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2015南京职工医保住院报销比例
以南京为例，职工医保和居民医保政策范围内住院费用报销比例目前分别提高到84.13%和74.16%。具体的职工医保住院报销比例如下：
门诊精神病患者因精神疾病到本人选择的定点医院就诊时，须出具市民卡，并挂“医保精神病专科”号。发生的基本医疗保险支付范围内的精神病专科诊治费（包括检查和用药费用）无需个人支付，由市社保中心医保部按规定的标准与医院结算。
七种精神病患者，需因精神疾病住院进行治疗的，免付住院起付标准，所发生的基本医疗保险范围内按规定属个人自付部分的医疗费用，由大病医疗救助基金、用人单位、个人各支付三分之一。精神病人肢体疾病发生的医疗费用按基本医疗保险规定执行。长期驻外人员，门诊精神病按每月160元标准定额包干使用，每年通过单位发放给个人。
住院医疗费用二次补助
凡符合职工医保规定范围内的住院医疗费用，在一个自然年度内，个人支付金额在2万元以上部分，由大病医疗救助基金补助55%，补助金额最高不超过6 万元/人·年。对于80周岁以上的退休（职）人员，个人支付金额在2万元以上部分，由大病医疗救助基金补助60%，补助金额最高不超过7万元。
备注
1、一个自然年度内第二次住院的，起付标准降低50%；第三次及以上住院的，免除起付标准。
2、建国前参加革命工作的退休老工人个人分担比例为在职职工的10%。
需要提醒的是，各地的2015年职工医保住院报销比例是不一样的，具体可以向
当地的社保局咨询医疗保险待遇标准或者医疗保险报销政策，咨询电话：12333！
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2014年最新南京江宁区医保相关政策解答（来源：江宁区人力资源和社会保障局网）
(2014-06-30 15:38:15)
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江宁区职工基本医疗保险热点问答之一
1、参保人员因病情需要转到外地就诊的,需要办理什么手续？
答：参保人员因病情需要转往南京地区以外三级医院就诊的，须南京市定点三级医院出具转院证明（转诊手续一次有效），在外地医院诊治时，参保人员先由个人垫付医疗费用，治疗终结后将医疗发票、处方、住院费用明细清单、出院小结、转院证明等材料送到区医保中心零星报销。
2、长期异地居住的江宁参保人员如何就诊？
答：退休人员在外地居住、职工驻外地工作超过6个月以上的，需办理医保异地居住登记手续，在当地选择3家不同层次的非营利性综合医疗机构（至少一家一级医疗机构）作为自已门诊（含门诊慢性病、门诊特定项目）或住院的约定医院。先由个人垫付医疗费用,再将医疗发票、处方、住院费用明细清单、出院小结、转院证明等材料送到区医保中心零星报销。
3、在门诊看病能不能报销？
答：参保人员在门诊看病,超过自付段后可以享受门诊统筹补助,即在一个自然年度内，参保人员门诊发生的符合医保规定的医疗费用，在职人员1200元（退休人员1000元）以上，在社区医疗机构就医的，基金支付70％（退休人员75%），在其他医疗机构就医的，基金支付60％（退休人员65%），最高支付限额为在职人员2000元/年（退休人员3000元/年）；建国前参加革命工作的老工人在社区医疗机构就医的，基金支付100％，在其他医疗机构就医的，基金支付95％，最高支付4000元。所产生的医疗费用均通过刷医保卡结算(等同于现场报销)。
按规定，在定点零售药店购药的暂不享受门诊统筹待遇。
4、门诊慢性病（俗称“门慢”）有哪些？
答：门诊慢性病有以下三类42种：
第Ⅰ类：（1）高血压Ⅱ期、高血压Ⅲ期；（2）心绞痛、心肌梗塞；（3）风湿性心脏病；
（4）扩张性心肌病；（5）糖尿病1型、糖尿病2型；（6）脑梗塞后遗症期、脑出血后遗症期、蛛网膜下腔出血后遗症期；（7）帕金森氏病、帕金森氏综合症；（8）癫痫；（9）慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、肺心病；（10）支气管哮喘；（11）活动性肺结核；（12）淋巴结核；（13）骨结核；（14）类风湿性关节炎；（15）强直性脊柱炎；（16）硬皮病/系统性硬化症；（17）白塞氏病；（18）多发性硬化；（19）自身免疫性肝炎；（20）多发性肌炎/皮肌炎；（21）干燥综合症；（22）银屑病；（23）系统性血管炎；（24）血友病；（25）真性红细胞增多症；（26）原发性血小板增多症；（27）原发性血小板减少性紫癜；（28）自身免疫性溶血性贫血；（29）骨髓异常增生综合症；（30）慢性萎缩性胃炎；（31）慢性溃疡性结肠炎；（32）克罗恩病；（33）重症肌无力。
第Ⅱ类：（34）慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎；（35）慢性丙型肝炎；（36）肝硬化失代偿；（37）慢性肾炎、慢性肾功能不全（非透析治疗）。
第Ⅲ类：（38）系统性红斑狼疮；（39）慢性再生障碍性贫血；（40）颅内良性肿瘤；
（41）骨髓纤维化；（42）运动神经元病。
5、门诊慢性病（俗称“门慢”）如何办理？
答：参保人员凡患上述42种慢性疾病的，由参保人员携本人病历、出院小结、诊断书及辅助检查、化验报告等材料到二级及以上定点医院申领《参保人员门诊慢性病准入申请表》，异地居住人员(南京地区以外)可由区外二级及以上约定或指定医院的专科主治及以上医师出具疾病诊断证明书，并携带以下材料之一：（1）诊断证明书原件；（2）相关病种的病理报告、出院小结原件与复印件或相关检查报告原件与复印件到区医保中心办理审核登记手续。
6、什么是门诊特定项目（俗称“门特”）？如何办理“门特”准入手续？
答：门诊特定项目是指纳入统筹基金支付范围的、可在门诊就医、医疗费用较高的病种。
包括以下几种：
（1）因恶性肿瘤进行放射治疗、化学治疗；
（2）因重症尿毒症进行的门诊维持性透析（含血液透析和腹膜透析）治疗；
（3）肾、肝、造血干细胞移植手术后进行的门诊抗排斥治疗。
参保人员患有（1）、（3）疾病时，须由二级及以上定点医疗机构专科主治及其以上医师确认，填写《门诊特定项目审批表》，加盖医院专用章，还需携带恶性肿瘤确诊的病理报告（或相关检查报告单）原件与复印件、出院小结原件与复印件，到区医保中心审核备案。因重症尿毒症进行的门诊维持性透析（含血液透析和腹膜透析）治疗的,需携带两次以上的肾功能和相关检查报告原件与复印件、门诊病历或出院小结原件与复印件、《患者透析方式选择知情同意书》，到区医保中心审核备案。备案后在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的门诊治疗费用，比照住院费用执行（免住院起付标准）。
江宁区职工基本医疗保险热点问答之二
7、参保人员住院的“门槛费”是多少？
答：“门槛费”也称医保统筹基金开始支付的起付段，是为引导病人合理分流，根据医院的等级不同而拉开的自付档次。我区起付标准分别为：一级医院(如社区卫生服务中心)300元；二级医院(如江宁区中医院)500元；三级医院(如南京市鼓楼医院)900元。
8、参保人员住院个人应负担哪些费用？
答：（1）起付标准（“门槛费”）及以下费用；
（2）起付标准以上应由个人按比例负担的费用；
（3）自费的药品与诊疗项目；
（4）超标准床位费；
（5）不属于统筹基金支付的其它费用。
9、参保人员住院床位费报销标准有何规定？
答：参保人员住院床位费报销标准最高为每天35元，超过部分由个人自付，低于标准的按实际费用核报。对危重病人重症监护、层流病房(床)位费等按物价部门核定标准的80%核
报。
10、患精神病的参保人员在门诊治疗精神疾病，医保怎样补助？
答：对患精神分裂症、抑郁症（中、重度）、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病的参保人员可享受部分门诊精神病定额补助，其门诊精神病医疗费用由医保中心与定点医疗机构总额控制，定额包干使用，标准为三级定点医疗机构为每人每月220元；二级定点医疗机构为每人每月180元。上述精神病患者在定点医疗机构进行精神病门诊治疗，应凭定点医疗机构出具的医疗证明，到区医保中心办理医疗登记手续，开具《精神病患者门诊医疗费定额补助使用通知单》,方可享受相应医保待遇。
11、哪些情况基本医疗保险不予支付？
答：（1）应当从工伤保险基金中支付的；
（2）应当由第三人负担的；
（3）应当由公共卫生负担的；
（4）在境外就医的；
（5）医保规定不予支付的药品和诊疗项目。
12、对于特殊检查及特殊医疗有什么规定？
答：（1）安装人工器官，如心脏起搏器、心脏瓣膜、血管内支架、人工晶体、人工喉、人工关节等，以及在进行此类手术时使用的贵重材料，属国产产品、合资产品或进口产品的，先由个人分别自理10%、15%、20%后，其余费用按规定比例报销；
（2）体外碎石、腹腔镜、胆道镜等内窥镜手术的直接手术费用，CT、核磁共振、动态心动图、超声彩色显象仪、数字减影血管造影、电子彩色内窥镜检查等单次费用在150元以上的检查费用，先由参保人员自理20%后，其余费用再按规定比例报销；
（3）心脏搭桥术、射频消融术、冠状动脉扩张加支架手术、激光打孔术的手术费用，参保人员自理20%，其余费用再按比例报销。
13、参保人员如何持医保卡就诊？
答：参保人员可在本市范围内任一定点并已联网的医疗机构就诊，参保人员须凭医保卡
（市民卡）在定点医疗机构、定点零售药店就诊、购药；医疗机构、药店工作人员为参保人员提供服务时，经核对就诊、购药人员身份无误后，直接刷卡结算医疗费用。
门诊、住院、购药均需以医保卡（市民卡）刷卡直接结算（等同于现场报销），参保人员只需支付个人自理费用，能够报销的费用不需参保人员支付，医疗机构、药店再与医保中心结算。
无特殊原因（如社保卡遗失、损坏补办期间、新参保人员办卡期间、异地居住、计算机网络故障、在未联网的定点机构就诊、急诊等）未使用医保卡（市民卡）结算的医药票据一律不予报销。
14、什么情况下才需要办理医疗费用零星报销？
答：参保人员就诊（含门诊、住院）、购药均须刷医保卡结算。
零星报销仅限于因定点机构网络故障、医保卡（市民卡）遗失、损坏、新参保人员尚未办卡、异地居住已在医保中心登记备案人员、在未联网的本市医保定点医疗机构就医现金结算等特殊情况。无合理原因不刷卡结算的一律不予报销。
15、办理医疗费用零星报销需要提供哪些材料？
答：因以上特殊原因不能在定点医院、药店刷卡结算的，方可办理零星报销。
参保人员或代理人需携带以下材料到天元东路52号医保中心办理零星报销业务：
（1）门诊报销提供发票原件（发票无明细者需提供处方、病历复印件）；
（2）住院报销提供发票原件、住院明细清单原件、出院记录复印件；
（3）报销者本人的医保卡；
（4）报销者本人以下银行卡（存折）账号：建设银行或紫金农商银行或南京银行；
（5）南京地区以外转诊、临时外出人员就诊、外伤人员就诊按有关规定另提供相关材料。 参保人员住院如何计算医保报销费用?
答：参保人员住院医保报销的计算公式为: (总费用-起付标准-医保范围外费用)×报销比例。
1、关于起付标准。起付标准是为引导病人合理分流，根据医院的等级不同而拉开的自付档次，就是通常所说的医保统筹基金开始支付的“门槛费”。我区暂定的起付标准分别为：一
【发布单位】江苏省南京市
【发布文号】南京市人民政府令第265号
【发布日期】2007-11-27
【生效日期】2008-04-01
【失效日期】-----------
【所属类别】地方法规
【文件来源】
南京市城镇社会基本医疗保险办法
(南京市人民政府令第265号)
《南京市城镇社会基本医疗保险办法》已经2007年11月20日市政府常务会议审议通过，现予发布，自2008年4月1日起施行。
二○○七年十一月二十七日
南京市城镇社会基本医疗保险办法
第一条 为了完善城镇社会基本医疗保险制度，保障参保人员基本医疗需求，根据《中华人民共和国劳动法》、国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》等有关法律、法规规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本办法所称城镇社会基本医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、农民工大病医疗保险和补充医疗保险。
第三条 市、县（区）人民政府负责统一协调和综合管理城镇社会基本医疗保险工作。
市劳动保障行政部门主管本市城镇社会基本医疗保险工作。市、县（区）劳动保障行政部门按管理权限，负责本统筹地区的城镇社会基本医疗保险工作，其下设的医疗保险经办机构（以下简称经办机构）具体承办城镇社会基本医疗保险事务。
发展和改革、财政、民政、卫生、教育、食品和药品监督管理、税务、物价、审计、公安等部门和工会组织应当在各自职责范围内，协助劳动保障行政部门做好城镇社会基本医疗保险工作。
第四条 本市城镇社会基本医疗保险实行市、县（区）两级统筹，制定统一的基本医疗保险制度。
第五条 城镇社会基本医疗保险应当根据用人单位、个人和政府财政的承受能力，合理确定筹资水平，并坚持保障水平与本地经济社会发展水平相适应的原则，坚持以收定支、收支平衡、略有结余和全覆盖的原则。
第六条 市劳动保障行政部门根据本市经济发展和基本医疗保险制度运行情况，会同有关部门适时提出调整基本医疗保险缴费基数、缴费标准和相关待遇的意见，报市人民政府批准。
第七条 建立城镇社会基本医疗保险监督组织，负责对医疗保险政策的执行情况进行社会监督。医疗保险监督组织由人大代表、政协委员和政府有关部门、工会、用人单位、医疗机构和零售药店代表以及有关专家组成。
第二章 城镇职工基本医疗保险
第八条 城镇职工基本医疗保险是政府强制性社会保险。城镇各类企业、个体经济组织、民办非企业单位、社会团体（以下简称用人单位）及其从业人员（含单位退休退职人员、1～6级退役残疾军人），以及灵活就业人员，应当参加城镇职工基本医疗保险。
国家机关、事业单位参加城镇职工基本医疗保险，按照国家和省有关规定执行。
第九条 用人单位应当按照规定到经办机构办理城镇职工基本医疗保险参保登记手续，并按规定缴纳基本医疗保险费。
灵活就业人员应当到本人户籍所在地或居住地的县（区）经办机构办理城镇职工基本医疗保险参保登记手续，并按规定缴纳基本医疗保险费。
第十条 城镇职工基本医疗保险费由用人单位和在职职工共同按月缴纳。用人单位按在职职工工资总额的9%缴纳；在职职工按本人工资收入的2%缴纳，由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。退休人员个人不缴费。
灵活就业人员按本市上年度在岗职工平均工资的11%按月缴费。
第十一条 用人单位缴纳的城镇职工基本医疗保险费，企业从职工福利费中列支；国家机关、事业单位和社会团体按原资金渠道解决；其他用人单位按国家
有关规定执行。
灵活就业人员的基本医疗保险费由个人承担。
第十二条 城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户组成：
（一）统筹基金包括用人单位和灵活就业人员缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人帐户后剩余部分以及滞纳金、利息、财政补贴、一次性调节金和其他收入。
（二）个人帐户包括参保人员个人缴纳的基本医疗保险费、统筹基金中划入的部分、一次性启动资金、利息和其他收入。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。
统筹基金分别按在职职工本人缴费基数和退休（职）人员本人上年度月平均养老金的一定比例按月划入参保人员个人帐户。退休（职）人员个人帐户低于最低划帐额的，其差额部分由统筹基金按月补足。
第十三条 用人单位首次参加城镇职工基本医疗保险，应当按规定为参保人员缴纳一次性启动资金。一次性启动资金全额划入参保人员个人帐户。
退休人员人数占在职职工人数比例超过33%的用人单位，参加城镇职工基本医疗保险时应当按规定缴纳一次性基本医疗保险调节资金。
用人单位参保前因病、非因工致残完全丧失劳动能力及其他按国家规定办理提前退休的人员（根据国家有关规定从事特殊工种提前退休的人员除外），用人单位应按规定为其一次性缴纳城镇职工基本医疗保险费至法定退休年龄。
参保后退休的人员，其在职期间缴纳城镇职工基本医疗保险费年限男不满30年、女不满25年的，灵活就业人员实际连续缴费年限不满10年的，在办理退休手续时，用人单位或参保人员个人应当按规定一次性补足所差年份的城镇职工基本医疗保险费。
第十四条 城镇职工基本医疗保险参保人员在本市各统筹地区流动时，医疗保险关系可以按规定转移，缴费年限合并计算。经办机构在办理转移手续时应当对参保人员个人帐户进行清算。
第十五条 用人单位不得将已丧失或大部分丧失劳动能力的患病人员，以新建劳动关系为由参加城镇职工基本医疗保险，骗取医疗保险待遇。
第三章 城镇居民基本医疗保险
第十六条 具有本市城镇户籍的下列人员，应当参加城镇居民基本医疗保险：
（一）未享受城镇职工基本医疗保险，男年满60周岁、女年满55周岁以上的城镇居民；
（二）年满16周岁以上，男60周岁、女55周岁以下且无固定职业、无稳定收入、无社会保险的城镇居民；
（三）各类在校中小学生（包括幼儿园、小学、初中、高中、职高、特殊学校）及婴幼儿；
（四）非本市城镇户籍的进城务工人员的子女，在本统筹地区中小学借读且其父母一方已参加本统筹地区社会保险的；
（五）市属全日制高等、中等专科院校、技校等在校学生。
第十七条 参加城镇居民基本医疗保险的人员，应当到本人户籍所在地或居住地的县（区）或街道（镇）经办机构办理参保登记手续。【南京医保政策】【南京医保政策】
第十八条 城镇居民基本医疗保险费实行政府补助与单位分担、个人缴费相结合。
财政对老年居民、享受最低生活保障待遇人员、重度残疾人、学生儿童等对象缴费给予补助。
用人单位对符合计划生育政策的职工子女和供养直系亲属参保费用部分分担。
第十九条 城镇居民基本医疗保险费按年缴纳，每年11月1日至12月25日为缴费期。在规定期限内办理参保登记手续并足额缴费的，从缴费次年的1月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。
第二十条 建立城镇居民基本医疗保险基金，基金由财政补助资金、居民个人缴费及利息等组成。
城镇居民基本医疗保险不建立个人帐户。
第四章 农民工大病医疗保险
第二十一条 对已经建立劳动关系的农民工，用人单位应当按规定为其参加城镇职工基本医疗保险；对短期聘用和雇用的农民工，用人单位或雇主必须为其参加农民工大病医疗保险。
第二十二条 用人单位参加农民工大病医疗保险，应当按规定到统筹区经办
机构办理参保登记，并按规定缴费。
第二十三条 农民工大病医疗保险实行低费率，以保当期、保大病为主。
农民工大病医疗保险缴费标准为本统筹地区上年度在岗职工平均工资的2%。农民工大病医疗保险不建立个人帐户。
农民工大病医疗保险费由用人单位按月缴纳。自缴费次月起，参保农民工可享受大病医疗保险待遇。
第五章 补充医疗保险
第二十四条 参加城镇职工基本医疗保险的人员，应当同时参加大病医疗救助。
大病医疗救助费由参保人员（含退休、退职人员）个人每月按规定缴纳。
大病医疗救助基金包括个人缴纳的大病医疗救助费、利息和其他收入。
第二十五条 有条件的用人单位应当按规定建立企业职工补充医疗保险。
用人单位为职工建立补充医疗保险所需费用，在工资总额4%以内的部分，依照规定从成本中列支。
第二十六条 参加农民工大病医疗保险的人员应当同时参加农民工大病医疗互助保险。
农民工大病医疗互助费由个人按规定缴纳，用人单位负责代扣代缴。
第六章 医疗保险待遇
第二十七条 参保人员身份发生变化，可以按规定在城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和农民工大病医疗保险之间进行转接。具体转接办法由市劳动保障行政部门会同有关部门制定。
第二十八条 城镇职工基本医疗保险参保人员按下列规定享受基本医疗保险待遇：
（一）普通门诊费用由个人帐户或个人支付；
（二）门诊慢性病费用在起付标准以上的按规定实行限额补助；
（三）门诊特定项目费用按规定比例支付；
大学生参加南京市城镇居民基本医疗保险政策简介 将在校大学生全部纳入城镇居民基本医疗保险体系是党和政府深入贯彻落实科学发展、促进社会和谐发展、保障在校大学生基本就医权益的重要战略部署，是充分利用社会医疗服务资源提高大学生医疗保障水平的重要举措，是从制度上体制上解决大学生住院和门诊大病的医疗保障问题、切实减轻学生家庭经济负担的重要举措，充分体现了党和政府对大学生的深切关怀和深厚感情，是爱民之事、利民之策、德政之举。
按照国家和省关于加快建立覆盖城乡居民社会保障体系和开展城镇居民基本医疗保险工作的总体要求以及南京市有关政策规定，坚持参保自愿、高校组织、政策引导、全面推进的原则和个人缴费与政府补助相结合的原则，今年，南京市将把所有在宁高校大学生（在宁各类全日制普通高校中接受普通高等学历教育的全日制本专科学生、研究生）全部纳入城镇居民基本医疗保险覆盖范围。
为帮助广大学生顺利参加南京市城镇居民基本医疗保险，现就有关政策介绍如下：
一、学生参保
大学生参加城镇居民基本医疗保险的保费由学生本人缴纳和政府补助两个部分组成，根据南京市有关规定，学生本人须缴纳100元/人/年。享受最低生活保障的家庭经济困难学生经学校正式认定后，可获得政府的保费补助。为提高大学生基本医疗保障标准，南京市大学生参加城镇居民基本医疗保险的政府补贴标准为120元/人/年。大学生个人缴纳医疗保险费后，发生转学、退学或其他终止学籍情形的，所缴纳的医疗保险费不予退费。
大学生参加城镇居民基本医疗保险的结算时间为每学年的9月1日至次年8月31日，大学生自办理入学手续、并缴纳参保费用之日起，享受基本医疗保险待遇。大学生自学校办理离校及停保手续、并按学籍管理规定注销学籍之日起停止享受基本医疗保险待遇。按照学籍管理规定需办理因病等休学手续的学生，在休学期间，学校已为其统一办理参保并及时缴费的，可继续享受基本医疗保险待遇。
大学生异地实习及寒、暑假期间，因急诊住院可就近在当地就医，发生的住院费用先由个人垫付。出院后凭《南京市民卡》（参保后，市医保中心统一制作）、病历复印件、住院收据、费用明细、出院小结等材料办理报销。
二、保障待遇【南京医保政策】
大学生参加南京市城镇居民基本医疗保险后可享受的保障范围包括住院、门诊大病、门诊、产前检查及生育医疗费用，用药和医疗服务目录参照南京市居民医保目录执行。
1、门诊大病病种为恶性肿瘤、重症尿毒症的血液透析（含腹膜透析）治疗、器官移植后的抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神病。
2、大学生因人身意外伤害发生的医疗费用。
3、参保大学生在一个保障期内发生的符合支付范围的住院、门诊大病、门诊和生育医疗费用，设立起付标准和最高支付限额，起付标准以上、最高支付限额以下部分按比例支付。
（1）住院待遇。起付标准为三级医疗机构500元，二级医疗机构400元，一级及以下医疗机构300元。参保大学生在一个结算年度内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算，但最低不低于150元。起付标准以上、最高支付限额以下的费用，在三级、二级、一级及以下医疗机构就诊的，基金支付比例分别为80%、85%、90%。
（2）门诊大病待遇。不设起付标准，医疗费用基金支付75%。
（3）门诊待遇。不设起付标准，0至300元之间的费用，基金支付40%，300元以上的费用由个人自理。
（4）将符合国家计划生育政策的产前检查和生育费用列入基金支付范围。产前检查费用基金最高支付300元。生育费用按照住院费用标准支付。
（5）人身意外伤害费用按照住院基金支付比例支付，不设起付标准。
4、大学生因违法犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故，赴港、澳、台及国外期间等发生的医疗费用，不列入基本医疗保障范围。
5、在一个保险期内发生的医疗费用，基金累计最高支付限额为15万元，连续缴费每增加一年，基金最高支付限额增加1万元，最高不超过22万元。
三、参保流程
根据学校的安排，各学院采集参保学生信息、做好资格审查并登记造册，参保学生签名确认参保和缴费。学生资助管理中心统计汇总全校参保学生信息，财务处根据参保学生名单代收学生个人缴纳的保费。学校根据最终缴费名单统一到南京市大学生医疗保险经办机构办理参保手续。
未按规定期限参保或参保中断后续保的大学生，应在下一年度缴费期内办理参保或续保手续，自缴费次月起满6个月等待期后，方能继续享受居民医保待遇；中断缴费期间和6个月等待期内发生的医疗费用，居民医保基金不予支付。
参加城镇居民医疗保险的低保家庭学生，需在入学报到时向学校提供原户籍地居民户口薄、本人身份证、最低生活保障证的复印件和原户籍地县级民政部门出据的相关证明等材料，由学校组织对低保家庭学生的身份认定并办理保费补助手续。学校对低保家庭学生认定实行动态管理，已参加居民医保的在校低保家庭学生，每年需向学校提供相关证明材料，由学校按规定重新予以认定。
南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定实施细则
2000-11-21 南京市劳动局 宁劳医字[2000]3号 江苏省南京市
批准文件：
市各有关单位：
为规范基本医疗保险的具体业务操作，根据《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》，特制定《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定实施细则》，现印发给你们，请遵照执行。
南京：16家医院医保人员看门诊可报销 从今年开始，南京市城镇职工医保实施门诊统筹，究竟哪些医院看门诊能够报销部分医药费呢？记者日前从南京市医保中心获悉，医保人员只有在江苏省人民医院、南京市鼓楼医院等16家定点医院里面看门诊才享受门诊统筹，而且还必须在社区医院首诊。 16家医院实施门诊统筹 不
从今年开始，南京市城镇职工医保实施门诊统筹，究竟哪些医院看门诊能够报销部分医药费呢？记者日前从南京市医保中心获悉，医保人员只有在江苏省人民医院、南京市鼓楼医院等16家定点医院里面看门诊才享受门诊统筹，而且还必须在社区医院首诊。
16家医院实施门诊统筹
不是所有的医保定点医疗机构看门诊都能报销部分医药费的，目前还只是在这16家医院里面才有这样的待遇。即江苏省人民医院、南京医科大学第二附属医院、南京市鼓楼医院、南京市第一医院、东南大学附属中大医院、南京军区南京总医院、中国人民解放军第八一医院、中国人民解放军第四五四医院、江苏省中医院、江苏省中西医结合医院、江苏省第二中医院、南京市中医院、第二军医大学长征医院南京分院、江苏省省级机关医院、南京同仁医院、南京明基医院。而且参保人员需在城镇职工基本医疗保险定点社区卫生服务机构或参照社区管理的医疗机构进行首诊。专科医院可作为全体参保人员首诊医疗机构。参保人员需转诊的，由首诊医疗机构负责转诊，急诊、抢救则不受此限制。
门诊统筹最高报1500
在一个自然年度内，参保人员门诊发生的符合规定的医疗费用，起付标准以下的费用由参保人员个人支付；起付标准以上、最高支付限额以下的费用，由统筹基金和个人共同分担。起付标准为：在职人员1500元；退休(职)人员1200元；建国前参加革命工作老工人：200元。起付标准以上、最高支付限额以下的费用：在职、退休(职)人员在社区医疗机构就医的，基金支付60%，在其他医疗机构就医的，基金支付50%；建国前参加革命工作老工人在社区医疗机构就医的，基金支付90%，在其他医疗机构就医的，基金支付80%。统筹基金最高支付限额：在职人员1500元；退休(职)人员2000元；建国前参加革命工作老工人：3000元。以一位在职参保人员为例，他到定点医院看门诊花费了3000元钱，以前没实施门诊统筹医
疗费都由个人承担，而实施门诊统筹之后，他所需要花费的医疗费为1500＋(3000-1500)×(1-60%)＝2100元，一下子省了900元。（端木）
关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险门诊统筹暂行办
法》的通知
2010-09-02 17:47:52 来源：网络收集 我要评论
宁劳社医〔2009〕1号
各区县劳动保障局、财政局、卫生局，各有关单位：
为贯彻落实市委、市政府改善民生“五有”目标要求，完善我市城镇职工基本医疗保险政策体系，提高城镇职工基本医疗保险水平，根据《关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的意见》（宁劳社医[2008]16号），特制定《南京市城镇职工基本医疗保险门诊统筹暂行办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
南京市劳动和社会保障局 南京市财政局 南京市卫生局
二ОО九年一月四日
附件：
南京市城镇职工基本医疗保险门诊统筹暂行办法
为贯彻落实市委、市政府改善民生“五有”目标要求，完善我市城镇职工基本医疗保险政策体系，提高城镇职工基本医疗保险水平，根据《关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的意见》（宁劳社医[2008]16号）规定，现就城镇职工基本医疗保险门诊统筹提出如下意见：
一、原则
（一）在确保基本医疗保险统筹基金收支平衡的前提下，对城镇职工基本医疗保险参保人员
实行门诊统筹。
（二）门诊统筹待遇水平与本市社会经济发展水平相适应。
（三）门诊统筹实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。
二、待遇支付标准
门诊统筹设立起付标准和最高支付限额。参保人员在门诊使用乙类药品和医疗服务项目时，应先按规定比例自付，再按下列规定享受相关待遇。
在一个自然年度内，参保人员门诊发生的符合规定的医疗费用，起付标准以下的费用由参保人员个人支付；起付标准以上、最高支付限额以下的费用，由统筹基金和个人共同分担。
起付标准为：在职人员1500元；退休（职）人员1200元；建国前参加革命工作老工人：200元。
起付标准以上、最高支付限额以下的费用：在职、退休（职）人员在社区医疗机构就医的，基金支付60%，在其他医疗机构就医的， 基金支付50%；建国前参加革命工作老工人在社区医疗机构就医的，基金支付90%，在其他医疗机构就医的，基金支付80%。 统筹基金最高支付限额：在职人员1500元；退休（职）人员2000元；建国前参加革命工作老工人：3000元。
三、就诊及转诊
参保人员可在城镇职工基本医疗保险定点社区卫生服务机构或参照社区管理的医疗机构进行首诊。专科医院可作为全体参保人员首诊医疗机构。参保人员需转诊的，由首诊医疗机构负责转诊（转诊医院名单见附件），急诊、抢救不受此限制。
四、结算办法
参保人员就医时发生的符合规定的医疗费用，起付线以下部分由个人帐户或现金支付。起付线以上、最高支付限额以下部分，属于个人自付的，由个人帐户或现金支付；属于统筹基金支付的，由市医疗保险结算管理中心（以下简称“市医保中心”） 每月按应结付额的98%与定点医疗机构结算，其余2%根据年度考核情况结付。
五、长期驻外及异地安置人员
长期驻外及异地安置人员在本人选定的定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用，累计超过规定起付标准、低于最高支付限额的，本人提供门诊医疗费用票据原件和双处方底联及各项检查报告单，由市医保中心按零星报销处理，基金支付比例统一为50%；低于起付标准或高于最高支付限额的，由本人承担。门诊精神病医疗费用实行费用包干，不在门诊统筹报销范围内。
六、定点医疗机构管理
定点医疗机构应认真记录参保人员病历，保证参保人员的数据上传及时、准确、规范，对于数据信息上传不符合要求的，市医保中心将不予结算。
市医保中心通过对定点医疗机构实行
本文来源：http://www.gbppp.com/jd/442623/
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