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2014年苏州市职工医疗保险参保人员门诊就医结付标准
一、门诊费用范围
1．在本市定点医疗机构就诊时符合规定的门诊费用；
2．在本市定点零售药店购买医疗保险药品目录中的非处方用药或持医保专用处方购买处方药的费用。
二、就医程序
职工医疗保险参保人员持社会保障卡、病历，自主选择定点医疗机构门诊就医或定点零售药店购药。
三、结付办法
1．符合医疗保险结付规定的普通门诊医疗费用（不含门诊特定项目医疗费用）先从个人账户中支付。个人账户用完后，每一结算年度（2014年4月至2015年3月）内，在职职工（含灵活就业参保人员、“协保”人员、领取失业保险金人员，下同）个人自负600元、退休人员个人自负400元后，在规定限额内（在职职工3500元、退休人员4000元）由地方补充医疗保险统筹基金按比例结付，其中：在市区B级定点社区卫生服务中心（站）、门诊部（所）、单位卫生所发生的门诊费用，按在职职工80%、退休人员90%的标准结付；在市区定点医院、B级定点零售药店发生的门诊费用，按在职职工60%、退休人员70%的标准结付。
2．办妥相应诊断认定及登记确认手续后发生的门诊特定项目医疗费用，由职工医疗保险统筹基金按规定结付。门诊特定项目包括：尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后抗排异药物治疗、重症精神病（包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症、偏执性精神病、分裂情感性精神障碍）药物治疗、血友病药物治疗、再生障碍性贫血药物治疗、单纯性老年白内障超声乳化加人工晶体植入手术、家庭病床。
3．在定点医疗机构发生准字号药品、医疗器械（耗材）和诊疗项目医疗费用，按医疗保险规定结付后，个人账户往年结余金额超过6000元且上述医疗费用中有自费费用的，自费部分直接自动从个人账户往年结余金额6000元以上部分中支付。
四、注意事项
1．参保人员门诊就医配药时，不论医保个人账户金额是否用完，都必须携带本人社会保障卡，通过划卡记录本人医疗费用发生情况和累计情况，以免影响补充医疗保险、医疗救助等待遇的享受。
2．参保人员需门诊就医购药，本人不能到场的，可委托他人代办。代办人除出具委托人的社会保障卡、病历外，还应当同时出具委托人和代办人的有效身份证件。
3．参保人员在苏州市区定点门诊医疗机构（包括社区卫生服务机构、门诊部、诊所、单位卫生所）门诊就医或在定点零售药店购药，每日实时划卡结算不得超过3次（超过3次的，医疗保险基金不予结付）；单次配药超过200元的，还应当登记相关信息。
4．除上述规定以外的门诊医疗费用，医疗保险基金不予结付。对符合实时医疗救助条件并由市民政局、总工会办妥医疗救助申报登记手续的参保人员，在市区救助医疗机构发生的门诊医疗费用，在享受上述医疗保险待遇的基础上，自负部分每一结算年度在2000元限额内由医疗救助资金按85%的比例补助。对经批准享受器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化放疗、尿毒症透析门诊特定项目医疗待遇的参保人员，不受2000元限额限制，其门诊医疗费用自负部分分别由医疗救助资金按85%、90%、95%的比例予以补助。
证 明
兹有员工刘玉莹（身份证号码：34222219921110330X） 前去查询员工社保编号，请给与处理，谢谢！【苏州医保卡余额查询】
单位社保编号：0589300
苏州市三维人力资源有限公司
苏州市医保稽案例
发布日期： 2010-12-29
编者注：为充分反映各地医疗保险支付稽核工作成效，总结经验做法，进一步提高全省医保经办系统稽核能力和工作水平，今年以来，省医保中心在全省医保经办系统收集整理稽核欺诈冒领医疗保险待遇的典型案例。其中，苏州市于2009年联合执法查处的医保基金诈骗案，具有典型性和代表性，对进一步加强全省医保稽核工作具有很好的借鉴价值。现将该案例刊登如下，供参考。
案例标题：联合执法查处医保基金诈骗案
经办机构名称：苏州市社会保险基金管理中心
协助单位名单：苏州市人力资源和社会保障局医保处、法规处及劳动监察大队
案例概述：不法分子收集享受肿瘤放化疗门特待遇参保人员的医保卡，划配贵重药品后转手倒卖。
发生经过：2009年4至5月，苏州市社会保险基金管理中心（以下简称社保中心）在对定点单位的日常检查中发现部分享受门特待遇的参保人员不合理划配化疗药品，如：有的人肿瘤病情已治愈或已控制，仍然划配化疗药品；有的参保人员患淋巴瘤却划配治疗消化道肿瘤的“希罗达”；有的处方上药品严重超量；有的处方上的医生签章样式与处方对应医疗机构的医生签章样式完全不同。
调查经过：2009年6月，苏州市社保中心将上述情况汇报苏州市劳动和社会保障局（现人力资源和社会保障局）。局领导对汇报情况高度重视，于2009年7月成立专案组对这起案件立案调查。经过大量网上筛查及初步调查后发现该案件案情复杂、涉及人员范围较广、涉及金额较大，根据《关于在行政执法中及时移送涉嫌犯罪案件的意见》（高检会〔2006〕2号）第十条，于2009年7月商请公安机关提前介入，配合行政调查。2009年8月初，公安机关派员进驻专案组协助行政调查，证实有人取得肿瘤患者的医保证卡后，或找定点医院医生开具处方，或将定点医院空白处方交与他人填写，再到定点药店划配药品后转手倒卖。根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》（国务院令第310号）第六条，于2009年8月13日将案件移送公安机关。2009年8月20日，苏州市沧浪区公安局立案侦查。2009年9月14日、2009年10月26日专案组又分两次将后续调查情况补充移送公安机关。
处理结果：1、行政处理情况：对24名将医保卡转借他人、骗取医保待遇的参保人员，根据《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（苏州市人民政府令第102号）第六十三条，予以冻结医保卡。其中9名参保人员退回违规金额合计135998.85元。2、司法处理情况：共有11人涉嫌诈骗医保基金41万元被苏州市沧浪区人民检察院依法起诉。
处理依据：1、《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（苏州市人民政府令第102号）。2、《关于在行政执法中及时移送涉嫌犯罪案件的意见》。3、《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》（国务院令第310号）。
案例启示：该案件人员复杂，牵涉医、保、患三方核心利益的各个方面。同时也暴露了
社会保险法律不健全、参保人员责任意识淡薄、政策漏洞及监管脱节等诸多问题，值得引以为戒，防患于未然。
一是加快立法，建立健全社会保险法律体系。在我国，尽管各种社会保险制度已实施多年，却没有一部专门的综合性法律加以规范。目前，各地的医疗保险反欺诈工作均是依据地方性法规而开展，本案的行政调查依据是《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（苏州市人民政府令第102号）。由于地方法规立法层次低且分散，难以形成体系，甚至不同政策或者规章之间相互矛盾，操作性受到限制，这一现状已不能适应社会保险发展的需要。《社会保险法》1994年就已列入国家立法规划，至今已在立法路上迂回跋涉了16年。令人振奋的是，《社会保险法》已于10月底出台，一方面为中国社会保险制度建立明确合理的价值取向，另一方面，从国家大法层次上防范和遏制医保欺诈行为的发生，真正做到有法可依、违法必究、执法必严。
二是加大宣传力度，强化参保人员的个人责任。社会医疗保险是以全社会成员作为参保主体的医疗保障系统，其效率的高低取决于参保主体的积极参与。为促进医疗保险体系持续有效运行，除国家和社会必须承担一定的公共责任外，参保个人也应担负起相应的责任。应更多地从参保人的角度出发，管好源头、激励与约束并举，才能使反欺诈真正落到实处。首先要加强医保政策宣传，让人们熟悉各种医保政策，使制度透明化，并宣传一些反欺诈知识，充分发挥大众的力量。其次，通过媒体广泛宣传，让公众明白医保欺诈的受害者还是全体缴纳保费的参保者，让人们不再对欺诈者报以同情和纵容的态度。并设立举报奖励制度，鼓励人们检举和揭发身边的欺诈行为。另外，构建诚信体系，对于信用级别较低的参保人，需动态追踪费用情况，严格监管其医疗行为，必要时改变结算方式，将划医保卡记账结算方式改为现金报销结算的方式，以利于费用的审核控制。最后，严厉打击恶意的骗保行为，除对参保人处以暂停医保待遇享受、追回违规金额、罚款等行政处罚外，对情节严重、涉嫌构成犯罪的移交公安部门进行处理。
三是修订完善政策，加强费用审核。本案涉及参保人员主要是肿瘤患者，有些患者在肿瘤病情得到控制甚至治愈的情况下，仍然能享受门特待遇划配化疗药品。因此，医保政策必须贴合疾病及其治疗的实际情况，使政策和制度导向有利于避免或减少欺诈行为的发生。目前，门诊特定项目管理办法已得到修订，通过限定治疗期及康复期，一方面满足了肿瘤患者疾病不同阶段的主要费用支出需求，另一方面，限制不法分子利用优厚政策牟利。同时，应加强对享受特殊待遇人群的费用审核，积极开展网络筛查，动态跟踪享受特殊待遇人群的费用情况，重点监控统筹基金及补充基金流量，及时发现异常情况。
四是整合部门内部力量，合力展开调查。目前医保稽查工作主要由经办机构负责，由于经办机构与定点单位是协议管理的关系，无行政调查的权限。而骗保案件的调查必须符合行政调查的程序，同时要有法律、政策、医学等多方面专业知识的支撑。本案成立的专案组集合法规处、医保处、社保中心医保稽查科及劳动监察等多部门的人员，聚心凝智，群策群力，迅捷高效地完成行政调查工作。近年来，骗保案件的手法不断翻新，行为更加隐蔽，危害性也更强，因此，在行政调查骗保案件时必须在人社局内部综合各部门的专业资源，整合多方面力量，坚决查处大案要案。
五是依法谋求司法介入，建立相关部门协调配合的长效衔接机制。医保管理机构对欺诈医保基金的行为进行调查取证，往往需要得到卫生、公安、药监甚至街道居委会等有关方面
的配合，但是目前缺乏法定的工作协调机制，调查取证往往得不到应有的支持，这无疑削弱了医保管理的力度。查处骗保案件，一方面依靠医保管理机构自身力量加强监管，采取行政的、法律的、科技的、教育的等多种手段进行综合治理。另一方面，对于超越医保行政权限的环节，需建立相关部门协调配合的长效衔接机制。本案在调查过程中及时与药监部门联系，联合对定点药店进行行政执法检查，依法商请公安部门派员协助行政调查、并将案件移送公安予以彻查，将诈骗医保基金的犯罪嫌疑人绳之以法，切实维护医保基金的安全，有效保障全体参保人员的利益。
（苏州市社保中心
《苏州市城镇职工基本医疗保险药品目录》
苏劳社医〔2000〕17号
各定点医疗机构、定点零售药店：
根据《苏州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》和《国家基本医疗保险药品目录》，为保障参保职工基本医疗用药，规范基本医疗保险用药管理，经研究决定对原《苏州市职工医疗保险药品报销范围》作适当调整，并更名为《苏州市城镇职工基本医疗保险药品目录》(以下简称《药品目录》)。现就《药品目录》有关事项通知如下：
一、《药品目录》内的药品分为基本药品、控制药品和特需药品。
1、基本药品：是指临床治疗必需、使用广泛、疗效肯定、价格合理、质量稳定的常规药物、首选药物。基本药品前标有“○”标记的为非处方药品(不含注射剂)。
2、控制药品(药品前标有“☆”标记)：是指可供临床治疗中选择、疗效好、价格偏高的药物。使用此类药品，参保职工个人需自理20%的费用。
3、特需药品(药品前标有“▲”标记)：是指疗效和安全性明显高于常规药品，但价格昂贵的进口药、贵重药、新特药等。使用此类药品，参保职工个人需自理50%。
二、凡化学名或通用名相同，商品名不同的同种药品，只结付已注明商品名的品种；未列入《药品目录》的药品名称和剂型，均为自费药品，医疗保险基金不予结付。已列入《药品目录》的药品，如使用异型包装或生活用品作包装的，医疗保险基金也不予结付。
三、药名后未注明“进口”的，医疗保险基金只结付国产同名药品，已注明“进口”的药品，指进口和国产的同名药品均可按规定结付。
四、定点医疗机构的处方中药煎剂属医疗保险结付范围。中草药配方单味或复方不得使用人参、鹿茸、海马和动物的胎、鞭、筋、尾、骨等一类药材；单味配方不得使用二类药材，如三七、阿胶、鹿角胶、龟板胶等。(详见附件)
五、参保职工可持《社会保险卡》、《职工医疗保险病历》直接到定点零售药店购买非处方药品，定点零售药店的药师应为参保职工提供用药指导。
六、各定点医疗机构的治疗性自制制剂，经劳动保障部门审核确定列入医疗保险结付范围的，仅限在本医疗机构内使用，未列入结付范围的自制制剂，属自费药品。
七、各定点医疗机构的医务人员要认真执行处方药品限量的规定，即：急性病三到五天；慢性病七到十天；中药煎剂不超过七剂，需要较长期限服药的慢性病如：结核病、高血压病、糖尿病等可延长到三十天量，住院病人出院时开药量不得超过以上规定的最高限量。
八、凡药品生产销售单位在定点医疗机构或定点零售药店采取不正当竞争和促销手段销售药品的，一经查实即将其药品从本《药品目录》内删除。
九、本《药品目录》自12月1日起使用。同时停止使用原《苏州市职工医疗保险报销范围》和《苏州市职工医疗保险自制制剂报销范围》。
特此通知。
附件：基本医疗保险中药饮片及药材结付范围
苏州市劳动和社会保障局
二○○○年十一月三十日
附件：
基本医疗保险中药饮片及药材结付范围
一、单味或复方均不支付费用的中药饮片及药材
白糖参、朝鲜红参、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、哈蚧、狗宝、海龙、海马、红参、猴枣、琥珀、灵芝、羚羊角尖粉、鹿茸、马宝、玛瑙、【苏州医保卡余额查询】
牛黄、珊瑚、麝香、西红花、西洋参、血竭、燕窝、野人参、移山参、珍珠(粉)、紫河车。
各种动物脏器(鸡内金除外)和胎、鞭、尾、筋、骨。
二、单味使用不予支付费用的中药饮片及药材
阿胶、阿胶珠、八角茴香、白果、白芷、百合、鳖甲、鳖甲胶、薄荷、莱菔子、陈皮、赤小豆、川贝母、代代花、淡豆豉、淡竹叶、当归、党参、刀豆、丁香、榧子、佛手、茯苓、蝮蛇、甘草、高良姜、葛根、枸杞子、龟甲、龟甲胶、广藿香、何首乌、荷叶、黑芝麻、红花、胡椒、花椒、黄芥子、黄芪、火麻仁、核桃仁、姜(生姜、干姜)、金钱白花蛇、金银花、桔红、菊花、菊苣、决明子、昆布、莲子、灵芝、芦荟、鹿角胶、绿豆、罗汉果、龙眼肉、马齿苋、麦芽、牡蛎、木瓜、南瓜子、胖大海、蒲公英、蕲蛇、芡实、青果、全蝎、肉苁蓉、肉豆蔻、肉桂、山楂、桑椹、桑叶、沙棘、砂仁、山药、生晒参、石斛、酸枣仁、天麻、甜杏仁、乌梅、乌梢蛇、鲜白茅根、鲜芦根、香薷、香橼、小茴香、薤白、饴糖、益智、薏苡仁、罂粟壳、余甘子、鱼腥草、玉竹、郁李仁、枣(大枣、酸枣、黑枣)、栀子、紫苏。
关于印发苏州市城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法的通知
各市劳动保障局、财政局、药监局、卫生局、物价局：
根据《关于印发城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法的通知》（苏社部发
[1999]15号）和《关于印发江苏省基本医疗保险药品目录的通知》（苏劳社[2001]61号）的精神，我们制定了《苏州城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
苏州市劳动和社会保障局 苏州市财政局 苏州药品监督管理局 苏州市卫生局 苏州市
物价局
二○○二年九月十七日
苏州市城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法
为了保障职工基本医疗用药，合理控制药品费用，规范基本医疗保险用药范围管理，根据《关于印发城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法的通知》（劳社部发[1999]15号）和《关于印发江苏省基本医疗保险药品目录的通知》（苏劳社[2001）61号）的精神，制定本办法。
第一条 基本医疗保险用药范围通过制定《苏州市职工基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）进行管理，《药品目录》在全市范围内统一使用。
第二条 纳入《药品目录》的药品，应是临床必需、安全有效、价格合理规范、使用方便、市场能够保证供应的药品，并具备下列条件之一：
（一）《中华人民共和国药典》（2000版）收载的药品；
（二）符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品；
（三）国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。
第三条 以下药品不在基本医疗保险用药范围：
（一）主要起营养滋补作用的药品；
（二）部分可以入药的动物及动物脏器、干（水）果类；
（三）用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；
（四）各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；
（五）血液制品；
（六）劳动保障部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。
2016年市区医保政策
编号
苏州市社会医疗保险
定点零售药店申请书
申请单位（章）：
申请日期：
苏州市劳动和社会保障局印制
填 表 说 明
一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。 三、零售药店向苏州市劳动和社会保障局提交本申请书时，要附加以下材料：
（一）《药品经营企业许可证》和《企业营业执照》的副本及复印件；
（二）《药品质量经营管理规范》(GSP)认证证书复印件； （三）《社会保险登记证》复印件；
（四）营业员及专业技术人员名册、药监培训合格证； （五）药品从业人员有效期内的健康证明复印件； （六）执业或从业药师以上人员的执业资格证书及注册证原件及复印件；
（七）药品经营品种价格清单及上一年度业务收支情况（有资质的审计单位出具的审计书）；
（八）食品药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；
（九）药店内部各项管理规章制度；
（十）药店所处地理方位图及房契或租房协议书。
（十一）苏州市社会医疗保险定点零售药店申请书是智遨泊苏州人才网鉴定并采用的样表表格，非苏州地区可以直接参考使用。
说明：所附证件是指：经药监、工商、劳动保障部门核准的“药品经营企业许可
证、企业营业执照、GSP认证证书、社会保险登记证、药剂人员资格证、执业药师注册证”复印件等。所提供的药店人员证件持有人应与本药店存在事实劳动关系。
证件提交人 经办人签收
年 月 日 年 月 日
2014年苏州市职工医疗保险参保人员住院结付标准【苏州医保卡余额查询】
一、 住院结付标准
职工医疗保险参保人员在定点医院发生的符合医疗保险结付规定的住院医疗费用，实行确定起付标准、超过起付标准部分根据全年费用累计情况分段按比例结付办法。
1．参保人员每次住院，起付标准以内的医疗费用由个人自负，也可用往年个人账户结余金额予以抵冲。
⑴参保人员在结算年度内（当年4月至次年3月）首次住院的起付标准按不同等级医院分别确定，市级及市级以上医院：在职职工（含灵活就业参保人员、“协保”人员、参加职工医疗保险的领取失业保险金人员，下同）800元，退休人员600元；区（县）级医院、专科医院：在职职工600元，退休人员400元；乡镇等基层医院：在职职工300元，退休人员200元。
⑵当年度第二次住院的起付标准为首次起付标准的50%；第三次及以上住院的起付标准统一为100元。
⑶连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算，超过180天的部分按再次住院处理。
⑷凡在本市广济医院、精神病福利院、太仓安康医院就医，经确诊为精神病住院治疗的参保人员，其发生的符合医疗保险结付规定的住院费用不设起付标准。
2．参保人员在结算年度内，每次住院发生的费用按规定计算起付标准后，其余部分根据其本人当年度实际住院和门诊特定项目费用累计情况直接进入相应医保基金结付段：4万元以下的部分，按在职职工90%、退休人员95%的比例结付；4万元以上的部分，统一按95%的比例结付。
3．每一结算年度，参保人员住院和门诊特定项目累计在20万元以内的费用，由基本医疗保险统筹基金按规定结付；20万元以上的费用，由大额医疗费用社会共济基金按规定结付。
二、 住院就医程序
1． 参保人员患病需住院治疗的，凭本人社会保障卡，到定点医疗机构办理住院手续。
2．参保人员出院划卡结付时，只需向定点医疗机构支付个人承担的费用（包括个人自负部分和个人自费部分），其余费用由市社保中心与定点医疗机构进行结算。
三、 注意事项
1．参保人员应向医疗机构索取住院费用明细清单并仔细核对。
2．对符合实时医疗救助条件并由市民政局、总工会办妥医疗救助申报登记手续的参保人员，在市区救助医疗机构发生的住院医疗费用，在享受上述医疗保险待遇的基础上，自负部分还可由医疗救助资金按规定予以补助：起付标准全额补助，其余自负医疗费用按85%的比例补助。
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