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老年性痴呆
病因病机
血管性痴呆是指各种脑血管疾病引起的脑功能障碍而产生的获得性智能损害综合征，临床表现为智力进行性下降，记忆、判断、计算等认知功能障碍，并可伴有情感障碍，行为及人格异常。血管性痴呆以老年人居多，或易发于中风病之后。本病属中医学“健忘”、“呆病”、“文痴”、“癫病”等疾病范畴。
关于本病病机，历代文献中有以下几种观点：一是肾虚说，《灵枢·海论篇》说：“脑为髓之海”；又言“髓海有余，则轻劲多力，自过其度，髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。痴呆病位在脑，而脑为髓之海，肾主骨生髓，因此肾精不足是血管性痴呆发生的内在体质因素。二是痰阻说，清代叶天士在《临证指南医案》中曰：“风阳上扰，痰火阻窍，神识不清”。三是瘀血说，孙思邈提出“下焦虚寒损，腹中瘀血，令人善忘”。王清任在《医林改错》也提到“凡有瘀血也，令人善忘”。四是肝郁说，明代张景岳所著《景岳全书》曰:“或以郁结，或以不遂，或以思虑，或以惊恐而渐至痴呆。”
杨牧祥教授认为肾主骨生髓，髓通于脑，肾精充足，则生髓机能旺盛，髓旺则脑髓充实，神机聪灵。年迈之人，阴气自半，或因久病耗伤，则肾气益损，肾精衰枯，髓海空虚，且脏腑功能衰退，气化失常，瘀血停滞，痰浊内生，痰瘀互结，上蒙清窍，脑窍失养，神明失用，而见呆傻，神志淡漠，健忘等症。并指出本病好发于中风之后，因其与中风病皆有肝肾不足、精血亏虚的共同病理基础，肝肾亏虚，阴虚不能制阳，肝阳化风则发为中风，中风后痰瘀互结，瘀阻脑络，神机失用则为痴呆。故本病病位虽在脑，但病因病机与肝肾心脾等脏功能失常密切相关，肝肾亏虚为病本，痰瘀互结为病标，是本虚标实之证。
遣方用药
对本病的治疗，清代陈士铎在《石室秘录》曾有“治呆无奇法，治痰即治呆”的记载，指出了治痰的重要性，在此基础上，杨牧祥进一步强调，肾亏血瘀阻络不容忽视，必须标本兼顾，若只治标不顾本难奏其效，故立法以补益肝肾、化痰祛瘀为主，研制成醒脑启智方。该方由枸杞子15克，石菖蒲10克，川芎15克，橘络10克等药组成，方中枸杞子具有滋补肝肾，填精益智功效，现代药理研究表明，枸杞子具有调节机体免疫功能和抗衰老作用；石菖蒲可化痰开窍，醒神健脑，聪耳益智，现代药理研究表明，石菖蒲挥发油有抑制大鼠神经细胞凋亡的作用，可降低小鼠脑组织兴奋性氨基酸的含量，对痴呆大鼠学习记忆具有显著改善作用；川芎为血中之气药，活血行气，现代药理研究表明，川芎嗪可通过上调脑缺血再灌注诱导的Bcl-2蛋白表达，下调Fas-L蛋白表达，抑制细胞凋亡；橘络功擅活血通络，行气化痰。诸药相伍，标本兼治，共奏补益肝肾、祛瘀通络、化痰开窍之功效。
临床补益与祛瘀之轻重，当据病情以权变。若证见肢体麻木，半身不遂，舌质紫暗，瘀血阻络较甚者，酌加生水蛭3克（研末入胶囊吞服），地龙10克，鸡血藤30克，以活血祛瘀，舒筋通络；若表情呆滞，神识昏蒙者，清窍闭阻较甚者，酌加郁金10克，以化痰活血，开窍醒神；若倦怠懒言，乏力自汗，气虚明显者酌加炙黄芪30克，太子参15克，白术15克，以健脾益气，固表止汗；若血压不稳，头晕目眩，时时振颤，肝风上扰者酌加天麻10克，钩藤15克，刺蒺藜15克，以平肝潜阳，镇肝熄风；若腰膝酸软，耳鸣如蝉，肾虚较甚者，酌加熟地黄15克，桑椹15克，黄精15克，以加大补肾填精之力。临证化裁，每获良效。
病案举隅
陆某，男，76岁，已婚，石家庄市人，退休干部，2010年5月19日初诊。患者记忆力减退3年，伴表情淡漠，反应迟钝，左侧肢体麻木，活动不利，腰膝酸软，神疲乏力，舌暗红少苔，脉弦细。既往有患高血压病史12年，患腔隙性脑梗死3年。查体：左侧上肢体肌力Ⅰ级，下肢肌力Ⅱ级，上下肢肌张力下降，巴氏征、克氏征均阴性。脑CT示：基底节区腔隙性脑梗死，脑萎缩。血压：130/90mmHg。
中医诊断：1.中风。2.呆证。西医诊断：1.脑梗塞（后遗症期）。2.血管性痴呆。 治法：补肾填精，祛瘀通络，化痰开窍。
方药：自拟醒脑启智方加减。山萸肉15克，熟地黄15克，怀山药15克，茯苓10克，丹皮10克，泽泻10克，石菖蒲10克，郁金10克，川芎15克，橘络10克，地龙10克，鸡血藤30克，桑寄生30克，怀牛膝15克，杜仲15克，枸杞子15克。
共14剂，每日1剂，水煎服，分早晚饭后两小时温服。嘱清淡饮食，调节情志，加强肢体恢复锻炼。
6月2日二诊：患者腰酸递减，仍记忆力减退，左侧肢体麻木，活动不利，神疲乏力，舌质淡红而暗，苔薄白，脉弦细。上方酌加当归15克，炙黄芪15克，继服14剂。 6月16日三诊：患者肢体麻木减轻，腰膝酸软明显好转，仍记忆力减退，反应迟钝，舌质淡红而暗，苔薄白，脉弦细。处方：山萸肉15克，熟地黄15克，怀山药15克，茯苓10克，丹皮10克，泽泻10克，枸杞子15克，石菖蒲10克，远志10克，炙黄芪15克，郁金10克，川芎15克，当归15克，橘络10克，地龙10克，鸡血藤30克，继服14剂。
7月1日四诊：患者健忘减轻，肢体麻木、神疲乏力明显好转，舌质淡红，脉弦细。上方继服14剂。
7月15日五诊：患者记忆力明显增强，无明显腰膝酸软、神疲乏力之症，查体：左侧上肢体肌力Ⅱ级，下肢肌力Ⅲ级，肌张力改善，巴氏征、克氏征均阴性。停用中药汤剂，口服脑复康善后。
按：患者年老体衰，肾精渐亏，脑髓空虚，神明失职；卒发中风，脑髓受损，肾精愈亏，且中风后，痰瘀阻络，清窍闭阻，神机不用，形成本证。肾精亏虚，脑髓空虚，故见健忘，反应迟钝；肾精亏虚，腰膝失养，故见腰膝酸软，神疲乏力；痰瘀阻络，气血不畅，故见肢体麻木，活动不利。舌暗红少苔，脉弦细，均为肾精亏虚，痰瘀阻络之象。本例血管性痴呆，继发于脑梗塞之后，证属肾精亏虚，痰瘀阻络。故治以补肾填精，祛瘀通络，化痰开窍，方用醒脑启智方加味。方中山萸肉、熟地黄、怀山药、茯苓、丹皮、泽泻，滋补肝肾，补而不滞，是补泻合一，扶正祛邪良方；桑寄生、杜仲、怀牛膝、枸杞子，补肝肾，强筋骨；川芎、橘络、地龙、鸡血藤，活血通络；石菖蒲、郁金，开窍醒神。全方共达补益肝肾，活血通络，开窍醒神之功效。二诊肝肾不足缓解，但气虚血瘀之象仍在，故加当归、炙黄芪，益气活血；三诊诸症均有缓解，故减桑寄生、杜仲、怀牛膝。
杨牧祥认为，气虚血瘀为中风病后遗症期的基本病机，本例血管性痴呆患者，继发于脑梗塞之后，因此在补肾填精，化痰开窍治疗中，兼以益气活血，患者药后记忆力渐增，神疲乏力、肌力下降等症状也随之缓解，此为肾精充实，精能化气之故。
老年痴呆是目前公认的具有世界性的公共卫生事业的重大问题。全国老中医药专家、山东中医药大学附属医院朱振铎教授，善治老年痴呆，现将其经验介绍如下。
人至老年，肾精衰枯，脑海空虚；或肾阴不足，虚火上炎灼伤心阴；或心血不足，虚阳上扰，神明不敛，是老年痴呆发生的本质所在。老年痴呆病位在脑，与’肾、心、肝、脾、肺、三焦、胆等脏腑均密切相关，其中医辨证分型如下。
一、髓海不足型症见头晕耳鸣，记忆力及计算能力减退，懈怠思卧，齿枯发焦，腰酸骨软，步履不稳，舌质淡，苔薄白，脉沉细。治宜补。肾益髓，填精养神。方用补肾益髓汤加味。药用当归、熟地、肉苁蓉、山茱萸、黄精、紫河车、酸枣仁、远志、枸杞子等。
二、肝肾阴亏型症见头晕耳鸣，腰酸膝软，两目无神，表情呆滞，记忆力明显减退，形体瘦弱，两颧潮红，盗汗，步履艰难，舌质红，少苔，脉弦细数。治宜补益肝肾，滋阴养血。方用杞菊地黄汤加减。药用熟地、当归、山药、枸杞子、白芍、山茱萸、茯苓、黄精、首乌、阿胶、桑椹子等。阴虚火旺明显加知母、黄柏、鳖甲、龟版等。
三、脾肾阳虚型症见表情呆滞，沉默寡言，腰膝酸软，四肢不温，记忆减退，失认失算，言语含糊，言不达意，腹胀便溏，少食纳呆，口涎外溢，舌质淡胖，苔白，脉沉细弱。治宜健脾补肝肾，醒脑开窍。办用金匮肾气丸(汤)或归脾汤合真武汤化裁。药用当归、枸杞子、熟附子、干姜、茯苓、党参、白术、山药、黄芪、川断、杜仲、山茱萸等。【老年性痴呆】
四、心肝火盛型症见性情急躁，焦虑不安，心烦不寐，头痛眩晕，记忆减退，判断错乱，口干苦，小便短赤，呔便秘结，舌红，苔黄，脉弦数。治宜清热泻火，安神定志。方用黄连解毒汤合龙胆泻肝汤加减化裁。药用龙胆草、生地、黄连、黄芩、山栀子、夏枯草、柴胡、黄柏、柏子仁、合欢皮、酸枣仁等。
五、痰浊阻窍型症见头重如裹，表情呆滞，智力衰退，记忆力甚差，自言自语或哭笑无常，腹胀便溏，口多痰涎，倦怠嗜卧，舌淡，苔白腻，脉沉细。治宜健脾化痰，豁痰开窍。方用半夏白术天麻汤加味。药用半夏、白术、天麻、茯苓、石菖蒲、远志、郁金、胆南星、砂仁等。
六、气滞血瘀型症见表情迟钝，言语颠倒，判断错乱，行为古怪，易怒，口干不欲饮，肌肤甲错，两目晦黯无神，伴肢体麻木不遂，舌黯红有瘀斑，苔薄白，脉弦细涩。治宜理气活血，，逐瘀通窍。方用通瘀活血汤加味。药用桃仁、红花、当归、川芎、地龙、川牛膝、赤芍、香附、木香、郁金、枳壳等。
另外，朱教授指出，老年痴呆病人在性格上有些变态，加之病程较长，难求速效，往往对治疗不合作，缺乏信心。所以除用药物治疗外，还要给病人做些暗示治疗，开导思想，消除不必要的顾虑及恐惧心理，进行适当的体育锻炼，注意饮食调理，耐心调治，才能收到满意疗效。 董成
老年痴呆是老年人多发疾病之一．可饮茼蒿汁来预防。老年痴呆是由于脑部乙酰胆碱等神经递质含量不足．造成脑神经元大量减少．大脑皮质发生弥漫性萎缩所引起。
茼篙是一种常见蔬菜．又叫蓬蒿．现代研究发现其含有的黄酮类物质．具有促进大脑乙酰胆碱合成的作用．可以激发脑神经传导功能．增强大脑记忆力．全面改善脑功能。另外．茼蒿中还有一种挥发性精油．可改善脑部血液循环．促进脑细胞代谢．防止老年人脑部发生退行性病变。
由于这些活性成分遇热容易挥发．所以榨汁饮用效果最佳。茼蒿2()0克，洗净、切碎后榨汁饮用．每周3次．连饮2 个月。
还少丹见于《杨氏家藏方》，也见于明代朱橚所著《普济方》，主治肾、脾、心三脏虚损，精血不足，神志俱耗，体倦腰酸，羸弱无力，不思饮食，发热盗汗，遗精白浊，牙齿浮痛等未老先衰之证。贵州名医石恩骏则以此方为治老年痴呆症之专用方。【老年性痴呆】
方药组成：熟地黄15克，山药45克，牛膝（酒浸）45克，枸杞子（酒浸）45克，山茱萸、茯苓、杜仲（姜汁炒）、远志、五味子、楮实（酒蒸）、小茴香（炒）、巴戟天（酒浸）、肉苁蓉（酒浸）各30克，石菖蒲15克。上药共为细末，炼蜜加枣肉为丸，每丸重9克，每日2次，每次1丸，温开水或淡盐汤送下，会饮酒者也可用温黄酒送服。
方中巴戟天、肉苁蓉补肾益精入肾经血分；小茴香疏肝理气，温肾散寒入肾经气分；杜仲强志健脑，牛膝活血壮腰膝；楮实助肾阳补虚劳；茯苓、山药渗湿补中；熟地黄、枸杞子、山茱萸、五味子滋养肾水而固精，可使命门之火虽补益而不亢，同为益肾之品。其二，石菖蒲辛温而归心胃经，芳香化湿，除秽祛痰，开窍宁神，既用于湿浊阻滞中焦之胸脘痞闷，更常用于痰浊蒙蔽清窍之神志昏乱，健忘失语，耳鸣耳聋诸证。《本经》谓其“补五脏，通九窍，明耳目，出声音，不忘，不迷惑”。远志宁心安神，祛痰开窍，《本经》谓其“补不足，除邪气，利九窍，益智慧，耳目聪明，不忘，强志，倍力”。《本经》所谓石菖蒲、远志之诸般作用，石恩骏认为均源于其除痰阻之邪气也。二药均入心经，其通利九窍，实则主要通利痰浊阻滞之心窍，亦即元神之府也。而茯苓、山药亦能补脾肾而涤湿痰。故还少丹平调阴阳，补益肝肾，化痰开窍，以利元神。
蜂蜜久服轻身强志，养脾气而除心烦，但若大便稀溏者，可改蜜丸为水滴丸。
考人之记忆情志，皆在大脑之中，老年健忘痴呆者，脑髓渐空也；脑髓不足，肾精亏也。又脑为真气所聚，其清灵之性，为气血精髓所涵养，难容纤毫之浊邪，若髓海虚空，又为痰浊阻滞，致脑之气血与脏腑之气血阻滞不利，则肾本微之精气，脾胃本不足之元气，更不能充分上输于脑部，致脑络失养，必然清灵之性失却，一般技巧智力记忆等功能逐渐减退，且病情日益加重。
观老年性痴呆，乃是一组慢性进行性精神衰退疾病，其智能逐渐衰弱，兴趣逐渐狭窄，记忆力进行性衰减，继而丧失时间空间之定向力，以致糊涂不清，呆傻愚笨，或躁动不安，性格怪异，甚者妄想幻觉，更多者表现为精神抑郁，性情孤僻，语言少，行动缓，智能明显减退，临床多见其畏寒肢冷，性欲早失，夜尿频多，舌淡紫，苔白腻，脉沉弦滑，正属肾虚痰浊之辨证，故石恩骏以还少丹为治疗老年痴呆症之基本处方，长期服用，对改善病情有明显作用。
若临床痰浊较重，可加法半夏、胆南星、炒枳实，也可增石菖蒲量；若脾胃虚寒者，恐痰气不利，可加焦白术、砂仁或荜澄茄。
石恩骏也注意到脾胃清阳之气上升，是为脑髓生成之必要条件，所谓“上气不足，脑为之苦倾，目为之苦眩”。临床若兼见面白神疲，头晕眼花，舌淡脉弱者，加西洋参或生晒参，名为益气还少丹。
老年痴呆症分为以下4种，血管性痴呆、额颞叶痴呆、路易体痴呆、混合性痴呆。
什么是血管性痴呆？
血管性痴呆（VaD）是与脑血管因素有关的痴呆统称。疾病病因主要是脑内血管病变，即颈动脉与椎基底动脉两大系统。可以是这些血管本身的病变，也可以是颅外大血管及心脏的病变，间接影响脑内血管，供血不足而致脑组织缺血缺氧性改变，最终使大脑功能全面衰退。
血管性痴呆分类
VaD的神经病理分类包括缺血性和出血性脑损害所致的痴呆、低血氧-低灌流性痴呆。 多发性脑梗死性痴呆(MID)
MID定义为大血管阻塞所导致的大面积梗死，尤其是多发生在内环状动脉或Willis环及其它主要大脑动脉上。
关键性梗死性痴呆
关键性梗死性痴呆是由重要皮质、皮质下功能区域的几个小面积梗死灶，有时甚至是单个梗死病灶所引起。最为人们所知的是双侧丘脑梗死导致的具额叶特征的痴呆，其它关键部位如角回、基底前脑-基底下丘脑结构、带状回的病灶也可导致痴呆。
小血管性痴呆
小血管疾病引起的损害可以是皮质性的，也可是皮质下的。皮质下梗死可出现在丘脑背内侧核，尾状核，额叶皮质和上述结构在白质的联系通路等部位。发生在基底节和脑桥的多发性腔隙性梗死可出现假性球麻痹，额叶皮质的多发性腔隙性梗死可产生伴额叶体征的痴呆综合征。Binswanger病(Binswanger disease,BD)是一种较为常见的小血管性痴呆，临床表现为进行性、隐匿性发展的痴呆，常伴明显的意志缺失，情感和行为改变(激越，易激惹，抑郁，欣快，情感失禁)，注意力不集中，精神运动迟缓，假性球麻痹和一些皮质症状(如步态不稳，尿失禁，帕金森症等)。病理改变为脑室周围白质的广泛性脱髓鞘病变与多发性腔隙灶共存，伴星形胶质细胞增生。严重病理中，整个白质近乎消失，仅存未受损的短弓状纤维。
低血氧-低灌流性痴呆
痴呆也可在缺血状态下的弥漫性大脑损害或局限性大脑损害(因局部脑组织对缺血的选择性易感性所致)后出现。痴呆可能由继发于心脏骤停或严重低血压的脑缺血性损害，血液
灌流交界区的缺血损害(如脑室周围白质部位的缺血性损害)导致。选择性、不完全性白质梗死是痴呆中血管性白质疾病的第二个最常见的类型，由大脑内动脉狭窄及交通循环不良所致，低血压发作所致的阵发性血流过低或灌流不足常与其伴行，通常表现为额颞叶痴呆。 出血性痴呆【老年性痴呆】
这一类VaD亚型由出血和血管瘤所致，包括硬膜下出血，蛛网膜下腔出血，高血压性血管病变所致的血管破裂，血管瘤和血管炎引起的脑血管破裂。大多数病例呈现VaD的临床特点，但也有的病例临床表现类似原发性进行性痴呆。
临床常见的血管性痴呆类型
脑血管病包括脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血等。脑血管疾病最常见的病因是动脉硬化，较少见的有血液病、胶原病、血管畸形等。临床常见的血管性痴呆类型有：
（1）多梗塞性痴呆：为最常见的类型。是由于多发的梗塞灶所致的痴呆，病变可累及大脑皮质、皮质下及基底节区。临床常有高血压、动脉硬化、反复发作的脑血管病，以及每次发作后留下的或多或少的神经与精神症状，积少成多，最终成为全面的、严重的智力衰退。
（2）大面积脑梗塞性痴呆：患者大面积脑梗塞，常死于急性期，少数存活的病人遗留不同程度的神经精神异常，包括痴呆，丧失工作与生活能力。
（3）皮层下动脉硬化性脑病（Binswager病）：因动脉硬化，大脑白质发生弥漫性病变，而出现痴呆。临床特点为智能减退、步态障碍、尿失禁、吞咽困难、饮水呛咳、口齿不清等。
（4）特殊部位梗塞所致痴呆：是指梗塞灶虽不大，但位于与认知功能有重要关系的部位，而引起失语、记忆缺损、视觉障碍等。
（5）出血性痴呆：慢性硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑出血都可以产生血管性痴呆。
什么是路易体痴呆（DLB）？
路易体痴呆是以波动性认知障碍、视幻觉和帕金森综合征为临床特点，以路易小体（大脑神经细胞内一种叫α-共核蛋白的蛋白质异常沉积物）为病理特征的神经变性病。
DLB的典型病程为缓慢进展，经过数年后最终呈全面痴呆。早期，大部分病例的认知功能为颞顶叶型，表现为记忆、语言和视觉空间技能损害，与AD的表现相似。DLB认知功能波动性损害。大部分DLB病人都有真性视幻觉，幻觉形象往往鲜明生动。幻觉对象多为病人熟悉的人物或动物，这些视觉形象常常是活动的、会说话或发出声音的，偶尔，幻觉形象
有扭曲变形。有些DLB病人可出现肌阵挛、舞蹈样动作等运动异常。DLB病人较多出现晕厥，可能与自主神经功能紊乱有关。
什么是额颞叶痴呆？
额颞叶痴呆是一组以额颞叶萎缩为特征的痴呆综合征，包括Pick病及临床表现类似的Pick综合征，后者又包括额叶痴呆和原发性进行性失语。临床以明显的人格、行为改变和认知障碍为特征。
临床基本症状特征为：
1、隐袭起病，缓慢进展。早期出现人格和情感改变，如易激惹、暴怒、固执、淡漠和抑郁等；逐渐出现行为异常，如举止不当、无进取心、对事物漠然和冲动行为等，可出现Kluver－Bucy综合征，表现迟钝、淡漠、视认和思维快速变换，口部过度活动、善肌、贪食、肥胖，把任何东西都放入口中试探，伴健忘、失语等。不能思考，言语少，词汇贫乏，刻板和模仿语言以至缄默，躯体异常感和片断妄想等。
2、神经系统体征在病程早期可见吸吮反射、强握反射，晚期出现肌阵挛、锥体束征及帕金森综合征。
3、原发性进行性失语 Mesulam（1982）首先报道6例慢性进行性失语不伴痴呆，Weintraub等（1990）命名为PPA。通常65岁以前发病，病程较长，可达10年以上。主要临床特点是，缓慢进行性语言障碍不伴其他认知功能障碍，6－7年发展为严重失语或缄默，是与AD或额颞痴呆的区别点。可有视觉失认或空间损害，但生活仍能自理，最终出现痴呆，无神经系统体征。MRI显示优势半球额、颞和顶叶萎缩明显。病理可见额颞叶萎缩，无Pick小体。
什么是混合性痴呆？
混合性痴呆指同时患有阿尔茨海默病和血管性痴呆。
混合性痴呆的病人同时具备上述两种痴呆的特点，例如起病十分隐匿，认知功能缓慢地、渐进性地减退，但病人同时又有高血压、高脂血症、糖尿病等多种疾病，在某一段时间里又多次发生脑血管意外，使智力衰退在缓慢进展的基础上，又出现阶梯式的下降，并出现神经系统的局灶性症状和体征，同时逐步丧失自知力。脑CT或磁共振检查，除了发现大脑弥漫性萎缩以外，还有多发性的梗死病灶。
混合性痴呆是相当常见的痴呆类型，在痴呆发病总数中，约占10%-20%，而且两种混合的痴呆类型可以互相促进。脑血管疾病可以加重阿尔茨海默痴呆，因此脑血管意外不但是血
管性痴呆的直接原因，而且是阿尔茨海默痴呆的危险因素。脑出血或脑梗死发生后，脑血流量降低，使脑的氧化代谢和糖代谢下降，不仅导致神经元损伤和死亡，也会使淀粉样蛋白在脑内沉积，形成老年斑，促使老年性痴呆发生。
文转自【开可敏网】 /gzlncd.asp?n=%C8%CF%CA%B6%B3%D5%B4%F4
项目编号： 2016-16-01-009 项目名称：老年性痴呆的诊治进展（省必修） 1 . 2010 年欧洲神经病学联盟阿尔茨海默病诊疗指南提出， 一经诊断， 即应考虑使用 （） 进行治疗。 选题)( B ) A 、 NMDA 受体拮抗剂 B 、 胆碱酯酶抑制剂 C 、 抗精神病药物 D 、 情感稳定剂 E 、 SSRIs 2 . EFNS 及 APA 指南提出，胆碱酯酶抑制剂及 NMDA 受体拮抗剂联合用药比单独用药（D）。 选题) A 、 效果一样 B 、 效果更差 C 、 效果不肯定 D 、 效果更好 E 、 副作用更大 3. A B C D E 阿尔茨海默病的生物标志物包括 、 脑脊液生物标志物 、 自身抗体 、 影像学标志物 、 基因学标志物 、 以上都是 (单选题)( E ) 4 . 2011 年美国 NIA-AA 诊断标准将阿尔茨海默病视为一个包括（）在内的连续的疾病过程。 题)( A ) A 、 轻度认知功能损害 B 、 睡眠障碍 C 、 焦虑 D 、 抑郁 E 、 激越 5 . 2011 年美国 NIA-AA 诊断标准认为（）是目前 AD 最早的可测定的阶段之一。 A 、 Aβ 聚集 B 、 神经纤维缠结 C 、 神经元缺失 D 、 以上都是 E 、 以上都否 (单选题) 6 . 2010 年欧洲神经病学联盟阿尔茨海默病诊疗指南提出，对激越、妄想等非认知症状，（）可能 更好。 (单选题)( A ) A 、 NMDA 受体拮抗剂 B 、 胆碱酯酶抑制剂
C 、 抗精神病药物 D 、 情感稳定剂 E 、 SSRIs 1. A B C D E 阿尔茨海默病的主要病理特征是（ 、 脑萎缩 、 β 淀粉样蛋白沉积 、 神经纤维缠结 、 神经元缺失 、 以上都是 E） (单选题) 3 . 2011 年美国 NIA-AA 诊断标准认为（）是目前 AD 最早的可测定的阶段之一。 A 、 Aβ 聚集 B 、 神经纤维缠结 C 、 神经元缺失 D 、 以上都是 E 、 以上都否 5 . 2011 年美国 NIA-AA 诊断标准认为 AD 所致 MCI 的核心诊断标准是（ E ） A 、 对认知改变的担忧 B 、 一个或多个认知区域的损害 C 、 保持日常生活的独立性 D 、 没有痴呆 E 、 以上都是 6 . 2014 年 IWG-2 诊断标准包括（ E ） A 、 典型 AD 诊断标准 B 、 非典型 AD 诊断标准 C 、 混合型 AD 诊断标准 D 、 AD 临床前阶段诊断标准 E 、 以上都是 1. A B C D E 下列哪项是轻度痴呆的表现 、 轻度主观感觉 、 卧床 、 工具性日常生活能力受损 、 激越 、 功能基本正常 (单选题) ( (单选题) (单选题) (单选题) C )
老年性痴呆的研究进展
【概况】 随着人口迅速向老龄化发展，老年性痴呆发病率与日俱增，并成为老年病的常见病、多发病之一，给家庭生活带来很大的负担。据统计，老年性痴呆中卧床不起者高达33％，为一般老人（3％）的10倍，其中大部分属重度痴呆。痴呆病人进行性减退的认知能力和身体机能，支持者及痴呆特殊服务机构的缺乏，家庭护理人员的压力已不仅是一个重大的医学问题，而且是一个社会问题。文章以老年性痴呆概况为切入点,结合中医对此疾病引起的一系列问题作一研究和综述。
【治疗进展】
1 胆碱脂酶抑制剂 他克林(Tacrine)是1993年FDA批准的用于治疗早老性痴呆的第一个药物。非选择性可逆性的胆碱脂酶抑制剂，口服后可通过血脑屏障进入大脑，抑制胆碱脂酶活性。但由于其对外周胆碱能刺激和肝脏毒性，限制了它的应用，至今尚未进入中国市场。多奈哌齐(安理申)，是1996年12月FDA批准的第2个用于治疗老年性痴呆的药物。与他克林相比，它具有更好的选择性和专属性。此药外周胆碱脂酶活性较小，半衰期长，服用方便，耐受性好。石衫碱甲(双益平huperzine A),中科院上海药物研究所从石杉种千层塔申提取的一种生物碱，是我国自行研制的目前最有前途的治疗AD的药物，副作用小，有中枢选择性，口服活性高，作用时程长。
2 抗氧化剂药物 主要有褪黑素、维生素E、银杏制剂、单胺氧化酶抑制剂。脑老化易受氧化损害导致DNA 差错,而抗氧化剂具有清除自由基、抗氧化作用,能够稳定细胞膜,还可能通过抑制和清除脑内β淀粉样蛋白沉积,产生延缓衰老的作用。但是，抗氧化剂应用于中枢神经系统疾病时尚存在的一些问题：如在脑内的作用部位不明确，能否通过血脑屏障，是否对正常神经元及神经系统以外器官产生作用，药物使用浓度能否在体内到达作用靶点并起到保护作用，药物清除自由基发挥作用后的抗氧化物-自由基产物会不会把抗氧化剂在疾病或损害机体过程中转变成前氧化剂，这些问题仍有待明确。
3 激素替代疗法 研究发现接受雌激素代替治疗女性比未接受者的发病率明显降低，甚至可以推迟老年痴呆的发病年龄。雌激素之所以能够降低女性老年痴呆发病率的机制可能与其具有抗氧化能力、减少淀粉样蛋白沉积对细胞的损伤、促进神经元的修复功能、防止神经细胞死亡有关系。含孕烯雌酮的口服片有较强的神经营养作用。
4 非甾体抗炎药 研究表明服用非甾体抗炎药，患AD的可能性比未服用者少50%～70%[1]。非甾体抗炎药物可以延缓AD 组织破坏的进程或预防疾病的发生。随着此类药物使用年限的增加，患AD的危险下降。
5 新方法及新药物 在2000年世界老年痴呆大会上,Barry Reisberg报道一种针对N—甲基—D—天门冬氨酸(NMDA)受体的新药，可能为中、高度老年性痴呆患者提供首选治疗。近年来研究发现神经干细胞具有自我更新能力并且能够分化为神经元、少突胶质细胞以及星形胶质细胞。Neissman 等[2]报道：将培养的干细胞移植到神经系统退化的患者体内, 让其增殖、分化, 以修复损伤的器官或取代部分坏死的细胞。目前神经干细胞移植治疗难治性神经系统疾病成为当今的研究热点，这无疑为老年痴呆病研究提供了一种全新的思路。
6 其他 越来越多的证据说明β淀粉样蛋白(特别是Aβ1-42) 在脑内沉积是老年痴呆早期的主要病理变化。因此将减少β淀粉样蛋白作为药物干预的主要目标,一种策略是开发抑制形成淀粉样蛋白的酶而减少β淀粉样蛋白沉淀的新药,另一种策略是接种混合有淀粉样蛋白的疫苗以减少β淀粉样蛋白的沉积。在2004 年8 月, Wyeth-Ayerst和Elan公司宣布,其合作研究的疫苗AN-1792免疫治疗法已获得美国专利和商标局颁发的专利,但根据现有的研究显示,通过主动免疫防止老年痴呆要通过临床试验进入临床应用还需等待一段时间[3]。在2005 年的报道中显示痴呆患者使用AN-1972 疫苗免疫引起阳性抗体反应;另一项研究中， 1 例接种过AN-1972 疫苗患者的尸体解剖结果提示,这一主动免疫过程可清除β淀粉样蛋白斑块[4]。
【中药治疗】
目前报道的有效中药包括：石杉碱甲、银杏制剂、绿茶、香草、香蜂草、姜黄色素等，为AD的治疗开辟了一个新领域。
石杉碱甲（Huperzine A）
石杉碱甲为从中草药蛇足石杉中分离所得到的天然产物，是一种乙酰胆碱酯酶的可逆抑制剂，具有显著的改善记忆和认知功能的作用，临床上用于治疗老年痴呆和单纯性记忆障碍，有确切的治疗效果，是目前为止国际上治疗老年痴呆较为理想的候选药物。
经研究发现，其作用特点与新斯的明相似，但有如下几个优点：对真性胆碱酯酶具有选择性抑制作用，抑制强度是假性胆碱酯酶的数千倍；抑制方式为竞争性和非竞争性的混合型抑制，与单纯竞争性抑制剂有显著不同；易通过血脑屏障进入中枢，兼具有中枢及外周治疗作用；有效时间长；从胃肠道吸收良好；安全指数大；稳定性好。其结合乙酰胆碱酯酶的过程较快，但解离乙酰胆碱酯酶所需时间却比结合过程长的多。这一快进慢出过程使得其在乙酰胆碱酯酶的结合口袋停留时间较长，即药效时间长。对AChE的抑制强度进行了不同药物间的效价比较，结果为：石杉碱甲＞毒扁豆碱＞新斯的明＞石杉碱乙＞加兰他敏＞Gal；对BuChE的抑制强度依次为：毒扁豆碱＞新斯的明＞石杉碱甲＞石杉碱乙。
银杏制剂（Ginkgo）
银杏制剂为一种银杏提取物，其作用机理主要与对中枢神经系统、神经递质的调节以及抗炎、抗氧化作用有关。经研究证实，其能提高老年动物海马毒蕈碱
受体密度，并增加海马突触体对胆碱摄取的亲和力，同时对缺血缺氧表现出保护作用，并可以捕捉自由基，因而可能具有拟胆碱和抗氧化的作用。使用后认知功能得到改善，副作用相对较小。但仍有胃肠道反应，并延长正常的出血时间，不能用于抗凝治疗的病人。
绿茶（Green tea）
已有多篇文献报道了绿茶中的某种成分可以保护大脑细胞免受损伤，从而防止AD的发生。早期这些结果已经在动物或试管实验上得到验证，近日日本研究人员在人身上发现绿茶确有预防AD的作用。
【其他方法】
董俊峰[5]用穴位注射治疗老年性痴呆,主穴取肾俞(用补法) ,配穴取足三里、三阴交(用泻法) ,均取双穴。操作时,嘱患者取正坐位或卧位均可,穴位常规消毒后,用5ml注射器、6号针头,抽取乙酰谷酰胺2ml、复方当归注射液(含当归、川芎、红花) 4ml,将两液混合后,分别刺入上述穴位。每穴注1. 5ml,隔天1次, 10天为1个疗程,休息3天后行第2疗程。86例在治疗1～3个疗程后,痊愈56例,好转28例,无效2例。卜渊[ 26 ]等用药氧针刺结合的方法,取四神聪、百会、神门、丰隆、内关(用泻法)及肝俞、肾俞、足三里(用补法) ,同时把具有醒脑开窍、补益肝肾、活血化瘀作用的中药与氧气制成药雾吸入治疗,使针刺、中药、氧气三者同步发挥作用,疗效显著。孙长旺[ 27 ]采用针刺四神穴为主,配关元、大锥、足三里、天枢、血海、三阴交等穴,留针30min,平补平泻,治疗70例,总有效率95. 5%。
【展望】
目前，老年性痴呆尚没有很好的治疗方法，而中药治疗AD效果显著，对其治病机理的研究多集中于抗氧化，抗自由基损伤，影响中枢胆碱能等神经递质系统，改善微循环，调节免疫功能等方面。近几年，随着人类基因组计划的实施及后基因组计划的启动，研究者对AD作出了许多新的认识，因此，在以往中药抗痴呆研究的基础上，结合对AD研究的新认识，应用分子生物学及基因等技术，无疑将为中医药治疗AD的基础研究提供新的思路和有效手段。
[1] 周龙平， 覃远生. 老年性痴呆的研究现状[J]. 中国医学文摘·内科学, 2005, 26(5):657-660.
[2] Neissman JI, Wong D, Buttini M, et al. Derivation of polyripotent stem cells from cultured human primo rdial germ cells[J]. Science, 2000, 287 (15):1442.
[3] 王纪佐. 阿尔茨海默病的治疗现状[J]. 中国处方药, 2005, 2 (35):42.
[4] 李彬彬, 伍晓华, 路漫漫. 阿尔茨海默病药物治疗尚待求索[J]. 中国医院用药评价与分析, 2005, 5(2):71-74.
[5] 董俊峰. 穴位注射治疗老年性痴呆86 例. 上海针灸杂志, 1997, 16: 9
老年痴呆诊治指南
疾病简介：
阿尔茨海默病(Alzheimer disease，AD)，又叫老年性痴呆(senile dementia)，是一种中枢神经系统变性病，起病隐袭，病程呈慢性进行性，是老年期痴呆最常见的一种类型。主要表现为渐进性记忆障碍、认知功能障碍、 人格改变及语言障碍等神经精神症状，严重影响社交、职业与生活功能。AD的病因及发病机制尚未阐明，特征性病理改变为β淀粉样蛋白沉积形成的细胞外老年斑 和tau蛋白过度磷酸化形成的神经细胞内神经原纤维缠结，以及神经元丢失伴胶质细胞增生等。
疾病分类：
混合型痴呆(Mixed dementia)
这种老年痴呆分类症状是指既有老年性痴呆，又有血管性痴呆或其他类型的痴呆。
血管性痴呆(Vascular dementia)
老年痴呆分类是指以痴呆为主要表现的脑血管病。一般在动脉粥样硬化和高血压基础上，伴有反复脑血管意外发作，包括多发性梗死或小出血灶所致的老年痴呆分类。典型病例是急性起病的脑血栓形成，接着很快获得好转，可遗留某些神经系体征。
老年性痴呆(Senile dementia)
老年痴呆分类在病理和组织学改变方面为弥漫性大脑皮质萎缩，神经细胞颗粒空泡变性，脑内出现神经纤维缠结和老年斑。老年痴呆分类是以进行性痴呆为主的大脑变性疾病分类，是痴呆中常见的一种疾病。
发病原因：
1、脑血管病(Cerebral vascular disease)：最常见的有多发性脑梗死性痴呆(Multiple infarction dementia)，是由于一系列多次的轻微脑缺血发作，多次积累造成脑实质性梗死所引起。此外，还有皮质下血管性痴呆、急性发作性脑血管性痴呆，可以在 一系列脑出血、脑栓塞引起的脑卒中之后迅速发展成痴呆，少数也可由一次大面积的脑梗死引起。总之，脑血管病也是老年痴呆较为常见的病因。松原市中医院推拿 按摩科赵东奇
呆有许多种，最为多见的是阿尔茨海默病性痴呆(Dementia in Alzheimer's disease)，在老年前期发病的又叫做早老性痴呆。其发病缓慢，为逐渐进展的进行性痴呆。除此之外，还有皮克病、廷顿舞蹈病性痴呆、进行性核上性麻 痹、帕金森病性痴呆等等。后面的这些痴呆都比较少见。
3、内分泌疾患(Endocrine disorders)：如甲状腺功能低下症和副甲状腺功能低下症都可能引起痴呆。
4、遗传因素(Genetic factors)：国内外许多研究都证明，老年痴呆患者的后代有更多机会患上此病。但是，其遗传方式目前仍不清楚。有人认为是显性基因遗传;有人则认为是 隐性基因遗传;也有人认为是多基因常染色体隐性遗传，且遗传作用可受环境因素和遗传因子的突变所制约，以致中断其遗传作用。也有一些研究认为老年呆属非遗 传性疾病，如血管性痴呆与遗传无直接关系。
病理生理：
病理解剖可见大脑半球皮质弥漫性萎缩，重量较正常大脑轻20%以上，或<1000g。脑回变窄，脑沟增宽，以颞、顶、和前额叶最明显。枕叶、运动和感觉皮质受累较少。脑室扩大，尤以侧脑室颞角明显，海马萎缩明显。
AD的组织学病理改变包括：①老年斑(senile plaques, SP);②神经原纤维缠结(neurofibrillary tangles, NFTs);③神经元丢失伴胶质细胞增生;④神经元颗粒空泡变性;⑤淀粉样蛋白血管病。前三条为是AD特征性的三大病理改变。
1、老年斑(SP)：由β淀粉样蛋白等细胞外沉积物及残存神经元突起组成，形成直径50～200mm球形结构，嗜银染色下形似菊花。老年斑附近有大量胶质细胞增生等免疫炎性反应。主要分布于颞顶叶皮质、海马、杏仁核等处。
2、神经原纤维缠结(NFTs)：主要组成成分是异常过度磷酸化的微管相关蛋白tau，这种tau蛋白以聚 集的双螺旋丝存在。NFTs在HE染色中往往较模糊，而银染色最为清楚，多见于较大的神经元，尤以海马、杏仁核、颞叶内侧，额叶皮质的锥体细胞最为多见。 NFTs可见于正常老年人颞叶和其他神经系统变性病，但在AD患者脑中数目多，分布广，其数目和分布直接影响痴呆的严重程度。
3、广泛神经元丢失,代之以星形胶质细胞增生和小胶质细胞增生。
临床表现：
本病以近事易遗忘，而几十年前的事还能记忆犹新，病情逐渐发展，对往事亦遗忘为特点，且出现易怒，睡眠秩序颠倒，言语单调，喃喃自语，判断障 碍。如裤子当上衣穿，对时间、人物和地点的定向力发生障碍，不认家门，四处游走等。晚期还可有口、面不自主动作，如吸吮、噘嘴、厌食或贪食，大小便沾满全
血管性痴呆多伴有高血压，有反复多次的小卒中发作，一次比一次加重，易激动、记忆力减退、头痛、心悸、食欲不振、睡眠欠佳，甚至偏瘫、肢体麻木，脑CT检查可发现脑梗塞、脑出血病灶，渐渐形成血管性痴呆。
AD一般在老年前期和老年期起病，起病隐袭，早期不易被发现，病情逐渐进展。核心症状为ABC三部分，即：日常生活能力降低(Activities of daily living)，精神行为异常(Behavior)，认知能力下降(Cognition)。
诊断及鉴别诊断：
疾病诊断
当前主要依靠传统式的、描述式的方法鉴别和治疗痴呆。未来发展应该计算机化，在确定正常老年人认知老化常模的基础上，研究出一种信、效度较高的 认知评估工具，将患者认知状况和相关的健康状况输入计算机，根据常模资料，计算机就会判断出两者差异，作出较为准确的诊断。通过分析评估得分还可获得更多 比较精确的信息，比如某人在语言表达和“执行”功能方面损伤较大，而额前叶主要掌管其功能，因此就可判断他可能罹患额前叶痴呆症。
鉴别诊断
在疾病的早期，要特别注意和假性痴呆相区别。假性痴呆指抑郁症病人，也有人把它做为广义的名词，即包括继发于精神病具有明显认知损害的所有病人，均称假性痴呆。
(I)症性假性痴呆(Ganser综合征):通常突然发生，患者能理解提出的问题，但作出极为荒廖的回答，给人一种好象故意开玩笑的印象，也可出现功能性神经症状，多见于强烈精神创伤或压力下产生，暗示性强。
(2)童样痴呆:充满稚气，学着幼童说话的声调，自称才5岁，逢人便喊“叔叔”“阿姨”，见于瘾病。
(3)抑郁症:即假性痴呆，与早期痴呆鉴别困难，特别当痴呆伴有抑郁色彩时尤为困难，基本症状是工作能力下降，兴趣减少和待人冷淡，并有忧郁、 后悔和绝望等情绪，但细心倾听病人谈话可以发现，病人对疾病的细节记忆得很清楚，检查过程通过鼓励，可以短时间内表现出良好的记忆、注意力和计算力。抑郁 症特点是迅速发病，病程很少进展，病前有明显的诱因。可通过汉密顿抑郁量表( HRSD)测验确定。
(4)澹妄状态:老年人常在躯体性疾病损伤，手术后出现澹妄状态，记忆力和定向障碍貌似痴呆，但澹妄状态突然发生，症状波动，夜间较重，对环境刺激或幻觉的反应快速、强烈，与痴呆的淡漠、呆滞不同。
忆减退和遗忘有自我评价能力，可履行家庭成员共同生活的义务和责任，保持职业工作能力，性格没有突出的变化，仍保持原有的特征，精神活动完整，坚守伦理道德观念，能谋求自身与环境完善。
(6)失语症:失语症病人可表现语无伦次，焦虑、抑郁，但通过检查，病人除语言功能障碍外，亦无行为、判断异常，而且多伴有局灶神经体征。
疾病预防及护理：
一级预防
指预防认知功能正常的个体未来出现痴呆。AD的危险因素中，有些因素是无法改变的(如年龄、性别和基因型)，有些是可以改变的，包括血管性危险 因素(高血压、吸烟、糖尿病、心房颤动和肥胖)和头部外伤，而保护因素包括使用降压药、非甾体类抗炎药、他汀类药物、激素替代治疗、高等教育、节食、锻炼 及参与社会益智活动。因为AD的病因尚未阐明，主要应减少危险因素的影响，对易感人群进行监测。
二级预防
指预防已经表现出一些认知损伤的非痴呆个体发展为AD。早发现、早诊断、早治疗对延缓老年痴呆的发展有非常重要的意义。具体措施包括指导特定人 群的家庭成员及相关人员掌握痴呆的常见早期症状，讲解痴呆的预防知识，指导特定人群定期进行精神状态及智能状况的自我评定，力争做到痴呆的早发现;并对检 查发现的可疑患者做好其本人和家属工作，就近及时到专科医疗机构进行检查，早诊断，早治疗;定期进行家庭访问，提供相应的咨询服务和健康指导。
在痴呆的诊疗中，护理是一个重要内容，特别是对中重度痴呆患者。首先应
对患者进行充分的评估，制定护理方案，应加强对患者及照料者的健康教育、 提供咨询和支持。包括：提供有关AD疾病的科学知识相当重要，包括疾病的本质、疾病的早期表现、治疗策略，以提供照料患者的能力。还应鼓励患者保持心情舒 畅，稳定情绪。家庭物品固定地方，放置有序，方便取用，防止撞伤。嘱其家属发现患者行为异常应采取恰当的沟通交流方式缓解患者的异常行为。如，引导患者表 达自己的想法，疏导情绪;在患者焦虑不安时尽量用语言安慰、疏导，多与患者进行思想感情交流，满足其合理要求，减少冲突，言谈中应避开“痴”、“傻”、 “呆”等词。对晚期患者，生活上给予关心、协助，但不是完全包办。协助患者在熟悉的环境中生活自理，如洗漱、进餐、行走等。晚期患者对环境、方向的定向力 差，不能单独外出，防止走失或跌伤。药物、热水应放好、放稳，防止误服、烫伤。铁器、锐器等物品保管好，防止误伤和伤人。
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老年痴呆药物与心理治疗流程
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治疗流程：
本文来源：http://www.gbppp.com/jd/451620/
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