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夏天安全保证书
为了保证自己有一个健康的身体,能够安心地学习,少让老师和家长操心,我坚决做到以下几点:
1、 注意交通安全,遵守交通规则,不闯红灯.
2、 不在马路上扒车、追车或抛物击车.
3、 不在马路上踢球、跳皮筋、打闹、玩耍.
4、 加强体育锻炼,不与传染病接近,积极参加预防.
5、 不用湿手、湿布擦电器,不随意玩耍电器.
6、 远离高压电器,不在高压线下玩耍.
7、 打雷下雨时,不在大树等易导电的物体下躲避.
8、 不在建筑施工现场站立、通行、玩耍.
9、 上下楼梯有序缓慢右行,不拥挤,不打闹.
10、不在教室里追逐打闹,不翻越门窗.
11、不带棍棒,刀具等危险品上学,不做危险游戏.
12、正确使用剪刀、圆规、铅笔、钢笔等学习用具,避免伤害别人.
13、正确使用体育器材,注意保护自己和他人.
14、参加体育活动时要严格按老师要求去做.
15、不看不健康的书,不进入网吧即娱乐场所.
16、不私自外出,不与人口角斗殴.
17、饭前便后要洗手,不喝生水,不吃腐烂变质食品.
18、不带零食进校园,不到学校周边小摊买食品.
19、不带烟花、炮、火柴、打火机等易燃物品.
20、不吸烟,不玩火,防火防盗.
21、不跟陌生人走,不接受陌生人的礼物,在校期间没有老师允许不得离开校园.
22、不爬树、电线杆,不到危险的地方去.
23、维护校园文明,确保校内外安全,做文明的小学生.
学生签名：
家长签名：
夏季安全生产保证书尊敬的：
在内保局和总公司的下，学习实践科学发展观以首都政治稳定和社会安定为，努力全体保安员的遵纪守法意识和安全生产意识，提升公司安全生产和保安服务质量，杜绝安全责任事故、刑事治安案件和乱纪问题的。办公大楼的安全来说责任重大，在夏季安全生产工作期间会规章制度，坚决任务，确实把安全首位，【安全】的思想。把安全工作一项重中之重来，认清当前社会的多变性和性就如何夏季安全生产期间安全特做如下：
一、学习的要求，服从命令指示。遵守规章制度和一日生活制度，在安全生产期间，站好每一班岗，不误岗，不在岗位上做与上岗无关的事情，节日期间的安全。
二、平时的安全检查，把不安全隐患消除在萌芽状态。以防破坏、放爆炸、防盗窃、防火灾的预案演练。对在工作期间的问题能够上报。并协助。
三、要安保工作无小事小事大事的原则，在岗期间遇事要沉着冷静，对外来人员要加大验证。登记，夏季安全生产期间万无一失。
四、形象，搞好服务工作警惕，克服侥幸心理，防止突发事件。居安思危的忧患意识和责任意识。
五、干好本职工作为光大银行做，值班制度情况上报并妥善处置。加大信息反馈工作，不迟报、不误报、不漏报。
六、一日生活制度，按时休息，按时起床。请销假制度，外出期间要遵守社会公德和交通规则，按时归队。
七、搞好协警工作，社会治安稳定，客户安全。把这次节日一项政治工作来抓。
八、外出期间禁止游泳，禁止在河边玩耍，任何事故后果自负，会此项规定。
九、公司下发的《六条禁令》搞好内部团结，互帮、互学、互教。
十、禁止外出保安员下河游泳和在游泳馆游泳，问题后果自负。
中学生夏季安全保证书98夏季来临，我向学校郑重承诺，保证做到以下几点：
1、认真学习和掌握夏季安全知识，注意防火、防溺水、防中暑、防雷击、防食物中毒、防夏季流行病传染等。
2、不下河洗澡、游泳，不强渡洪水。
3、不到铁路桥、隧道及铁道边玩耍。
4、遵守交通规则，行走靠右行，不横穿公路，不追扒车辆，不乘坐农用车、超载摩托车等。
5、不吃生冷霉变食物，不饮生冷水。
6、不攀教学楼扒阳台，不在阳台上追逐打闹，不探身教室后窗之外。
7、看到不安全隐患积极举报，争当校园安全小卫士。 以上承诺，若有违背，愿意接受学校和老师的批评教育和处分。
承诺人：
时间： 年 月 日
夏季安全责任书各位家长：夏季已到，为全面做好学生安全工作，更好的促进学生的身心健康、学习和生活，特签订以下协议：
1.学生家长作为学生的监护人，应当以高尚的责任心依法履行监护职责，配合学校进行对小学生暑期安全教育管理和保护工作。
2.学校教育学生按照学校及老师的要求做好自我防护工作，形成“珍惜生命，勿忘安全和不伤害自己，不伤害别人，不被别人伤害”的意识。
3.不准未满12岁儿童骑自行车上路，禁止小学生驾驶机动车辆；行车走路靠右边，十字路口要做到一看、二慢、三通过；严禁学生骑电车等。
4夏季期间，禁止在公路上打闹、追逐、做游戏、等不安全活动。
5.不准到小溪、河、池塘、水库、井等水域游玩等
6.不做有损身心健康的活动或游戏，以防伤人。
7.不准进行不安全的戏闹，如抛石头、土块、杂物、弹弹弓、爬墙、拿竹木棍、铁器、刀具、玩具枪等追逐打闹。
8.上、下楼梯要靠右行、有序，不准在楼梯上跑、跳、拥挤或打闹。
9.不准随便吃零食、野果，不买“三无”产品，不吃过期和霉烂变质的食品，防止食物中毒。
10.学生外出走亲串友，家长必须同意，并按时接送学生，时刻做好监护。如有违反，造成学生伤害的，由学生家长承担责任。
11.严禁学生到网吧上网，如有违反，造成学生伤害的，由学生家长承担责任。
12.严禁玩火、玩电、玩水、燃放爆竹等，一旦出现不良后果的，由学生自己负责。。
13.学生校外不准乘坐酒架车、超员车、报废车、拼装车、农用车或一些“黑车”、非法车。否则，一切后果由学生家长负责。
14.为保障学生下午有充分的学习精力家长要监督学生的午睡，13:50前学生不准到校。否则，发生事故由学生家长负责。
恳请家长协调学校对学生进行耐心细致的文明礼仪教育，全面关心学生学习、身心健康。
学生同意签字：___________ 家长同意签字：__________
班主任签字：_____________
大汶口镇西遥小学
二0一四年五月二十六日
夏季消防安全承诺书根据消防安全生产的各项规定，以及法律法规赋予的职责，结合《夏季消防安全检查》工作方案，我作为单位负责人，代表单位向社会及消防部门作出如下承诺：
一、认真落实防火安全责任制，明确各岗位消防安全责任人及其职责，强化消防安全管理，坚决防范火灾事故的发生。
二、消防设施、应急照明、指示标志、疏散通道、安全出口按标准化落实。
三、定期开展防火检查，及时消除火灾隐患；
四、严格按照国家规定设置消防设施、器材和疏散指示标志，并经常维护保养，确保完好有效；不损坏和擅自挪用、拆除、停用消防设施及器材。
五、营业期间坚决不占用、堵塞疏散通道，不锁闭安全出口，保持疏散通道、安全出口畅通。
六、加强用火、用电、用油、用气的管理，不乱拉乱接电线，不违法使用、储存、经营各种易燃易爆的危险化学品。
七、定期开展防火宣传教育和灭火疏散演习，不断提高员工的防火意识、自防自救常识和引导顾客疏散逃生的技能。
我单位将自愿接受社会公众的监督，严格按照相关消防法律法规做好消防工作，若有违反，依据《中华人民共和国消防法》和《四川省消防条例》的有关规定，我单位将承担相关法律责任，切实做到安全自查、隐患自除、责任自负、接受监督。
承诺单位： 消防安全负责人（承诺人）：
承诺时间：二o一五年六月三日
夏季午休保证书
班级：姓名：
1、按时午休，保证午休质量，以提高下午上课质量。
2、按学校规定时间到校，下午不早于2：20，不提前离开家，不进小卖部，不带零钱，不买零食。
3、上学路上要走人行道，不在马路上大打闹游戏。
4、2：20学校开大门后，自觉排队进教室，不外是外逗留，在教室里安心学习。
家长签名：
2016、5、8
午休纪律保证书本人__________,保证在校午休期间遵守学校各项午休纪律的规定，承诺做到以下几点：
1.午休时做到不与同学交谈，不随意走动，不看漫画小说等。
2.如有事要处理，应举手向午休管-理-员反应。
3.一点十五分之后按要求趴下休息，不能再做作业看书，直到午休结束。
4.午休前应装好饮用水，以及去洗手间。午休期间，不准走出教室装水，不准去洗手间（如有特殊情况，需向午休管-理-员反应后再去）
如果违反午休纪律三次（情节严重的一次），则必须回家午休至少一个星期以上，屡教不改者直接取消午休资格。
学生签名：【2016农村夏季断电】
家长签名：
20 年 月 日
第1 / 1页
37午休纪律保证书本人蔡张杰,保证在校午休期间遵守学校各项午休纪律的规定，承诺做到以下几点：
1.午休时做到不与同学交谈，不随意走动。
2.下午一点之后按要求趴下休息，不能再做作业看书，直到午休结束。
3.不准去洗手，不随意走动，更不得出校门。
如果违反午休纪律三次（情节严重的一次），则必须回家午休至少一个星期以上，屡教不改者直接取消午休资格。
学生签名：
家长签名：
在家午睡同学保证书2016.5一、我保证在家在家长的监督下自觉到点午睡，绝不看电视、上网玩游戏等，确保自己有好的午睡质量。
二、我保证能在2：15以后到校，在学校规定的到校时间之前不会早到校，也不会以任何理由要求家长批准自己早离开家门。
三、如自己不按规定，提前到校，出任何问题与学校无关。
四、到校之后只在学校大门以西静静地排队等候，保证不在门口说话，不在路上乱跑乱窜，不到一切危险的地方洗澡、游戏等。
年级：
保证人：
家长：
时间：2016.5.2
学生午休安全管理责任书为保证学生身心健康发展，确保学生的午休质量和安全，让学生休息好，学校与学生及家长签定午休安全责任书，希望家长认真履行好监护人的职责，切实加强学生午休期间的教育和管理，让孩子平安顺利度过午休，按时入校学习。责任如下：
1、学校午休日期5月9日---放暑假。时间安排：上午放学11：50，在校生12：30---14：00午休，通校生下午入校时间14：00---14：20，下午放学时间18：00。
2、家长要教育孩子时刻把安全放在首位，教育孩子按时回家，孩子未按时回家应及时查明情况。
3、在家午休的，家长要教育孩子按时作息，午休期间，家长要履行监管责任，禁止孩子从事与午休无关的事（如：打牌、上网、看电视、看与中学生身份不符的书籍等），更不允许孩子离家或提前离家外出，家长提醒孩子按时起床到校学习，教育孩子不得提前到校在校门口周围逗留。
在校午休的，教育学生按学校规定按时休息，不得违纪，家长和班主任搞好纪律教育和安全教育，执勤教师搞好监管，发现问题及时处理并汇报，若发现学生一次严重违纪或两次一般违纪，责令家长领回孩子在家午休。
4、上学、放学路上，教育孩子一定要遵守交通规则，文明骑车、走路，杜绝事故发生。
5、下午第一节课，上课教师及时清点人数，若发现缺勤学生，由任课教师或班长及时告知班主任，班主任告知家长，家长应查明情况后迅速告知班主任。
6、夏季安全隐患较多，家长教育孩子严禁到水库、塘坝等危险处玩耍戏水，不要乱买摊点的食品和饮料，防止食物中毒。
7、学生午休期间因家长疏于管理发生安全事故，责任由家长自负。
8、本责任书一式一份，各方签字后学校归档，本书解释权归学校安全领导小组，本书自签字之日起生效。
【2016农村夏季断电】
为进一步做好农资打假“夏季百日行动”，保障“三夏”农业生产和农产品质量安全，结合全市夏季农业生产实际，制定本方案。
一、工作思路
根据《2016年全省农资打假“夏季百日行动”实施方案》的部署安排，在“三夏”农资使用高峰时期，全市各级农业部门要结合本地农业生产和农资使用特点，突出重点农资品种，采取针对性措施，狠抓集中整治与日常监管，严格落实农资监管责任制，加大农资产品质量抽检力度，严厉打击制售假劣农资、侵权假冒农资和生产、经营、使用禁用农业投入品等违法行为，组织放心农资下乡进村活动，推进农资信用体系建设，强化案件的查处，依法整顿和规范农资市场秩序，切实维护农民合法权益，努力确保夏季农业生产安全和农产品质量安全。
二、工作目标
通过全市各级各部门的共同努力，确保不发生因假劣农资和禁限用农业投入品引发的重大农产品质量安全事件和农业生产损失。有效遏制生产、销售假劣种子、农药、肥料和侵权假冒农资产品的违法行为，放心农资下乡进村覆盖范围进一步扩大，农民群众质量安全意识和维权能力进一步加强，农民群众对农资市场秩序的满意度进一步提高，农资监管长效机制进一步完善，农资市场秩序持续稳定好转。
三、工作重点
（一）加大监管力度。在“三夏”农资购销、使用高峰时期，全市各级农业部门要切实加强农资市场日常监管，加大日常执法检查力度，保证农资监管不留死角。要以农资批发市场、集散地和经营门店、流动商贩及多次违法行为记录的经营户为重点，加大对重点企业、生产基地、区域交界处、农村和城乡结合部、游商活跃区的检查力度。要深入开展禁限用农业投入品整治，对禁用的高毒农药继续加大清缴力度，进一步推进高毒农药定点经营试点和实名购买制度。要加强对被许可人从事行政许可事项活动的跟踪检查，对不再具备法定资质条件或者有严重违法行为的，要依法予以清理、取缔。对无证、无照生产经营农资的要严肃查处，坚决予以取缔。要建立农资生产经营主体诚信档案，实施分类监管，提高监管效能。
（二）加强监督抽查。要结合本地实际，有针对性地制定农资产品质量抽检计划，加强对农药、肥料、种子、兽药等农资产品的监督抽查，重点检测种子质量和品种真实性，农药、兽药和饲料的有效成分含量及是否添加违禁成分，肥料的养分含量是否与标识相符等。对群众举报投诉多、违法次数多、市场检查中问题突出的企业和产品，进行重点监管。对监测中发现的重大问题，要及时发布警示信息；对监督抽查中发现的不合格农资产品要依法严肃处理。全市各级农业部门要加强信息沟通，建立检测结果共享机制，避免重复抽检，提高执法效能。要强化检打联动，检测与查处要做到“无缝衔接”。
（三）加大案件查处力度。全市各级农业部门要鼓励社会各方面积极举报制售假劣农资行为，拓展案源渠道，做到“有报必接，接案必查，查必到底”。要积极履行农资打假牵头协调职责，落实农资打假部门联席会议制度，联合公安、市场监管等部门，适时开展联合执法，严厉打击制假售假、侵权假冒和非法添加等行为，重点查处生产经营假劣种子、化肥、农药等“黑窝点”。要建立区域联查、跨区协查等案件办理机制，切实加强区域间案情通报和移送工作。对制假售假源头不在本辖区的，要及时上报案件信息，发送协查通报，由制假售假源头所在地农业部门严肃查处，确保从源头上消除危害。涉嫌犯罪的案件，要移送公安机关，追究刑事责任，杜绝“有案不送、以罚代刑”。要加大典型案例的曝光力度，震慑违法犯罪分子。同时，各地农业部门要按照《农业部关于印发<农业行政处罚案件信息公开办法>的通知》（农政发〔2016〕3号）和《农业部办公厅关于做好农业行政处罚案件信息公开有关工作的通知》（农办质〔2016〕21号）及省农委印发《农业系统依法公开制售假冒伪劣商品和侵犯知识产权行政处罚案件信息工作方案》的要求，及时公开“双打”行政处罚案件信息，按时报送案件信息公开情况。
四、工作要求
（一）切实加强组织领导。当前正值“三夏”生产关键时期，全市各级农业部门要在当地党委、政府的统一领导下，充分发挥好农资打假和监管工作的牵头作用，明确监管责任，及时制定工作方案，确定工作重点，强化和落实监管措施，加强服务指导，确保“夏季百日行动”取得实效。要加强农业综合执法队伍建设，落实农资打假工作经费由财政保障制度，加强执法人员培训，改善执法条件和执法手段，提高办案能力。
（二）严格落实监管责任。农资打假“夏季百日行动”时间紧、任务重、责任大。各地要进一步强化和落实属地监管责任，明确职责分工，建立责任追究制度。对在农资打假工作中不履职、不作为、乱作为等行为要严肃追究相关人员责任。市农委将适时开展督查，对督查中发现的问题，督促各地及时整改，并进行跟踪监督。
（三）加大宣传引导力度。各地要充分发挥舆论宣传导向作用，利用电视、广播、报刊、网络等传播渠道，大力宣传农资打假工作措施、进展和成效，宣传诚信企业，曝光农资打假典型案例，震慑违法犯罪分子，努力营造全社会关心支持农资打假工作的良好氛围。要组织力量深入到农村基层，通过举办放心农资下乡进村现场咨询活动和培训班、印发宣传资料、现场指导等形式，普及农资法律法规，传授识假辨假知识，引导农民群众科学、理性购买农资产品，提高农民群众质量安全意识、科学安全生产的水平和维权能力。开展农资从业人员培训和法律知识教育，提高农资生产经营者的诚信守法和质量责任意识。
（四）及时报送相关材料。各地要认真总结“夏季百日行动”成效和经验，分析本地农资监管的新情况、新特点，探索农资监管工作的新思路。要加强信息统计和报送工作，及时报告重要信息、重大案件和突发事件。各县（市、区）农委（农业局）于9月20日前将开展农资打假“夏季百日行动”总结报送市农委法规科。农资打假“夏季百日行动”情况统计表、农资打假“夏季百日行动”大要案统计表通过金农工程系统报送（第三季度统计表不再另行统计报送），“夏季百日行动”总结以电子版和书面形式报送。
小学生夏季安全保证书
为了我的自身安全，我保证做到以下几点：
1、不到河、湾等有水的地方去晚。
2、放学路上遵守交通规则，不爬车、不追车.
3、不上墙爬屋、不上树或下井挖鸟。
4、不玩火、不乱动电器。
5、不到铁路边玩耍。
6、养成良好的卫生习惯，不吃腐烂变质的食物。
7、放学后立即回家，不随便外出。
8、严格遵守社会的法律法规和学校的规章制度。
9、按学校规定的时间到校，不迟到，不旷课，不早退。
10、团结同学，尊敬师长，认真完成老师布置的作业。
11、不把管制刀具、棍棒等与学习无关的物品带到学校。
我保证以上面的条款严格要求自己，若有违反，承担一切责任，与学校老师无关。
家长：
学生：
班主任：
xx年.6.16
夏季学生安全承诺书夏季来临，我向学校郑重承诺，保证做到以下几点：
1、认真学习和掌握夏季安全知识，注意防火、防溺水、防中暑、防雷击、防食物中毒、防夏季流行病传染等。
2、不下河洗澡、游泳，不强渡洪水，发生汛情时听从老师和家长安排。
3、不到铁路桥、隧道及铁道边玩耍。
4、遵守交通规则，行走靠右行，不横穿公路，不追扒车辆，不乘坐农用车、超载摩托车等。
5、不带火种，不玩火和各种易燃易爆物品。
6、不与陌生人打交道。
7、不吃生冷霉变食物，不饮生冷水。
8、不攀教学楼扒阳台，不在阳台上追逐打闹，不探身教室后窗之外。
9、不与老师和父母赌气，有不顺心的事，向老师和校领导如实倾诉、反映。
10、看到不安全隐患积极举报，争当校园安全小卫士。
以上承诺，若有违背，愿意接受学校和老师的批评教育和处分。
承诺人： 年级 班 姓名：
时间： 年 月 日
夏季卫生安全保证书正确使用剪刀、圆规、铅笔、钢笔等学习用具,避免伤害别人，为了保证自己有一个健康的身体,能够安心地学习,少让老师和家长操心,我坚决做到以下几点:
1、 注意交通安全,遵守交通规则,不闯红灯.
2、 不在马路上扒车、追车或抛物击车.
3、 不在马路上踢球、跳皮筋、打闹、玩耍.
4、 未满十二周岁不在道路上骑自行车.
5、 不用湿手、湿布擦电器,不随意玩耍电器.
6、 远离高压电器,不在高压线下玩耍.
7、 打雷下雨时,不在大树等易导电的物体下躲避.
8、 不在建筑施工现场站立、通行、玩耍.
9、 上下楼梯有序缓慢右行,不拥挤,不打闹.
10、 不在教室里追逐打闹,不翻越门窗.
11、 不带棍棒,刀具等危险品上学,不做危险游戏.
12、 正确使用剪刀、圆规、铅笔、钢笔等学习用具,避免伤害别人.
13、 正确使用体育器材,注意保护自己和他人.
14、 参加体育活动时要严格按老师要求去做.
15、 不看不健康的书,不进入网吧即娱乐场所.
16、 不私自外出,不与人口角斗殴.
17、 饭前便后要洗手,不喝生水,不吃腐烂变质食品.
18、 不带零食进校园,不到学校周边小摊买食品.
19、 不带烟花、炮、火柴、打火机等易燃物品.
20、 不吸烟,不玩火,防火防盗.
21、 不跟陌生人走,不接受陌生人的礼物,在校期间没有老师允许不得离开校园.
22、 不爬树、电线杆,不到危险的地方去.
23、 加强体育锻炼,不与传染病接近,积极参加预防.
24、 维护校园文明,确保校内外安全,做文明的小学生.
夏季安全生产保证书【2016农村夏季断电】尊敬的领导：
在内保局和总公司的领导下，深入贯彻学习实践科学发展观以维护首都政治稳定和社会安定为目标，努力提高全体保安员的遵纪守法意识和安全生产意识，提升公司安全生产水平和保安服务质量，杜绝各类安全责任事故、刑事治安案件和违法乱纪问题的发生。办公大楼的安全作为我们来说责任重大，所以在夏季安全生产工作期间我们会严格落实各项规章制度，坚决完成任务，确实把安全放在首位，树立【安全第一】的思想。把安全工作作为一项重中之重来落实，认清当前社会的多变性和复杂性就如何确保夏季安全生产期间安全特做保证如下：
一、做到认真学习上级领导的要求，服从上级命令指示。遵守各项规章制度和一日生活制度，在安全生产期间，认真站好每一班岗，做到不误岗，不在岗位上做与上岗无关的事情，确保节日期间的安全。
二、做好平时的安全检查，把不安全隐患消除在萌芽状态。其次做好以防破坏、放爆炸、防盗窃、防火灾的预案演练。对在工作期间发生的问题能够及时上报。并协助处理。
三、要树立安保工作无小事小事也是大事的原则，在岗期间遇事要沉着冷静，对外来人员要加大验证力度。做好登记，确保夏季安全生产期间万无一失。
四、树立良好形象，搞好服务工作提高警惕，克服侥幸心理，防止突发事件发生。树立居安思危的忧患意识和责任意识。
五、干好本职工作就是为光大银行做贡献，做好值班制度发现情况及时上报并妥善处置。加大信息反馈工作，做到不迟报、不误报、不漏报。
六、严格落实一日生活制度，做到按时休息，按时起床。严格落实请销假制度，外出期间要严格遵守社会公德和交通规则，做到按时归队。
七、认真搞好协警工作，确保社会治安稳定，确保客户单位安全。把这次节日作为一项政治工作来抓。
八、做到外出期间禁止游泳，禁止在河边玩耍，出现任何事故后果自负，我们会严格落实此项规定。
九、严格落实公司下发的《六条禁令》搞好内部团结，做到互帮、互学、互教。
十、禁止外出保安员下河游泳和在游泳馆游泳，发生问题后果自负。
在此期间我会以更好的精神面貌完成好安保工作。给夏季安全生产工作划上一个圆满的句号。
夏季学生安全承诺书夏季学生安全承诺书 为了我的身心安全，我努力遵守下列学校制订的《学生安全承诺书》，并作出以下宣誓和承诺：
一、不乘超载车，路上行走注意交通安全。不在路上玩耍。
二、双休日、节假日不私自外出玩耍，同学间不相互走窜，更不留宿，外出时向家长请假。
三、不私自下河堰、沟渠等洗澡、游泳，并保证在监护人的同意下，由监护人陪同游泳。
四、不从事有危险性的活动；遇有外人到校滋事，及时报告老师。
五、不进电子游戏厅，不进营业性网吧。
六、在校期间不私自离开校园，如确实有事情，向班主任老师请假。
七、举止文明，不看不健康的书和录像等。
八、语言文明，团结同学，不与同学拌嘴、打架斗殴，不干违反校规的事情。
九、厉行节约，不随便购买零食，注意饮食卫生。
承诺人： 年级 班
学 生 姓 名：
时间： 年 月 日
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