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附件1
复印病历授权委托书
委托人姓名: 身份证号码:
受委托人姓名 与委托人关系: 身份证号码:
委托代办事项权限:
代理复印自( 年 月 日至 年 月 日)在北仑区人民医院 科住院治疗的病历。
复印用途:
□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他: 本项委托授权的有限期为:自签署日至 年 月 日。
委托人签署该授权书真实有效,如有不实,本人承担全部法律责任。
委托人签名: (签字手印) 受委托人签名: (签字手印)
年 月 日
(附 双方身份证及关系证明复印件)
篇一:复印病历委托书
复印病历委托书
××医院:
现全权委托 (系我的 )前来贵院复印本人住院期间的病历资料,住院号 ,请予办理,由此导致的所有后果均由我本人负责。
委 托 人 签 名:
委托人身份证号:
代理人身份证号:
年 月 日
篇二:复印病历委托书
复印病历委托书
现全权委托 前来贵院复印本人住院期间的病历资料,住院号 ,请予办理,由此导致的所有后果均由我本人负责。
委 托 人 签 名:
委托人身份证号:
代理人身份证号:年月日
篇三:病历复印授权委托书
附件1
复印病历授权委托书
委托人姓名: 身份证号码:
受委托人姓名 与委托人关系: 身份证号码:
委托代办事项权限:
代理复印自(年 月 日至年 月 日)在北仑区人民医院 科住院治疗的病历。 复印用途:
□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他:本项委托授权的有限期为:自签署日至年 月 日。
委托人签署该授权书真实有效,如有不实,本人承担全部法律责任。
委托人签名: (签字手印) 受委托人签名: (签字手印)
年 月 日
(附 双方身份证及关系证明复印件)
篇四:复印病历资料委托书(委托他人办理者填写)
复印病历资料委托书(委托他人办理者填写)
现委托 前往你科办理 病历(病案号: )江苏省肿瘤医院医教科: 资料复印手续,请予办理。
委托人身份证号:
代理人身份证号:
委托人签名: 年 月 日 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„.„
复 印 病 历 资 料 申 请 书
江苏省肿瘤医院:
患者现(曾)在你院 科治疗,住院号(病案号) ,现因需要,申请复印该患者如下病历资料(请选择并打“√”):
1.门诊(急诊)病历 2.入院记录 3.体 温 单
4.医 嘱 单 5.化验单(检验报告) 6.医学影像检查资料
7.特殊检查(治疗)同意书 8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单【委托别人拿病历怎么写】
10.病理报告 11.护理记录12.出院记录 请予批准。
申请人: 与患者关系: 年 月 日
经治医师意见(住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署):
医教科:所需复印资料已准备妥当,请予办理病历复印手续。
经治医师签名: 年 月 日 医院审批意见:
同意复印上述第1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12项资料。请留存身份证明复印件。
江苏省肿瘤医院医教科
年 月 日
07.07.100本
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病历资料复印说明
1.申请复印病历资料,申请人务必提供复诊卡或出院小结,以便核查。咨询电话:02583283321
2.申请复印病历资料须符合卫生部和国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》(卫医[2002]193号)第十二条、第十三、第十五条规定,办理有关手续,复印有关内容。 附:《医疗机构病历管理规定》第十二条、第十三条、第十五条
第十二条 医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请:(一)患者本人或其代理人;(二)死亡患者近亲属或其代理人;(三)保险机构。
第十三条 医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时,应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料:
(一)申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明;
(二)申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料;
(三)申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;
(四)申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;
(五)申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 第十五条 医疗机构可以为申请人复印或复制的病历资料包括:门诊(急诊)病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
身份证明留样处【委托别人拿病历怎么写】
07.07.100本
篇五:填写复印病历授权委托书说明
填写复印病历授权委托书说明:
委托人就是患者本人
受委托人就是患者授权来办理复印病历的人
特别注意:委托人签名必须是患者本人的亲笔签名,
加盖其指模
(委托书模板附后)
复 印 病 历
授权委托书
性别:
身份证号码:
身份证号码:
委托事项:代为到潮州市中心医院复印住院病历
代理权限:代理复印病本人□/本人近亲属□
( )自年月 日至 年 月 日
在潮州市中心医院 科住院治疗
的病历。
委托人签名:
受委托人签名:
年 月 日
篇六:复印病历资料委托书(委托他人办理者填写)
图片已关闭显示,点此查看
复印病历资料委托书(委托他人办理者填写)
现委托 前往你科办理 病历(病案号: )xxx医院医教科: 资料复印手续,请予办理。
委托人身份证号:
代理人身份证号:
委托人签名: 年 月 日 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„.„
复 印 病 历 资 料 申 请 书
xxx医院:
患者现(曾)在你院 科治疗,住院号(病案号) ,现因需要,申请复印该患者如下病历资料(请选择并打“√”):
1.门诊(急诊)病历 2.入院记录 3.体 温 单
4.医 嘱 单 5.化验单(检验报告) 6.医学影像检查资料
7.特殊检查(治疗)同意书 8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单
10.病理报告 11.护理记录12.出院记录 请予批准。
申请人: 与患者关系: 年 月 日
经治医师意见(住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署):
医教科:所需复印资料已准备妥当,请予办理病历复印手续。
经治医师签名: 年 月 日 医院审批意见:
同意复印上述第1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12项资料。请留存身份证明复印件。
xxx医院医教科
年 月 日
病历资料复印说明
1.申请复印病历资料,申请人务必提供复诊卡或出院小结,以便核查。咨询电话:02583283321
2.申请复印病历资料须符合卫生部和国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》(卫医[2002]193号)第十二条、第十三、第十五条规定,办理有关手续,复印有关内容。 附:《医疗机构病历管理规定》第十二条、第十三条、第十五条
第十二条 医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请:(一)患者本人或其代理人;(二)死亡患者近亲属或其代理人;(三)保险机构。
第十三条 医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时,应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料:
(一)申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明;
(二)申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料;
(三)申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;
(四)申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;【委托别人拿病历怎么写】
(五)申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第十五条 医疗机构可以为申请人复印或复制的病历资料包括:门诊(急诊)病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
身份证明留样处
篇七:医院复印病历资料委托书
请仔细阅读本页反面说明后填写,并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书
榕江县中医院:
现全权委托 (系我的 )前来贵院复印本人住院期间的病历资料,住院号 ,请予办理,由此导致的所有后果均由我本人负责。
委 托 人 签 名:
委托人身份证号:
代理人身份证号:
年 月 日
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病历复印申请书
榕江县中医院:
患者 ,于年 月 日在你院 科住院治疗,住院号印内容如下(申请复印的项目请在方框中打“√”):
□1、门(急)诊病历 □2、入院记录 □3、体温单 □4、医嘱单 □5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料 □7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书 □9、手术及麻醉记录
□ 10、病理报告□11、护理记录 □12、出院记录
申 请 人 签 名:
申请人身份证号:
年 月 日
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科主任及管床医师意见(住院期间由管位医师签署)
医务科:
所需复印资料已准备妥当,请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名:
年 月日
???????????????????????????????? 医务科审批意见
同意复印上述病历资料,请留存身份证复印件及相关证明。
审批人签名:盖 章
年 月 日
附:《医疗机构病历管理规定》(2013版)部分条例
第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请,并依规定提供病历复制或者查阅服务:(一)患者本人或者其委托代理人;(二)死亡患者法定继承人或者其代理人。
第十八条 医疗机构应当指定部门或者专(兼)职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时,应当要求申请人提供有关证明材料,并对申请材料的形式进行审核。(一)申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明;(二)申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明,以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书;(三)申请人为死亡患者法定继承人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料;(四)申请人为死亡患者法定继承人代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料,代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
第十九条 医疗机构可以为申请人复制门(急)诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志(入院记录)、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门,因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后,医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:(一)该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明;(二)经办人本人有效身份证明;
(三)经办人本人有效工作证明(需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致)。 保险机构因商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第二十一条 按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求,病历尚未完成,申请人要求复制病历时,可以对已完成病历先行复制,在医务人员按照规定完成病历后,再对新完成部分进行复制。
第二十二条 医疗机构受理复制病历资料申请后,由指定部门或者专(兼)职人员通知病
病历授权委托书
委托人姓名: 身份证号码:
受委托人姓名 与委托人关系: 身份证号码:
委托代办事项权限:
代理复印自( 年 月 日至 年 月 日)在北仑区人民医院 科住院治疗的病历。
复印用途:
□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他: 本项委托授权的有限期为:自签署日至 年 月 日。
委托人签署该授权书真实有效,如有不实,本人承担全部法律责任。
委托人签名: (签字手印) 受委托人签名: (签字手印)
年 月 日
(附 双方身份证及关系证明复印件)
病历委托书
委托人姓名: 身份证号码:
受委托人姓名 与委托人关系: 身份证号码:
委托代办事项权限:
代理复印自( 年 月 日至 年 月 日)在北仑区人民医院 科住院治疗的病历。
复印用途:
□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他: 本项委托授权的有限期为:自签署日至 年 月 日。
委托人签署该授权书真实有效,如有不实,本人承担全部法律责任。
委托人签名: (签字手印) 受委托人签名: (签字手印)
年 月 日
(附 双方身份证及关系证明复印件)
病人病例委托书范本
___________________医院:
我是___________________________单位的职工,病案号__________,因患__________________________________在你院就医。为核实我的患病情况,特委托xx-xxx-xx到贵院申请复印如下病历资料(选择的打“√”):
1、门诊(急诊)病历
2、入院记录
3、出院记录
4、病理检查报告
5、 手术记录
6、医嘱单
7、化验单
8、医学影像检查资料
特此委托,请贵院予支持配合。
委托人____________
2016年 月 日
病人病例委托书范本 [篇2]我叫 联系电话:年该院出院,因不能亲自处理,现委托 ,身份证号: ,联系电话: 作为我的代理人前来复印本人病
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