【www.gbppp.com--新秀美文】
中国太平洋财产保险股份有限公司
团体重大疾病补充医疗保险条款
总则
第一条 本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。
第二条 除另有约定外，被保险人应为3周岁（含）至65周岁（含）、身体健康、能正常工作或正常生活且享有社会基本医疗保险的自然人。
第三条 投保人应为对被保险人有保险利益的机关、企业、事业单位和社会团体，其投保的人数必须占约定承保团体人员的75%以上，且投保人数不低于5人。
第四条 除另有约定外，本保险合同的保险金的受益人为被保险人本人。
保险责任
第五条 在本保险合同保险期间内，被保险人自本保险合同生效之日起30天后（续保者自续保生效日后）初次被诊断罹患本保险合同所列30种重大疾病，在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区，下同）二级（含）以上或保险人认可的医疗机构治疗，保险人对被保险人因治疗该疾病实际支付的合理且必要的医疗费用，保险人按下列约定承担保险金给付责任：
（一）保险人对于被保险人实际支付的医疗费用，按保险单约定给付范围、免赔额及给付比例，在保险单所载该被保险人重大疾病补充医疗保险金额内给付医疗保险金。保险期间届满仍未结束治疗的，保险人继续承担保险责任直至治疗结束，但最长不超过保险期间届满之日起第180日。
（二）本保险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人除本保险合同外还可从其它方（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以重大疾病补充医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。
（三）在保险期间内，保险人所负给付医疗保险金的责任以本保险合同中列明的补充医疗保险金额为限，对被保险人单次或者累计给付医疗保险金达到其补充医疗保险金额时，本保险合同对该被保险人的保险责任终止。
责任免除
第六条 因下列情形之一，导致被保险人发生治疗费用的，保险人不承担保险责任：
（一）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
（二）被保险人故意自伤、故意犯罪或拒捕；
（三）投保前已有的残疾、既往症以及保险单特别约定除外的疾病；
（四）非本保险合同约定的重大疾病所导致的治疗费用；
（五）被保险人服用、吸食或注射毒品；
（六）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；
（七）被保险人患艾滋病或感染艾滋病病毒；
（八）战争、军事冲突、暴乱、武装叛乱、恐怖活动；
（九）核爆炸、核辐射或核污染；
（十）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。
第七条 以下费用，保险人不负责赔偿：
（一） 超出合同约定给付范围的药品费用、诊疗费用、医疗服务设施费用；
（二）合同事先约定的应由被保险人自行承担的免赔额和自负比例的医疗费用。
保险金额和保险费
第八条 保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。
保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。保险金额一经确定，中途不得变更。
投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。
保险期间
第九条 除另有约定外，本保险合同保险期间为一年，以保险单载明的起讫时间为准。
保险人义务
第十条 订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
第十一条 本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。 第十二条 保险人依据第十七条所取得的保险合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。
第十三条 保险人认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。
第十四条 保险人收到被保险人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。
保险人应当将核定结果通知被保险人；对属于保险责任的，在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内，履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。
第十五条 保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。
投保人、被保险人义务
第十六条 除另有约定外，投保人应当在保险合同成立时交清保险费。保险费未交清前，本保险合同不生效，对保险费交清前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。
第十七条 订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本保险合同。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。
第十八条 投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。
第十九条 在保险期间内，投保人因其人员变动，需增加、减少被保险人时，应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单，并在本保险合同中批注。
被保险人人数增加时，保险人在审核同意后，于收到申请之日的次日零时开始承担保险责任，并按约定增收未满期净保险费。
被保险人人数减少时，保险人在审核同意后，于收到申请之日的次日零时起，对减少的被保险人终止保险责任，并按约定退还未满期净保险费，但减少的被保险人本人或其保险金申请人已领取过任何保险金的，保险人不退还未满期净保险费。减少后的被保险人人数不足约定承保团体人员的75%或人数低于5人时，保险人有权解除本保险合同，并按约定退还未满期净保险费。
第二十条 被保险人的年龄以周岁计算。
投保人在申请投保时，应将被保险人的真实年龄在投保单上填明，如果发生错误应按照下列规定办理：
（一）投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本保险合同约定年龄限制的，保险人可以解除本保险合同或取消该被保险人资格，并在扣除手续费后向投保人退还保险单或该被保险人的未满期净保险费；
（二）投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人的实交保险费少于应交保险费的，保险人有权更正并要求投保人补交保险费。若已经发生保险事故，在给付保险金时按实交保险费和应交保险费的比例给付；
（三）投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实交保险费多于应交保险费的，保险人应将多收的保险费无息退还投保人。
第二十一条 投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。
第二十二条 医疗注意事项如下：
（一）除急救外，被保险人须在中华人民共和国境内二级（含）以上或保险人认可的医疗机构治疗。
（二）被保险人因医疗条件限制，确需转院治疗，必须有转出医院主治医师以上级别人员签署的会诊报告及转院证明。
保险金申请与给付
第二十三条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
（一）保险金给付申请书；
（二）保险单原件；
（三）保险金申请人的身份证明；
（四）中华人民共和国境内二级（含）以上或保险人认可的医疗机构出具的附有病理检查、化验检查、血液检查及其它诊断报告的疾病诊断证明书、病历、住院证明、出院小结、医疗费用原始发票、医疗费用结帐明细清单等；
（五）转院治疗者须提供转出医院的转院证明；
（六）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；
（七）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，由其监护人代为申领保险金，并需要提供监护人的身份证明等资料。
诉讼时效期间
第二十四条 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
争议处理和法律适用
第二十五条 因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法向中华人民共和国法院起诉。
第二十六条 与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。
其他事项
第二十七条 在本保险合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同，但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。
投保人解除本保险合同时，应提供下列证明文件和资料：
（一）保险合同解除申请书；
（二）保险单原件；
（三）保险费交付凭证；
（四）投保人身份证明或投保单位证明。
投保人要求解除本保险合同，自保险人接到保险合同解除申请书之时起，本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保险费。
释义
第二十八条 除另有约定外，本保险合同中的下列词语具有如下含义：
周岁：以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。
保险人：指与投保人签订本保险合同的中国太平洋财产保险股份有限公司。
续保：投保人在合同终止日后30日内提出继续投保申请且经保险人同意的，为续保；投保人在合同终止日后第31日起提出继续投保申请的，视作首次投保。
本保险所指30种重大疾病：指被保险人初次患的下列疾病：
（一）恶性肿瘤
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。
下列疾病不在保障范围内：
（1）原位癌；
（2）相当于Binet 分期方案A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；
（3）相当于Ann Arbor 分期方案I 期程度的何杰金氏病；
（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；
（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；
（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。
（二）急性心肌梗塞
成都市人民政府关于印发
《成都市大病医疗互助补充保险办法》的通知
成府发〔2009〕52号
各区（市）县政府，市政府各部门：
《成都市大病医疗互助补充保险办法》已经市政府同意，现印发你们，请遵照执行。
二〇〇九年十一月十三日
第一条 （目的依据）
为减轻参保人员的医疗负担，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和医疗保险政策的有关规定，结合成都市实际，制定本办法。
第二条 （参保范围）
本市行政区域内的下列单位和人员（含退休人员）应当参加大病医疗互助补充保险：
（一）以统账结合方式参加成都市城镇职工基本医疗保险的单位及其职工；
（二）有雇工的个体工商户及其雇工；
（三）以统账结合方式参加成都市城镇职工基本医疗保险的个体参保人员。
本市行政区域内的下列人员可自愿参加大病医疗互助补充保险：【大病医疗补充保险】
员；
（二）参加成都市城乡居民基本医疗保险的人员；
（三）未参加成都市基本医疗保险，但在本办法实施前按规定参加《成都市住院补充医疗保险办法三》（成办发〔2005〕123号）且连续不间断缴费的人员。
第三条 （基本原则）
大病医疗互助补充保险资金实行“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。
第四条 （部门职责）
市劳动保障部门负责全市大病医疗互助补充保险管理工作；区（市）县劳动保障部门负责本辖区内的大病医疗互助补充保险管理工作。
市和区（市）县社会保险经办机构、医疗保险经办机构依照各自职责负责办理大病医疗互助补充保险业务。
第五条 （统筹模式）
大病医疗互助补充保险资金实行市级统筹，统一参保范围、统一待遇水平、统一管理办法。
第六条 （缴费标准）
参加大病医疗互助补充保险按下列标准和方式缴纳保险费：
位，按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳保险费，由单位在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。
（二）有雇工的个体工商户，按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳保险费，由雇主在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。
（三）以统账结合方式参加成都市城镇职工基本医疗保险的个体参保人员按照基本医疗保险缴费基数的1%缴纳保险费，由个人在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。
（四）以住院统筹方式参加成都市城镇职工基本医疗保险的人员，以上一年度成都市职工平均工资的80%为缴费基数，缴费费率为1%，由个人按年度缴纳。
（五）参加成都市城乡居民基本医疗保险的人员，以上一年度成都市职工平均工资的80%为缴费基数，缴费费率为1%，由个人按年度缴纳。
（六）未参加成都市基本医疗保险，但在本办法实施前已参加《成都市住院补充医疗保险办法三》（成办发〔2005〕123号）的人员，以上一年度成都市职工平均工资的100%为缴费基数，缴费费率为1%，由个人按年度缴纳。
（七）已达到法定退休年龄办理退休手续后，不缴纳基本医疗保险费且继续享受统帐结合基本医疗保险待遇的退休人员，不再缴纳大病医疗互助补充保险费。
符合《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（市政府令第155号）规定资助条件参加城乡居民基本医疗保险的低保人员、残疾人分别由民政部门和残联资助参保。
第七条 （支付范围）
大病医疗互助补充保险资金为参保人员支付住院医疗费用、门诊特殊疾病费用、门诊抢救无效死亡发生的医疗费用、家庭病床费用中的下列费用：
（一）符合基本医疗保险报销范围的个人自付费用；
（二）基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上且符合基本医疗保险报销范围的费用。
肝脏移植术、心脏移植术等疾病的住院医疗费用纳入大病医疗互助补充保险资金支付范围，具体报销项目及标准由市劳动保障部门另行制定。
第八条 （支付标准）
参加大病医疗互助补充保险人员发生的符合本办法第七条第一款规定的医疗费用，按下列标准支付：
城镇职工参保人员的支付标准为：〔一次性住院费用总额（除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用）－全自费－基本医疗保险统筹基金支付额〕×75%；
城乡居民参保人员的支付标准为：〔一次性住院费用总额（除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用）－全自费
－按城乡居民第三档缴费计算的基本医疗保险统筹基金支付额〕×75%；
未参加成都市基本医疗保险参保人员的支付标准为：〔一次性住院费用总额（除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用）－全自费－按本市城镇职工基本医疗保险计算的统筹基金支付额〕×75%。
使用植入人体材料和人体器官等特殊医用材料单价在10000元及以上的，个人首先自付部分按50%纳入支付。
第九条 （最高支付限额）
一个自然年度内大病医疗互助补充保险资金为个人支付的医疗费累计不超过40万元。（优点）
第十条 （待遇起始时间）
按本办法第二条第一款参保的人员其大病医疗互助补充保险待遇与基本医疗保险住院待遇享受时间一致，其中第二条第一款中的个体参保人员连续缴费满6个月不满12个月突发重大疾病，经本人申报、医疗保险经办机构核实，其大病医疗互助补充保险待遇按本办法规定支付。
按本办法第二条第二款第（一）、（二）项参保的人员，初次参保并足额缴费起6个月以后，所发生的住院医疗费用予以享受大病医疗互助补充保险待遇，中断4个月以后再缴费视为初次参保。
浅谈大病医疗补充保险试点过程中存在的
问题及对应策略
[摘要]大病医疗补充保险作为政府、保险公司、医院以及广大参保群众共同参与的惠民工程，在试点过程中暴露出筹资标准低、保障程度与保费不匹配、保险公司专业能力不强、盲目投标等诸多亟需解决的问题。本文对上述问题进行了分析并提出对应策略，目的是充分发挥各方参与者的积极性，为大病医疗补充保险的健康可持续发展建言献策。
[关键词]大病 保险 发展 问题 策略
ABSTRACT:
As a people-benefit project which based on the Cooperation of government, insurance companies, hospitals and people who insured, serious illness supplementary medical insurance exposed some problems during the trial in last two years. Low financing standard, security do not match with the premium, insurance company's professional ability is not up to standard, blind bidding, and other problems to be solved. In this paper, we analyzed the problems above and put forward the improved suggestions, the purpose is to give full play to the enthusiasm of the participants, ensuring the healthy sustainable development of the serious illness supplementary
insurance.【大病医疗补充保险】
KEY WORDS:
serious illness, insurance, development, suggestion
一、我国城乡居民大病医疗保险的发展历程
2012年，六部委联合发布《关于开展城乡居民大病医疗补充保险工作的指导意见》（下称《指导意见》），揭开了全国城乡居民大病医疗补充保险试点的序幕。至2013年底，大病医疗补充保险已经在全国28个省份的130多个城市进行了试点，覆盖人口达到2.9亿人。
在《指导意见》发布之前，国内部分地区和保险公司已经对大病医疗补充保险进行了探索，并先后总结出了“洛阳模式”、“湛江模式”、“太仓模式”等经验做法。其中“太仓模式”最为引人注目，实现了政府、保险公司、医院的实时互动，既保障了参保人的利益，也保护了大病医疗补充保险各方参与者的积极性，实现了良性可持续发展，为保险业全面参与城乡居民大病医疗补充保险积累了宝贵的经验。
2014年2月8日，国务院医改办下发《关于加快推进城乡居民大病医疗补充保险工作的通知》，要求在2014年全面推开城乡居民大病医疗补充保险试点工作，已经开展试点的省份，要及时研究解决试点中存在的问题，在总结经验的1
212 洛阳模式：保险公司接受社保机构委托，提供大病医疗补充保险服务,收取一定的管理费用的形式。 湛江模式：建立了医疗巡查制度，完善了保险公司、医疗机构和社保部门的沟通协调机制。
基础上，逐步扩大实施范围，尚未开展试点的省份，要在6月底前启动试点工作。
二、开办大病医疗补充保险的重要意义
(一)大病医疗补充保险是政府公共管理模式的创新 通过向商业保险公司购买保险的形式开展城乡居民大病医疗补充保险，建立风险共担机制，一方面解决了政府部门人员不足的问题，避免了大量医保基金结余造成的资金闲臵，有利于降低政府运作成本，控制行政性支出；另一方面，政府主导，专业运作的方式，是政府公共管理模式的创新，政府部门从具体事务的参与者转变为规则的制定和监督者，有利于发挥监管作用，保障医保基金的使用安全和参保群众的合法权益。
(二)大病医疗补充保险是新医改的重要举措
《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确，要在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。我国城乡居民基本医疗保险覆盖率已达到95%以上，开展大病医疗补充保险，是进一步提升居民医疗保障水平，解决人民群众因病致贫、因病返贫问题的重要举措，对推动医疗卫生制度改革，完善我国医疗保障体系有重大意义。
(三)大病医疗补充保险是保险业服务新型城镇化建设
的重要途径
目前，我国的城镇化建设正处于深入发展的关键时期，服务新型城镇化是保险业的历史使命和重要的战略机遇。积极参与大病医疗补充保险，是保险公司发挥自身技术优势，积极服务新型城镇化建设的重要途径。相对于政府部门自行开办大病医疗补充保险服务，商业保险公司在风险管理、精算等方面有较强的专业技术优势，有助于提高医保基金的运行效率，由全国性的保险公司参与大病医疗保险的经营管理，也有利于降低基金风险，保障参保居民的根本利益。
三、大病医疗补充保险试点过程中暴露出的问题
(一)各地社保基金结余差距大,现有筹资方式影响政策持续推行
《指导意见》规定，从城乡居民医保基金中划出一定比例或额度作为大病医疗补充保险的资金来源。城乡居民医保基金有结余的地区，利用结余筹集大病医疗补充保险资金；结余不足或没有结余的地区，在年度筹资时统筹解决资金来源。即大病医疗补充保险资金来源分为两类，一是医保基金结余，二是向参保人收费。
至2013年末，我国城镇居民基本医疗统筹基金累计结余4,947亿元，新农合基金累计结余超过700亿元。从全3
434《2013年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》数据。 卫计委和财政部2012年联合下发的《关于做好2013年新型农村合作医疗工作的通知》来看，目标是将全国新农合基金累计结余控制在25%以下，2013年度新农合筹资总额达2972.5亿元，按照25%的累计结余率， 约为750亿元。
国数据来看，医保基金结余数额足以支付大病医疗补充保险保费，但由于经济发展、社会环境的差异，各地筹资能力差距很大，总体结余不代表各地均有结余,尤其是部分经济落后、筹资能力较弱的地区，本就需要提高收费才能保证基本医疗保险的正常运行，新增加的大病医疗补充保险，将进一步加重地方政府的筹资压力。而随着我国人口的老龄化，医疗费用将随之提高，大病医疗补充保险的保障水平和赔付支出也将随之提升。根据责任共担，持续发展的原则，赔付成本的提升必然推动保费的提高，导致部分现有结余的地区在之后的几年内出现结余减少、不能负担大病医疗补充保险保费的问题，只能通过提高基本医疗保险个人缴费额度的方式，将筹资压力转移给参保人，最终演变为参保人自费参加大病医疗保险的情形。
（二）筹资标准与赔偿责任不匹配，保险公司经营出现亏损
一是实际筹资水平低。2013年，除吉林、青海等个别省份外，国内已经开展大病医疗补充保险试点的地区筹资标准均低于40元。而根据此前进行的一亿样本数据的测算结果，要达到《指导意见》中规定的50%的保障目标，大病医疗补充保险人均需筹资45元。
二是保险责任范围大。此前保险行业协会发布了两种大55 数据来源:2012年9月国务院医改办副主任徐善长在保监会城乡居民大病医疗补充保险工作会议上的讲话。
《成都市大病医疗互助补充保险办法》实施细则
第一条 为保证《成都市大病医疗互助补充保险办法》（以下简称《办法》）的顺利实施，根据《办法》第十五条的规定，制定本实施细则。
第二条 《办法》第二条第一款第（一）、（二）项规定的参保范围的用人单位和参保人员，应在基本医疗保险关系所在地的社会保险经办机构办理大病医疗互助补充保险参保业务，缴纳大病医疗互助补充保险费。
用人单位缴纳基本医疗保险费时一并缴纳大病医疗互助补充保险费，由具有资格的商业银行代扣缴纳。社会保险经办机构通过用人单位提供的基本医疗保险银行代扣账户按月统一征收。
用人单位应在规定时间内将应缴纳的大病医疗互助补充保险费足额存入基本医疗保险的银行代扣账户。
第三条 《办法》第二条第一款规定的以统账结合方式参加本市城镇职工基本医疗保险的个体参保人员，应在基本医疗保险关系所在地的社会保险经办机构办理大病医疗互助补充保险参保手续，缴纳大病医疗互助补充保险费。
个体参保人员缴纳基本医疗保险费时一并缴纳大病医疗互助补充保险费，应按规定与社会保险经办机构签订银行按月代扣缴纳协议，通过具有资格的商业银行按时足额向社会保险经办机构缴纳大病医疗互助补充保险费。
第四条 《办法》第二条第二款规定的参保人员，可自愿到相应的医疗保险经办机构，按照下列规定办理大病医疗互助补充保险参保业务，缴纳大病医疗互助补充保险费：
（一）以住院统筹方式参加本市城镇职工基本医疗保险的个体参保人员，由个人凭身份证（户口簿）和社保卡到基本医疗保险关系所在地的医疗保险经办机构办理相关手续；
（二）参加本市城乡居民基本医疗保险的人员，由个人凭身份证（户口簿）和社保卡（医疗证）到基本医疗保险关系所在地的医疗保险经办机构办理相关手续；
（三）未参加本市基本医疗保险，但在《办法》实施前按规定参加《成都市住院补充医疗保险办法三》（成办发〔2005〕123号）且连续不间断缴费或者一次性缴纳若干年费用的人员，在原保险有效期满后3个月内，由个人凭身份证(户口簿)到市医疗保险经办机构办理相关手续，超过3个月不再纳入大病医疗互助补充保险的参保范围。
以上人员（新生儿和大学生除外）2010年的缴费时间为4月1日至5月31日，缴纳2010年4月1日至12月31日的费用，待遇有效期为2010年的4月1日至12月31日。2011年以后每年缴费时间与城乡居民基本医疗保险缴费时间一致。
参加本市城乡居民基本医疗保险的新生儿和大学生，应在每年缴纳基本医疗保险费的同时缴纳大病医疗互助补充保险费，待遇有效期同基本医疗保险待遇有效期一致。
第五条 终止或解除劳动关系的参保职工，在4个月内按照统账结合方式接续基本医疗保险关系的同时应当接续大病医疗互助补充保险关系。
第六条 用人单位、有雇工的个体工商户和个人欠缴大病医疗互助补充保险费的，单位参保人员、雇工和个人暂停享受大病医疗互助补充保险待遇。欠费4个月以内补足的，连续享受大病医疗互助补充保险待遇，欠费超过4个月的视为中断。
个体参保人员的大病医疗互助补充保险欠费超过4个月视为中断，欠费期间的保险费不能补缴。
第七条 按照《办法》第六条第四款、第五款、第六款参保的个体人员在基本医疗保险待遇中断期间发生的医疗费用，在大病医疗互助补充保险待遇有效期内按照《办法》规定予以报销。
第八条 医疗保险经办机构与定点医疗机构结算大病医疗互助补充保险费，实行按医院级别和属地相结合的结算方式。三级定点医疗机构由市级医疗保险经办机构结算；其余的定点医疗机构由所在地的区（市）
县医疗保险经办机构结算；个人垫支的医疗费用由大病医疗互助补充保险参保关系所在地的医疗保险经办机构结算。
第九条 医疗保险经办机构以银行转账的方式支付结算的医疗费用。
第十条 定点医疗机构应当按月向医疗保险经办机构申请结算大病医疗互助补充保险费用。
第十一条 定点医疗机构向医疗保险经办机构申请结算大病医疗互助补充保险费用时，须提供《成都市大病医疗互助补充保险费用申报汇总表》和《成都市大病医疗互助补充保险费用支付结算表》。
第十二条 基本医疗保险关系在本市的参保人员因特殊原因未在定点医疗机构办理结算的大病医疗互助补充保险费用，应在出院后（审核期满后）3个月内，特殊情况不超过12个月，持下列资料到大病医疗互助补充保险关系所在地的医疗保险经办机构办理报销手续，逾期不予办理：
（一）财政、税务部门制作或监制的医疗服务收费专用票据；
（二）患者或家属签字认可的费用清单、中药复式处方以及相关检查报告；
（三）住院期间的病历首页、入院记录复印件；
（四）出院病情证明或死亡证明；
（五）社会保险卡；
（六）参保人员和代理人身份证；
（七）医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号；
（八）《门诊特殊疾病申请表》（已办理了门诊特殊疾病的参保人员须提供）；
（九）《成都市城镇职工基本医疗保险家庭病床申请表》（已办理了家庭病床的参保人员须提供）。 基本医疗保险费用已在定点医疗机构办理结算的，个人除提供上述资料的复印件外还须提供《基本医疗保险统筹基金支付结算表》。
第十三条 基本医疗保险关系未在本市的参保人员报销大病医疗互助补充保险费用，应在出院后3个月内，特殊情况不超过12个月，持下列资料到大病医疗互助补充保险关系所在地的医疗保险经办机构办理报销手续，逾期不予办理：
（一）财政、税务部门制作或监制的医疗服务收费专用票据复印件；
（二）患者或者家属签字认可的费用清单、中药复式处方以及相关检查报告复印件；
（三）住院期间的病历首页、入院记录复印件；
（四）出院病情证明或死亡证明复印件；【大病医疗补充保险】
（五）参保人和代理人身份证；
（六）医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号；
（七）参保关系所在地的医疗保险经办机构提供的《基本医疗保险统筹基金支付结算表》（须加盖当地医疗保险经办机构公章）或相关基本医疗保险报销证明（须加盖当地医疗保险经办机构公章）。
第十四条 一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金累计支付已达到最高支付限额之后的医疗费用由个人全额垫付。参保人员应在出院后3个月内，特殊情况不超过12个月，持下列资料到大病医疗互助补充保险关系所在地的医疗保险经办机构办理报销手续，逾期不予办理：
（一）财政、税务部门制作或监制的医疗服务收费专用票据；
（二）患者或者家属签字认可的费用清单、中药复式处方以及相关检查报告；
（三）住院期间的病历首页、入院记录复印件；
（四）出院病情证明或死亡证明；
（五）参保人和代理人身份证；
（六）医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号；
（七）《门诊特殊疾病审核申请表》（已办理了门诊特殊疾病的参保人员须提供）；
（八）《成都市城镇职工基本医疗保险家庭病床申请表》（已办理了家庭病床的参保人员须提供）。
第十五条 参保人员发生的下列医疗费用，大病医疗互助补充保险资金不予支付：
（一）符合基本医疗保险报销范围的一次性住院医疗费未达到基本医疗保险起付标准的费用；
（二）符合基本医疗保险报销范围的一个审核期内的门诊特殊疾病、家庭病床以及门诊抢救无效死亡未达到基本医疗保险起付标准的费用；
（三）参保人员未按规定办理异地就医手续，或在本市非定点医疗机构发生的一次性住院医疗费用（急、抢救住院医疗费用除外）；
（四）基本医疗保险参保关系未在本市的参保人员发生的门诊特殊疾病、家庭病床的费用。
第十六条 本实施细则自2010年4月1日起执行，有效期2年。
第十七条 本实施细则由市劳动和社会保障局负责解释。
关于成都市2010年城乡居民基本
医疗保险筹资工作和报销待遇有关问题的意见
市劳动保障局 市财政局
为确保城乡居民人人享有基本医疗保障，现就2010年城乡居民基本医疗保险筹资工作和报销待遇有关问题提出如下意见：
一、筹资标准及时间
（一）成年人筹资标准。
成年人筹资标准分为每人每年320元、每人每年220元两个筹资标准。锦江区、青羊区、金牛区、武侯区、成华区、成都高新区和有条件的区（市）县按每人每年320元标准筹资，其他区（市）县按每人每年220元标准筹资。
大病医保与职工医疗保险有什么区别？
备受老广关注的广州大病医保方案将在2015年1月1日正式推出。尽管这一消息早在今年7月就已有官方披露，但直到上周，中国人寿成功中标广州市城乡居民大病医疗保险项目，“靴子”才算真正落地。
根据中标公告显示，由中国人寿提供为期3年的城乡居民大病医疗保险项目，每人每年保费仅需28.6元，预计将有470万参保人群可享受这一保障项目。按照业内人士测算，实施大病医保政策后，这类参保人群一年最高可以报销大病医疗费或将超过30万元。一般而言，30万元的报销额度似乎已能保障日常的疾病风险。那么，在大病医保新政到来之际，是否有必要购买重疾险呢?
问题1：我可以参加大病医保吗?
所谓的“大病医保”，即城乡居民大病保险，就是由政府从医保基金划拨资金，向商业保险机构购买大病保险，对参保人患高额医疗费大病、经基本医疗保险报销后需个人负担的合规医疗费用，给予“二次报销”。也就是说，参保人员年度内累计发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用，也可以部分或全部通过大病医保来支付。
广州市人社局医保处的有关负责人此前在接受记者采访时也指出，大病医保并非特指哪些病种，而是指参保人在治疗重大疾病时，对于所发生的大额医疗费用在基本医保报销的基础上再次予以报销。“只要是在符合《广州市社会保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围》里的用药目录和诊疗项目等，就可以报销。”
按广州市对城乡居民大病医保项目的推进计划，覆盖全广州的大病医保将在明年1月1日实施，同时，大病医保项目也将统一城乡居民医保。届时城镇居民医疗保险、新农合将统一参保标准和待遇，合并为城乡居民医保。
那么，哪些人群才可以算是参保人呢?此次广州城乡居民医保办法适用对象为大中专院校、中小学校的全日制在校学生;以及具有本市户籍且未参加职工社会医疗保险的城乡居民，包括未成年人(未满18周岁的非在校学生)、灵活就业人员、非从业人员以及老年居民。
据中国人寿广州市公司有关人士介绍，明年的大病医保项目也必须是参加了城乡居民医保的人群才能享受待遇。这就意味着，尽管大病医保已涵盖了广州城镇居民260万人，农村居民210
本文来源：http://www.gbppp.com/yc/417146/
推荐访问:职工大病医疗保险 大病医疗保险范围