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医保管理工作制度
根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。
三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。
九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。
十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。
十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。
医保办工作制度
1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。
2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。
4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。
医保办工作职责
1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。
2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。
3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。
5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。
6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。
基本医疗保险管理规定
1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。
3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。
4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。
5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。
6 、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。
7 、严格执行医疗质量终结检查制度。
8 、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。
9 、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确
10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。
基本医疗保险就医管理规定
1 、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。
2 、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。
3、 坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。
4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。
5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。【医疗保险政策规定】
6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以避免医保病人个人承担的费用增加。
计算机系统管理员职责
1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。
2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。
3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。
4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保管理中心统一进行控制。
5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。
6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。
门诊刷卡工作人员职责
（医保管理部分）
1、认真核实医保病人的IC卡，正确输入病人基本信息。
2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。
3、负责核查医保病人的真实性。
4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。保证系统正常运行，规范、正确的进行计算机操作。
5、当日工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费金额，并将收费及时解交银行。
病历管理制度
一 、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。
二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。
三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
四、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。
五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。
六、病历借阅：
1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。
2、本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。
3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。
4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。
5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。
八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：
1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：
（1）病员本人或其代理人。
（2）死亡病员近亲属或其代理人。
（3）保险机构。
2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：
（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。
（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料
（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。
（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。
（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。
4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。
处方管理制度
１、凡医保使用的药品处方须经主管业务院长审批后方可配发。
２、处方必须用钢笔书写，项目填写完整，字迹清晰，并有医师签名。如需更改，医师必须在更改处签名。
３、不符合规定或有配伍禁忌处方，药剂人员有权退回处方。
４、每张处方限三日量且不能超过五种药品，慢性病可开七日量，并实行处方限额管理。 ５、毒、麻、限剧药品处方必须使用专用处方笺，其用量不得超过规定的
常用量。
６、处方当日有效，若超过期限须经医师重开处方方可调配。
７、处方应每天装订成册并统计张数、金额等，按月装箱保存。一般处方
保存一年备查，麻醉药品处方保存三年备查，毒性及精神药品处方保存二年备查。
门诊特殊病管理制度【医疗保险政策规定】
参保人员患恶性肿瘤需门诊放、化疗；肾移植术后服抗排异药；肾功能衰竭的血液透析的三种病确定后需经副主任医师以上人员开具病情诊断书，填写“北京市医疗保险特殊病申批单”到院医疗保险办公室审核盖章，报市、区或县医保中心审批备案。
1、门诊就诊时，到医保结算窗口经核实属三种特殊病之一且手续齐全，按要求结算。需自费的部分个人现金交付，需统筹支付部分先记帐，后由诊疗单位与所属区、县结算。
2、放、化疗和肾移植术后服抗排异药严格按照北京市医保规定的用药范围执行，范围以外的药品及其他检查、治疗等按照普通门诊就诊，一律个人现金支付。
3、需血液透析的医保患者，透析室先检查特殊病审批手续是否齐全，且手续齐全先透析一个月结算一次，费用按每人次470元计收统筹支付，其余费用门诊个人现金支付。
医保特殊病门诊就医管理规定
1、必须持有《基本医疗保险特殊疾病医疗证》和处方，其医疗费用方可纳入特殊病管理。
2、医保特殊疾病按规定疾病。
3、特殊病人必须到指定科室就诊。
4、特殊病只能使用与疾病相关的医保范围的药物。处方量严格控制在30天以内的药物剂量。
5、违反规定造成费用纠纷者，追究当事人责任。
医保病人身份核对制度
1、临床科室收治参保病人必须核对病人身份，防止冒名顶替。
2、核对被保险人的资料后将病人的IC卡及身份证明文件的复印件附在病历中。
3、被保险人出院后其IC卡及身份证明文件的复印件应附在病历中归档。
4、长时间住院参保病人阶段结算重新入院，被保险人的IC卡及身份证明文件的复印件可重新复印附在运行病历中。
医保管理联席工作制度
1、病案室、统计室工作制度
（l）做好病历保存工作，不得丢失。
（2）负责给每位就诊的医疗保险者建立病历，并在病历首页上加盖“医疗保险”专用章，而与普通病人加以区分，便于管理。
（3）对检查医疗保险病历提供借阅支持。
（4）提供相应统计数据。
2、门诊部工作制度
（l）负责登记好每位医疗保险的门诊、住院患者就医信息。
（2）出诊医师必须按照《处方管理办法》进行诊疗，在门诊病历上如实记录医疗保险、患者每次就诊的诊疗项目，要求门诊病历与处方相符合。
（3）门诊医师严格执行医疗保险的各项规章制度，不得出现作假情况。
（4）做好医疗保险的宣传及解释工作。
3、结算人员工作制度
职工医保政策
目前，我市城镇职工医疗保险分为两种参保形式：一是随用人单位参加城镇职工医疗保险（以下简称单位职工医保）；二是以个人身份参加城镇职工医疗保险（以下简称个人职工医保）。
一、哪些人员可以个人身份参加职工医保？
（一）城镇灵活就业人员；
（二）城镇失业人员；
（三）用人单位，但已享受社会养老保险待遇的人员。
二、以个人身份参加职工医保每年的缴费标准是多少？
医疗保险缴费标准分为两档，由个人自愿选择档次参保。
一档年缴费：按我市上年度城镇非私营单位在岗职工平均工资（以下简称社平工资）的5%缴纳（1%用于建立大额医疗费互助保险）；
二档年缴费：按我市上年度社平工资的11%缴纳（1%用于建立大额医疗费互助保险）。具体标准每年度由市人力社保局和市财政局公布。
三、个人参保人员凭哪些资料、到哪里去办理参保？
凭本人身份证、户口、未就业证明等相关证明材料，到本人户籍关系所在地（户籍关系不在本市的可到本人劳动关系所在地或居住地）的街道（社区）社会保障服务机构办理参保登记手续，社会保障服务机构统一到区县医疗保险经办机构集中办理辖区内参保人员医疗保险登记、变更登记或者注销登记手续。
四、个人参保人员应在什么时候缴费？
参保人员于每年1月10日前缴纳医疗保险费。初次参保的人员应在办理参保登记手续的次月10日前缴纳当年剩余月份的医疗保险费。医疗保险最低缴费年限为男满30年、女满25年，其中本人按规定实际缴费年限必须满10年。
五、以个人身份参保人员有几种缴费办法？
参保人员按年度缴纳医疗保险费。初次参保或中断缴费后再次缴费的，按当年实际剩余的月份缴纳医疗保险费。
参保人员达到法定退休年龄后，本人自愿的，可一次性趸缴剩余年限的医疗保险费（大额医疗保险费应继续缴纳），也可按年缴纳。
六、个人参保缴费后何时可以享受医疗保险待遇？
新参保的，设医保待遇等待期12个月。即：参保人员应连续缴纳医疗保险费满12个月后，从第13个月的1日起按规定享受医疗保险待遇。随单位参保转成为个人身份参保，并按规定在3个月内接续参保缴费的，其医保待遇不设等待期。
七、个人参保医保费用出现欠费后，对医保待遇有什么影响？
参保人员应按规定按时足额缴纳医疗保险费的，对中断缴费的，从其欠费的次月1日起暂停享受医疗保险待遇。
对中断缴费3个月内补清欠费的，其欠费期间的医疗保险待遇按规定支付。对中断缴费超过3个月补清欠费的，其欠费期间的医疗费用不予支付（个人账户按规定补划），医疗费用从再次缴费之月的第13个月起按规定支付，补缴欠费金额按再次缴费时的缴费标准计算。
八、以个人身份参加职工医保一档的参保人员能享受几类特殊疾病医保报销？医保可报销多少？
一档参保人员目前能享受到4类特殊疾病的医保报销：恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗；肾功能衰竭病人的透析治疗；肾移植后抗排异治疗；血友病。其与单位职工医保的特殊疾病报销比例及限额与医保待遇是一致的（可参看前面单位职工医保特殊疾病医保待遇部分）。
九、以个人身份参加职工医保一档的参保人员住院了，医保可报销多少？
一档参保人员不设个人账户，但其住院医保待遇，与单位职工医保的住院报销比例及限额是一致的（可参看前面单位职工医保住院医保待遇部分）。
十、以个人身份参加职工医保二档的参保人员可享受到哪些医疗保险待遇？
二档参保人员，建立个人账户，在特殊疾病门诊和住院可享受到与单位参保人员相同的医保报销待遇。
十一、以个人身份参加职工医保二档的参保人员个人账户是如何划入的？
（1）35岁以下的职工，按本人医疗保险缴费基数的3.3％划入；
（2）35岁至44岁的职工，按本人医疗保险缴费基数的3.5％划入；
（3）45岁以上的职工，按本人医疗保险缴费基数的3.7％划入；
（4）退休人员，缴费期内按本人医疗保险缴费基数的4%划入，缴费期满后按上年度社平工资的60%的4%划入。
十二、以个人身份参加职工医保二档的参保人员能享受哪些病种的特殊疾病医保报销？医保可报销多少？
二档参保人员目前能享受到21类特殊疾病的医保报销，其病种与医保待遇，与单位参保人员是一致的。
十三、以个人身份参加职工医保二档的参保人员住院了，医保可报销多少？
二档参保人员住院后，其待遇与单位参保人员的住院报销比例及限额一致。
就医结算政策
一、参保人员如何选择医院就医？
（一）参保人员可自由选择在全市所有定点医院普通门诊，在全市所有定点零售药店刷卡购药，即时结算。
（二）参保人员在本区县内各级定点医疗机构和市内二级及以下定点医疗机构住院，可自由选择。在市内非参保所在区县（自治县）三级定点医疗机构住院，应报经参保所在区县（自治县）医疗保险经办机构备案；未备案的，住院起付线提高5%，同时报销比例下降5%。
（三）参保人员在市外突发疾病临时异地就诊的，应在当地医疗保险定点医疗机构治疗（门〔急〕诊危重病抢救除外）。参保职工应在入院后3个工作日内向所在单位报告，有关单位在职工住院之日起5个工作日内向参保地区县医疗保险经办机构办理外诊登记手续；个人职工医保的参保人员则在其住院之日起5个工作日内，由参保人或委托人向参保地区县医疗保险经办机构或区县指定的机构办理登记手续。
（四）参加城镇职工医疗保险的退休人员市外异地安置或单位长期派驻市外工作的职工，应由本人申请，经参保所在区县医疗保险经办机构同意后，在当地确定3所定点医疗机构就诊，其中一、二、三级医疗机构各1所。
（五）对在市内非参保地居住或单位长期派驻市内非参保地工作的，应由本人申请，经参保所在区县医疗保险经办机构或区县指定机构同意后，可在居住地或工作地选择1所三级医疗机构就诊，其发生的医保费用由就医地的医疗保险机构按规定与定点医疗机构实时结算。
二、参保职工市内看病就医后怎样报销医疗费用？
市内发生医保政策范围内的医疗费用，凭本人的社会保障卡（或临时就医证）在定点服务机构实时结算。参保人员只需交纳个人自己负担的医疗费用，其余按规定由医保基金报销。
三、参保职工市外看病就医后怎样报销医疗费用？
市外发生医保范围内的医疗费用，如当地已与我市建立了医保异地联网结算，参保人员只需交纳个人自己负担的医疗费用，其余按规定由医保基金报销；如当地未与我市建立医保异地联网结算，参保人员先垫付所有医疗费用后，由所在单位经办人或参保人员到参保地医保经办机构审核报销。在异地住院的参保人，需跨年度住医院的，应要求医院在当年12月31
日对当年的医疗费用进行结算，以利于按政策享受医保待遇。
报账所需的资料：就医地财政或地税部门监制的发票（收据）原件和出院证，加盖鲜章的住院病历、费用明细清单和医院级别证明，社会保障卡，居民身份证等。
社会医疗保险政策汇编
目 录
一、综合管理 .................................................................................................................................. 2
建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 ............................................................................... 3
开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见 ....................................................................... 7
城镇居民基本医疗保险经办管理服务工作意见 ................................................................. 12
全面开展城镇居民基本医疗保险工作的通知 ..................................................................... 17
开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见 ............................................................. 20
关于做好2010年城镇居民基本医疗保险工作的通知 ....................................................... 22
关于建立新型农村合作医疗制度的意见 ............................................................................. 26
保险业深入贯彻医改意见积极参与多层次医疗保障体系建设 ......................................... 33
社会保险业务档案管理规定（试行） ................................................................................. 38
中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见 ....................................................... 41
医药卫生体制改革近期重点实施方案 ................................................................................. 56
推进工伤保险市级统筹有关问题的通知 ............................................................................. 64
开展社会保险标准化工作的指导意见 ................................................................................. 67
做好人社系统承担的2010年度医疗卫生体制改革工作 ................................................... 70
二、参保征缴管理 ........................................................................................................................ 75
关于推进混合所有制企业和非公有制经济组织从业人员参加医疗保险的意见 ............. 76
关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见 ..................................................... 78
关于开展农民工参加医疗保险专项扩面行动的通知 ......................................................... 81
流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法 ......................................................... 83
妥善解决关闭破产国有企业退休人员等医疗保障有关问题 ............................................. 87
三、基金结算管理 ........................................................................................................................ 90
加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见 ............................................................. 91
进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见 ................................................................. 93
基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见 ..................................................................... 96
四、社保信息建设 ........................................................................................................................ 98
劳动和社会保险管理信息系统建设规划要点 ..................................................................... 99 城镇职工基本医疗保险管理信息系统建设指导意见的通知 ........................................... 107 关于全面实施金保工程统一建设劳动保障信息系统的意见 ........................................... 127
五、医疗保险目录 ...................................................................................................................... 133
关于印发国家基本医疗保险和工伤保险药品目录的通知 ............................................... 134 关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知 ........................... 136 调整和制订新型农村合作医疗报销药物目录的意见 ....................................................... 149
一、综合管理【医疗保险政策规定】
建立城镇职工基本医疗保险制度的决定
国发[1998]44号
一九九八年十二月十四日
加快医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障。在认真总结近年来各地医疗保险制度改革试点经验的基础上，国务院决定，在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。
一、改革的任务和原则
医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
二、覆盖范围和缴费办法
城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。
基本医疗保险原则上以地级以上行政区(包括地、市、州、盟)为统筹单位，也可以县(市)为统筹单位，北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市范围内实行统筹(以下简称统筹地区)。所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。
基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。
三、建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户
要建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户。基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定。
统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。
四、健全基本医疗保险基金的管理和监督机制
基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。
社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。
基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。
各级劳动保障和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。
五、加强医疗服务管理
要确定基本医疗保险的服务范围和标准。劳动保障部会同卫生部、财政部等
1．住院期间外诊检查审批 （1）条件
参保人在住院期间，病情需要，但所住定点医疗机构因设备条件限制，需 要在具备相关设备条件的定点医疗机构进行检查。 （2）办理
①参保人住院医疗机构科室主管医师提出建议，阐明理由，填写院外检查 项目审批表，经科主任审查；
②医院医保部门对院外检查项目进行审批；
③审批通过后，到相关医疗机构进行检查，并全额垫付费用，参保人员外 出检查发生的费用，低于所住定点医疗机构收费标准的，按实际发生额纳 入本次住院费用予以报销；高于所住定点医疗机构收费标准的，按所住院 医疗机构等级标准纳入本次住院费用予以报销，差额部分由个人自付。
2门急诊危重病人就医 （1）条件
参保人员因患《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹门（急）诊 危重病范围》中的危重疾病，实施抢救所发生的门（急）诊抢救费 用。
（2）办理
门（急）诊值班医师按有关规定作出诊断，并填写《重庆市医疗保 险门（急）诊危重病人备案表》，经科室负责人、医疗机构医保办 审核签字后，报管理所属医保经办机构备案。
住院的，纳入住院一并报销；未住院的，按特病报销。
3．家庭病床 （1）条件
①出院后病情稳定，确需继续治疗者（如骨折牵引固定、恶性肿瘤晚期行 动困难）；
②80岁以上高龄老人患慢性疾病，行动困难但确需继续治疗者；
③一般疾病建床时限不超过90天，80岁以上高龄老人患慢性疾病需连续治 疗者建立家庭病床时限不超过180天。 （2）办理
①定点医疗机构医师提出建议，并填写《重庆市基本医疗保险家庭病床审 批表》，经所在科室负责人签字后，由医疗机构医疗保险部门审核登记； ②由定点医疗机构向医保经办机构提供参保人《重庆市基本医疗保险家庭 病床审批表》和病历资料，由医保经办机构进行审核同意。
4需使用价值在600元以上的医用材料，应经参保人员或 其家属签字同意后使用。
4．参保人员住院出院带药（以出院第一诊断疾病所需药物 为限，不得带与参保人员本次住院所患疾病无关的药品）不超过 5个药物（出院不准带肌注和静脉药品）且不超过7天剂量（出院
第一诊断疾病是特殊疾病的，特殊疾病用药不超过14天剂量）。
5．定点医疗机构医疗保险部门对单项检查（治疗）费用在 1000元以上的，要进行审核盖章，并报协议方的医疗保险经办机 构备案。
6．定点医疗机构因技术设备等条件限制或病情需要，需对病 人转诊、转院的，由诊治的定点医疗机构按其规定程序批准，可转 往上级医疗机构；因病情稳定后可转往下级医疗机构继续康复治疗， 其本次住院过程中在365天内按医疗机构最高等级标准只计算1次起 付线。转往市外须市内三级医院填写转院审批表，报医保经办机构 审批。
不予支付项目:
(一)服务项目类
1.挂号费、院外会诊费、病历工本费等。
2.出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。 (二)非疾病治疗项目类
1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。 2.各种减肥、增胖、增高项目。 3.各种健康体检。
4.各种预防、保健性的诊疗项目。 5.各种医疗咨询、医疗鉴定。 (三)诊疗设备及医用材料类
1.应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。 3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
4.各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。 (四)治疗项目类
1.各类器官或组织移植的器官源或组织源。
2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。 3.近视眼矫形术。
4.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。 (五)其他
1.各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目。 2.各种科研性、临床验证性的诊疗项目
住院待遇
（三）特殊疾病
指部分需要在门诊长期治疗或门诊治疗费用较高的疾病，其门诊治疗费用纳入医保按比例支付。
1、特病病种（目前共有21类）
恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗；肾功能衰竭病人的透析治疗；肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；糖尿病1型、2型；系统性红斑狼疮；高血压病（1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压）
本文来源：http://www.gbppp.com/yc/414102/
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