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今天，面对很多网友对“4·２８胶济铁路特别重大事故”产生的无数疑惑，对铁路的改革发展与生产管理产生置疑，我作为一个火车司机想要再次发表一下个人的见解。
一：调度命令传达不到位是事故的根本原因
1：火车的速度是这样控制的
铁路线路、曲线、桥梁、道岔的限制速度（允许速度）以一条红色“限速曲线”出现在机车监控装置微机控制系统（俗称黑匣子）的显示屏中，属于模式设定参数。施工临时限速则由司机通过IC卡在出勤时进行写卡、接车后再将卡上数据读入机车监控装置。列车运行到临时限速地段时，“限制速度”自动变为“临时限速值”，红色“限速曲线”自然弯曲。司机操纵列车进行速度控制和列车起停的依据就是由线路、曲线、道岔允许速度和临时限速以及信号变化等参数所形成的这条红色“限速曲线”。当司机操纵失误导致“运行速度”等于“限速”时，“速度曲线”与红色“限速曲线”相碰，监控装置产生列车紧急停车指令，列车自动实施紧急制动停车。司机要临时取消揭示限速必须对监控装置进行解锁操作，揭示的解锁按压转储键弹出揭示解锁提示信息后，5秒内直接按压当前须解锁揭示序列号，此时弹出取消当前揭示调度命令的输入窗口，正确输入后，移光标到确认项按确认键。根据“车机联控制度”规定，在列车进入有临时限速路段区间前的车站值班员还要用电台通知司机和运转车长，司机和运转车长必须用电台复诵。在特殊情况下计划外临时出现的限速（如发现险情），列车调度员应发布调度命令给司机，车站值班员负责传送。这个命令是书面命令必须停车交递，部分调度命令对通过列车可以用电台发布，司机进行电台复诵后视为命令传达到位。
2：事故的原因是这样的
据报道，“济南铁路局4月23日印发了《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，其中含对该路段限速80公里的内容。这一重要文件距离实施时间28日零时仅有4天，却在局网上发布。对外局及相关单位以普通信件的方式车递，而且把北京机务段作为了抄送单位。这一文件发布后，在没有确认有关单位是否收到的情况下，4月26日济南局又发布了一个调度命令，取消了多处限速命令，其中包括事故发生段。各相关单位根据4月26日的调度命令，修改了运行监控器数据，取消了限速条件。文件传递及调度命令传递混乱，给事故发生埋下了极大的隐患。济南局列车调度员在接到有关列车司机反映现场临时限速与运行监控器数据不符时，4月28日4时02分济南局补发了该段限速每小时80公里的调度命令，但该命令没有发给T195次机车乘务员，漏发了调度命令。而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。与此同时，机车乘务员没有认真瞭望，失去了防止事故的最后时机。”
以上文字清楚的将事故原因归结为三点：
a、4月23日致4月28日的整个过程中，列车调度员对“胶济线施工路段临时限速”的命令传达存在玩忽职守（“从23号到28号，济南铁路局在大约五天的时间里连发三道命令，从限制速度到解除限速，随后又再次限速，这样混乱和频繁的更改真是让人头昏脑涨”），以致命令最终未能传达到T195次机车乘务员。这是导致T195次超速51km/h的而造成脱线、颠覆的直接原因。
b、王村站值班员对最新临时限速命令（4月28日4时02）未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控，属于过失。
c、T195次司机“没有认真瞭望，”也就是在时速131公里的机车上没有看到插在路边的直径仅为约30厘米的黄底黑字“临时限速牌”，从而“失去了防止事故的最后时机。”
3：更多的疑点 a、“4月26日济南局又发布了一个调度命令，取消了多处限速命令，其中包括事故发生段。列车调度员在接到有关列车司机反映现场临时限速与运行监控器数据不符时，4月28日4时02分济南局补发了该段限速每小时80公里的调度命令”。这只能说明
地面施工单位与行车调度部门的信息沟通不对称，列车调度员发布命令不规范或错发、漏发。 b、在4月26日取消限速命令之后到4月28日凌晨4时02分补发限速令之间，近两天的时间里通过该路段的T字头特快列车是如何安全通过的？让人疑惑。
c、因修建“新建客线大尚庄特大桥”而临时建成的“S”形弯道究竟符不符合铁路施工标准，却无从得知。就在事发后不久，“新建客线大尚庄特大桥”工程事故段开始复工，在那里施工的中铁二十局施工工人，竟有不少是来自四面八方的临时工。据了解，正是由于“新建客线大尚庄特大桥”的修建，原胶济线临时修建了“S”形弯道作为胶济线桥接，绕过施工现场，弯道位于胶济线货车轨道与客车轨道之间，限速80公里，全长超过600米。“S”型弯道的修建单位目前尚不清楚。但作为正式胶济线一段的“新建客线大尚庄特大桥”，目前在施工规范上已经存在隐患。
二：生死时速——3分钟里能做些什么？
“28日凌晨4时41分，由北京开往青岛的T195次客车通过胶济铁路王村站，在K289＋610处，这列客车车尾前10-17位脱线、颠覆，造成由烟台开往山东菏泽的5034次客车与脱线、颠覆车辆相撞。据悉，T195次列车从脱轨到被迎面开来的5034次正面撞上，中间间隔仅仅3分钟。”以下的讨论建立在假如这3分钟客观上存在。
1：T195次列车脱轨后到被5034次正面撞上所间隔的这3分钟里，T195次司机在做什么？当T195次列车10-17位脱线、颠覆后列车会因列车管的断裂而产生紧急制动停车，这个紧急停车过程产生的巨大冲动，即使司机完全睡着了也会因职业习惯而被惊醒。事发后，司机致少在两分钟内可以从震惊中清醒过来做出脱轨、颠覆的判断，再用一分钟拿起电台来进行呼叫和鸣示警报信号。不管有没有用，致少可以做到这点，假如当时的这3分钟里头脑足够清醒。
2：5034次司机在撞车前采取了紧急制动措施毫无疑问，否则5034次客车脱线、颠覆的绝不只是机后1-3位及机车。但这个紧急制动措施的时机是否及时？发现险情的了望距离是否受到“S”曲线的限制？旅客列车(含动车组)最高运行速度120km/h紧急制动距离为800m，5034次司机若有效了望距离在1000米以上并及时发现了线路被颠覆的T195次列车车箱侵占而及时果断的在800米以外采取了紧急制动，接下来的相撞就可以避免。若不是大下坡道，71公里时速的旅客列车使用紧急制后在500米内即可以放心的停下来。
3：事故发生后，受伤和没有受伤的旅客和列车乘务员的第一反映是什么？我们的火车列车员应该从来没有对乘客进行过象空姐要对旅客进行发生不测后该如何进行的教育。这一项针对乘客在乘车过程中发生不测后应该怎么办的教育在铁路应该属于空白。
三：如果我是T195次司机未必一定能防止这起事故
1：单司机操纵在很多时候无法做到不间断了望。
现在都是实行长交路双班单司机操纵，也就是由原来的两双眼睛了望变成一双眼睛了望，另一双眼睛在休息，直到这双眼睛很疲倦了（货车6到8小时、客车4到5小时）才由另一双经过短暂休息的眼睛来接着了望。当这双眼睛在进行其它工作，如侧线参数输入、打点、呼叫电台时，调速时盯着监控装置以确保速度尽量接近限速而又不至碰到限速以实现“贴线运行（这是机务部门在提速后为确保列车正点对司机操纵的基本要求）”时，过“八跨”进行数个琴键开关的断开与闭合、同时还要注意时机的恰到好处、还要拿起电台来执行标准化呼唤“禁止双弓、单工好了、断主断好了、合主断好了网压正常”、同时手还要往监控装置的“定标”键上按一下，而有时这多重任务数个环节还要在一起同时进行。一双眼睛、一双手、一
个脑袋，我这个星际高手在开车过程中的个别时候在执行“多重任务”时也会偶尔有措手不及
的时候。
2：火车司机身体上和意志上不具备军人的素质
现在铁路改革一味的延长行车交路，使乘务员一次工作里程由原来的一百多公里延长到三四百多公里，一次乘务作业时间由原来的五六小时延长至十四五小时，而且将一个司机配一个副司机的两人值乘变为两个司机轮流休息的单司机值乘。在二万五千伏高电压高磁场辐射下、在辟相机通风机组的轰鸣声中颠簸三四百公里十几小时后，在燥热中、在凌晨最困盹的时刻，仅凭一个火车司机、一个肉体之躯，他有多高的素质能时刻保持处于注意集中精力充沛的最佳状态？火车司机并不是军人，身体上的和意志上的素质均不能跟军人相比。
3：职业习惯会使我们在行车中难免会产生一些疏忽
报道称“机车乘务员没有认真瞭望，失去了防止事故的最后时机。”这里面毫无疑问的存在机车乘务员的过失，这个过失的背后还有一个“职业习惯”的问题。经过一次次的提速后，为了确保列车正点，现在对火车司机的操纵提出了更高的要求。这个要求就是不管客货列车均要求“贴线运行”， “贴线运行”顾名思义就是要求运行速度贴着限制速度运行，以尽可能的提高技术速度，只有这样才能确保正点。这样，我们在开车的时候，在加载和制动调速以及速度非常接近限速时很多时候都是盯着监控装置显示屏上的那根“红色限速曲线”。超速一公里考核50元，自停动作下岗一个月，责任晚点当然也要考核。对于临时限速在实际运行中由主要依据地面的限速牌和限速地点标变为更多的对监控装置“红色限速曲线”的依赖。只要监控装置的临时限速数据不断的根据现场变化进行刷新，司机正确进行刷卡和读卡操作，火车司机操纵上的这个习惯上的小小变化不会对安全构成威胁。这些因素的存在，职业习惯就会使我们在行车中难免会产生一些疏忽，这个疏忽比如事故中在时速131公里的机车上，面对
一晃而过的小小的限速牌，一时没有看到。
四：我们的铁路需要怎样的改革
1：大干快上成铁路发展的鲜明特色
2003—2007年的5年间，全国铁路旅客发送量、货物发送量、换算周转量分别增长28.5%、52.7%和50.3%。五年间，全国铁路完成建设投资5220亿元，比上一个五年增长82％；共投产新线6140公里、复线2808公里、电气化铁路6529公里。2007年全国铁路营业里程达7.8万公里，比2002年增加了6100公里，复线率达到34.8%，电气化率达到32.6%。经过第五次、第六次大面积提速，铁路运输能力提高50%以上，进入世界铁路既有线提速先进行列。 2006年7月1日，西部大开发标志性工程青藏铁路，经过建设者五年奋战，全线开通并实现安全平稳运行。青藏铁路是世界上海拔最高、线路最长的高原铁路，对西藏、青
海的经济社会发展起到了巨大拉动作用。“2008年，随着京沪、京石、石武等一大批重点项目的开工，固定资产投资规模预计达到3820亿元，加上长期借款到期还本，需要筹集的长
期资金将近5000亿元。”
根据“十一五”规划，中国在2008、2009、2010年的铁路建设每年平均资本开支超过3000亿元，卫强指出，从目前铁道部的资金来源看，每年会有高达2000亿元的资金缺口。原因是铁道部历来的资本建设是靠自身积累，而通过借款也不能借到很大规模，因为铁道部2006年的负债率高达80%，未来几年想大规模发债或者借贷来解决资金缺口不太可能。地方政府及其它社会投资者权益投资所占合资铁路公司投资总额的比例不足1/4，而且，这一投资规模相较于银行贷款来说更是很小。吸引商业化资本进入铁路行业将直接推进铁路行业改革。“就像公路产业一样，之所以能吸引5000多亿元投资，是因为它有非常好的投资回报率，而目前铁路由于价格管制，年平均回报率不到1%(2006年为3%)。” 卫强告诉记者，这与铁
路运营商没有定价权和投资决策权有关。
2：铁路建设没有钱，那么看一下我们的全路绿色工程（以上海局为例）
近一年来，上海局在管内京沪线、沪昆线、京九线已完成的绿化造林工程达38.78平方公里。相当于一个中等城市3至5年绿化面积的总和。上海局线路造林“十一五”规划。五年内，全局将种植乔木179.87万株，灌木472.8万株，主要干线绿篱全线贯通，沿线宜林地绿化率达到100%，造林成活率达到95%以上。其中，接近50%的工作量要在今年完成，实现了环境美化，路基稳固，铁路建设与沿线生态和谐发展。截至2007年9月30日，上海局沿线已栽植乔木272.0536万株，灌木659.0071万株，绿篱1342.503公里，管内京九线、京沪线、
沪昆线绿化全部达标。
生机勃勃的绿化工程亮点频现，旅客深深感受到“客舍青青柳色新”的意境。正可谓“人在车中坐，车在画中行”。但在这一切光环的背后，你可知道为此投下的资金是个什么数吗？
3：大刀阔斧的改革令铁路职工难以适从
改革成就是睹目的，辉煌的背后却是基层的一线干部职工难以适从和无限尴尬。 自我入路后最明显的变化是铁路的辅业（医、教、法等）实现了彻底的分离，货运列车的运行速度（单线）由69公里每小时提高到80公里每小时，客运列车速度则由79公里提高到了100公里。机车车型由内燃变成了电力，原来的铁路分局撤了，两个（其它地方是四五个）机务段合并成了一个，现在连车间都不存被兼并了。我的工资涨副远未达到官方宣称的“2007年职工人均工资比2002年提高了78.9%。”新增加了50%以上的两地分居。乘务里程延长了一半，月工作时间大大延长了。完成电气化改造并实行双班单司机乘务方式之后，原来由八个乘务员干的活只需两个司机来干，但拿到手上的收入在几次加薪之后仍未感到明显
的增加。明显增加的只有工作强度、风险压力、经济考核以及由于物价大副上涨而薪水蜗牛
漫步所带来的夫妻矛盾的升级。火车司机的健康普遍处于亚健康状态…….
中国铁路重大事故一览表（1971年 - 2011年）
1、1971年12月7日，451次近郊旅客列车和837次货车在京广线琉璃河站发生尾追相撞的重大行车事故，铁路职工和旅客死亡14人，伤22人，中断行车1小时40分
2、1976年10月16日，广州到深圳92次在广深线41公里处脱轨颠覆，旅客18人受伤，中断行车24小时59分;
3、1978年12月16日南京开往西宁的87次在陇海线杨庄车站与西安开往徐州的368次拦腰相撞，造成旅客死亡106人，重伤47人，轻伤171人，客车报废3辆，中断行车9小时30分，被称为震惊中外的“杨庄事故”;
4、1980年2月19日，南阳开往郑州的410次(郑州客运段担当)旅客列车到达郑州车站时，3号车厢因为旅客携带摔炮爆炸，造成1名旅客死亡，8名旅客受伤，客车报废1辆; 5、1980年1月22日，长沙开往广州的403次列车，到达京广线株州车站时，因为旅客携带发令纸燃烧起火，造成旅客22人死亡，4人受伤，客车大破1辆，小破1辆; 6、1981年7月9日，成昆线尼日至乌斯河间的利子依达铁路大桥被泥石流冲塌，正在通过的442次列车2台机车、1辆行李车和1辆客车坠入大渡河内，造成130人失踪和死亡，146人受伤，线路中断15天
7、1981年10月20日，由加格达奇开往三棵树的274次列车运行到颚尔格奇和朝阳村间，由于罪犯实施爆炸，造成旅客3人死亡，65人烧伤，客车大破1辆，中断行车2小时50分;
8、1984年5月14日，济宁开往三棵树的117次旅客列车在深山线房家和大红旗间，因为旅客吸烟引起列车火灾，造成旅客死亡6人，伤22人，报废客车2辆，小破1辆，中断行车1小时14分;'
9、1984年12月18日，武昌开往广州的247次(武汉客运段担当)旅客列车，运行在荣家湾至黄秀桥间，3号车厢因旅客携带雷管发生爆炸，造成该旅客当场死亡，3名旅客受伤;
10、1986年1月15日，武昌开往广州247次旅客列车，运行在京广线白石渡至坪石间，由于犯罪旅客在7号车厢实施爆炸，造成旅客死亡7人，重伤11人，轻伤27人; 11、1987年2月18日，三棵树开往加格达奇的373次旅客列车在肇东车站因为旅客携带的夹克油着火，造成旅客6人重伤，7人轻伤，旅客大破1辆，中断行车1个多小时;5 U7 b# Y0 m- U3 M3 j( a
12、1987年4月22日，双鸭山开往齐齐哈尔的98次特快列车，当运行到滨北线松花江大桥时，列车14号车厢发生犯罪旅客实施爆炸，造成12名旅客死亡，44人受伤，客车报废1辆;" T) a3 U/ f5 M
13、1987年7月18日，郑州开往重庆的287次旅客列车，运行到京广线孟庙车站时，由于罪犯旅客在9号车厢实施爆炸，造成副列车长和另外8名旅客死亡，30名旅客重伤和39名旅客轻伤，客车大破2辆
14、1988年1月7日，广州开往西安的272次旅客列车，运行在京广线马田墟车站时，6号硬座车厢由于旅客携带油漆发生火灾，造成旅客34人死亡，30人受伤，客车大破2辆; 15、1988年1月17日，三棵树开往吉林的438次旅客列车，运行至拉滨线背荫河车站时因列车制动失灵冒进信号，与进站的1615次货车发生正面冲突，造成旅客和路内职工19人死亡，重伤25人，轻伤51人;
16、1988年1月24日，昆明开往上海的80次特快列车，运行至贵昆线且午至邓家村间，由于列车颠覆，造成旅客及铁路职工死亡88人，重伤62人，轻伤140人。国务院接受原铁道部长丁关根引咎辞职的请求，3月12日经全国人大常委会25次会议决定免去丁关根铁道部部长的职务;
17、1988年3月24日，南京开往杭州的311次旅客列车，运行到沪杭外环线匡巷车站，由于列车冒进信号，与正要进站的长沙开往上海的208次旅客列车发生正面冲突，造成旅客及路内职工死亡28人，重伤20人，轻伤79人，其中日本旅客死亡27人，重伤9人，轻伤28人。机车大破2辆，中破1辆，中断行车23小时。该事故是外籍旅客伤亡最多的一次严重事故，日本旅客除教师1人外，其余都是16岁以下的中学生;;
18、1988年7月1日，郑州开往永定门的415次普通旅客列车，列车运行至安阳至宝莲寺间，因旅客携带银粉燃烧引起列车火灾，造成旅客死亡6人，重伤6人，轻伤13人，客车报废1辆;:
19、1989年1月5日，昆明开往重庆的366次旅客列车，在川黔线石门坎车站开出不久，罪犯将一颗手榴弹引爆，造成旅客20多人受伤;
20、1989年4月30日，贵阳开往大湾的571次旅客列车，在贵昆线小冲头停车时，9、10号硬座车厢因罪犯引爆炸药，造成列车员1人重伤，旅客20人轻伤;
21、1989年6月26日，杭州开往上海的364次运行至松江和协兴间列车发生爆炸，造成旅客死亡24人，重伤11人，轻伤28人，中断正线行车4小时7分;
22、1991年6月13日，北京开往苏州的109次旅客列车，运行至津浦线新马桥至曹老集间，与前行的1329次货车发生追尾冲突，造成109次副司机死亡，列车乘务员和旅客28人受伤，中断行车18小时37分;
23、1991年8月18日，武昌开往广州247次(武汉客运段担当)，运行至京广线大瑶山隧洞时，因列车人员误判发生火灾在大瑶山隧洞内拉罚停车，旅客纷纷下车和跳车，正遇临线通过列车，造成数十名旅客伤亡
24、1992年3月21日，211次旅客列车在浙赣线五里墩车站冒进、冒出信号，与进站的1310次货车发生冲突相撞，造成旅客死亡15人，伤25人，机车报废2台，客货车报废9辆，中断行车35小时;
25、1993年7月10日，北京开往成都(洛阳列车段担当)的163次旅客列车，运行至京广线新乡南场至七里营间，与前行的2011次货车发生尾追冲突，造成乘务员32人死亡，7人重伤，4人轻伤。旅客8人死亡，2人重伤，35人轻伤。机车中破1台，客车报废3辆，小破15辆。货车报废1辆，大破2辆，中断京广线正线行车11小时15分，这次事故是郑州铁路局客运乘务员伤亡最为惨重，至今事故造成的后患影响还未消失;
26、1994年1月15日，襄樊开往北京的250次旅客列车(襄樊客运段担当)，运行至漯宝线余官营车站时，与在站内停留的3173次货车发生正面冲突，造成路内外职工和旅客7人死亡，12人受伤。其中襄樊客运段职工1人死亡，11人受伤。内燃机车报废1台，蒸汽机车大破1台。客车报废辆，小破1辆。货车报废1辆，大破2辆，中破2辆、小破1辆，中断正线行车3小时9分;
27、1997年4月29日，昆明开往郑州的324次旅客列车，运行到京广线荣家湾时，与停在该站长沙开往茶岭的818次旅客列车相撞，造成乘务员和旅客死亡126人，重伤45人，轻伤185人，是继杨庄事故以来最大的一次旅客伤亡事故;
28、1999年7月9日，武昌开往湛江的461次旅客列车，运行至衡阳北和衡阳车站间发生脱轨，造成旅客死亡9人，重伤15人，轻伤25人。客车报废5辆，大破4辆，中破2辆，小破1辆;
29、2001年4月20日6时20分，由北京市开往齐齐哈尔市的K47次特快列车在黑龙江省安达市车站发生颠覆事故，造成2人死亡，50余人受伤。
30、2005年7月31日19时52分，西安开往长春的K127次旅客列车，在长春至大连的长大线新城子——新台子间与一列货物列车发生追尾事故，造成5节客车脱线，一台机车报废。事故造成6名旅客死亡，30名旅客受伤。
31、2006年4月11日9时32分，南昌铁路局南昌机务段DF11319号机车担当的青岛开往广州东的T159次列车，行至广铁集团管内京九下行线林寨站至东水站间，在信号故障情况下，司机个人认为防护区间没有列车，盲目行车，以48公里的较快时速，撞上正在停靠的武昌开往汕头的1017次列车，导致1017次列车最后4节车厢脱轨。当时，T159次第二司机在睡觉，没有执行在故障情况下必须双司机值乘的规定。事故造成2名铁路职工当场死亡，18名旅客受伤，构成重大事故.
32、2007年7月23日23时19分，兰(州)新(疆)铁路大青阳口至马莲井区间发生行车事故，85209次货物列车发生倒退，与停在后部的N857次旅客列车相撞。事故造成货车9节车厢脱线，但客车没有脱线，客车上也没有旅客伤亡。经过铁路部门的全力抢修，兰新铁路于25日17时许全线恢复通车。因发生相撞事故导致晚点的N857次旅客列车，也于24日20时13分抵达终点站敦煌车站。
33、2007年2月28日2时05分，由乌鲁木齐开往新疆南部城市阿克苏的5807次列车运行至南疆铁路珍珠泉至红山渠站间42公里+300米处时，因瞬间大风造成该次列车机后9至19位车辆脱轨，造成3名旅客死亡，2名旅客重伤，32名旅客轻伤，南疆铁路被迫中断行车。
34、2008年1月23日晚上8点48分，北京开往青岛四方的动车组D59次列车运行至胶济线安丘至昌邑间时，发生重大路外交通事故，造成18人死亡，9人受伤。
35、2008年4月28日凌晨4时41分，北京开往青岛的T195次列车运行到胶济铁路周村至王村之间时脱线，与上行的烟台至徐州5034次列车相撞。已造成72人死亡416人受伤。
36、2009年，6月29日2时34分许，在湖南郴州站K9017次（长沙到深圳）客车与刚启动出站的K9063次（铜仁到深圳西）客车机车发生侧面冲突，K9017次机车及机后15位车辆、K9063次机车及机后1－2位车辆脱轨。事故已造成3人死亡，60余人受伤。 37.2011年7月23日20点30分，北京南至福州D301次列车与杭州至福州南D3115次列车在浙江温州双屿下岙路段发生追尾。D301次列车1至4位脱线，D3115次列车15、16位脱线。事故造成35人遇难，210人受伤？？？
38、2011年9月27日 14点51分上海10号线老西门站由于新天地站信号故障，上海地铁10号线采用人工调度，导致豫园路站两辆列车相撞。造成271名伤员就诊，已有180人出院，61位仍在住院，30人在急诊室观察24小时后无事后出院。死亡人数未知。
这个是我了解到的事故本来面目，希望记者根据这些素材，写出一篇有深度的报道。愿铁道部能汲取教训，不再发生类似的人间惨剧
背景知识一：胶济铁路及施工便线
1、对于已经百年历史的胶济铁路线，多次改造也达不到提速的要求。为迎接奥运会，必须新建新的高速客运专线，为迎接奥运，该工程应确保在2008年7月1日前通车。【t195次,t195次列车,】
2、根据高速客运专线的技术标准，在跨越309国道处，应将原胶济客运线在原线位改造成跨线桥，即大尚庄特大桥。为保证施工期间胶济铁路的畅通，需修建施工便线，穿越施工中的大尚庄特大桥，和两端原有胶济铁路相接。该便道的开工日期，施工时间和通车时间将直接影响大尚庄特大桥的施工进度，进而影响胶济铁路高速客运专线的完工、通车日期。
3、施工便线为一S形弯，由于大尚庄特大桥下面和家村拆迁受阻，同时为了充分利用与早期老胶济铁路已废弃的四个铁路涵洞，以及平行的胶济铁路货运线，S形施工便线的半径极短，大约仅400米左右。【t195次,t195次列车,】
4、2007年10月，该施工便线开始施工，2008年3月，工程完工。
5、由于是施工便线，各方面的技术等级明显低于正线，需要限速通过。
背景知识二：机车长交路【t195次,t195次列车,】
6、2007年4月18日，全国铁路开始第六次大提速，在这次提速前，司机及机车原来基本在本铁路局范围内牵引旅客列车，此次提速后，根据运行图，部分司机及机车开始跨局牵引旅客列车。
7、对于部分直达特快（T字头列车），运行图规定由一辆机车跨局牵引长距离的路程，甚至是一辆机车两名司机工作十多小时，一路牵引到底。对于这种情况，铁路术语称为“机车长交路”。
8、牵引本次事故T195次列车的SS9G-0182次机车即属于机车长交路。机车和两名司机属于北京车务段，事故路段属于济南铁路局辖区，该车及司机是当天通过事故路段的第一列外局的机车和司机。
9、对于长交路的司机可以有多种搭配方式：20，两名司机轮流操作，虽规定不操作的司机必须协助观察，但在实际操作中，一名司机操作的同时，另一名司机经常休息；21，两名司机一名副司机轮流操作，允许一名不操作的司机休息；22，两名司机两名副司机分两班轮流操作，允许不操作的司机休息。显然，22安全系数最高，20最低，很不幸，T195次列车采用的正是20的模式
背景知识三：保证铁路运行速度的措施。
10、在机车内安装有运行监控器，机车在出发前，需将运行全线各路段的限速数据通过写入IC卡输入运行监控器，如果列车实际运行速度超过了运行监控器中设定的速度，火车将强制限速。
11、按照铁道部有关技术规范，限速路段前一车站在接到调度命令后，应通过列车无线电与机车司机进行确认，即所谓“车机联控”，其标准呼答格式应为如下：“
机车：王村站，客车特195次接近
王村站：客车特195次王村站x道通过，区间293公里限速80km。
机车：客车特195次x道通过，区间293公里限速80km。司机明白
王村站：好。”
12、根据《铁路技术管理规程》，在施工路段前，铁路工务人员应放置减速信号，晚上在施工路段前1400米处放置T字减速牌，在800米处放置黄色减速灯。司机应加强了望，严格按减速信号执行，如发现减速信号与运行监控器数据不符，应立即并报告调度部门。很不幸，以上三条安全措施一条也没有执行到位。
大背景：铁路内部的矛盾
13、在上世纪90年代初，铁路职工的平均收入一般可达到社会的中等水平，但十几年来，由于铁路效益下降，铁路职工的工资增长十分缓慢，现在铁路职工的收入已经处于较低水平。
14、同时，随着国民经济的发展，从1997年起，全国铁路已经经过6次提速。列车速度大幅度提高，前后列车间的间隔时间也有所缩短。如T195次列车，在胶济铁路的正常区间的最高限速为140km/h，与前车的最短允许间隔为6分钟；而动车组的最高速度更是达到了200km/h，与前车的最短允许间隔为5分钟；而1997年前，最高速度基本不超过80km/h，与前车的最短允许间隔特快为6分钟。需要说明的是，中国的铁路是客货混杂的，运行、组织、调度的难度很大。
15、全国列车司机正常的一个月是167.4个工时，但迫于繁忙的运营任务，加之基础工资偏低，绝大部分司机都超额工作，每月工作200小时以上极其普遍，300小时以上也很正常。司机疲劳行车等带来多起事故隐患。同样，调度人员、工务人员也普遍存在着超负荷工作的情况。
16、目前，铁路仍采用计划经济时代的管理手段，一些铁路职工不认可这种管理模式，加剧了铁路内部的矛盾。
中背景：动荡的济南铁路局
17、2008年3月，新一届全国人大通过了《国务院机构改革方案》，铁道部虽得以保留，但“继续推进改革”等字样也写入了方案。铁路改革迫在眉睫。
18、2008年3月底，济南铁路局将被撤并的传言四起，传言济南局将作为铁路改革的第一刀，将被分拆，山东省的部分并入北京铁路局，江苏省内的部分并入上海铁路局。4月，原徐州铁路分局并入了上海铁路局。传言得到了部分证实，济南铁路局人心浮动，思想不稳。 小背景：调整运行图
19、按惯例，每年4月中下旬，铁路运行图都会进行调整。如恰逢提速年，则由铁道部进行大范围的调图，如不是提速年，则由各铁路分局对运行图进行微调。济南铁路局决定的调整日为4月28日。
20、调整运行图会涉及列车运行时刻、牵引机车、列车车辆、限速区段等等一系列变化。从铁路局到基层，当天的工作十分繁重。
祸起疏忽：
21、2008年3月，跨越309国道的施工便线完工通车，济南局发4240号调度命令：
K290784~K293780（即施工路段）临时限速 80km/h。调度命令由于文件级别比较低，一般直接以文件、传真、电报的方式发送到各调度台、车站信号楼、机务段、机车，反而执行效率比较高。该调度命令得到了执行。
22、2008年4月，为结合4月28日调整运行图，济南局决定将该路段的临时限速改为正式的图定限速，并将该项内容写入了《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》（即154号文件）中。2008年4月23日，济南局发布了调整运行图的154号文件，文件从2008年4月28日0点起执行。
23、154号文件是涉及调整运行图的重要文件，按惯例应通过公文传递的渠道下达。由于北京机务段并非是济南局的下辖单位，根据一般公文的行文惯例，济南铁路局没有把它列为了受文单位，只做为了抄送单位。按惯例，此类型公文应由受文单位北京局逐级传达至运输处、调度所，再传达到各相关的机务段、车辆段，程序冗杂。
24、对于4天后就要执行的154号文件，济南局抄送北京局却采用了车递的平信方式。信件目前在何处，尚不得而知。
25、由于154号文件已将临时限速改为图定限速，济南局便于4月26日发布了4158号调度命令，废止了4240号调度命令。但遗憾的事，4158号调度命令没有提及154号文件中施工路段已改为正式限速的任何内容。同样，调度命令得到了快速执行。
26、在事故前，北京机务段的执行人员没有看到154号文件，相反看到了4158号调度命令。于是，原本写入运行监控器的限速指令被删除了。同样的状况发生在2425次等多次列车的牵引机车上。
27、4月27日22：50分，由北京开往青岛的T195次列车于北京站正点发车。
一线生机：
28、2008年4月28日事故前，一共有10列列车通过了事故路段。或许由于机车司机加强了了望，及时发现了限速信号；或许由于这些机车和司机都是济南铁路局的，对施工路段比较熟悉；或许这些列车本身的最大允许速度就比较低，它们都平安的通过了该路段。
29、其中，2425次通过路段时发现了限速标志和运监数据不符，立即向行车调度报告。
30、济南局行车调度于4：02分立即发布了4444号调度命令，将该段限速发给了各车站。
31、由于运行图调整，T195次此时已晚点了约20分钟，此时正以131km/h的速度赶点向事故路段驶来。
32、王村站调度员收到了4444号调度令，但是没有按照规范的格式进行车机联控，在呼答时没有对限速进行确认。（长期以来，各局的车机联控语言就十分随意，而不是按严格遵照规范，这点在济南铁路局特别明显），丧失了最后一次逃出生天的机会。大错铸成
33、T195次车接近施工路段的时候，正是凌晨4点多，在操纵的只有一名司机，这是人生理上最疲倦，反应速度最慢的时候，131km/h的速度，很容易忽略路边的减速信号。 34、4月28日4：38分，T195次列车在以131km/h的速度过施工便线的时候，由于转弯半径过小而形成了巨大离心力，致第9车厢与第10车厢间的连接头脱落，在后部车厢的强大推力下，使9-17号车厢脱轨，其中15-16号车厢正倒在了对面上行线的铁轨上。
35、另有分析，当时司机可能忽略了1400m外T字减速牌，而发现了800m外的黄色减速灯，而采取了紧急制动的措施。在弯道处紧急制动更容易引起倾覆。
36、据旅客言论分析，在T195次发生倾覆时，已经发生了伤亡事故，有部分旅客罹难。
37、T195次倾覆时，由于部分车体架在上行线的钢轨上，促发了自动短路装置，使这个区间的信号机显示为红色停车信号，从而使这个区间自动闭塞。（应是“使该分区显示为占用”）
38、不幸的是，当时从烟台开往徐州的5034次已经进入了这个区间。牵引5034次的，是DF11G-0400次机车。该机车的最高限速同样是140km/h。
39、当时是黎明前的黑暗，列车司机只能凭借列车的前照灯观察前方铁轨。而国产列车的前照灯最大照射距离不超过300米；如果5034次列车按时速 80km/h的速度行进时紧急制动，则制动距离至少需要700米，显然5034次列车时间发现了危险，采取了紧急制动的措施，但已于事无补。
40、4月28日4：41分，5034次列车撞上了已倾覆的T195次列车。从侧面撞击在15-16节车厢处，导致5034次列车1-5节车厢出轨。这一不幸的撞击，加大了事故的伤亡。
4.28列车相撞原因追踪：一起本不该发生的事故
2008-04-30 13:53:53 来源: 新华网(北京) 网友评论 0 条 点击查看 核心提示：国务院4.28事故调查组副组长29日表示，“通过初步调查，我们可以发现这本是一起不应该发生的责任事故！”济南铁路局一位工程师责认为，“这起列车撞击事故，不管最终认定原因如何复杂，但可以毫无疑问地说，这不是天灾，是人祸！”
新华网4月29日电 “通过初步调查，我们可以发现这本是一起不应该发生的责任事故！”一天之后，国务院事故调查组副组长、全国总工会副主席张鸣起如此痛心表示。
国务院事故调查组组长、安监总局局长王君说，这是一起典型的责任事故。据他介绍，从初步掌握情况看，
北京至青
岛的T195次列车严重超速，在本应限速每小时80公里的路段，实际时速居然达到了每小时131公里。
“通过调阅T195次列车运行记录监控装置数据，该列车实际运行速度每小时超速51公里。”
29日，刚刚被任命为济南铁路局局长的耿志修说，28日凌晨，这列车第9节至17节车厢在铁路弯道处脱轨，冲向上行线路基外侧。此时，正常运行的烟台至徐州5034次列车以每小时70公里的速度与脱轨车辆发生撞击。
一场特大灾难事故随即发生„„事故除了给乘客造成重大伤亡外，一辆机车基本严重受损，14节车厢报废，648米铁路线及部分牵引供电设备损坏，事故中断胶济上下行线铁路行车近22小时。
事故原因虽已初步显露，但尚需国务院事故调查组进行全面深入调查，并最终认定结论。
不可忽视的深层内因
很多事故的发生，看似偶然，但除去其中少数确由“天灾”的因素之外，实际大多可归为“人祸”。
“这起列车撞击事故，不管最终认定原因如何复杂，但可以毫无疑问地说，这不是天灾，是人祸！”济南铁路局一位负责运输管理的工程师说，这需要认真加以反思。
按照国际航空领域事故遵循的“海恩法则”，一起重大的飞行安全事故背后有29起事故征兆，每个征兆背后还会有300起事故苗头。遵此分析，如果失误只停留在表象，而不重视对“事故征兆”和“事故苗头”进行排查。那么，这些未被发现的征兆和苗头，就成为下一次重大事故的隐患。
就此次列车相撞的原因，现场负责调查指挥的国务院事故调查组组长、安监总局局长王君说，这充分暴露了一些铁路运营企业安全生产认识不到位、领导不到位、安全生产责任不到位、安全生产措施不到位、隐患排查治理不到位和监督管理不到位的严重问题。同时也反映了基层安全意识薄弱，现场管理存在严重漏洞，安全生产责任没有得到真正落实。
新任济南铁路局局长耿志修29日坦承，从初步分析看，这起事故暴露出了“济南铁路局对施工文件、调度命令管理混乱，以文件代替临时限速命令极不严肃”等一系列问题。
据介绍，济南铁路局4月23日印发了《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，其中含对该路段限速80公里的内容。这一重要文件距离实施时间28日零时仅有4天，却在局网上发布。对外局及相关单位以普通信件的方式车递，而且把北京机务段作为了抄送单位。
这一文件发布后，在没有确认有关单位是否收到的情况下，4月26日济南局又发布了一个调度命令，取消了多处限速命令，其中包括事故发生段。各相关单位根据4月26日的调度命令，修改了运行监控器数据，取消了限速条件。
文件传递及调度命令传递混乱，给事故发生埋下了极大的隐患。危险步步紧逼，但错误仍在继续„„
济南局列车调度员在接到有关列车司机反映现场临时限速与运行监控器数据不符时，4月28日4时02分济南局补发了该段限速每小时80公里的调度命令，但该命令没有发给T195次机车乘务员，漏发了调度命令。而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。与此同时，机车乘务员没有认真瞭望，失去了防止事故的最后时机。
一场特大事故就这样在错误不断累积中不可避免地发生了。
痛定思痛，举一反三
悲剧发生，教训惨痛。
对这起事故的查处，国务院事故调查组表示，要在进一步查明事故发生经过、原因、人员伤亡、经济损失等情况的基础上，认定事故的直接责任、主要责任、重要责任和领导责任，依据有关的法律规定，严肃追究事故相关责任人的责任。
按照部署，事故调查组还要总结事故教训，提出有针对性和可操作性的防范整改措施。
“不放过任何一个环节、不放过任何一个细节。”国务院事故调查组组长、安监总局局长王君表示，要通过查阅原始资料、现场勘察、实物检测、检查列车监控记录装置、询问当事人、走访相关人员、专家论证等方式，把情况搞清楚、搞准、摸实。
他着重指出，要深刻吸取事故教训，认真查找导致事故发生的深层次原因，完善工作机制，加强薄弱环节安全监管，确保铁路运输安全。
“当前安全生产虽然总体趋于稳定态势，但是形势并不乐观。这次事故发生，再次为我们敲响警钟，安全生产一刻也不能放松。”事故调查组副组长、监察部副部长郝明金说，要举一反三，防止类似事故再度发生。
这次事故在铁路行业内部引起了极大震动，不少铁路职工在接受记者采访时表示，这起事故令人痛心，教训极其惨痛，今后要一丝不苟地做好安全工作。
“这起事故伤亡、损失巨大，影响极坏。作为铁路主管部门，作为铁道部领导成员之一，我深感内疚和痛心。”铁道部副部长彭开宙说。
目前，铁道部党组已对原济南铁路局有关领导进行免职审查。在29日5时召开的全国铁路电视电话会议上，铁道部决定，从现在起开展为期4个月的安全生产大反思大检查活动。全国铁路系统要深刻吸取事故教训，举一反三，查领导、查管理、查设备，查作业，并且要把管理和领导作为反思检查整改的重点。
惨痛事故，令人扼腕叹息。安全生产，须警钟长鸣。
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