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电力系统 15例人身事故典型案例 分析与总结
一、起吊孔无护栏 不慎坠落死亡
某厂更换皮带打开起吊孔，仅用尼龙绳设置起不到任何防护作用的简易围栏，一清理积煤人员从起吊孔坠落死亡。
【简要经过】
某厂检修人员为更换输煤皮带打开吊砣间的起吊孔（标高25m），仅用一条尼龙绳作为简易围栏。1月17日上午，工作负责人于某带领岳某等人到达吊砣间，进行疏通落煤筒工作，虽发现起吊孔未设围栏，未采取防护措施，便开始作业。一工作人员用大锤砸落煤筒，岳某为躲避大锤后退时，从起吊孔坠落至地面（落差25m），抢救无效死亡。
【原因及暴露问题】
1.检修人员打开起吊孔，未设安全可靠的刚性临时围栏；
2.虽用尼龙绳设简易围栏，但过于松动，垂落在地，起不到任何防护作用；
3.工作负责人带领作业人员到达现场，虽发现临时围栏起不到任何防护作用，未要求检修人员设置可靠的刚性临时围栏；
4.工作负责人在临时围栏起不到任何防护作用的情况下，也未采取其他防护措施，盲目组织开工。
【事故图片及示意图】
【知识点】
1.打开起吊孔应设置安全可靠的刚性围栏；
2.工作人员发现安全设施不符合要求，应停止作业，通知检修人员设置可靠的安全设施，方可开工。
【制度规定】
1.《安规》（热机）第13条规定：“所有升降口、大小孔洞、楼梯和平台，必须装设不低于1050mm高栏杆和不低于100mm高的护板。如在检修期间需将栏杆拆除时，必须装设临时遮栏，并在检修结束时将栏杆立即装回。原有高度1000mm的栏杆可不作改动”；
2.公司《工作票、操作票使用和管理标准》第5.5.8.1条：“开工后，工作负责人必须始终在工作现场认真履行自己的安全职责，认真监护工作全过程”。
二、吊孔打开无围栏 人员掉入险丧命
某厂一工作人员不慎踏入未设围栏的起吊孔（12.6米），集中生智，双手抓住起吊孔中间的工字梁，捡回一条命。
【简要经过】
某年12月26日上午，某厂进行吊装作业，检修人员将发电机平台附近的起吊孔（12.6米）打开后未设置临时围栏，设一人看护。距起吊孔约0.5米处临时放置一临时铁棚工作间，从铁棚内出来一位工作人员，踏入起吊孔，手臂抓住起吊孔中间的工字钢梁上，悬在空中，捡回一条命。
【原因及暴露问题】
1.打开起吊孔，未设置安全可靠的刚性围栏；
2.临时铁棚工作间放置位置不当，距起吊孔过近；
3.现场看护人未起到看护作用；
4.铁棚内出来的工作人员未注意脚下情况。
【事故图片及示意图】
【知识点】
1.打开起吊孔应设置安全可靠的刚性围栏；
2.临时铁棚工作间放置位置不得距起吊孔过近；
3.现场看护人应始终在现场履行职责；
4.作业人员应提高自我防范意识，注意现场的周边环境。
【制度规定】
1.《安规》（热机）第12条规定：“生产厂房内外工作场所的井、坑、孔、洞或沟道，必须覆以与地面齐平的坚固的盖板。在检修工作中如需将盖板取下，必须设临时围栏”；
2.《工作票、操作票使用和管理标准》第5.5.8.1条规定：“开工后，工作负责人必须始终在工作现场认真履行自己的安全职责，认真监护工作全过程”。
北方电力论坛
前 言
XXX发电厂从1992年建厂到现在，风风雨雨已经经历了13个春夏秋冬，为XX供电事业、为XX经济效益提供了良好的保障与巨大的贡献——总装机容量已达到180万KWh、年发电量已突破120亿大关、全厂连续安全运行3500多天、各台机组的经济运行指标在全国同类型机组中名列前茅，专业技术达到了较高水平！
2005年8月20日运行部创造了“连续三年安全生产无事故”新记录，这是全体运行员工共同努力的结果。回顾所经历的每一个白、中、夜循环班，深深地体会到这点成绩的确来之不易，也因此有了对过去经验、知识进行归纳、总结、推广的想法。这样作不但可以提升以后的工作，同时还可以作为资料供新老员工学习、借鉴和交流。
本书共分五章，第一、二章简单阐述电力生产事故的概念、事故致因等理论知识；第三章根据十多年的运行生产经验，结合理论知识总结出300MW发电机组事故处理操作要点；第四章从班组安全管理工作中，总结出事故预想制度、事故处理分工这些行之有效的安全管理方法；第五章汇总了我厂历年来37件典型事例，以时时警示大家。
本书在编写过程中，得到了X厂长、X部长的大力支持和指导；XX部长、XXX值长和XXX、XXX、XX三位专工为本书提供了非常宝贵的资料和建议，并参与了审核与审定工作，在此一并表示感谢！
因本人水平有限，书中难免存在不妥或错误，恳请大家批评指正。 编者
2005-12-11
目 录
第一章
第二章 电力生产事故概述 ---------------------------------------------------------------- 4 电力生产事故致因 ---------------------------------------------------------------- 7
第一节
第二节
第三章
第一节
第二节
第四章【电力工程事故案例】
第一节
第二节
第三节
第五章
案例1
案例2
案例3
案例4 #3
案例5
案例6 #4
案例7
案例8 #4A
案例9 #3
案例10 #3
案例11
案例12 380V
案例13 #3
案例14 #4
案例15 1B
案例16 6B
案例17 #5
事故致因理论概述 ------------------------------------------------------------------------- 7 电厂运行中的人因失误 ------------------------------------------------------------------- 8 电厂运行事故处理操作要点 --------------------------------------------------- 15 运行人员掌握事故处理操作要点的必要性 ---------------------------------------- 15 电厂运行事故处理操作要点 ----------------------------------------------------------- 16 电厂运行事故预想制度 --------------------------------------------------------- 51 运行事故预想的必要性 ----------------------------------------------------------------- 51 事故处理分工网络图 -------------------------------------------------------------------- 52 事故预想制度 ------------------------------------------------------------------------------ 53 典型事例剖析 --------------------------------------------------------------------- 55 #3机组照明段刀闸故障拉弧灼伤操作员事件 ------------------------------------ 55 4A小机推力瓦烧损并导致机械损坏事故 ------------------------------------------ 57 #1发电机出口2PT发生C相短路---------------------------------------------------- 61 发电机碳刷烧损事故 ---------------------------------------------------------------- 63 #4主变异常运行事故 ------------------------------------------------------------------- 65 机启机过程中汽包水位高锅炉MFT ---------------------------------------------- 69 #4机一热工模件保险熔断导致机组跳闸 ------------------------------------------ 70 炉水泵电机轴承烧损事件 -------------------------------------------------------- 71 发电机C相封闭母线进水事件 ---------------------------------------------------- 73 发电机出口CT开路事故 ---------------------------------------------------------- 76 #1发变组GIS2201间隔G3气室C相故障 --------------------------------------- 77 厂用工作A段开关及母线短路事故 ---------------------------------------- 82 机高厂变CT短路事故 ------------------------------------------------------------- 87 机高旁异常动作事故 --------------------------------------------------------------- 89 磨煤机试转人身未遂事故 -------------------------------------------------------- 92 汽泵跳闸锅炉MFT事故 ----------------------------------------------------------- 94 、6炉多台给煤机连续堵煤事故 ------------------------------------------------ 96
案例18 #6B给煤机跳闸炉膛爆燃事故 ------------------------------------------------------- 98 案例19 #3机TV1阀运行中突然关闭事故 ------------------------------------------------- 100 案例20 #6机大机润滑油泄漏事故 ---------------------------------------------------------- 103 案例21 #6机密封油系统跑油事件 ---------------------------------------------------------- 105 案例22 除氧器水位高的误操作 -------------------------------------------------------------- 107 案例23 #1机真空下降事故 -------------------------------------------------------------------- 108 案例24 4A一次风机跳闸事故 ----------------------------------------------------------------- 110 案例25 5A空预器停转事故 -------------------------------------------------------------------- 112 案例26 #5机组两台给水泵故障跳机事件 ------------------------------------------------- 114 案例27 1A引风机电动机烧坏事件 ---------------------------------------------------------- 116 案例28 #4炉捞渣机故障 ----------------------------------------------------------------------- 118 案例29 #5发电机2205主开关偷跳事故 --------------------------------------------------- 123 案例30 #5发电机励磁整流变低压交流母线短路故障及转子一点接地保护、逆功率保护动作事件 -------------------------------------------------------------------------------------------- 130 案例31 #5炉5C炉水泵电机烧损事故 ------------------------------------------------------ 134 案例32 #1汽轮机小修试运进水事故 ------------------------------------------------------- 136 案例33 #2机组水位高跳闸 -------------------------------------------------------------------- 137 案例34 #4锅炉水冷壁爆管事件 -------------------------------------------------------------- 138 案例35 #6机“除氧器液位高三”误动跳机事故 --------------------------------------- 141 案例36 #5机组两台小机异常运行事件 ---------------------------------------------------- 143 案例37 2A炉水泵消缺时导致#2机组跳闸事故 ------------------------------------------ 148
第一章 电力生产事故概述
事故是指个人或组织在为实现某一目的而进行活动的过程中，由于突然发生了与人们意志相反的情况，迫使原来的行为暂时地或永久地停止下来的事件。
事故可能导致物质损失，甚至人员伤亡。一次事故的后果是否出现伤害以及伤害程度如何，这完全是个偶然性的问题。事故的后果是随作业状态、作业条件等因素的变化而不同的。事故不等同于伤害，事故后果的严重程度具有不稳定性和偶然性。
电力企业安全生产是各项工作的基础与前提，电力安全关系到国民经济的发展、社会秩序的稳定和人民群众的正常生活。在一个电力系统内，发电、供电和用电在电磁上相互连接和耦合。因此，在任何一点发生事故或任何一个设备出现问题，都会在瞬间影响和波及全系统，如果处理不及时和控制不当，往往会引起连锁反应，导致事故扩大，在严重情况下会使系统发生大面积的停电事故，给社会带来巨大损失。【电力工程事故案例】
电力生产事故大致上可以分为人身伤亡事故、设备损坏事故、电网瓦解事故三大类。
人身伤亡事故。电力生产人身伤亡事故是指在电力生产过程中因为某种原因发生的人身死亡、人身伤害事故，一般表现为在电力生产过程中发生的触电、高空坠落、机械伤害、急性中毒、爆炸、火灾、建筑物倒塌、交通肇事等。
电力生产设备事故。电力生产设备事故是指电力生产设备在运行过程中发生异常、故障或发生损坏而被迫停运，一定时间内造成对用户的少供电，或少供热，或者被迫中断供电供热的事故。
电网瓦解事故。电网瓦解事故是指因各种原因造成系统非正常解列成几个独立的系统。电网一旦发生事故且不能迅速消除时，很可能导致大范围、长时间的停电，后果十分严重。
下面列出的是我国历年来一些重大停电事故：
1) 浙江。1972年7月20日电网瓦解事故，损失负荷35万KW（占事故前全电网负荷的71%），经济损失约200万元。
2) 湖北。1972年7月27日大面积停电事故，造成武汉、黄石、黄冈地区全部停电，经济损失2400万元。
3) 安徽。1980年7月27日大面积停电事故，造成合肥以南及皖南大部分地区停电。
4) 华中。1982年8月7日电网稳定破坏事故。造成湖北地区大面积停电，武钢、冶钢等重要用户严重受损。
5) 贵州。1989年8月4日大面积停电事故，造成北部电网和清镇、贵阳、水城、都匀等电厂与主网解列，损失负荷47万KW。
6) 广东。1990年9月20日大面积停电事故，造成广东北部电网与主网解列，北部电网频率崩溃，韶关、清远、肇庆三市全部停电，韶关、广州、南水、长湖四厂失去厂用电。事故历时3小时，损失负荷80万KW，损失电量177万KWh。
7) 新疆。1993年3月14日大面积停电事故，造成系统瓦解，系
心得一：电力事故案例心得体会
安全无小事”这句警醒我们的话在12月4日这天得到了淋漓尽致的体现。不管是运行人员、检修人员还是基层管理工作者，工作中都必须从全局出发，从细处入手，越是细微的地方，越是应该引起我们的高度重视。俗话说：千里之堤，溃于蚁穴。不能因为“这是小事”而放松警惕，“小事”同样要求我们以认真负责的态度对待，以严谨细致的工作作风处理。只有这样，我们在工作中才能做到万无一失，确保安全。针对12月4日的事故，总结得出以下几点心得体会：
1.工作必须严格遵守各项规章制度，按流程办事。
省公司入主明星电力以来，给明星公司带来了新的管理形式和管理理念。但我们部分职工未及时跟进，没有做到清空思想，转变观念，做事仍然存在想当然，不负责任，随意操作。无视安全规程和各项规章制度，这是导致本次事故发生的根源。制度犹如法律，制定出来后就要求我们共同遵守，流程是我们工作的过程，应等同于制度，同样要求我们严格遵守。不按制度执行，不按流程办事，就会出现差错，最终酿成事故。
2.加强自身学习，提高技能水平
为避免安全事故的再次发生，我们必须对12.4事故进行分析总结，吸取教训，总结经验。首先应加强自身对安全规程和各类规章制度的学习，在工作中严格执行各项规章制度的要求，不越雷池半步。如典型的“两票三制”、“六要十二步”。规程及规章制度的学习不能流于形式，不能走马观花；要结合我们工作实际，在学习的同时，组织相互讨论，明确自身工作中容易犯的各项规程规范条款，以便以后的工作加强注意，规范自身的工作作风和工作行为，确保人身和设备安全。其次，我们要加强业务技能的培训学习。12.4事故体现出我们自身技能水平差，操作能力弱。我们必须在以后的工作中，加强培训学习的力度。培训要从两方面入手：一是自身综合素质的培训，二是义务技能的培训。自身综合素质的培训更多的是靠我们自己的自觉学习，多读书，了解各类文化知识，提高个人综合涵养；业务技能的培训既需要理论知识的丰富，更需要实际操作技能的锻炼，这两方面都需要我们主动学习。多看、多问、多练是提高我们操作技能的必要手段和方式（但练习必须是在有人监护，保证安全的前提下进行），既要熟悉分公司的接线方式，也必须对系统线路进行必要的了解。只有业务技能提高了，我们才能在处理事故时统筹安排，对故障设备进行关键点检查，及时发现故障根源，对症下药，避免事故扩大化。
3、将安全隐患排查工作长期贯彻执行
结合我自身工作特点，作为安监员，为以后预防各种安全隐患事故发生，一要加强安全教育、宣传和培训，增强全体职工的安全意识，提高全体职工的安全技能水平，曾强对设备的隐患排查能力；二要加强对人员的隐患排查。经常和各科室领导组织对各岗位人员的安全技能水平进行抽查，并及时向领导报告安全生产形式，采取措施组织整改，检查整改效果，以达到安全生产的目的。对隐患的排查要坚持预防为主，防治结合，早发现，早治理的原则，对未及时整改的，要求说明原因，做好备案，限期整改。从根本上保障人员、设备和财产安全。
4.加强事故演练和故障信息的共享
一是要加强班组对典型事故的学习讨论和演练。演练必须落到实处，不能纸上谈兵，在条件允许的情况下进行必要的实际操作。二是对事故及异常现象信息的分享。各个班组长应加强沟通学习，共享各类资源和信息。事故具有偶然性和必然性的特点，每个班组遇见的事故和设备故障都有不同之处，这就要求我们对各种事故的现象及处理过程进行沟通讨论，以达到信息共享特、共同提高的目的。
5.安全检查不能“简查”和“点到为止”
企业要生产必须保证安全，安全才能促进生产。正如车间的几个大字：效益是立厂之本，安全是效益之源。12.4事故的发生，让我对自己的工作重新进行了审视：安全检查不是“简查”，安全检查不能“点到为止”。这既是对运行和检修人员的要求，也是对安全人员的要求。运行及检修人员必须根据自己的职责对分管设备管理进行细致全面的检查，不能流于表面，应根据设备的运行状况，做到“看、闻、听、摸”。安全监察人员同样得对人员违章、设备设施隐患和问题不能“点到为止”和“淡化”。“简查”和“点到为止”会使不少问题被漏掉，埋下隐患，留下一个个定时炸弹，导致事故的发生。
6.扮演好自己的角色
俗话说就是找准自己的位子。各班组、各岗位在平时的工作中都不同程度存在角色不清的现象，班长应该做什么，值班员应该做什么，特别是在事故处理中，更应该加以明确。12.4事故出现后，作为分公司的安全监察人员，我也有不可推卸的责任。以前自己常常参加各项实际工作，这导致未尽到监察及监护人员的职责，同样是对自己工作职责的漠视，也是对其他现场工作人员的安全不负责任。以后的工作中，我将严格要求自己，努力扮演好自己的工作角色，尽职尽责的做好安全员的各项工作；学习黑脸包公,以“三铁”反“三违”，发现一起教育处理一起，另外加强与班组安全员的沟通，确保日常行为的管理约束，让大家自觉遵守各项安全规章制度，真正做到“告别违章、确保安全”，使安全工作收到良好的效果！
12.4事故对三星团队的教训是深刻的，难以忘记的，但三星团队是一个团结协作的团队、是一个和谐、有冲劲、互帮互助、共同提高的团队，我们不会因此而沮丧，我们将以严谨求实的工作态度，以满腔的热情和昂扬的斗志走向新的起点，迎接新的辉煌！
心得二：电力事故案例心得体会
2015年1月12日和2月8日，金溪县供电公司陆坊中心供电所利用安全日活动时机，投入到了积极的学习事故案例活动之中。我所对每一起事故案例的学习都格外重视，全体人员积极参加，认真学习每一起发生在我们身边的事故，共同分析事故发生的各种原因。
首先，大家认为在思想上要高度重视安全，认真善待和用心做好每一件事情。毛主席曾经说过：“世界上最怕是认真二字”，只要认真了，天下就没有干不好的事情，就不会有这样或那样的事故发生，只要大家对每件事都切实地负起责任，端正好自己的态度，处处从严要求自己，在日常工作中时刻警惕自己，不存在丝毫麻痹大意的思想，想信什么事情都能够做好。
其次，作为我们电力生产工作，安全是摆在一切工作中的重中之重。因此，我们必须严格遵守规章制度和操作规程，不能因为自己熟，以前干什么都没有出过事，就去违反操作规程，今年“1.5”的人身事故和“1.28”的违章操作就是一个鲜明的事例，我们一定会把他们血的教训作为我们今后工作的前车之鉴，认真分析他们出现事故的直接和间接的原因。加强本所的安全管理，杜绝管理违章和行为违章的事故发生。
第三
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