【www.gbppp.com--私藏美文】
如何正确理解中国新医改政策，破除医药养医体制势在必行
以药养医体制为什么会导致看病贵问题？
首先以药养医的体制弊端是，医院靠药品的收入作为医院收入的主要来源，也就是15%的药品利润加成，而医生也要靠药品来拿提成，简单的说就是医生开的药越多，拿的提成就越高，这样医生看病的积极性就越高，当然这提成是和医院没关系的，药代给的，是灰色收入，可以说以药养医的体制弊端是，在药品利润方面，医院的利益是和医生的利益是一致的，医院就会进一些高价药，当然高价药并不是好药、安全、有效的药，只要价格虚高，医院就偏向引进，自然会默认鼓励医生开高价药，医生也喜欢开高价药，因为有钱拿，大家都不傻，所以一个盒10元的药品，加上层层利润加成，可能要卖到了40元。看病能不贵嘛？当然这只是从经济角度阐述看病贵的问题。
医药养医体制弊端，从而导致医患矛盾不可调和
讲这个话题，需要从药品属性谈起，药品用的好是治病，用的不好就是毒药，是一把双刃剑，是药三分毒就是这个道理，任何药品都会有副作用，可能很多人会认为，这个药我吃下去没什么反应，就认为这个药没有毒副作用，错了，不是这个药没毒副作用，而是不同药的毒副作用，不同的人用轻重各不一样，有的药用了不出现毒副作用，不代表它没有毒副作用，而是不表现出来而已，可能过几年之后才能表现出来，也可能需要体内蓄积一定程度会表现出来，比如说反应停事件，激素的使用，都是这样的。儿科经常给小儿输的地塞米松就是属于激素，这个药不仅影响小儿生长发育，肾功能，而且可以降低小儿的免疫力等等副作用，但医生为什么给小儿用呢，只是见效快而已，大家可以看看地塞米松的说明书，就可以看出，这个药并不适用于小儿感冒等呼吸道疾病，只有严重的疾病才可能会考虑到使用这个药，而且使用时候要非常谨慎。用句不好听的话说，用这个药就是杀鸡取卵，只顾眼前利益，根本不考虑激素对儿童身体的长期损害，为什么有的小孩，三六九就感冒发烧，很简单，激素用多了，免疫力下降，对细菌，病毒抵抗力下降，自然就容易生病，一生病，激素，抗生素，维生素都来了，而儿科处方90%以上都要开抗生素，为什么？第一，医生有利润提成拿，第二，长期养成习惯了，不挂抗生素患者家属还不放心。而大量抗生素的滥用导致的结果是什么？耐药菌，超级细菌的产生，患者用药风险的增加，药品资源的浪费，长此以往，对于严重的感染，我们将无药可用。而在医院住院病房这种药品滥用的情况更加严重，随便举个例子，比如一个脑出血的病人，随时可能面临再出血的风险，正规诊疗，可能只需要选择一些基本药物，比如说降低颅内压药物，降血压药物，心血管药物，急救药物就可以了。完全能满足病人的需要，而且不会出现太大风险。基本药物是最基本用药，其在安全、经济、有效性方面毋庸置疑，这些药是没有利润加成的，但医生为了能拿到更高的提成，反而不会使用这些药物，优先选择一些有提成的药物，而且一开可能会开很多，尤其是中药制剂，价格高，效果差，而且极不安全，而这些药医生却非常愿意开，所以我们经常看到，一个病人自从到医院，就从早晨挂水一直挂到晚上，医嘱用药是一页接着一页。我们知道，药品在人体内代谢是通过肝脏，肾脏的，这么多药病人用下去，可能会由于药物相互作用等原因，会导致患者肝肾功能损害，而且不恰当的用药，不仅耽误病情，有可能会对治疗起到反作用。甚至会危及到患者生命。如果病人肝肾功能损害，许多药物剂量都必须要调整，否则会雪上加霜，而现实中大多数医生用药水平都很一般，只关注药物的治疗作用，对药品的禁忌，剂量调整可能一窍不通。这样水平给病人用药无疑是在谋财害命。为什么医患关系这么严重，好好一个病人，因为这个疾病住院的，结果却因为另一种疾病而死亡，这个例子数不胜数。患者家属能不急吗？但这个是不可调和的矛盾，医药养医体制不破除，这矛盾一天就不可能从根本上解决。这不是纯经济问题，这涉及到患者的用药安全。
如何破除医药养医体制？
一、公立医院为什么必须要实行药品零加成？
为什么要实行药品零加成？因为实行药品零加成，就是取消掉医院15%的药品收入，就是说，医院药品进价多少就卖多少钱，医院从药品上一分钱都赚不到，因此医院就会偏向进一些价格低、效果好、安全性高的药品，这对于病人是非常利好的，用药安全、有效、经济得到了保障。而医生却希望多引进一些高价药，因为有提成可拿。讲到这里，大家明白了吧，为什么要实行药品零加成。就是要医院和医生的利益对立起来，因为医院希望引进一些安全、经济、有效的药品，就迫使医生拿不到药品提成。这样医生就不指望多开药来拿提成了。医生的这部分灰色收入就不会存在了。
二、没有了药品收入，医院如何盈利？
这问题就涉及到以技养医的问题了，我们知道医院的主要收入60%以上都是来源药品。 药品15%的利润加成取消掉了，医院要盈利，自然要把15%的药品利润，转移到提高医护人员的技术服务上来。换句话说，就是以后病人，看病的药品费用都是医院的采购价，而像诊疗费、手术费、护理费等需要技术的服务，收费价格就要升高，像检查费这些费用可能不会有太大波动。很多人认为，你这只是价格的平移，老百姓并没有从中得到实惠。只是医院内部结构的调整，结果还要老百姓买单。这就大错特错了，首先，药品没提成可拿，药品滥用情况就会得到好转，病人用药安全显著提高。这个是最主要的，毕竟咋们是来看病的，别因为药品原因，把命搭在医院，这对患者是极大的利好。另外，医生靠技术来吃饭，这点好处更不言而喻，比如说以前一个病人看病医生5分钟就打发了，现在诊疗费用提高了，医生可能每个病人20分钟才能看完，这对病人来说得到了满意的服务。通过药品，技术及服务的提高，可以明显提高患者的治愈率及满意度。这才能实现医院医疗资源的良性循环。医生的收入才能合法化。
三、实行药品零加成，病人的医疗费用降低了吗？
很多人认为这只是医院内部结构调整，利润的平移而已，并没有解决患者看病贵的问题，其实你们又错了，破除医药养医体制，患者的看病比以前应该更加便宜了。
首先，医院实行药品零加成，是将医院药品收入15%的利润，平移到医护技术、服务收费上去。就是说，医院药品收入多少钱，都平移到医护技术收费上去了。大家看明白了吧，其中什么利润减少了？ 对，以前药品加在患者身上的费用是：医院的15%的利润+药代给医生的提成+药代的收入。现在只有医院15%的利润转移到了医院医护技术、服务收费上了。医生的提成和药代的收入没有了。患者看病显然比以前更加便宜。当然患者看病便宜，医生的收入自然会减少。 举个例子你就明白了，以前医生的收入是医院给的工资+奖金+药代给的提成，破除医药养医体制后，医生的收入就是医院给的工资+奖金。 其中奖金会比以前提高，这奖金需要医院绩效的考核，比如医生做了多少台手术，门诊看了多少个病人等等来决定每个医生的奖金，而增加奖金的来源，则是从医院15%药品加成利润平移到技术和服务一部分的钱，也就是说以前药品15%的利润都是医院收入，现在因为取消了药品零加成，医生没有了药品提成，医院要把15%的利润分一部分给医生，以提高医生的待遇，显然，医院给医生增加奖金这部分钱远远没有以前医生开药的提成多。 以前医生开药，谁开的多谁拿的多，现在拼的是谁提供技术多，谁赚的就越多，但提供技术服务的钱远远没有开药提成的钱多。所以医院和医生的收入都会减少。政府和患者都会从中得到好处。政府为什么会得到好处呢，这很简单，以前医生药品开的多，开多少药，医保都要按照比例给报销，现在药品实行零加成，医生开药没动力了，就不会乱开药了，因此医保支出的费用就低了。国家也节省了资金。
四、实行药品零加成后，医生的收入将无法和以前相比
以前医生开多少药，就拿多少提成，举个例子，破除医药养医前，医生靠医院工资+奖金+药品提成，一个月2万工资，当然这2万工资不是固定的，有可能会是3万，也有可能
会是1.5万。医生的工资+奖金一般不会有太大浮动，变动的只是药品提成这块。破除了以药养医的体制后，医生的收入=工资+奖金。 其中工资基本不变，奖金靠绩效考核，可能比以前更高了，比如以前奖金3000 现在变成了5000 加上固定工资3000 现在医生收入达到了8000.可以看出，医生收入连以前一半都不到。我的观点是，不是医生的收入低了，而是医生以前的收入虚高了。现在改革后，医生的工资才回归正常，才是合法的。为什么以前医生说医生付出太多，工资却很低，因为医生不会把提成算上去，表面的工资自然很低，现在改革后，提成没有了，表面工资涨了。医生却说工资还没以前高，很有意思吧。
说到这里，不知道我的解释够不够清楚，都是想到哪里说到哪里。我个人认为，医院实行药品零差价，破除以药养医体制势在必行。造福的是千万百姓，这种改革，是千年不遇的好事，如果老百姓还拒绝改革，那我只能说这是搬起石头砸自己的脚。
对我国新医改方案的解读与思考
编者按：
学校医疗改革专项课题理论研讨组于2008年4—6月期间学习了我国医改政策相关知识，围绕我国医疗体制改革的背景、国内外医疗模式的比较分析、医疗体制改革的动态等专题进行了系统学习研讨，并对我校第一附属医院和河南宏力医院进行了实地考察，赴济南听取了中国工程院医药卫生学部秦佰益院士《医疗体制改革的路还很长》专题报告。6月中旬课题组就以上学习研讨和考察情况撰文，作为第一阶段研究成果。
对我国新医改方案的解读与思考
一、 我国医疗卫生体制改革回顾
我国医疗卫生发展经历了两个不同阶段，第一阶段是计划经济体制时期（50—80年代初期），第二阶段是市场经济体制时期（1985年至今）。
1.计划经济时期【新医改政策】
我国的医疗制度始建于50年代初期，在计划经济体制下，以国有医疗机构为主体，在城市以全供给公费医疗覆盖城镇居民，农村则构建了县、乡、村三级医疗预防保健网。以计划配给的福利分配方式，由公费医疗、劳保医疗、农村合作医疗三项制度，形成了分级医疗体制。这个时期医疗卫生事业成绩显著，被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范。
2.市场经济时期
1985被称为中国医改元年，从1985年医疗卫生改革启动，到2005年国务院发展研究中心《中国医疗卫生体制改革》课题组研究报告得出“我国医改基本不成功”，期间20年，先后经历了五次较大的医疗体制改革，尽管每次改革的背景不同，任务不同，效果大小不同，但都适应了社会发展的阶段性需要。
总结改革开放以来医疗卫生体制的五次改革，主要成效有：1）通过竞争以及民间经济力量的广泛介入，医疗服务领域的供给能力全面提高。2）医疗服务机构工作效率普遍提高。管理体制的变革以及多层次的竞争，明显提高了医疗服务机构及有关人员的积极性，内部运转效率普遍提高。带来的消极后果主要有：1）医疗服务的公平性下降。2）卫生投入的宏观效率低下。3）简单照搬国企改革模式，让公立医疗机构自负盈亏、自我发展，造成公立医疗机构公益性质淡化，趋利欲望增强。
改革中凸现的一系列问题，导致了消极的社会和经济后果。不过在改革开放多元化思想的碰撞中，人们已经认识到：基本医疗服务与一般商品及服务具有很多不同的特征，不能单纯依靠市场来组织和提供，政府理应对国民健康承担主要责任，公立医疗机构改革必须告别国企改革的逻辑，强调公益性。在医疗卫生领域成为社会矛盾最突出最激烈的领域之一时，新一轮的医疗卫生体制改革势在必行。
二、新医改方案解读
新医改达到的目的主要有三个：一是提高人民健康水平，二是分担疾病的经济风险，三是增加社会满意度。
新医改方案的基本原则：一是把维护人民健康权益放在第一位；二是建立中国特色的医药卫生体制；三是实现政府主导与市场机制相结合；四是把完善制度体系与解决当前突出问题结合起来。
1.新医改方案框架及医改走向
新医改方案的总体框架：“一个大厦”和“四梁八柱”（陈竺）
“一个大厦”指新医改方案的总体目标，即：建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务；“四梁”指新医改方案的核心内容，即：公共卫生和基本医疗服务体系、医疗保障制度体系、药品供应保障体系以及医疗卫生机构的管理机制和运行机制这四大体系；“八柱”指新医改方案的主要政策措施，即：建立协调统一的医药卫生管理体制、高效规范的医药卫生运行机制、政府主导的卫生投入机制、科学合理的医药价格形成机制、严格有效的医药卫生监管体制、可持续发展的医药卫生科技创新机制和人才保障机制、实用共享的医药卫生信息系统和健全完善的卫生法律制度体系。
新医改后，国家要建设四项基本制度：建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度；建设多层次的医疗保障制度；建立国家基本药物制度；建立科学、规范的公立医院管理制度。
2.新医改方案中的热点问题
如何落实、如何制定操作性的配套措施，还处于酝酿中。其中，政府如何投入、公立医院管理体制如何改革、大卫生部如何构建、管办分离如何实现等关键性问题还存在争议和讨论。
1)政府投入问题。
卫生总费用占GDP的比重不低于5%是世界卫生组织的基本要求。但政府毕竟还要受到财力的约束，需要在支付能力和健康需求之间寻求平衡。
在基本医疗服务领域要求政府、社会、个人共同分担费用，这里的“社会”指用人单位为职工购买保险。新医改方案将采用“供需兼补”，但还没有明确的百分比。政府对供方的补贴，首先投入的是基层、社区和农村县乡村三级医院。公共卫生机构将实行全额预算管理，城市社区卫生服务中心(站)和乡镇卫生院等基层医疗卫生机构将探索实行收支两条线、公共卫生和医疗保障经费的总额预付等多种办法，实行严格的管理。对于需方，政府主要是补贴城乡居民、城镇职工的基本医疗保障体系、特别困难群体的医疗救助。政府投入时，国家财政与地方财政的投入比例怎样确定？对需方的补贴采样何种形式？在购买营利性医疗机构公共卫生时采用何种途径等都还没有详细的规定出台。如何使得补供方(医院)的投入真正落实到需方(患者)身上，在减轻看病费用和公益性前提下，又如何保证医院服务的效率、谁来监督政府投入的效果？都是未来要面临的新问题。
2）政府主导与市场调节。【新医改政策】
对于上一轮医改的失败，人们认为都是市场化惹的祸，所以“市场多一点”还是“计划多一点”，成为新医改方案讨论的热点。以政府和集中计划为导向的体制，更有利于实现社会公平和宏观效率。而一个以竞争市场为导向的体制，更有利于实现生产的微观效率和增进消费者的满意度。目前，任何国家的现有医疗卫生体制都是政府和市场在某种程度上的结合。新医改方案将以政府主导与发挥市场机制相结合，不会彻底抛弃市场成分和市场体制，也不会回到完全由政府主导的另一个极端。
3）公立医院管理体制和运行机制改革问题。
新医改涉及融资政策、价格、税收、资产处置权、社会保障、公平竞争的市场环境等，如此多的机制调整，存在众多的改革对象和利益受损者，难度较大。医院收支两条线的改革，对恢复医疗机构的公益性、减轻群众的负担肯定是有益的；但是收支两条线实施之后，医疗系统的效率如何保证？需要有一个科学的管理体制和有效的运行机制来保证。
4）大卫生部关键性权利归属问题。
机构改革方案中，原药监局已归属卫生部管理范围。但从各方反映看来，这仍不“解渴”。构建“大卫生”的前提是厘清现有各部门的卫生行政权限边界，首先，经费谁来管？医疗卫生有两部分经费，一是医疗保障的经费即医保经费，由劳动和社会保障部管，还是卫生部门管？二是直接给卫生事业部门的经费，由卫生部门管，还是由负责拨款的财政部门直接管？其次，卫生服务定价权由发改委管还是卫生部管？第三，医保由谁来管？第四，医疗和医保的统一问题。目前，医疗保险和医疗救助实际分散在社保部、卫生部、民政部、保监会等四个部门管理。一些专家认为要把医保部门纳入卫生部门管理；一些专家认为，应该设立一个独立于卫生和社保部门的半政府机构来管理医疗保险，包括新农合、城镇职工、城镇居民医疗保险、医疗救助。但是无论谁来管，都应该另外成立非营利的医疗保险经办机构。 “理想状况是把人事、钱、基建、价格等都归到统一的部门管。”但是很难实现。还有人认为，医疗卫生系统可以分为筹资保障、医疗卫
生服务、行政管理三个不同功能的子系统，按不同归属分出不同的卫生管理模式——大部制(一个部门管理三个子系统)、中部制(卫生服务体系和管理监督体系分开)、小部制(各子系统都由不同部门管理)等。
另外，公立非营利性与营利性医院怎样布局？公立医院和民营医院的比例怎样控制？区域卫生规划时，区域医疗中心与社区医疗如何布局，如何有效形成区域医疗中心的有序竞争，让百姓得实惠等，都是新医改方案中大家关心的话题。
三、对医疗制度改革的几点思考
1．对社会建设的作用。
卫生事业关系民生和社会和谐，是推进社会主义和谐社会建设的一部分。医疗卫生事业的发展壮大，加上医疗保障制度体系的完善，会打破老百姓对生病后无钱可医的担忧，增长对生命的预期，在城乡居民不再为生病发愁时，可以大大刺激消费。另外，可以缩小城乡差别，加快新农村建设步伐。
2．新的医疗体制下的医学人才培养。
随着新的医疗体制的形成，医学教育和人才培养也随之面临新的形势和挑战。首先，医学教育要以科学发展观为统领，紧紧围绕人人享有基本医疗卫生服务的战略目标，在医学教育各个环节、各个方面、各个阶段、各个场合加强正确的价值观教育、伦理道德教育，强化国情教育和“大卫生”理念的培养。其次，要大力培养医学实用型人才，尤其是农村和城市社区卫生服务人才，政府将在政策导向、资金投入、项目安排上给予优惠，解决人才队伍不稳定等难点问题。第三，社区卫生服务对医学人才要求更高。社区卫生服务的发展需要大量全科医生，专家认为，按照最低标准，我国五亿城市人口至少需要16万多全科医生，目前只有不足4千人，而且本科生不到20％。全科医生需要重点掌握突发疾病的应急处理、常见疾病和慢性病的处理与管理、多发病群体的饮食指导与合理用药等，还要有社交技巧以及可提供健康咨询的全面知识等。所以作为医学院校，要不断研究，探索多途径培养方案、多形式课程体系、多种培养目标。第四，对公共卫生的重视，会需要一批懂得医学专门知识和公共卫生的人才。第五，医保制度体系的建立，将提供一个非常大的人才市场。第六，继续医学教育工作会发展更快。第七，医学领域国际合作会更紧密，适宜国际竞争的医学人才将更受医疗机构的欢迎。【新医改政策】
3．新医改方案出台后，医疗机构（大医院）面临的机遇与挑战。
新医改方案出台后，医疗卫生领域将实行政事分开、管办分开、医药分开、医防分开、非营利与营利分开。卫生资源进一步整合，形成城市两层结构医疗服务体系，即区域医疗中心和社区卫生服务中心，医保将采用双向转诊机制，因此二级医院将分流、改造、改制。
1）为医疗机构带来的机遇。
第一，医院建设和发展的战略目标和方向更加明确，发展原则和思路更加清晰。
第二，随着公共卫生、医疗服务、医疗保障和药品供应体系的建立和完善，医院在医疗服务体系中的功能定位与职责更加明确，布局和结构进一步优化，病员的分流、医院分工会更加清晰合理，病源及其支付能力会进一步得到提高，看病的会增多，市场将进一步扩容。患者用药的安全和基本药物供应将得到保证，医院服务能力和医疗需求的矛盾会得以缓解，紧张的医患关系等问题将得到解决。
第三，随着医药卫生管理、运行、投入、价格、监管体制机制的创新和完善及科技、人才、信息、法律建设的进一步强化，医院管理体制和运行机制将进一步完善，公立医院的财政补助政策将逐步得到落实，政府对医院的投入将逐步加大，这些为医院的发展和医院管理的科学化、规范化和精益化提供了充分的必要条件。
第四，国家对社会资本进入卫生领域提供高端医疗产品进行有效的引导和管理，有实力的医疗机构进行对外拓展就有了政策上的支持，市场拓展机会更多，空间更大，环境更宽松。
2）医疗机构面临的挑战。
第一，大型医院的医疗市场份额可能逐渐缩小，收入减少。随着社区医疗服务机构的建立和功能不断完善，病员和医生资源将向社区逐步分流。大型医院需要重新找准定位，明确发展思路，根据服务对象、医疗需求质和量的变化等，有效整合院内资源，建立完善医院与社区医疗服务机构分工协作机制，改善和调整结构布局和服务能力，提升医疗技术水平和服务水平，扩大发展空间。
第二，经济收入增长压力更大。国家近期对城市三级医院的投入不会有较大幅度增加，医院不再享有以药养医和财政补偿的双重机制。政府将从严控制公立医院建设规模和发展速度，控制医院利用银行贷款和社会融资购置大型医疗设备，严格医院高新技术准入，抑制医疗范围盲目扩张。随着改革的进一步深化，医生、医院、药品、检查的一元化经济利益共同体将被打破，创收手段更加单一，创收压力会进一步加大。医院要适时调整自己的发展战略和经营管理模式，走良性发展的轨道。要充分利用医疗保障制度迅速发展带来的机遇，管好、用好医疗保险费用，转变观念，适应按病种结算方式。
第三，医院内涵建设及管理面临挑战。随着法律制度和监管体制的进一步完善，对医院管理提出了更高的要求，医疗机构需要建立规范的医院运行机制，强化依法办院，实施精益管理，改革人事和分配制度，实施科学有效的绩效考核和激励制度，充分调动医院员工的工作积极性，提高工作效率。加强人才队伍和学科建设，提升医疗质量，确保患者安全。加强医院文化建设，实施以人为本的管理，不断提升患者满意度和社会美誉度，确保医院整体运行绩效持续改善，保证社会效益和经济效益的协调和同步提升。
（注：该研究成果成稿于2008年6月17日，国家发改委于2008年10月正式公布新医改方案，并公开征集意见）
医疗改革专项课题理论研讨组 冯 杰 王宏玲 段东印 李保昌 陈启兵 于连发 郑会绍 王广志 张献领 李 庚
本文来源：http://www.gbppp.com/jd/418576/
推荐访问:新医改政策解读 2016新医改政策方案