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乡村医生执业证书注销申请表
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乡村医生执业再注册申请审批表
乡 村 医 生 姓 名： 现执业村卫生室名称： 原乡医执业证书编码：
填表时间： 年 月 日
河南省卫生计生委监制
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填 表 说 明
1、本表供申请乡村医生执业再注册使用。 2、内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4、“专业学历”应填写国家承认的最高学历，非医学专业学历按无专业学历填写。
5、“乡村医生考核”是指县级卫生行政部门组织的两年一次的业务考评和职业道德评定。
6、“业务培训”是指由各级卫生行政部门组织的乡村医生专业技术培训。
7、如填写内容较多，可另加附页。
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一、申请乡村医生执业注册所应提交的材料
1、乡村医生执业注册申请审核表（学历证明提供原件）；2、二寸免冠正面半身照片两张；3、申请人身份证明；4、执业助理医师或以上资格证书；（以上资料需准备二份，使用A4规格纸张打印，按要求加盖相关单位印章。）
二、申请注销乡村医生执业注册所应提交的材料
1、乡村医生执业注册注销表；2、能说明以上情形的证明文件复印件；
注销注册的原因相关证明。（以上资料需准备二份，使用A4规格纸张打印，按要求加盖相关单位印章。）
三、申请变更乡村医生执业注册所应提交的材料
（一）县（区）内变更：1、本人申请书（加盖拟执业地村委会、村卫生室（所）和乡镇卫生院公章）；2、申请人身份证明；3、乡村医生执业证书。
（二）省内跨市、县变更：
1、乡村医生变更注册申请表；2、乡村医生执业证书原件及复印件；【乡村医生执业证书】
3、申请人身份证明；原执业机构工作经历证明；村卫生室（所）拟聘用证明。
（以上资料需准备二份，使用A4规格纸张打印，按要求加盖相关单位印章。）
二、再注册程序
1、乡村医生本人提出申请；
2、填写《乡村医生再次注册申请审核表》（贴照片）；
3 《乡村医生执业证书》复印件（附原件）；
4、身份证复印件；
5、村卫生室《医疗机构执业许可证》复印件；
6、近期免冠小二寸照片2张（在背面写上姓名、单位。所有复印件必须加盖村委会、卫生院印章）
吴桥县卫生局办理乡村医生执业许可 （非行政许可、行政监管）项目办理流程表
附件6：
乡村医生执业信息证明
（镇、街）乡村医生调查摸底工作领导小组：
为做好2014年山东省乡村医生调查摸底工作，现证明
乡村医生年年 月在 县（市、区） 乡（镇）
村（社区）从事乡村医生工作，累计从
业时间为 年 月。本人保证本证明信息真实有效，无
虚假行为，如有不实，个人原承担一切后果。
证明人1： 证明时间：
身份证号码：
证明人1： 证明时间：
身份证号码：
证明人1： 证明时间：
身份证号码：
乡村医生执业注册申请表
姓 名：执 业 地 点：乡 村 医 生 执业证书编码:
填 表 时 间: 2015
赵洪 年 5 月 17 日
乡村医生执业注册申请审核表
姓 名:
执 业 机 构 名 称：
乡村医生执业证书编码:
填表时间: 年 月 日
黑龙江省卫生厅监制【乡村医生执业证书】
填 表 说 明
1、本表供取得《乡村医生资格证书》后申请乡村医生执业注册使用。 2、一律用钢笔或黑色碳素笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清
楚。
3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4、学历应填写最高学历。5、6、如填写内容较多，可另加附页。7、执业范围按《乡村医生执业注册中执业范围规定》填写。
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“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。
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