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授权委托书
XX医院：
本人***（身份证号码******）于****年
**月**日—****年**月**日在你院住院，现因
******需复印病历及办理相关事宜，本人因
******无法到你院直接办理，特授权委托我的
***（姓名***身份证号码******）全权负责办
理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。
特此授权委托。
授权委托人：签名及盖章
****年**月**日
请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书
榕江县中医院：
现全权委托 （系我的 ）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委 托 人 签 名：
委托人身份证号：
代理人身份证号：
年 月 日
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病历复印申请书
榕江县中医院：
患者 ，于 年 月 日在你院 科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：
□1、门(急)诊病历 □2、入院记录 □3、体温单 □4、医嘱单 □5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料 □7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书 □9、手术及麻醉记录
□ 10、病理报告 □11、护理记录 □12、出院记录
申 请 人 签 名：
申请人身份证号：
年 月 日【病例复印委托书】
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科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）
医务科：
所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名：
年 月 日【病例复印委托书】
„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 医务科审批意见
同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
审批人签名：盖 章
年 月 日
附：《医疗机构病历管理规定》（2013版）部分条例
第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。
第十八条 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
第十九条 医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；（二）经办人本人有效身份证明；
（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。 保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第二十一条 按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。
第二十二条 医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。
第二十三条 医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。
委 托 书
我叫联系电话：年该院出院，因不能亲自处理，现委托 ，身份证号： ，联系电话： 作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行承担。
委 托 人：
受委托人：
年 月 日
复印病历委托书
××医院：
现全权委托 （系我的 ）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委 托 人 签 名：
委托人身份证号：
代理人身份证号：
年 月 日
病历复印授权委托书
委托人姓名： 身份证号码：
受委托人姓名 与委托人关系： 身份证号码：
委托代办事项权限：
代理复印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北仑区人民医院 科住院治疗的病历。
复印用途：
□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他： 本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名： （签字手印） 受委托人签名： （签字手印）
年 月 日
（附 双方身份证及关系证明复印件）
病历委托书
委托人姓名： 身份证号码：
受委托人姓名 与委托人关系： 身份证号码：
委托代办事项权限：
代理复印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北仑区人民医院 科住院治疗的病历。
复印用途：
□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他： 本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名： （签字手印） 受委托人签名： （签字手印）
年 月 日
（附 双方身份证及关系证明复印件）
委托监护委托书
因我与妻子外出 务工，不能履行对孩子的监护监管责任，经与 共同协商，特委托其作为孩子的临时监护人，在监管期间，负责孩子的安全管理、生活料理、心理辅导、关心和行为习惯的养成教育。
受监护人：
1.姓名：性别：址：就读学校及班级：
2.姓名：性别：址： 就读学校及班级：
3.姓名：性别：址： 就读学校及班级：
委托期：自 至 止。
本委托书一式三份，委托人，受委托人和受监护人就读学校各存一份。
委托人： （签字、手印） 联系电话：
联系电话： 受委托人： （签字、手印）联系电话：
年 月 日
委托监护委托书 [篇2]委托人：___________ 受托人：___________
双方经协商一致，就学校________班未成年学生________的监护事宜达成如下协议：
第一条委托人委托受托人对________代为履行监护职责。
第二条受托人履行监护职责的权限与具体要求：__________________。
第三条委托期限自____年____月____日至____年____月____日止。
第四条委托人允许（不允许）受托人将监护职责转委托给第三人。
第五条受托人有将履行职责情况向委托人报告的义务。
第六条委托人应当支付的报酬、支付时间及方式：_________________。
第七条本协议解除的条件：_____________________________________。
第八条违约责任：_____________________________________________。
第九条协议争议的解决方式：本协议在履行过程中发生争议，由双方当事人协商解决；协商不成的，按下列第____种方式解决： （一）提交________仲裁委员会仲裁； （二）依法向人民法院起诉。
第十条其他约定事项：_________________________________________。
第十一条本合同未作规定的，按相关法律、法规的规定执行。
委托人：___（签字） 受托人：______（盖章）住址：____________ 地址或住所：__________联系电话：________ 法定代表人：__（签字）邮政编码：________ 联系电话：____________ 邮政编码：____________协议签订时间：________年________月________日
委托监护委托书 [篇3]监护人 姓名： 出生日期： 住址
被监护人 姓名 出生日期： 住址： 委托人 姓名： 出生日期：
与被监护人关系：母女
我的 自 年 月至 年 月在北京市居留学习。在此期间，我委托中国公民 作为我-----的监护人。监护人有权代表学生家长处理我————在京期间的一切事务。
委托人签字：
________年____月____日
性别 护照号码：
国籍：
性别： 护照号码： 个人身份：
国籍：
性别： 身份证号： 工作单位：
国籍：
委托监护委托书 [篇4]致任何有关人员：
本人身份证号码： 及配偶，身份证号码： 自愿同意我的孩子 护照号码： 参加 机构组织的赴美暑期交流活动，为保障我们的子/女的合法权益不受侵害，本人特此授权/女士为我子/女在美期间的临时法定监护人。在临时监护期间，未经临时监护人同意，任何人不得以任何理由将我的子/女带离临时监护人的监护范围（包括本人在美的亲属朋友在内）同时我们的子女的护照交由临时监护人保管，任何人（包括孩子本人）不得以任何理由向他/她索要。我们的子女将接受临时监护人为保证其健康和人身安全做出的各种要求：如饮食、户外活动、与陌生人交往等方面。
特此声明：
父亲：日期： 母亲：日期：
住址： 电话：
委托贷款委托书
本企业（单位）委托经办人员 （身份证号码： ）向人民银行征信管理部门提交“贷款卡发放核准”行政许可项目的相关申请材料申请贷款卡发放。
特此证明。
委托企业（单位）法人签章：
联系电话：
申请企业盖章：
年 月 日
委托贷款委托书 [篇2]委托贷款非银行金融机构：_______有限责任公司
委托贷款对象／借款人：_______有限公司（公司全资子公司_______的子公司）
委托贷款金额：人民币壹亿元整（人民币10，000万元整）
委托贷款用途：日常经营活动支出
委托贷款期限：1年
委托贷款利率：6．92736％
还款与利息支付方式：本金到期一次性偿还，利息按季支付
是否构成关联交易：_______有限公司向_______财务有限责任公司支付委托贷款手续费构成关联交易，已经公司第四届董事会第二次会议决议和2016年度股东大会审议通过
一、委托贷款情况概述
根据_______有限公司（以下简称“公司”）第四届董事会第二次会议决议和2016年度股东大会决议，2016年05月30日，公司与_______财务有限责任公司（以下简称“_______财务公司”）、_______有限公司（以下简称“_______公司”）签署编号为“_______号”的《委托贷款合同》，为_______公司提供10，000万元的委托贷款。
截至目前，公司对外发放委托贷款为70，000万元。其中：为子公司_______公司发放委托贷款45，000万元，为子公司_______有限公司发放委托贷款15，000万元，为_______公司发放委托贷款10，000万元。
二、委托贷款对象／借款人基本情况
注册地点：_______
注册资本：_______万元
法定代表人：_______
经营范围：_______
_______公司为公司全资子公司_______投资有限公司（以下简称“_______公司”）的子公司。_______公司注册资本16，000万元，_______公司以货币出资6，560万元，占其注册资本的41％，_______有限责任公司（注册资本5，175万元，经营范围：_______开采；生产、销售_______产品，该公司与公司不存在关联关系）持有其32％的股权，介休义民投资有限公司持有其17％的股权。_______公司托管义民投资公司拥有的_______公司17％的股权，因而拥有对_______公司的控制权。截至2016年末，_______公司经审计的资产总额为85，933．83万元，负债总额64，463．38万元（其中：贷款总额18，000．00万元），净资产21，470．45万元，2016年实现净利润5，646．77万元。截至2016年3月末，_______公司未经审计的资产总额为96，267．02万元，负债总额72，829．51万元（其中：贷款总额29，450．00万元），净资产23，437．51万元，2016年1－3月实现净利润1，641．76万元。
三、委托贷款合同的主要内容
公司向_______公司提供的10，000万元委托贷款，主要用于_______公司日常经营活动支出，贷款期限自2016年05月30日至2016年05月29日止，贷款利率为6．92736％，贷款期限一年，本金到期一次性还清，利息按季支付。
四、委托贷款的资金来源
公司本次向_______公司提供的委托贷款资金为公司自有资金。
五、委托贷款的目的和影响【病例复印委托书】
公司向_______公司提供委托贷款，有利于促进该公司正常生产经营。上述委托贷款事项已经公司董事会和股东大会审议通过，发放委托贷款程序符合法律法规和《公司章程》的要求。公司第四届董事会第二次会议决议和2016年度股东大会审议通过，在2016年4月21日至2016年5月31日期限内，公司向_______公司提供不超过16，000万元的贷款担保或委托贷款，截至目前公司已对_______公司发放委托贷款10，000万元，贷款担保或委托贷款剩余额度6，000万元。
公司目前委托贷款均为对公司控股子公司发放的委托贷款，未向其他关联方提供委托贷款，也不存在违规发放委托贷款的情形。本次委托贷款资金为公司自有资金，不会影响公司正常的经营运转和相关投资。公司的委托贷款事项不会损害公司及股东利益。
六、备查文件目录
1、委托贷款合同
2、第四届董事会第二次会议决议
3、公司2016年度股东大会决议
4_______公司营业执照
5、_______公司最近一期的财务报表
特此公告。
_______股份有限公司董事会
2016年05月31日
委托贷款委托书 [篇3]本人于 年 月 日向贵行申请合同号为( )年
中银零助贷字第现在具备提前还款能力，申请提前 (全额或部分)还款，还款本金金额为￥ 元。因本人现在 （省） （市） （区） （单位）工作，无法亲自到贵行办理还款事宜。
现委托 （身份证号: ）代本人办理提前还款手续，在此过程中被委托人的所有签字、指印及办理还款的一切事务，本人允于认可。
提供被委托人信息如下:
姓名： ，性别: ，民族： ，与委托人关系: ，工作单位: ，现住址: 被委托人联系电话: 。
特此委托
委托人;(签字)
委托人身份证号:
委托人联系电话:
委托贷款委托书 [篇4]国家助学贷款借款人还款协议专用）
中行甘肃省分行：
本人于 年 月 日向贵行申请合同号为 年 字第
由于本人现已离校参加工作,现在 (省) （市） （县） （单位）工作，无法亲自到贵行办理还款协议签定事宜。
现委托 （身份证号： ）代本人办理还款协议签定手续，在此过程中被委托人的所有签字、指印及签定还款协议的一切事务，本人允于认可。
提供被委托人信息如下：
姓名：关系： ，工作单位： ，现住址： ， 被委托人联系电话： 。
特此委托
委托人：（签字）
指印(右手大拇指、红色印油)：
委托人身份证号：
委托人联系电话:
年 月 日
1
委托贷款委托书 [篇5]委托人：姓名： 身份证号：
代理人：姓名： 身份证号：
因本企业购买xx项向xx银行股份有限公司（下称贷款银行）借款，需由本人向贷款银行提供抵押担保，承担连带还款责任。特委托上列代理人全权代理我本人与贷款银行办理该贷款抵押担保所涉的法律事务。代理人的代理权限为：
１、与贷款银行洽商、确定贷款抵押担保等事务；
２、与贷款银行或借款人签订抵押合同、协议或向贷款银行出具保证书以及签订与贷款抵押担保有关的其他法律文件；
３、与贷款银行和借款人协商确定贷款和担保的延期、展期以及贷款合同（协议）或抵押合同（协议）的变更、补充等事宜。
4、本人授权：贵行在发生与本人有关的下列情形时，可以通过中国人民银行个人信用信息基础数据库查询
本人的个人信用报告：
(1)审核本人的个人贷款申请；
(2)审核本人的个人担保申请；
（3）对本人名下存在的个人贷款或个人担保进行贷后管理；
（4）受理法人或其他组织的贷款申请或其作为担保人，查询本人作为法定代表人或出资人信用状况的。
5、与贷款银行签订房屋诚信保证书；
同时授权贵行可以将本人的个人信用信息向中国人民银行个人信用信息基础数据库报送。
代理人在上述代理权限内所实施的代理行为以及因此所签署的贷款合同或抵押合同、协议、承诺书等法律文件，本人概予承认，其法律后果和法律责任概由本人承担。
委托人：
年 月 日
代理人：
年 月 日
委托贷款委托书 [篇6]受托方： (乙方)
委托条款内容：
1、甲方委托乙方协议办理贷款，各种事项均由乙方出面协调，在此期间甲方必须配合乙方做好贷款的前期准备工作，如甲方不予配合，乙方有权终止委托。
2、甲方保证提交的材料真实有效，如果甲方提交的信息不实，一切后果由甲方承担，乙方在此期间有权终止委托。
3、甲方申请贷款额度为 元人民币(大写： 圆整) 以审批结果为准。
4、乙方协议甲方办理贷款，贷款成功后向甲方收取贷款金额的 ％(按实际审批放款数)，作为乙方的服务费。服务费为合同所说的担保费。
5、乙方前期不收取任何费用，业务办理过程中所需费用由乙方支付，甲方在贷款审批完，款到甲方账户三日内无条件向乙方以现金或转账方式支付约定的服务费。
6、此委托书一式两份，甲乙双方各执一份，如发生争议协商不成，可依法向甲方或乙方所在地人民法院提起诉讼。
7、备注：
（委托方）甲方：
（受托方）乙方：
日期：
本文来源：http://www.gbppp.com/yc/396275/
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