纳。每年的一月份为缴费期，缴费比例10％，缴费基数为上年城镇职工平
均工资总额的80％，由自谋职业人员个人缴纳。
第十八条 城镇职工基本医疗保险费的缴费基数实行上、下限规定。缴费基数的上限、下限由市劳动保障、财政部门报经市政府批准后每年公布。
第十九条 建立城镇职工大病补充医疗保险基金（以下简称大病基金）。所有基本医疗保险参保人员都必须同时参加大病补充医疗保险。大病基金的筹资标准为：在职参保人员每人每年50元，退休人员每人每年30元。大病基金实行年缴制度，由参保人员个人缴纳。具体征收办法另行规定。
第二十条 国家公务员医疗补助资金的筹资标准为职工工资总额的4％，筹资基数、筹资办法和列支渠道与机关事业单位基本医疗保险费保持同步。 第二十一条 建立离休干部医疗统筹基金，筹资标准由市劳动保障、财政部门报经市政府批准后确定。其中属本市机关事业单位的，由市财政审核后统一拨付，其他企事业单位的（包括条线直属单位），由所在单位在每年的第一季度缴纳。当年度离休干部医疗统筹基金收不抵支的，由市财政审核后统一弥补，列入地方预算安排。
第二十二条 建立二等乙级以上革命伤残军人专项医疗基金，筹资标准由劳动保障、财政部门报经市政府批准后确定。其中在乡二等乙级以上革命伤残军人的专项医疗基金由市财政统一拨付，在各类企事业单位工作的，由所在单位在每年的第一季度缴纳。当年度专项医疗基金收不抵支的，经市财政核定后在基本医疗保险统筹基金历年结余中调剂弥补。
第二十三条 医疗保险基金纳入财政专户管理。各项医疗保险基金坚持以收定支、收支平衡的原则，单独建帐、各自平衡、专款专用，不得挤占挪用。各类用人单位和参保人员应当按照《江苏省社会保险费征缴条例》的规定，自觉履行缴费义务，自参保之月起连续不间断地缴纳医疗保险费至国家法定退休年龄。医疗保险费不得欠缴。
第二十四条 用人单位撤销、合并、兼并、转让、租赁、承包时，接收或续包者应当继续承担其单位职工的医疗保险责任，及时缴纳职工的医疗保险费。破产企业应按照《企业破产法》等有关规定，优先清偿欠缴的医疗保险费。 第二十五条 参保人员个人缴纳的医疗保险费，不列入缴纳个人所得税的基数。医疗保险基金及其增值部分免征税费。
第二十六条 有条件的企业在参加基本医疗保险的基础上 ，可以建立企业补充医疗保险，提取比例在职工工资总额4％以内的，直接从成本中列支。企业补充医疗保险资金由企业自建自管，用于本企业个人负担较重的职工和退休人员的医药费补助。财政部门和劳动保障部门要加强对企业补充医疗保险资金管理的监督，防止挪用资金等违规行为。
四、基本医疗保险基金的分配和使用
第二十七条 城镇职工基本医疗保险基金的使用和分配坚持统帐结合、以收定支、收支平衡、略有结余的管理办法。
第二十八条 医保经办机构为所有参保人员建立基本医疗保险个人帐户（以下简称个人帐户）。个人帐户编码采用公民身份证号码。个人帐户的计算年度为当年的1月1日到当年的12月31日。每年的1月1日零时，医保经办机构根据参保单位申报的职工工资基数和核定的退休人员养老金基数，一次性分配记入全年的个人帐户，预支使用。
第二十九条 个人帐户记入比例和金额。
1、在职职工（包括自谋职业人员）按本人缴费工资总额的一定比例记
入，其中：45周岁以下的职工（含45周岁）按本人缴费工资总额的4％记入，45周岁以上的职工按本人缴费工资总额的4.5％记入。
2、退休退职人员以及经核定享受养老金待遇的退养人员统一按本人上年度养老金总额的6.5％记入，当年度记入金额低于500元的，按500元记入。养老金总额按上年11月份发放的养老金折算成全年计算。
3、获得苏州市级以上劳动模范称号的企业退休人员在年初分配记入个人帐户的基础上另行增加照顾，其中国家级劳模每人每年增加400元，省级劳模每人每年增加300元，苏州市级劳模每人每年增加200元。
4、企业建国前参加革命工作的老工人按每人每年4000元建立个人帐户，予以适当照顾。
5、享受国家公务员医疗补助待遇的机关事业单位参保人员，在基本医疗保险个人帐户的基础上增加记入补助帐户，合并使用，其中45周岁以下（含45周岁）每人每年增加记入300元，45周岁以上的每人每年增加记入400元，退休人员每人每年增加记入500元。增记的补助帐户从公务员医疗补助资金中列支。
第三十条 个人帐户主要用于参保人员门诊小额医疗费用的支出以及在定点零售药店的配药费用支出。本人愿意的，也可以用个人帐户历年结余资金冲抵本人住院医疗费用中起付线费用和统筹自负部分的医疗费用，凭住院医疗费用发票直接到医保经办机构办理。当年度个人帐户有结余的可结转下年度继续使用。个人帐户结余资金的计息按6个月银行存款利率分配，每年的12月31日为结息日。个人帐户的本金和利息归参保人员个人所有，可以结转使用和依法继承。
第三十一条 用人单位和参保人员缴纳的基本医疗保险费扣除记入个人帐户以外的部分组成基本医疗保险统筹基金，由医保经办机构统一管理，统筹使用。
第三十二条 统筹基金的使用范围：
1、参保人员个人帐户用完后继续发生的门诊医疗费用中应由统筹基金负担的部分；
2、参保人员在住院治疗期间发生的医疗费用中应由统筹基金负担的部分；
3、经核定符合门诊特殊病种照顾范围的参保人员在门诊治疗期间发生的医疗费用中应由统筹基金负担的部分；
4、经核定开设的家庭病床，根据《昆山市城镇职工基本医疗保险家庭病床管理暂行办法》，其符合规定的费用，纳入统筹基金支付范围。
第三十三条 根据保障基本医疗的原则，参保人员住院医疗费用的支付实行起付加封顶的办法，住院起付标准根据医院等级设置，参保人员在一个医保年度内发生符合医疗保险支付范围的住院医疗费用累计5万元封顶。超过5万元以上至20万元以内的，除国家公务员另有规定外，其他各类参保人员由大病补充医疗保险基金按规定结付。
五、医疗保险待遇【昆山市社会保险基金管理中心】
第三十四条 医保经办机构为每个参保人员制发《医疗保险证》和《医疗保险卡》（IC卡），参保人员持有效证、卡到定点医疗机构和定点零售药店（以下简称定点单位）就诊配药，享受规定的医疗保险待遇。
第三十五条 参保人员在定点单位发生的门诊医疗费用（含定点药店
配药费用，下同），按以下程序支付：
1、先用个人帐户资金划卡支付；
2、个人帐户用完后进入门诊自负段，其中在职职工600元，退休人员300元；
3、超过自负段以上的门诊医疗费用由统筹基金补充支付，医疗费用封顶3000元（含自负段），其中在职职工601-3000元，统筹基金支付80％，个人自负20％；退休人员301-3000元，统筹基金支付90％，个人自负10％。 第三十六条 超过3000元以上的门诊医疗费用，统筹基金不再支付，由参保人员个人自付。但经批准享受门诊特殊病种照顾范围的参保人员，可按以下办法继续享受门诊照顾待遇，医疗费用由统筹基金继续补充支付：
1、符合下列病种范围的参保人员，其年度内发生的门诊医疗费用先从个人帐户支付，个人帐户用完后继续发生的门诊医疗费用直接参照住院管理，由统筹基金按照住院分段结付标准支付，门诊自负段和住院起付线内的医疗费用全额记入结报基数，予以照顾。
（1）重症尿毒症透析治疗，包括血液透析和腹膜透析；
（2）器官移植后的抗排异药物治疗，包括肾移植、骨髓移植、肝移植等；
（3）恶性肿瘤门诊化疗、放疗；
（4）重症精神病人的门诊治疗，包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症等四种重症精神病。
2、其他符合《昆山市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种范围》的参保人员，在第三十五条规定的基础上再由统筹基金适当照顾，其中符合甲类病种的，定额照顾医疗费用6000元，符合乙类病种的，定额照顾医疗费用2000元，统筹基金支付比例为在职80％，退休90％，其余由参保人员个人自理。特殊病种的分类，仍按原规定执行。
第三十七条 参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用，实行确定起付标准，超过起付标准部分分段支付以及基本医疗费用封顶的办法：
1、住院起付标准按不同等级医院分别设定：
（1）一级定点医院，起付标准为在职300元，退休200元；
（2）二级定点医院，起付标准为在职600元，退休500元；
（3）三级医院及转外地上级医院，起付标准为在职1000元，退休800元；
（4）定点医院之间转院，以上一级医院起付标准，实行补差结算。
（5）参保人员在一个年度内二次以上住院的，起付标准实行递减制，其中第二次住院为标准的80％，第三次住院为标准的50％，四次以上住院不再实行起付。
（6）按规定设置的家庭病床，每180天作一次住院起付；参保人员在定点医疗机构连续住院超过120天的，每120天作一次住院起付。
2、超过住院起付标准到5万元以下的住院医疗费用，符合医疗保险结付规定的由统筹基金分段按比例支付，参保人员个人适当自负，自负比例如下：
（1）起付标准以上1万元（含）以下的，在职自负12％，退休自负6％；
（2）1万元以上2万元（含）以下的，在职自负10％，退休自负5％；
（3）2万元以上4万元（含）以下的，在职自负6％，退休自负3％；
（4）4万元以上5万元（含）以下的，在职自负5％，退休自负2.5％。
关于暂停个别参保人员医保卡使用的通告
日前，发现个别参保人员就医（配药）医疗费用异常，根据《昆山市参保人员违反社会医疗保险规定处理办法（试行）》（昆人社规[2013]1号），其医保卡或社会保障卡暂时作挂起处理、停止使用，同时列入医疗保险重点审核范围。请上述参保人员（名单附后）携带本人医保卡或社会保障卡、身份证和相关的就医记录资料（含检查单、化验单），到市社会保险基金管理中心医工生稽查科接受询问调查。
特此通告。
昆山市社会保险基金管理中心
2016年07月01日
暂停医保卡使用的参保人员名单
昆山市城镇职工基本医疗保险管理办法
一、总 则
第一条 为适应建立社会主义市场经济体制的需要，进一步完善城镇职工基本医疗保险制度改革，切实保障职工的基本医疗需求，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《江苏省社会保险费征缴条例》、《江苏省城镇职工基本医疗保险制度改革的实施意见》和《苏州市城镇职工基本医疗保险管理办法》，结合我市医疗保险制度改革实际情况，制定本办法。
第二条 医疗保险制度改革的主要任务是：适应社会主义市场经济体制，根据财政、企事业单位和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保障制度。
第三条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与经济社会发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
第四条 昆山市劳动和社会保障局（以下简称劳动保障部门）负责医疗保险政策的组织实施、监督管理；昆山市职工医疗保险基金管理中心（以下简称医保经办机构）负责医疗保险基金的筹集、使用和管理。
第五条 医药卫生部门应当积极主动配合医疗保险制度改革，实施非营利性和营利性医疗机构的分类管理，实行医院收支两条线管理，推进药品和医用耗材集中招标采购工作，加强医药从业人员职业道德教育，规范医疗和经营行为，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理收费、合理控制医疗费用。
第六条 建立由劳动保障、财政、审计等部门和人大代表、政协委员、工会代表、参保人员代表参加的社会保障监督委员会，负责统一协调全市社会保障监督工作，依法对社会保障政策的制定、执行以及基金管理等情况实施监督。
第七条 建立举报奖励制度，对举报违反医疗保险规定和侵害参保人员利益行为的人员，由劳动保障部门给予适当的奖励。
二、范围和对象
第八条 城镇职工基本医疗保险是国家规定的强制性社会保险。其覆盖范围为：本市行政区域内所有用人单位，包括国有（集体）企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业和其他企业、国家机关、事业单位、民办非企业单位、社会团体、部省直属单位等，都要按照属地管理的原则，参加基本医疗保险。
第九条 上述范围内用人单位的所有职工（包括在用人单位工作并由其支付工资的各类人员）和退休人员，均为基本医疗保险的参保对象。
第十条 各类灵活就业人员，包括个体经济组织业主及其从业人员、自谋职业人员、自由职业者等，也应当参加基本医疗保险，根据《昆山市自谋职业人员医疗保险管理暂行办法》办理参保。
第十一条 离休干部和二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用单独筹集，由医保经办机构实行统筹管理。
离休干部去世后，其配偶无工作单位的，经市委老干部局核准后，纳入本市基本医疗保险参保，享受退休人员的基本医疗保险待遇。
第十二条 企业建国前参加革命工作的老工人参加城镇职工基本医疗保险，享受城镇职工基本医疗保险照顾政策。 第十三条 国家公务员按照《昆山市国家公务员医疗补助办法（试行）》及其实施细则，在参加基本医疗保险的基础上，享受国家公务员医疗补助政策。
第十四条 参保人员供养的直系亲属，大专院校在校生，暂不纳入基本医疗保险范围，医疗费用仍按原规定执行，资
金由原渠道解决。
第十五条 职工因工伤、生育发生的医疗费用，由工伤、生育保险基金列支；尚未实行或没有参加工伤、生育保险的单位，仍按照原来规定由原资金渠道解决。
三、医疗保险基金的筹集和管理
第十六条 医疗保险基金包括：城镇职工基本医疗保险基金、城镇职工大病补充医疗保险基金、国家公务员医疗补助资金、离休干部医疗统筹基金、二等乙级以上革命伤残军人专项医疗基金。
第十七条 城镇职工基本医疗保险基金的筹资率为10％，以在职职工工资总额为缴费基数，分别不同情况筹集，其中：
1、机关和事业单位的基本医疗保险基金由医保经办机构实行银行托收或直接征收，缴费基数为上年度在职职工工资总额，其中用人单位按职工工资总额的8％缴纳，职工个人按本人工资总额的2％缴纳，由所在单位从职工工资中代扣代缴。机关事业单位的基本医疗保险费实行按季征缴制度，于每季首月的15日前征收。基金列支渠道为：行政机关和由财政全额拨款的事业单位列入单位部门预算，资金列入地方财政预算安排；其他事业单位按原资金渠道解决。职工工资总额的计算口径，按照国家统计局《关于工资总额组成的规定》和《关于机关和事业单位工作人员工资制度改革后劳动统计若干问题的通知》的规定执行。
2、各类企业职工的基本医疗保险基金，按照《关于社会保险费改由地方税务部门征收的实施意见》（昆政办发<2000>42号）的规定，由地方税务部门按月征缴。缴费基数由医保经办机构根据各单位申报的职工工资总额统一核定，其中用人单位按职工工资总额的8％缴纳，从职工福利费中列支，职工个人按本人工资总额的2％，由用人单位从职工工资中代扣代缴。企业职工工资总额的计算口径，按照国家统计局《关于工资总额组成的规定》执行。
3、各类自谋职业人员的基本医疗保险费由医保经办机构直接筹集，按年缴纳。每年的一月份为缴费期，缴费比例10％，缴费基数为上年城镇职工平均工资总额的80％，由自谋职业人员个人缴纳。
第十八条
本文来源：http://www.gbppp.com/jd/447972/
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