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门诊病历书写范例
咽异物
目的：掌握咽异物的种类和常见位置。 掌握咽异物的取出方法。 要求：能够熟练诊治咽异物患者。 能够掌握取咽异物的常见方法。 实习重点：
掌握咽异物的常见位置和间接喉镜下寻找咽异物的方法。 掌握间接喉镜下和纤维喉镜下取异物的方法。 实习难点：
实习同学通常对间接喉镜检查法的掌握不够熟练。 诊治要点：
一般有明确的异物食入史。 吞咽疼痛。 治疗要点： 取出异物。
进入咽旁或咽后间隙时可手术取出。 门诊病历：
咽异物
xx年xx月xx日
食鱼后咽部异物感3小时
患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。
PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
Imp:咽异物
R：取出异物
签名：xxx
食道异物
目的：掌握咽异物的种类和常见位置。 掌握咽异物的取出方法。 要求：能够熟练诊治食道异物患者。 了解取食道异物的常见方法。 能够正确进行宣教。 实习重点：
了解食道异物停留的常见位置。
了解食道异物的临床表现和钡餐检查法。 了解食道异物的并发症。 实习难点：无 诊治要点：
一般有明确的异物食入史。 吞咽疼痛。吞咽困难。
X线平片或钡餐检查可有透光或不透光影。 治疗要点：
食道镜取出异物。 手术取异物。 门诊病历：
食道异物
xx年xx月xx日
食枣后胸骨后痛3小时
患者3小时前食枣时不慎将枣核咽下，当时即觉胸骨后疼痛。患者试图大口进食馒头，但觉不能咽下，大量喝水后方将馒头咽下。患者胸骨后疼痛持续存在而急诊来院。 PE：扁桃体无红肿，间接喉镜下下咽未见异物。声门所见无异常。
急诊食道钡餐：食道光滑无梗阻，中段可见钡剂中有1厘米大小透光影。
Imp:食道异物
R：内镜下异物取出术 留观，注意有无胸痛 禁食禁饮一天 抗生素 静脉补液
签名：xxx
急性会厌炎
XX年XX月XX日XX时XX分 咽痛5小时
患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。
PE：T 38C P100次/分 R34次/分 B.P 130/80mmHg 呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。
各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。
张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。
无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。 颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。
诊断：急性会厌炎
R：
1． 留观，密切观察呼吸及生命体征 2． 向上级医师汇报 3． 静脉点滴抗生素及激素 4． 床旁备气管切开包 5． 病情平稳后行血常规检查
签名：xxx
急性咽炎
2004.11.25
咽痛伴吞咽痛X天。
发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史 P.E：一般情况可。体温不高。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。
喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。
Imp：急性咽炎
R：
1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid
2、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd
3、中药清热解毒：双黄连10支 X 2盒/ 1支 Tid
签名：xxx
喉外伤
XX年 XX月 XX 日 ENT--HNS
主诉：车祸后声嘶、痰中带血一天，伴喉部疼痛，呼吸困难，活动时加重
R：一般情况可，神志 清除。血压：110/70mmHg
喉及下咽：间接喉镜下见舌扁桃体无肿大，喉粘膜肿胀充血，会厌粘膜充血，左声带黏膜撕裂并向中线侧膨隆，未见活动性出血，活动受限。右侧声带充血，运动可。声门裂3-4mm。双侧梨状窝黏膜光滑，形态正常，未见分泌物潴留及新生物。
颈胸部：颈部肿胀，颈前偏左可见直径约5cm之瘀斑，皮下气肿，喉外形破坏，可触及喉软骨骨擦感。气管，甲状腺，颈部淋巴结无法触及。呼吸困难，吸气时可闻及喉鸣音，胸骨上窝吸气时稍凹陷。
耳：耳廓无畸形，外耳道通畅，双侧鼓膜完整，半透明，标志清，光锥存在，双侧乳突无压痛。音叉试验无异常。
鼻：外鼻无畸形，鼻翼扇动，前庭无疖肿。双侧鼻腔粘膜无水肿，鼻中隔无明显偏曲，下鼻甲无充血肿大，中鼻甲无水肿，中鼻道无分泌物及新生物，嗅裂及鼻底无分泌物及脓涕。
口腔：上下列牙整齐无缺损，无龋齿。牙龈黏膜光滑无出血，肿胀及脓性分泌物。舌体不大，口底黏膜光滑，未见新生物。舌下腺，颌下腺，下颌下腺管口黏膜光滑，无肿胀，未触及肿大。
鼻咽：间接鼻咽镜下见鼻咽顶光滑，双侧咽鼓管口及圆枕对称，无分泌物及新生物，双侧咽隐窝存在，无新生物。
口咽：口咽腔粘膜慢性充血，悬雍垂居中，双侧扁桃体不大，软腭抬举正常，咽后壁淋巴滤泡轻度增生。
Imp：喉钝挫伤
喉梗阻
呼吸困难(II度)
R：1 CT检查
2 密切观察，必要时气管切开 3 入院
签名：Xxx
慢性咽炎
2004.11.25
咽部异物感6月。
发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。 既往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。 P.E：一般情况好。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生，咽侧索肥厚。双扁桃体1度肿大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。
喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结：未及肿大淋巴结。
Imp：慢性咽炎
R：
1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid 2、中药：冬凌草片100# / 4# Tid
签名：xxx
急性扁桃体炎
发热、咽痛伴吞咽痛3天。
患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。
既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。
P.E：一般情况可，急性面容，体温38C。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。 喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。
Imp：急性扁桃体炎
R：1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid
2、嗽口：口泰嗽口液 200ml / 嗽口 饭后嗽 3、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd
4、中药清热解毒：清热解毒口服液10支 X 2盒/ 1支 Tid 5、清热解痛药：泰诺 10# / 1# Prn
签名：xxx
咽乳头状瘤
××××年××月××日
主诉：体检时发现咽部肿物1月余
P.E：悬雍垂体部、软腭、腭舌弓、腭咽弓及扁桃体表面有形如桑椹状白色肿物，呈乳头状聚集。
耳、鼻咽部、下咽及喉部未见异常。
Imp：咽乳头状病
R：
手术切除肿物
签名：xxx
鼻咽纤维血管瘤
××××年××月××日
主诉：反复右鼻腔出血1年余，右鼻堵3个月，左鼻堵1个月。
现病史：近十年多反复右鼻出血，开始量少，逐渐出血量增多，不易止血，右鼻腔堵塞3个月，持续性左鼻腔持续性堵塞1个月。
P.E：鼻咽部可见表面光滑肿物，色淡红，表面有明显血管纹，双侧鼻腔总鼻道可见有结节状肿物。
耳、口咽部、下咽及喉未见异常。
Imp：鼻咽纤维血管瘤
R：鼻咽部、鼻腔、鼻窦CT片 手术治疗
签名：xxx
鼻咽癌
××××年××月××日
主诉：涕中带血1月，左耳闷涨感，听力下降1周。
现病史：间断鼻涕中带血，痰中带血1个月，左耳堵塞、闷胀感伴听力下降1周。 P.E：鼻咽部左侧咽隐窝处可见有菜花样肿物，压迫左咽管咽口。左耳鼓膜色蜡黄色，有毛发状线，鼻腔、口咽、下咽及喉未见异常。
Imp：鼻咽癌
R：鼻咽部CT扫描 纤维鼻咽镜取活检
签名：xxx
变应性鼻炎
××××年××月××日
患者：xx 女，35岁
双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。
患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感，严重时耳部和眼部也出现搔痒，鼻部搔痒时出现打喷嚏，每次平均连续13个，流清水样鼻涕，间断出现双侧鼻堵。不伴有头痛发热等症状。每次发作多在晨起发作，持续约一小时，严重时可全天发作。全年发作，春秋季节明显季。有青霉素、磺胺药物过敏史。父亲有哮喘病史，有一哥哥也有类似疾病病史，曾Imp为“变应性鼻炎”。
P.E：双侧鼻腔粘膜苍白水肿，下鼻甲最为明显，用1％的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。
Imp：变应性鼻炎
R：
1． 过敏原皮肤试验。
2． 鼻腔分泌物嗜酸细胞计数。 3． 西替利嗪 10mg qd
牙髓炎 模版
一
主诉：上后牙疼痛3天
现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，冷水热水刺激加重，放射至头部，夜间
疼痛明显，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要
求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，探及穿髓点，探（+/-），叩（+/-），松（+/-），
冷（+++）。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，牙槽骨无明显暗影。
诊断： 牙髓炎
处理：牙局麻下开髓引流，去龋，揭髓顶，置失活剂+丁香油酚棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。
二、
主诉：牙复诊
检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管口探
痛（+/-）。
处理： 牙去暂封，拔根髓3，侧长3，扩挫至30#，近颊17mm,远颊17mm，腭
18.5mm，反复冲洗，封CP+碘仿棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。
三、
主诉：牙复诊
检查：牙暂封部分缺失，叩（+），松（+/-），冷（+/-）
处理：牙去暂封，反复冲洗根管，封CP+碘仿棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。
四
主诉：牙复诊
检查：检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根
管通畅。
处理：去暂封，根管糊剂+牙胶尖根充3，恒垫底，酸蚀，粘接，玻璃离子/树脂
充填牙远中邻（牙合）洞，调（牙合）
医嘱：24小时以内勿用患侧咀嚼，若无不适，2周后行全冠修复。
根尖周炎
主诉：上后牙疼痛3天
现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，咬合疼痛明显，自服消炎药不详，症状
无明显缓解，遂来我院，要求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，髓腔暴露，探（-），叩（+++），松（+/-），
冷（-）。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，根尖周牙槽骨暗影明显，牙槽
骨吸收至根中1/3。
诊断： 根尖周炎
处理：去龋、开髓引流，去龋，揭髓顶，疏通根管3，置CP+碘仿棉球，降咬合，
暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。
中龋
主诉：右上后牙酸痛10天
现病史：10天前患者发现上后牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，遂来我院，
要求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面龋洞，未探及穿髓点，探（-），叩（-），松（-），冷
（+）。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜、牙槽骨无明显异常。
诊断： 中龋【门诊外伤病历书写范文】
处理：去龋，备洞，清洗牙面，酸蚀，粘接，树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调
（牙合）。口腔卫生宣传教育。
嘱：注意口腔清洁，不适随诊。
楔状缺损
主诉：牙齿酸痛2周
现病史：10天前患者发现牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，患者有横向刷
牙习惯。现来我院，要求治疗。
检查：牙牙冠颊侧颈1/3呈楔状缺损，未探及穿髓点，探（-），叩（-），松（-），
冷（+）。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜、牙槽骨无明显异常。
诊断： 楔状缺损
处理：清洗牙面，酸蚀，粘接，树脂充填颊侧颈1/3缺损洞，调磨。口腔卫生宣
传教育。
嘱：注意口腔清洁，避免横向刷牙。不适随诊。
牙周病、牙龈炎
主诉：牙齿松动、出血1个月
现病史：一个月前患者发现口内数牙松动，咀嚼无力，刷牙时易出血，无冷水热
水刺激，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求
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