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分公司
员工福利计划理赔申请书
保险合同号： 投保单位：
请您填写以下基本信息： 请您填写以下保险事故相关信息： 备注事项： 请您详细填写账户信息
短期健康保险和意外伤害保险理赔申请书
(含资料调阅同意书)【平安保险理赔申请书填写2016】【平安保险理赔申请书填写2016】
注：填写《理赔申请书》前请详尽阅读此申请书背面的申请须知
平安保险委托书范本
授权委托书
平安养老保险股份有限公司（湖北分公司）：
本人(姓名) (身份证件号码)系 单位 (保单号)下所载之:囗被保险人 囗被保险人之法定代理人 囗指定受益人 囗继承人 囗其他
现根据贵公司规定全权委托 先生/小姐(身份证件号码: ) 在 年 月 日至 年 月 日持本授权人身份证件,以本人名义前往贵公司就本合同办理 囗理赔申请 囗 给付申请 囗 退保申请 囗 退费申请 囗代领保险金 囗其他
受托人声明：
第一、 受托人保证授权人的签名为亲笔签名，如有纠纷，受托人自愿承担相应责任；
第二、 受托人在授权有效期内代为办理委托，严格遵循授权人的真实意愿，所实施的行为如超
出授权范围，受托人自愿承担相应责任。
授权人签名： 授权人证件号码： 联系电话：
受托人签名： 受托人证件号码： 联系电话：
并委托中国平安人寿保险股份有限公司/平安养老保险股份有限公司 分公司(以
下简称保险人)在理赔案件结案后或给付办妥后将保险金转账至如下账户,转账给付汇总信息如下：
如保险金要求转入非受益人本人账户，请说明原因： 如保险金经受益人授权要求转账至投保单位账户，请投保单位对以上转账信息进行盖章确认。
授权人声明：本被保险人(或经被保险人同意之委托代理人或其法定法定代理人)作为授权人，已仔细核对上述转账给付信息无误，并同意若发生下述情况时，由授权人自行承担责任：
1、 若授权人所提供的授权书账号错误，而导致保险人无法转入或错误转入他人账号；
2、 若授权人所提供的授权书账号由于非保险人或非银行原因被注销，导致转账给付失败；
3、 若被保险人遗失转账账户后未及时通知保险人、并重新授权，导致保险人按遗失账号转入
或转账给付失败；
授权人签章： 投保单位签章：
证件号码： 单位经办人签章：
联系电话： 联系电话：
年 月 日 年 月 日
平安保险委托书范本 [篇2]中国平安财产保险公司：
兹有我单位(个人)______________委托(受托人)
全权办理保险理赔事宜， 并允许受托人领取保单号： __________________ 赔案号：___________________的保险赔款。
领取赔款金额：￥_____________(大写：_____________________________________)
以转帐方式支付给： 户 名：_____________________________________
开户银行：______________________________________
银行帐号：______________________________________
受托人在执行和处理上述事项的过程中，依法签署的有关文件，我均予以承认，此委托书有效期从签署之日起至理赔事宜处理完毕时止。
理赔事宜包括：提交单证、办理车贷按揭保证、办理索赔申请手续、领取赔款(含网上划款)。
平安理赔授权委托书
xx财产保险股份有限公司xx支公司：
兹有我成都农村商业银行股份有限公司邛崃桑元分理处（委托人）委托周建萍（被委托人）全权办理川axx保险理赔事宜，并允许委托人领取川axx的保险赔款。
委托人在换行和处理上述单项的过程中，依法签署的有关文件，我均予以承认
委托人签章（公章）：
年 月 日
平安理赔授权委托书 [篇2]中国平安人寿保险股份有限公司/平安养老保险股份有限公司：
本人 (姓名) (身份证件号码)系 单位 (保单号)下所载之:囗被保险人 囗被保险人之法定代理人 囗指定受益人 囗继承人 囗其他
现根据贵公司规定全权委托 杨小纯 先生/小姐(身份证件号码: 510103196502191946 )
在 年 月 日至 年 月 日持本授权人身份证件,以本人名义前往贵公司就本合同办理
囗理赔 囗 给付申请 囗 退保申请 囗 退费申请 囗代领保险金 囗其他
受托人声明：
第一、 受托人保证授权人的签名为亲笔签名，如有纠纷，受托人自愿承担相应责任；
第二、 受托人在授权有效期内代为办理委托，严格遵循授权人的真实意愿，所实施的行为如超出授权范围，
受托人自愿承担相应责任。
授权人签名： 授权人证件号码： 联系电话：
受托人签名： 受托人证件号码： 联系电话： 并委托中国平安人寿保险股份有限公司/平安养老保险股份有限公司 分公司(以下简称保险人)在
理赔案件结案后或给付办妥后将保险金转账至如下账户,转账给付汇总信息如下：
如保险金要求转入非受益人本人账户，请说明原因：
如保险金经受益人授权要求转账至投保单位账户，请投保单位对以上转账信息进行盖章确认。
授权人声明：本被保险人(或经被保险人同意之委托代理人或其法定法定代理人)作为授权人，已仔细核对上述
转账给付信息无误，并同意若发生下述情况时，由授权人自行承担责任：
1、 若授权人所提供的授权书账号错误，而导致保险人无法转入或错误转入他人账号；
2、 若授权人所提供的授权书账号由于非保险人或非银行原因被注销，导致转账给付失败；
3、 若被保险人遗失转账账户后未及时通知保险人、并重新授权，导致保险人按遗失账号转入或转账给付失败；
授权人签章： 投保单位签章：
证件号码： 单位经办人签章：
联系电话： 联系电话：
年 月 日 年 月 日
平安理赔授权委托书 [篇3]*30025*
3002 5
姓 名
委托人1
联系地址联系电话姓 名
委托人2
联系地址联系电话姓 名
委托人3
联系地址联系电话姓 名
委托人4
联系地址联系电话姓 名联系地址
受委托人
联系电话
身份证号码
省/直辖市 市 区/县固定电话
区号： 号码：
（小灵通）
身份证号码
省/直辖市 市 区/县固定电话
区号： 号码：
（小灵通）
身份证号码
省/直辖市 市 区/县固定电话
区号： 号码：
（小灵通）
身份证号码
省/直辖市 市 区/县固定电话
区号： 号码：
（小灵通）
身份证号码
省/直辖市 市 区/县固定电话
区号： 号码：
（小灵通）
邮政编码移动电话：
邮政编码移动电话：
邮政编码移动电话：
邮政编码移动电话：
邮政编码
移动电话：
□ 业务员（代码： ） □ 保全员（代码： ）
身 份
作为我的代理人，并同意其代理权限如下：
1.办理理赔申请及受领退回的申请材料 □ 同意 □ 不同意2.受领理赔决定通知 □ 同意 □ 不同意3.受领续期核保决定通知 □ 同意 □ 不同意4.受领给付款项并签字 □ 同意* □ 不同意*5.签订理赔协议 □ 同意 □ 不同意* 根据中国保监会规定“保险代理业务人员和保险营销员不得接受被保险人或受益人委托代领保险金”，故如您委托保险业务员或保全员办理理赔，请对授权项 “4.受领给付款项并签字”勾选“不同意”。
（为保证您的权益，针对各项代理权限，请务必勾选“同意”或“不同意”之一）委托人签名（亲笔）：
委托人1： 年 月 日 委托人2： 年 月 日委托人3： 年 月 日 委托人4： 年 月 日
平安理赔授权委托书 [篇4]委托人姓名： 身份证号码 ：
固定电话： 手机： 家庭住址：
受委托人姓名： 身份证号码：
固定电话： 手机： 家庭住址：
与委托人关系：
现委托 _________ 作 为 代 理 人 ， 代 为 办 理编 号 为___________________________的保险合同的理赔相关事宜。因本委托引起的任何法律及经济纠纷均与华夏人寿保险股份有限公司无关。
同意授权代理人的代理权限为：
□1、办理理赔申请
□2、受领理赔结论通知
□3、签订理赔协议
□4、受领给付款项
□5、 _________
委托期限自_______年___月___日开始,至_______年___月___日终止。
填写说明：
1、 委托人同意委托的事项需委托人在权限选项前的方框内打“√”。
2、 未授权的选项请用“×”划去。
3、 勾选授权权限选项时不得涂改，涂改勾选的选项无效。
4、 其它委托权限请委托人在上列第5项中亲笔填写。
受委托人签名： 委托人签名：
年 月 日 年 月 日
平安保险授权委托书
平安养老保险股份有限公司（湖北分公司）：【平安保险理赔申请书填写2016】
本人(姓名) (身份证件号码)系 单位 (保单号)下所载之:囗被保险人 囗被保险人之法定代理人 囗指定受益人 囗继承人 囗其他
现根据贵公司规定全权委托 先生/小姐(身份证件号码: ) 在 年 月 日至 年 月 日持本授权人身份证件,以本人名义前往贵公司就本合同办理 囗理赔申请 囗 给付申请 囗 退保申请 囗 退费申请 囗代领保险金 囗其他
受托人声明：
第一、 受托人保证授权人的签名为亲笔签名，如有纠纷，受托人自愿承担相应责任；
第二、 受托人在授权有效期内代为办理委托，严格遵循授权人的真实意愿，所实施的行为如超
出授权范围，受托人自愿承担相应责任。
授权人签名： 授权人证件号码： 联系电话：
受托人签名： 受托人证件号码： 联系电话：
并委托中国平安人寿保险股份有限公司/平安养老保险股份有限公司 分公司(以
下简称保险人)在理赔案件结案后或给付办妥后将保险金转账至如下账户,转账给付汇总信息如下：
如保险金要求转入非受益人本人账户，请说明原因： 如保险金经受益人授权要求转账至投保单位账户，请投保单位对以上转账信息进行盖章确认。
授权人声明：本被保险人(或经被保险人同意之委托代理人或其法定法定代理人)作为授权人，已仔细核对上述转账给付信息无误，并同意若发生下述情况时，由授权人自行承担责任：
1、 若授权人所提供的授权书账号错误，而导致保险人无法转入或错误转入他人账号；
2、 若授权人所提供的授权书账号由于非保险人或非银行原因被注销，导致转账给付失败；
3、 若被保险人遗失转账账户后未及时通知保险人、并重新授权，导致保险人按遗失账号转入
或转账给付失败；
授权人签章： 投保单位签章：
证件号码： 单位经办人签章：
联系电话： 联系电话：
年 月 日 年 月 日
保险理赔 委托书
天平汽车保险股份有限公司：
兹有我单位（个人）许委托人领取报案号； 的保险赔款。
领取保险款金额：￥ （大写： ）
以转账方式支付给：户名：
开户银行：
银行账户：
委托人在换行和处理上述单项的过程中，依法签署的有关文件，我均予以承认，此委托书有效期从签署之日起至理赔事宜处理完毕止。
理赔事宜包括：提交单证、办理车贷按揭保证、办理索赔申请手续、领取赔款（含网上划款）。
重要声明：
1、本授权书是由本授权人亲笔填写，由委托人确认其真实性，因虚假委托书导致的经济赔偿由委托人或领款人承担。
2、为方便贵公司可以顺利将款项通过银行转账划入以上指定的账号，本授权人已确认以上指定账号信息完整有效。
3、如因提供的索赔资料和相关信息有误引起的后果由授权人承担。
4、授权人（被保险人）身份证明为本委托书必备附件。
授权人签章（公章）： 受托人签章（公章）：
身份证号： 身份证号：
日期： 日期：
保险理赔 委托书 [篇2]（法人或其他组织当事人的委托代理人用） 委托单位名称：
所在地址：
法定代表人或代表人姓名：***** 职务：*****
受委托人姓名： ***** 性别： **
工作单位：*****物流有限公司
电 话：12345678910
现派我公司宋玉山 同志前往你处办理鲁lc****车辆违法超载处罚事项，作为我公司委托代理人。
委托单位：
年 月 日
法定代表人身份证明书
****是我*****物流有限公司单位法定代表人，在我*****物流有限公司单位任总经理职务。特此证明.
单位公章：
年 月 日
保险理赔 委托书 [篇3]委托人：
受托人（单位）：
授权范围：代理本人办理人身保险索赔全部事项。 本人自愿委托 ， 同志，就武汉市建设工程人意外保险中关于本人的保险索赔事项全权负责办理。
特此委托。
委托人（签字盖印）：
受托人（单位）：
（签字盖章）
（附双方当事人身份证复印件）
年 月 日
保险理赔 委托书 [篇4]车百通汽车保险股份有限公司：
兹有我单位(个人)------------------委托(委托人)全权办理保险理赔事宜，并允许委托人领取报案号;--------------------的保险赔款。
领取保险款金额：￥ ----------------(大写：--------------- )
以转账方式支付给：户名：------------ 开户银行：------------------ 银行账户--------：
委托人在换行和处理上述单项的过程中，依法签署的有关文件，我均予以承认，此委托书有效期从签署之日起至理赔事宜处理完毕止。
理赔事宜包括：提交单证、办理车贷按揭保证、办理索赔申请手续、领取赔款(含网上划款)。
重要声明： 1、本授权书是由本授权人亲笔填写，由委托人确认其真实性，因虚假委托书导致的经济赔偿由委托人或领款人承担。
2、为方便贵公司可以顺利将款项通过银行转账划入以上指定的账号，本授权人已确认以上指定账号信息完整有效。3、如因提供的索赔资料和相关信息有误引起的后果由授权人承担。
4、授权人(被保险人)身份证明为本委托书必备附件。
授权人签章(公章)：
身份证号：
日期：
保险理赔 委托书 [篇5]中国平安财产保险公司：
兹有我单位(个人)______________委托(受托人)
全权办理保险理赔事宜， 并允许受托人领取保单号： __________________ 赔案号：___________________的保险赔款。
领取赔款金额：￥_____________(大写：_____________________________________)
以转帐方式支付给： 户 名：_____________________________________
开户银行：______________________________________
银行帐号：______________________________________
受托人在执行和处理上述事项的过程中，依法签署的有关文件，我均予以承认，此委托书有效期从签署之日起至理赔事宜处理完毕时止。
理赔事宜包括：提交单证、办理车贷按揭保证、办理索赔申请手续、领取赔款(含网上划款)。
重要声明：1、 本授权书是由本授权人亲笔填写，由受托人确认其真实性。因虚假委托书导致的经济赔偿责任由领款人承担。
2、 为方便贵公司可以顺利将款项通过银行转帐划入以上指定的帐号，本授权人已确认以上指定的帐户信息完整有效。
3、 如因提供的索赔资料和相关信息有误引起的后果由授权人承担。
授权人签章(公章): 受托人签章(公章):
身份证号： 身份证号:
日期: 日期:
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