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城镇职工基本医疗保险政策
发布时间： 2015-01-28 13:02:11 浏览量：1390
一、城镇职工基本医疗保险
（一）城镇职工基本医疗保险参保对象
本市行政区域内的城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商、投资企业、股份制企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险，参保单位和参保人员必须履行相应的缴费义务。
（二）城镇职工基本医疗保险基金的筹集
（三）城镇灵活就业人员参加基本医疗保险
（四）城镇职工基本医疗保险的支付
活就业人员（含失业人员）缴费比例为20%（其中单位12%，职工个人8%）；医疗保险缴费比例为9%（其中单位7%，个人2%）；失业保险缴费比例按省有关规定执行；工伤保险缴费比例为0.5%-3%，职工个人不缴费；生育保险缴费比例为1%，职工个人不缴费。2012年度全省职工月平均工资为3547.6元。今年我市以全省上年度职工平均工资的60%-300%作为缴费基数，企业最高每月10643元。
聊城市将全市执行统一的医疗保险缴费比例和最低缴费基数，各县(市、区)不得自行制定或调整。这是聊城市《关于规范和加强城镇职工基本医疗保险基金征缴工作的通知》做出的规定：
根据鲁人社字111号文件,2013年度全省在岗职工平均工资为42572元。自2013年4月起,全市基本医疗保险月最低缴费基数调整为省上年度在岗职工月平均工资60%,即2129元。各参保单位如出现在职职工月缴费基数低于2129元的,按照不低于2129元为基数缴纳;缴费基数高于2129元的,按应发工资总额计算缴纳。
全市缴费基数核定统一按照省财政厅、省劳动和社会保障厅、省统计局《关于缴纳社会保险费工资总额基数有关问题的通知》规定执行。鉴于目前工资项目不统一,用人单位实际发给职工的属于工资性质的项目一律记入缴费工资基数。单位从个人工资中直接为其代扣代缴的社会保险费、个人所得税、住房公积金、住房补贴及其他各类扣款均应记入缴费工资基数。
为确保基本医疗保险费应收尽收,根据《社会保险稽核办法》规定,各医疗保险经办机构要对各参保单位申报的医疗保险缴费人数、缴费基数和缴费情况进行稽核;必要时可会同审计等部门联合稽核。 各参保单位要严格按照规定按月足额缴纳医疗保险费。对漏报、瞒报本单位参保人数、缴费基数的单位,由医疗保险经办机构下达《限期改正责令书》,勒令其改正。对拒不改正的,按日加收万分之五滞纳金,并交由人社行政部门按照《社会保险法》等有关法律法规规定进行处理。用人单位确因不可抗力因素一时不能按规定及时足额缴费的,要及时向医疗保险经办机构提出缓缴申请,经批准后可以缓缴,缓缴时间最长不超过2个月。缓缴期内免缴滞纳金,职工仍按规定享受基本医疗保险待遇。
根据省、市有关文件精神，聊城市从2013年4月起，将城镇职工医疗保险的最低月缴费基数调整为2129元，比上年增加229元。
按照公布的山东省2012年度职工平均工资标准（42572元），自2013年4月起，各参保单位缴纳医疗保险费时，凡在职职工平均缴费工资低于省上年度平均工资60%的，应按不低于全省上年度职工月平均工资的60%（即2129元）计算缴纳；缴费工资高于上年度职工平均工资60%的，按实发工资总额计算缴纳。 按照鲁劳社【2002】54号文件规定，职工工资总额是指各单位在一定时期内直接支付给本单位全部职工的劳动报酬总额，包括岗位工资、技能工资、基础工资、计时工资、计件工资、奖金、各种津贴、补贴、加班加点工资、特殊情况下支付的工资等，鉴于目前工资项目不统一，用人单位实际发给本单位职工的属于工资性质的项目一律计入工资总额。单位从个人工资中直接为其代扣代缴的社会保险费、个人所得税、住房公积金及其他各类扣款都应计入工资总额，职工住房补贴也应计入工资总额。
本年度城镇职工医疗保险的缴费基数调整时间为2013年5月20日至6月20日。在申报缴费基数时，参保单位应提供2012年3月、6月、9月、12月4个月有职工签字的《职工工资发放表》（参保的机关、事业单位可提供最近一次的《职工工资发放表》）。养老、医疗等五项社会保险统一缴费基数、统一申报、统一稽核、统一征收；在省里缴纳养老保险的中央属、省属单位，要按照缴纳养老保险的基数进行申报缴费。
一、城镇职工基本医疗保险
1、城镇职工基本医疗保险参保范围
城镇职工基本医疗保险实施统筹与个人账户相结合的模式，由用人单位和个人按比例缴费。城镇职工基本医疗保险参保范围是城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等），机关、事业单位、社会团体，民办非企业单位及其职工，以及上述各类用人单位中的退休人员。
无雇工的工体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员。
各用人单位和个人应在辖区地社会保险经办机构办理医疗保险参保登记。
2、城镇职工基本医疗保险基金的组成
西宁市城镇职工基本医疗保险基金由基本医疗保险基金、大额医疗救助基金、退休人员一次性缴费组成。
3、城镇职工基本医疗保险缴费标准
（1）参保单位按在职职工缴费基数的5%缴费，在职职工本人按缴费基数的2%缴费，由用人单位代扣代缴。
（2）退休人员不缴费。
（3）大额医疗救助基金的筹集：在职职工每人每年40元，退休人员每人每年60元，由社保经办机构从个人账户中扣缴。
二、灵活就业人员以西宁地区上年度职工月平均工资为基数，可选择8%或4.2%比例缴费（按8%比例缴费建立个人账户，按4.2%比例缴费不建立个人账户）。用人单位缴纳西宁市城镇职工基本医疗保险费可通过银行托收或转账方式。灵活就业人员持《西宁市城镇职工基本医疗保险证》、身份证、西宁市城镇职工基本医疗保险IC卡在中国农业银行西宁市各营业网点缴纳城镇职工基本医疗保险费。
（5）新参加城镇职工医疗保险的灵活就业人员，在参保缴费6个月后方可享受医保住院待遇（注：参保缴费之日起12个月内住院待遇最高支付限额为1万元）。已参保缴费的灵活就业人员应在上次缴费截止时间3个月内续保缴费，如中断缴费超过3个月，视为中断新参保，即再次激费6个月后方可享受医保住院待遇，（注：医保住院待遇与连续参保人员一致）。再次缴费是，只能从当前时间开始参保缴费。中断未缴费月不能进行补缴，缴费年限可累计及算。
4、城镇职工基本医疗保险个人账户管理
（1）个人账户的组成
个人账户有个人缴费部分（2%）和单位缴纳划转部分（按参保人员的年龄划转）组成。
（2）个人账户的划入
40岁以下单位缴纳部分划入1%，即个人账户比例为：2%+1%=3%；
41岁-50岁单位缴纳部分划入2%，即个人账户比例为2%+2%=4%;
51岁以上单位缴纳部分划入2.5%，即个人账户比例为：2%+2.5%=4.5%
灵活就业人员按8%缴费，个人账户按缴费基数（上年度本地区社会平均工资）的一定比例划入，具体为：40岁以下划入3%;41-50岁划入4%；51岁以上划入4.5%。
退休人员按上年度本地区社会平均工资的4%划入个人账户。
个人账户的结余资金每年按银行同期城镇居民活期存款利率年底予以结息，并入个人账户结转次年。个人账户为参保人员个人所有，专用于本人的医疗支出，可以转移、继承，但不得提取现金或挪作他用。
6、城镇职工基本医疗保险待遇与标准
（1）普通门诊医疗待遇
参保职工可持医保IC卡到定点零售药店或定点医疗机构利用个人账户余额购药或门诊治疗。
（2）特殊慢性病门诊待遇
职工医保特殊慢性病的病种范围（20种）：恶性肿瘤、糖尿病、高血压III期、慢性肾衰竭透析治疗、慢性支气管炎及肺气肿、慢性风湿性心脏病、胆石病及肾结石体外震波碎石治疗、肝硬化、慢性肺源性心脏病、慢性乙型肝炎、冠心病、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、慢性肾炎、中风后遗症、重性精神病、再生障碍性贫血、帕金森病、丙型肝炎、器官移植术后服用免疫抑制剂。
职工医保特殊慢性病审批条件：至少一次与审批病种相关的二级以上定点医疗机构住院记录且符合宁社险字[2012]54号文件规定的慢性病准入标准；门诊个人账户当期结余不足300元；若为灵活就业人员须按8%缴费。符合以上条件的参保患者在所住院治疗的定点医疗机构领取《西宁市基本医疗保险特殊慢性病审批表》一式两份，并附所申请疾病相关检查、化验报告单由定点医疗机构初审，初审后到市、县社保局办理复审。
门诊特殊慢性病待遇的统筹基金最高支付限额为每人每年3000元，享受两种以上特殊慢性病待遇的再增加2000元。其中恶性肿瘤门诊放化疗的统筹基金最高支付限额为每人每年1万元；慢性肾功能衰竭肾透析的统筹基金最高支付限额为每人每年5万元；器官移植术出院后使用抗排斥免疫调节剂治疗的统筹基金最高支付限额为每人每年5万元。丙型肝炎的统筹基金最高支付限额为每人每年2万元。胆结石、泌尿结石等体外震波碎石治疗统筹基金最高支付限额为每人每年1500元。
（3）住院医疗待遇
符合《青海省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》、《青海省省级非营利性医疗机构服务项目指导价格目录》、《青海省医疗机构服务设施目录》（以下简称“三个目录”)范围内住院医疗费用，根据就诊医院不同等级，基本医疗费用按不同比例报销（见下表),如需查询或下载“三个目录”具体项目请登录市社保局网站().
年内第二次入院比第一次住院起付标准依次降低100元、第三次住院起付标准再依次降低50元；报销比例不变，职工医保最高支付限额为25万元。
1参保人员住院床位费标准；○按现行规定每人每天30元，低于30元的按实际发生费用支付。 2部分诊疗项目：个人先自付10%,再按规定比例报销。 ○
3一次性医用材料个人自付比例：国产医用材料个人先自付10%，进口医用材料个人先自○
付20%，再按规定比例报销。
4符合○《青海省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》的乙类药品，个人先自付5%，最小剂量单价超过300元以上的贵重药品个人先自付20%，再按规定比例报销。 5确属重症或疑难病症，○在西宁市定点医疗机构三级医院治疗无明显疗效，由三级医院建议或同意，填写盖章《城镇职工基本医疗保险转诊转院医治审批表》一式两份，在市、县社保局审批备案后方可到外地医疗机构就诊。转外住院医疗费用先由个人垫付。出院后持住院费用发票、费用总明细清单、住院病案首页、转诊审批表办理医疗费报销。转外地就医患者个人自付比例：个人先自付10%，再按规定比例报销。未办理手续，擅自转诊转院发生的医疗费用原则上不予报销。
(4)大额医疗救助
基本医疗保险封顶线（50336元）以上至25万元以下的医疗费用，在职职工由大额救助基金支付55%，医疗机构、用人单位、个人各负担15%；退休人员大额医疗费用由大病救助基金支付70%，医疗机构、个人各负担15%。
二、城镇居民基本医疗保险
1、城镇居民基本医疗保险参保时间
城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保缴费为自然年度，实行一年一缴费，医保待遇一年一享受。
每年9月1日至12月31日为居民医保下年度参保缴费期，享受居民医保待遇期为次年1月一日至12月31日。参保缴费期截止后，不再参保缴费。
2、城镇居民基本医疗保险参保范围
西宁市（含三县），未参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民（包括未成年人、老年人以及劳动年龄内就业确有困难人员、关闭破产企业退休人员）；西宁市各类全日制大中专院校（含民办）学生、研究生；在西宁市居住持暂住证人员和具有本省户籍的城镇居民。
3、城镇居民基本医疗保险参保缴费办法
（1） 城镇居民参保缴费
居民医保以家庭为单位参保缴费。
城镇居民持本人户口簿到户籍地（人户分离的到居住地）所在社区居委会（镇办）办理参保登记后，到参保区、县社保局免费领取居民医保IC卡，持居民医保IC卡到省农业银行下属西宁市（含三县）各营业网点缴费。
（2） 居民医保筹资与缴费标准
居民医保以财政补助为主，个人缴费为辅。
居民医保筹资标准：18岁以下居民（含大中专院校学生）人均年筹资380元，18岁以下居民人均年筹资420元。
居民个人缴费标准：男19—59岁、女19—54岁每人每年缴费110元；男60岁以上、女55岁以上每人每年缴费60元；18岁以下（含大中专院校学生）每人每年缴费40元。
凡在上年9月1日至当年8月31内未享受居民医保门诊和住院医疗费用补助的参保居民，可将当年个人缴费部分的60%结转至下一年度用于冲抵个人缴费。个人缴费转结后，参保居民应继续缴纳个人缴费的40%，应缴未缴的，停止享受居民医保各项待遇。
大中专院校学生参加居民医保以院校为单位，在就读所在院校医保办公室办理。由院校医保办公室负责本校参保大中专院校学生参保信息登记录入，并做好大中专院校学生居民医保个人缴费的收取工作。参保大中专院校学生到本院校医保办公室免费领取由市、县社保局统一制作的居民医保IC卡。
参保大中专院校学生毕业后稳定就业的，应当随用人单位参加城镇职工基本医疗保险。灵活就业的可按灵活就业人员身份参加城镇职工基本医疗保险。未就业或无稳定工作的可继续参加城镇居民医疗保险，需到居住地社区委员会办理变更身份手续，按城镇居民医保缴费标准缴费，居民医保IC卡可继续使用。
大中专院校学生每人每年缴费40元，由各院校确认的贫困生个人缴费20元，低保、重残居民参保个人不缴费，由民政部门代缴。
4、城镇居民基本医疗保险待遇标准
(1) 普通门诊医保待遇：凡符合《三个目录》范围内的医疗费用，每次报销比例为50%，每
人每年累计最高报销120元，西宁市以外的门诊费用不予报销。
(2) 特殊慢性病医保待遇：29种特殊慢性病起付线每人每年为200元，凡符合《三个目录》
范围内的医疗费用，每次报销比例为50%，其中尿毒症血液透析、器官移植后抗排治疗、抗癌3种特殊慢性病门诊每人每年累计最高报销额3000元，其余特殊慢性病门诊每人
每年累计最高报销额1000元。
(3) 住院医保待遇：按医疗机构等级即：三级、二级、一级起付线分别为450元、350元和
250元，凡符合《三个目录》范围内的医疗费用根据就诊医院不同等级按比例报销，即三级、二级和一级医疗机构分别为70%、80%和90%，每人每年封顶为10万元。
转外住院就医：参保居民因病情需要到外地医疗机构就医的，需经三级以上定点医疗机构同意后到户籍（居住地）所在区、县社保局领取《西宁市城镇居民基本医疗保险转外就医审批表》一式两份，按规定办理转外审批手续，就诊所产生的医疗费用先由个人垫付，出院后持住院相关票据和居民医保IC卡到户籍（居住地）所在区、县社保局报销，报销按照三级医疗机构标准执行。
个人缴纳居民医保参保费用的大中专院校学生可享受普通门诊、特殊慢性病门诊和住院医保待遇，个人未缴纳居民医保参保费用的大中专院校学生只享受住院医保待遇。大中专院校学生不实施居民医保个人缴费结转制度。
1普通门诊医保待遇：○个人缴纳居民医保参保费用的大中专院校学生领取本院校发放的《大中专院校学生普通门诊就诊卡》后即可享受普通门诊40元补助金。本年度未使用完的可结转至下一年度门诊继续使用也可自愿互济使用。
2特殊慢性病门诊医保待遇：○个人缴纳居民医保参保费用的大中专院校学生享受与居民同等特殊慢性病门诊医保待遇。
3住院医保待遇：参保大中专院校学生享受与居民同等住院医保待遇。 ○
大中专院校学生因病休学，可继续享受完当年的医疗保险待遇，次年保留学籍的，可继续参保，并享受相应待遇。
5、城镇居民基本医疗保险特种慢性病门诊办理流程
特种慢性病的病种范围（29种）：糖尿病、高血压III期、肺心病、冠心病、慢性胰腺炎、脑性瘫痪、再生障碍性贫血、失代偿性肝硬化、类风湿性关节炎、风湿性心脏病、癫痫、帕金森病、慢性支气管炎及肺气肿、慢性乙型肝炎、系统性红斑狼疮、慢性宫颈炎、耐药性结核病、慢性胃炎、消化性溃疡、盆腔炎、慢性肾炎、中风后遗症、慢性胆囊炎、痛风、重型精神病、血友病、癌症、尿毒症血液透析、器官移植后的抗排斥药物治疗。
凡患以上29种慢性病的参保缴费居民持身份证、居民医保IC卡到市、县社保局确定的二级以上定点医疗机构领取《西宁市城镇居民基本医疗保险特种慢性病门诊审批表》一式两份，并附所申请疾病相关资料（检验、检查等各种报关单），并定点医疗机构进行初审。初审后到市、县社保局居民医保科办理复审，复审后即可享受特种慢性病门诊医疗待遇。
6、城镇居民基本医疗保险新生儿参保缴费
出生6个月以内的新生儿（西宁市户籍）可随时参保。新生儿家长持户口薄到户籍所在市、县社保局办理参保登记手续后。持缴费通知单7日内到指定的农业银行营业网点缴费，缴费后持缴费凭证到区、县社保局免费领取居民医保IC卡。
新生儿参保缴费后从出生之日起享受医保待遇。
7、城镇居民基本医疗保险生育医疗保险相关事项
符合计划生育政策的参保居民生育住院医疗费用按规定给予报销，生育一胎需向定点医疗机构提供《育龄妇女优质服务证》；生育二胎需提供（育龄妇女优质服务证）或《第二个子女生育规划表》。
三、新型农村合作医疗制度
1、新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）
是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府及社会多方面筹资，以住院统筹为主的农民互助共济的合作医疗制度。
2、新农合参保范围
凡户籍在本市的农民，均可参加西宁市新农合。
3、新农合参保缴费办法
（1）新农合参保缴费
新农合以家庭为单位参保缴费，所有成员同时参保，不能选择性参保。参加新农合农民家庭成员当年减少的，其个人缴费不退还，新增家庭成员可参加下一年度新农合。
具有本市户籍的农民，持户口薄到户籍所在地村委会等级参保信息、缴纳参保金，并由村委会出具参合缴费发票后，领取合作医疗证。
已报户口的新生儿在6个月以内可随时参保。新生儿家长持户口薄、合作医疗证到户籍所在地区社保局登记参保信息、交纳参保金后办理参保，可享受自出生之日起的当年新农合待遇。
（2）新农合筹资标准
新农合人均筹资标准400元，其中农民个人每人每年交纳40元，其余360元由各级财政补助。
五保户、低保户、重点优抚对象、六十年代精简退职人员的参保金由民政部门代缴；农村独生子女、双女户家庭子女的个人参保金由区财政代缴。
4、新农合待遇标准
（1）新农合普通门诊待遇
门诊医药费在家庭账户内报销，不设起付线及报销比例，按实际发生的医药费用进行报销，年报销封顶线为家庭账户年报销余额。
家庭账户每人每年40元，家庭成员可以共同使用，用完为止。如有剩余，可以在下年度继续使用，也可继承给子女，但不能低交下年度个人缴费。
参保农民普通门诊就医只能在定点的村卫生室和乡镇卫生院。农民在定点医疗机构看病后就可以即使报销。
（2）新农合门诊特殊病慢性病待遇
新农合门诊特殊病慢性病病种22种；慢性气管炎、慢性肺源性心脏病、慢性风湿性心脏病、冠心病、慢性乙型肝炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、高血压病、糖尿病、慢性宫颈炎、耐药性结核病、慢性胃炎、消化性溃疡、盆腔炎、慢性肾炎、慢性胰腺炎、中风后遗症、慢性胆囊炎、痛风、癫痫、重性精神精神疾病和终末期肾病透视。
门诊特殊慢性病就医在二级以上新农合定点医疗机构。门诊特殊慢性病医药费用实行分段按比例累加报销，不设起付线，年终到（县）社保局一次性报销。报销别为1000元以内部分报销60%,1001元以上部分报销50%，每人每年最高支付限额2000元，终末期肾病透析每人每年最高支付限额10000元。合并多种慢性病的，按最高定额的病种支付。
（3）新农合住院待遇
起付线分别为：省级500元、市级350元、区（县）级100元乡镇（社区卫生服务中心）级50元。妇产住院分娩不设起付线。
符合三个目录范围内的报销比例分别为：乡级90%、市（区县）级80%、省级70%。 年最高支付限额：普通疾病住院医药费用年最高支付限额10万元；21类重特大疾病住院医药费用先进行常规报销，再按单病种费用限额、定额标准进行二次补助，年最高支付限额20万元。
除21类重特大疾病以外的的住院患者，政策范围内个人自付费用在3000元以上的，按规定进行二次补助。二次补助实行分段按比例累加报销，不设封顶线，其报销费用那人常规年最高支付限额范围。
农村产妇正常产住院分娩费用新农合不报销，属高危孕产妇住院分娩费用在扣除500元（由其他部门报销）后按普通住院病人报销。
城镇职工医保与城镇居民医保有什么区别
[导读]：城镇职工医疗保险是根据单位的职工工资总额按一定的缴费比例，由单位统一缴纳； 其中单位要承担职工工资总额7%，个人承担本人缴费工资基数的2%。
连日来，有许多市民在“烟台民意通”留言询问“城镇职工医保”和“城镇居民医保”哪种更实惠，对此，记者进行了采访——
“城镇职工医保与城镇居民医保有什么区别？”今天上午，家住惠安小区的市民张女士通过“烟台民意通”反映表示，最近她在报纸上经常看见两种“医保”的文章，但始终搞不懂哪种“医保”更实惠。针对读者的留言，记者来到市医疗保险事业处进行了采访。 解读一：适用人群不同
据市医疗保险事业处主任孙振田介绍，城镇职工医疗保险的适用人群为城镇所有用人单位的职工，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业等单位的职工。
城镇居民医疗保险的适用人群为，城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围以外的城镇居民，主要包括未成年居民，指中小学阶段学生（含职业高中、中专、技校学生）、学龄前儿童及其他未满18周岁的未成年居民；老年居民，指男满60周岁、女满55周岁以上的城镇居民；以及其他非从业的城镇成年居民。大学生将来也要纳入城镇居民医疗保险范围。
解读二：缴费方式不同
城镇职工医疗保险是根据单位的职工工资总额按一定的缴费比例，由单位统一缴纳； 其中单位要承担职工工资总额7%，个人承担本人缴费工资基数的2%。今年由于经济危机对企业的经营造成的一定的影响，从今年4月到12月时间段内，将企业单位的缴费由7%下调至6%，以减轻企业负担。
城镇居民医疗保险是个人通过所在居委会或学校（幼儿园）缴费，同时政府在个人和家庭缴费的基础上给予补助。未成年居民、成年居民、老年居民的基金筹集标准每人每年分别为100元、360元、360元，其中个人缴纳分别为40元、280元、150元；政府补助分别为
60元、60元、210元。可以看出，城镇居民医疗保险的筹集标准要比城镇职工医疗保险低很多，约为城镇职工医疗保险基金人均筹资额的1/5。
解读三：享受待遇不同
参加城镇职工医疗保险的职工可享受住院费用报销、统筹病种门诊费用报销以及用于支付门诊医疗费的个人帐户待遇，其报销比例较城镇居民医疗保险高一些。在职职工住院的费用，在扣除范围外费用以后，最低起付线以上至5000元的部分，按75%报销；5000元至10000元的部分按80%报销；10000元以上的部分按85%报销，退休人员相应提高10%；统筹病种门诊费用报销，在职职工为80%，退休职工为85%。
参加城镇居民医疗保险的居民可享受住院费用报销和统筹病种门诊费用报销待遇。由于缴费费率较低，因此待遇也相对低一些。参保居民的住院费用报销，在扣除范围外费用以后，最低起付线（同城镇职工医保）以上的部分，按55%报销，每个医疗年度最高可累计报销3万元。统筹病种门诊费用，在起付线（300元）以上的，按50%报销。
解读四：就医管理要求不同
参加市直城镇职工医疗保险的职工，需在烟台市医疗保险定点医院就医，方可享受报销待遇。目前烟台市区有33家烟台市医疗保险定点医院可供职工选择。
参加城镇居民医疗保险的居民，12周岁（含12周岁）以下的未成年居民因病住院，可直接到市辖五区范围内设有儿科病房的定点医院就医，不受医院级别限制；12周岁以上的居民，首诊需在五区范围内二级以下（含二级）定点医院就医，确因技术水平所限诊治有困难的，可本着逐级转诊的原则，办理市内转诊手续后，再转至高一级别医院进行诊治。
具体说说城镇居民医疗保险和城镇职工医疗保险区别！
我老婆无业，在给别人打零工，想买保险，可以家庭不富裕，那种保险更为合适，如何报销？报销的比例和规定都是什么，拿今年的举例，谢谢！回答满意加分！！！！
一、参保范围不同
城镇职工医疗保险的参保范围是城镇用人单位及其职工和参加了基本养老保险的灵活就业人员；城镇居民医疗保险的参保范围是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的所有城镇居民。
二、缴费标准不同
城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。在职职工按本人工资总额的2%缴纳，用人单位按在职职工工资总额的7.5%缴纳。退休人员本人不缴费，原用人单位按退休人员退休（养老）金总额的5%缴纳。灵活就业人员由本人按上年度全市在岗职工平均工资的8%缴纳。
城镇居民基本医疗保险费由个人缴费和政府补助构成，筹资水平根据全市上年度城镇居民人均可支配收入的一定比例确定。其中：在校学生和未满18周岁非在校少年儿童每人每年的筹资水平为全市上年度城镇居民人均可支配收入的1%左右；其他非从业城镇居民的筹资水平为全市上年度城镇居民人均可支配收入的2%左右。今年，我市城镇居民基本医疗保险费的筹资标准为学生儿童120元/年、成年居民300元/年，其中个人缴费为学生儿童50元/年、成年居民250元/年，政府对参保居民的补助为100元/年。对于参保的低保对象、重度残疾人
（一、二级）、低收入家庭60岁以上老年人以及三无人员，政府还有额外补助。
三、缴费年限不同
城镇职工医保退休后个人不在缴费，但灵活就业人员的最低缴费年限为15年，退休时不够15年的要一次性补够15年，才能享受退休职工医疗待遇。 城镇居民医保终生缴费，才能终生享受。
四、医疗待遇不同
（一）最高支付限额。
按今年的标准，统筹年度内的基本医疗保险最高支付限额分别为城镇职工20万元、城镇居民12万元，大额医疗保险最高支付限额分别为城镇职工20万元，城镇居民15万。（此段是自己根据石家庄医疗保险管理中心—医保动态最新文件整理出来的）
（二）起付线及报销比例。
（三）个人帐户。
城镇职工医疗保险实行统筹和个人帐户结合的模式，要建个人帐户（目前灵活就业人员在职约为50元/月，退休约为53元/月）。
城镇居民医疗保险全部实行统筹，不建个人帐户。
对于有条件的，我们建议还是尽量参加城镇职工医保，一旦有重大疾病，职工医保的优势就越明显。
青岛市人力资源和社会保障局文件
青人社发 〔2013〕26号
关于印发青岛市人力资源和社会保障L城镇职工基本医疗保险个人账户管
理办法的通知
各区市人力资源社会保障局，各定点医疗机构、定点零售药店，各有关单位:
为进一步加强城镇职工基本医疗保险个人账户管理，根据 《青岛市城镇职工基本医疗保险规定》 (青岛市人民政府令第176号)，结合我市实际，研究制定了 《青岛市人力资源和社会保障局城镇职工基本医疗保险个人账户管理办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
青岛市人力资源和社会保障局
2013年7月8日
青岛市人力资源和社会保障局
城镇职工基本医疗保险个人账户管理办法
第一条 为加强城镇职工基本医疗保险个人账户的管理，根据 《青岛市城镇职工基本医疗保险规定》，制定本办法。
第二条 基本医疗保险个人账户 (以下简称个人账户)是社会保险经办机构为参保职工设立的医疗保险专用账户，用于记录、存储个人账户资金，并按规定定向用于医疗消费。
第三条 个人账户用于支付本人在定点医疗机构的门诊医疗费、住院医疗费中的个人自负部分以及定点药店购药的费用。医疗保险定点药店只能对下列医疗用品提供医疗保险
个人账户刷卡消费服务:
(一)药准字类药品。
(二)中药饮片。
(三)计划生育用品 (包括药品和避孕工具)。
(四)卫消字类用品。
(五)一次性医用材料和医用器械 (包括管械准字、器监准字、医械准字)。
(六)国食健字类保健食品。
第四条 个人账户资金归个人所有，滚存积累，超支不补。参保人员死亡，个人账户予以注销，有余额的可按规定继承。
第五条 个人账户记入额按 《青岛市城镇职工基本医疗保险规定》及相关规定执行。
第六条 社会保险经办机构应按规定标准为参保人员逐月记入个人账户资金;欠缴基本医疗保险费时个人账户暂停记入，待单位和个人补缴后个人账户本金予以补记。
第七条 参保人员调离青岛市行政区域时，个人账户金随同社会保险关系一并转移;无法转移的，可将个人账户金结存余额转入其本人具有结算功能的银行账户，同时注销基本医疗保险个人账户。
第八条 参保人员因重复缴费等原因须办理社会保险费退收的，医疗保险退收期间已划入个人账户的金额应予以冲减，因终止保险关系等原因无法在个人账户进行冲减的，参保人员须到社会保险经办机构退
回应冲减金额。【城镇职工基本医疗保险】
第九条 异地安置退休人员和长期驻外工作人员的医疗保险个人账户金，由本人提出申请，经社会保险经办机构审核确认后，按规定将其医疗保险个人账户余额划入参保人员本人指定的个人银行结算 (借记)账户。
第十条 参保人员按规定缴纳的医疗保险大额救助金，由社会保险经办机构每月从参保人员的医疗保险个人账户中代扣代缴。【城镇职工基本医疗保险】
第十一条 在我市参加职工医疗保险的行业统筹单位，每年1月应统一对本单位退休人员享受医疗保险待遇资格进行确认，确认情况须及时报送社会保险经办机构。退休人员养老待遇调整后，可持由负责调整养老待遇部门确认的养老待遇明细，到参保所在区、市社会保险经办机构调整医疗保险个人账户计入金额。
第十二条 在职参保人员、离休人员 (含建国前老工人)、退休 (职)人员死亡或转出统筹地区的，用人单位或管理单位应及时向所在区、市的社保经办机构申报，逾期造成医疗保险个人账户金损失的，由用人单位或管理单位承担。
第十三条 社会保险经办机构对个人账户金按以下标准计息:当年记入部分，按结息日银行活期存款利率计息;上年结转的账户金本息 (当年个人账户日均余额必须大于或等于该账户上年结转的账户余额本息)，按结息日银行3个月整存整取存款利率计息。
医疗保险个人账户结息日为每年12月31日。
第十四条 职工基本医疗保险个人账户使用青岛市劳动和社会保障卡 (以下简称社保卡)管理。社保卡由社会保险经办机构统一制作和发放。
用人单位应当在参加职工基本医疗保险的同时为职工申办社保卡，新增职工应于参加职工基本医疗保险的同时，由用人单位向社会保险经办机构提供有关资料，并提出办卡申请。
参加职工基本医疗保险的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员的社保卡，在参保缴费次月，凭本人有效身份证件和 《个体及自由职业者社会保险费代扣代缴委托书》，到参保所在地的社会保险经办机构申请办理。
第十五条 参保人员应当妥善保存社保卡，社保卡发生损坏或消磁的，持卡人可持有效身份证件到社会保险经办机构申请换卡;社会保险经办机构应于受理补换卡申请后7个工作日内为其办理新卡。
第十六条 社保卡丢失的，持卡人应及时拨打12333民生服务电话进行口头挂失，或到就近的社会保险经办机构办理正式挂失和补卡手续。
社会保险经办机构受理社保卡挂失申请并确认后，应即时封存该卡个人账户。在社会保险经办机构受理确认社保卡挂失并封存个人账户前造成的损失，由参保人员本人承担。
第十七条 取得基本医疗保险定点资格的医疗机构和零售药店 (以下简称定点单位)，应按照人力资源和社会保障部门规定的要求配备刷卡设备 (即 POS 机)和专职管理人员。
每台社保卡刷卡 POS机应配备两名以上具有收银员上岗资格的操作人员 (以下简称操作员)，并依法参加社会保险。操作员须经POS机专业培训合格后，方可上岗。
第十八条 社会保险经办机构依法开展对定点单位的监督检查，核验定点单位的登记、备案信息，以
及操作员和专职管理人员资格等有关情况。定点单位登记、备案信息发生变更的，应于15日内到社会保险经办机构办理变更、备案手续。操作员和专职管理人员发生变更的，应于上岗前到社会保险经办机构办理变更手续。
第十九条 定点单位应无偿向社保卡持卡人提供卡金查询服务，不得无故拒绝持卡人合理的刷卡要求，不得以打折、积分、赠送等方式变相销售社保卡刷卡范围以外的商品;严禁为持卡人兑换现金或变相提取现金;严禁以会员卡、积分卡等形式转移、套取个人账户金。
第二十条 持卡人在定点药店和定点门诊一次性刷卡消费药准字类药品超过200元 (含200元)的，刷卡消费药准字以外的其他医疗用品超过50元 (含50元)的，定点单位应认真查验持卡人的身份证件并登记相关信息。身份证件难以确定为持卡人本人的，定点单位应同时登记持卡人的有效联系方式。
第二十一条 定点单位应建立社保卡刷卡专用登记簿(单页无效)，并按顺序使用，保存5年。登记内容应包括:序号、登记日期及时间、持卡人信息和刷卡信息等。其中，持卡人信息须登记姓名、性别、有效身份证号码等。定点单
位不得编造、篡改、漏登、错登持卡人身份信息，不得以任何方式拆分刷卡消费，规避登记。
第二十二条 定点单位应在销货单据或处方上详细注明药品名称全称 (不能用代号)、单价、数量、金额和日期、时间等内容，其中，中药饮片应有处方或明细。机打和人工填写的销货单据都应有标准的单据流水号，并按时间顺序排序，作废的销货小票应与已正常使用的销货小票一并留存备查。
POS机操作员刷卡消费后，持卡人应在刷卡交易凭证和销货小票上签字确认，操作员应在交易凭证上登记持卡人社保卡流水号，严禁持卡人自行登记社保卡流水号。
第二十三条 定点单位刷卡销货后，应当场将每笔刷卡消费的销货单据或处方存根与刷卡交易凭证存根粘贴在一起(严禁事后粘贴)，留存三年备查。三个月以内的刷卡交易凭证必须留在刷卡所在地存放，不得异地保存。超过三个月的刷卡交易凭证，需异地保存的，应于异地保存前书面向社会保险经办机构备案。
第二十四条 持卡人在定点药店刷卡消费的，每日刷卡次数限定为两次 (含两次)。超出规定次数的，通过定点药店将当日消费做退货处理后可继续刷卡。持卡人要求对刷卡次数不设限定的，可申请社保经办机构调整刷卡限制。
第二十五条 社会保险经办机构每月15日前 (如遇节假日顺延)将上月刷卡消费的个人账户消费资金拨付给各定点单位。定点单位应于每日22时以前进行日终结算。日终结算后至次日5时前可继续刷卡消费，但不得办理结算和退货业务。定点单位卡金对账不平的，应于每月月底前持对账单到社会保险经办机构进行卡金对账。
第二十六条 社会保险经办机构对定点单位的登记备案信息应进行认真审核，对医疗保险个人账户金刷卡交易行为进行严格监管。对违反规定或不配合监督检查的定点单位，应暂停刷卡业务和卡金拨付，并责令其限期整改。因违规刷卡给持卡人造成损失的定点单位，应承担相应的赔偿责任;情节严重的，由人力资源社会保障行政部门依法予以行政处罚。
第二十七条 本办法自2013年9月1日起施行，有效期至2018年8月31日。原 《青岛市城镇职工基本医疗保险个人账户管理使用办法》 (青劳社 〔2002〕248号)同时废止。
青岛市人力资源和社会保障局办公室 2013年7月8日印发
城镇职工基本医疗保险服务指南
一、城镇职工基本医疗保险参保有关政策
（一）单位参保政策
1、基本医疗保险。用人单位按上年度单位工资总额的7%、个人按上年度本人工资收入的2%缴费，用人单位职工年平均工资总额为全市上年度职工年平均工资总额300%以上部分不作缴费基数，也不作为核定个人帐户的基数，低于60%的，以60%为基数缴纳职工基本医疗保险费；私营企业、民办非企业单位职工、外商投资企业的中方职工、以全市上年度职工平均工资为缴费基数，按规定比例缴纳。对经济效益较差的困难企业，建立职工住院统筹基金，暂不建立医疗保险个人帐户，住院统筹基金按全市上年度职工平均工资总额5%，由用人单位缴费，目前医保统筹基金支付参保人最高医疗费用限额为30000元。【城镇职工基本医疗保险】
（二）大病医疗互助。大病医疗互助缴费标准每年每人100元，保基本医疗保险最高支付限额以上8万元的医疗费用，基本医疗保险和大病
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