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中央电大护理学专业 本科生毕业文献综述
题目：老年糖尿病患者的危险因素及护理措施
学 生： 张皓璐 学 号： 1213001257762 指导老师： 张 劼
2014年05月25日
【摘要】：目的 探讨老年糖尿病患者的危险因素及护理措施。方法 回顾分析100例患者的临床资料。结果100例发生糖尿病危险因素的患者经正确采取相应的指导和护理措施，再发生20例发生率。结论 针对糖尿病患者的危险因素医护人员应该加强健康教育，正确引导患者，掌握糖尿病知识，合理控制饮食、运动、体重，正确应用药物，能够防止低血糖的发生，减少和防止并发症，使疾病得到良好的控制，改善患者的生活质量。
【关键词】老年糖尿病,危险因素,护理措施，健康教育
前言
糖尿病(diabetes mellitus，DM)是以高血糖为特征的慢性终生性疾病。糖尿病是临床上较为常见的一种代谢综合征随着生活水平的提高，生活模式的日益现代化及社会老龄化，糖尿病发病率在世界范围内逐渐增加，糖尿病的发病率已成为仅次于心血管疾病和恶性肿瘤的第3位。全球现有糖尿病患者1．35亿，我国现有近4 000万，其中2型糖尿病患者占95％以上[1]。该疾病的首要临床症状表现为血糖水平慢性升高。老年糖尿病患者接受系统的临床护理，有助于其血糖水平的控制，降低各类并发症的发生率，并显著提高老年患者的生存质量[2]。本文对老年糖尿病患者的危险因素和临床护理措施进行了分析，现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 临床资料 我院 2013 年11 月—2014年4 月收治的100 例老年糖尿病患者作为观察对象，男 67 例，女 33 例，患者年龄范围在 60 岁 ~82 岁，平均年龄（70.5±9.4）岁，病程在 3 年 ~11 年之间，平均病程（6.5±3.2）年 。
1.2 危险因素的概念和糖尿病患者存在的危险因素
危险因素是指增加疾病或死亡发生的可能性的因素。危险因素概念的产生和应用使人类对病因的认识更加深入和全面。危险因素应用于慢性疾病因研究具有较大的现实意义，因为许多因素与慢性病有一定程度的相关联系，但大多具有非特异性、多变性和不确定性等特点，由于它们不如病原体和传染病之间那样明确的因果联系，因而称之为危险因素。
糖尿病患者的危险因素包括多种，有低血糖反应、体重因素、饮食因素、运动因素、不正确的使用药物、不正确的胰岛素用法、回访不及时、健康教育不到位等一系列因素组成。
1．3 危险因素原因分析
1．3．1低血糖反应糖尿病患者发生原因为低血糖反应不合理应用降糖药物；进食减少或呕吐、腹泻时未进行降糖药的剂量调整；空腹运动；运动强度过大或时间过长。
1．3．2体重因素糖尿病患者对体重的危害性认识不够，肥胖是糖尿病的危险因素，是诱发高血压、冠心病、脑血管疾病的重要的诱发因素。
1．3．3饮食因素对饮食控制认识不够，认为服用或注射胰岛素就能够有效的控制糖尿病的临床症状和防止疾病的发展，忽略对饮食控制摄入较多的碳水化合物、高油脂食物，使血糖得不到良好的控制，使并发症的发生率增高。
1．3．4体育锻炼因素 认为体育锻炼能够改善糖尿病，但很少知道体育锻炼时间、方式、持续运动时间、避免诱发的因素，使很多患者在体育锻炼不能正确掌握而诱发不必要的危险情况。
1．3．5药物不合理应用患者不能根据糖尿病的类型及治疗经过、目前病情、肝肾功能等综合因素选择口服降糖药，对降糖药物的服用方法、剂量、服用时间以及合并用药知识欠缺，使患者容易出现血糖控制不良、低血糖、肝肾功能损伤等危险因素。
1．3．6随访复查不及时大部分患者对随访复查不重视，由于不能及时的进行随访复查，患者的病情控制情况得不到良好的掌握，使得疾病不能够得到良好的控制，出现血糖控制不良、低血糖、并发症不能及时发现和得到良好的控制。
1．3．7胰岛素注射不规范很多患者在家庭中应用胰岛素，由于不能正确掌握胰岛素注射，出现注射胰岛素过量、胰岛素注射后忘记时间，未及时就餐；抽取预混胰岛素时没有摇匀等危险因素。
1．3．8突发心脑血管疾病是糖尿病患者常见的合并症，由于患者的知识的匮乏，不能重视和发现心脑血管疾病的早期临床症状而不能及时控制突发心脑血管疾病发生，而导致心脑血管疾病发病。
1.4 护理措施
1.4.1感染预防护理 护理人员应向患者提供饮食和饮水指导，加强病房消毒通风工作，强化易感部位的临床护理措施。
1.4.2运动护理 哈佛大学的研究人员发现，可以预防DM的发生，每周至少运动1次的人，患NIDDM的危险性比每周运动不到1次的人低36%[4]。所以要帮助患者适当进行体育锻炼，并依据患者体质和病情，制定个体化的运动护理方案，控制好运动时间和运动量，选择合适的运动方式[5]。 [3]
1.4.3饮食护理 饮食治疗是老年糖尿病患者的一项主要治疗措施，合理健康的饮食有助于患者血糖水平的控制，护理人员可嘱患者多食黄鳝、洋葱、南瓜和苦瓜等食物。饮食控制少量多餐一天不少于三餐，控制总热量；合理安排各种营养成分碳水化合物占总热量的50％～60％，主食摄入量为250 g左右；脂肪摄人量为40～60 g[6]，包括烹调用油和食物所含的脂肪；烹调用油要以植物油为主，以减少脂肪堆积；多食高纤维素饮食蔬菜，不吃甜、少吃盐。日本糖尿病协会推荐的食品交换法是将食品所含的主要营养成分产生的总热量及其重量有机的联系在一起，找出其中的规律，使复杂的计算简单化，容易掌握，因此食品交换法是目前最合理的饮食方法[7]。
1.4.4皮肤护理 糖尿病患者的皮肤及血液内含糖量较正常人高，细菌繁殖力强;机体形成抗体能力较正常时低，且白细胞杀菌力与吞噬力均降低，易出现皮肤瘙痒与感染，且感染后不易康复。注意指导患者勤洗澡、勤更换衣物，用温和的洗浴用品，减少对皮肤的刺激。每天以温水洗脚，以柔软浅色毛巾擦干，同时检查足部是否有破损，如有破损应及时治疗。注意检查和保护皮肤的完整性，减少或去除因小伤口未及时治愈而造成截肢的后果;每天按时翻身，按摩皮肤受压部位，预防褥疮发生。
1.4.5控制体重 保持正常体重指数是预防和治疗糖尿病的重要措施之一；通过对饮食的控制及运动的控制，肥胖者每周减体重不宜超过0.15 kg、每天减少1751．55 KJ热量的饮食或通过运动消耗1751．55 KJ热量[8]，控制肥胖发展,达到逐渐减肥的目的。
1．4．6正确应用药物 目前临床上治疗2型糖尿病的门服降糖药有磺脲类药物、双胍类药物、a．葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类药物及新型促胰岛素分泌剂等5类，通常2型糖尿病对5类口服降糖药均可选用，磺脲类药物最好是餐前半小时服用。这样药物的作用高峰与餐后血糖高峰同步．从而使降糖效果最佳；拜糖平的主要作用是延缓碳水化合物吸收。故应当与第一口饭嚼碎同服，而餐前服用则没有任何效果；双胍类药物(如糖适平、美吡达等)最好是餐后而不是餐前服用，这样可以减少对胃肠道的刺激；伏格列波糖则应餐前给药；短效制剂应根据药物半衰期采取3次／d餐前服用，若每天1—2次口服，则很难使全天的血糖得到满意控制[9]；长效制剂(如瑞易宁、格列美脲)1次／d服用即可；
失禁性皮炎的预防及护理研究进展
潘婷婷
北京大学首钢医院ICU
【摘要】失禁性皮炎是由于大小便失禁引起的并发症，也是临床上常见的问题，不仅会给患者带来痛苦，而且增加了护理负担。本文通过对失禁性皮炎的定义、风险因素、评估干预工具的介绍及护理措施等方面进行综述，为临床提供处理失禁性皮炎的指导，从而降低失禁性皮炎的发生率，提高护理质量。
【关键词】失禁性皮炎；IAD 评估；预防及护理
失禁性皮炎(Incontinence-associated dermatitis，IAD) 是大小便失禁引起的并发症，也是失禁病人常见的临床问题。发生率占失禁病人的34.2%，大小便失禁导致中度 IAD 占19.2%， 重度占26.9% [1]。皮肤完整性受损的护理，是一种高频率的护理，不仅会延长患者的住院天数，而且增加医疗、护理成本，进而影响疾病预后。目前，临床上各个层次的护士对 IAD 的知识掌握不够，对于 IAD 预防和护理的重视程度相对薄弱，加上难以正确区分 IAD 和压疮[2]，从而给临床护理带来负担，增加护理人员的工作量。本文综述研究失禁性皮炎的相关知识，为临床工作提供参考。 1 IAD 的定义
潮湿环境相关性皮炎（MASD），是指由潮湿环境所导致的皮肤炎症，主要包括四大类即：IAD、皮肤褶皱处皮炎、伤口周围皮炎、造口周边皮炎［3］。其中失禁性皮炎（Incontinence-associated dermatitis，IAD）国内也有译为失禁相关性皮炎［4］。2007年，Gary[3]等提出失禁性皮炎的具体概念：指皮肤暴露于尿液或粪便后导致的皮肤炎症反应，表现为皮肤发红，伴有或不伴有水泡、渗液、糜烂及皮肤的二重感染。主要发生于会阴部、骶尾部、臀部、腹股沟、男性的阴囊、女性的阴唇、大腿内侧及后部[1]。
2 IAD 的风险因素
Brown[5]等在2007年提出导致 IAD 有 3 大基本危险因素包括组织耐受力、会阴部环境和患者的移动力，2011年Gary[3]等研究则进一步显示导致 IAD 的危险因
素包括潮湿的环境、大小便失禁、长期控制失禁的装置、PH为碱性、病原体感染和摩擦。患者出现大小便失禁则是IAD发生的主要原因。然而 IAD的发生除与大小便控制能力及性质有关外，还与病人的病种、自理能力、意识、年龄、住院时间有关。因此在不同的护理单元中，IAD发病率、病程不尽相同[2]。ICU、老年科、神经内科 IAD 患病率高于普通科室 ；双失禁患者 IAD 患病率高于大便失禁和尿失禁患者[6]。 3 IAD 的评估
对于IAD的评估主要包括：及早发现高危人群的风险评估；准确判断已发生的IAD的严重程度评估。及时正确的评估可以为临床的干预措施提供依据，进行针对性护理，提高护理质量。
3.1 风险评估
3.1.1 会阴部评估工具（PAT）
PAT 是评估 IAD 的发生危险性的工具。Nix［7］的会阴部评估量表从４个方面评估病人发生IAD的风险：刺激的类型和强度；皮肤暴露于刺激的时间；会阴部皮肤情况；增加腹泻风险的相关因素。总分4-12分，分数越高，风险越高。总分在4-6分属于低风险群，7-12分属高风险群［8］。
3.2 严重程度评估
3.2.1 IAD 皮肤评估工具（SAT）
SAT 是用于评估 IAD 严重程度的工具，主要是从3 个方面来评估：受损皮肤范围；皮肤的发红程度；皮肤的侵蚀。评分方式同 PAT类似， 分数越高，风险越高。
3.2.2 IAD 严重度评估工具（IADS）
IADS 是评估 IAD 严重程度及 IAD 分级的工具。应用较广泛，主要由4 个维度构成，包括病变部位；发红；皮肤破损；皮疹，具有较高的信度和效度，可用于临床实践，并能进行连续性评估［9］。
3.2.3 会阴部皮炎的等级量表（PDGS）
PDGS 是 PAT 的扩展，用于评估 IAD 的严重程度及护理干预的效果，主要评估方面有皮肤颜色；完整性；病变范围；疼痛瘙痒等相关症状。
4 IAD 的预防及护理
4.1 IAD 的预防
护理工作的重要任务就是在问题发生之前采取及时的预防措施，对于皮肤问题，永远是预防胜于治疗，对于 IAD，防胜于治。在皮肤还没有出现问题的时候，落实危险性评估，皮肤观察和保护措施等一系列护理干预，可预防IAD的发生。
4.1.1 风险评估
使用会阴评估量表PAT对发生失禁患者进行全面评估，要高度重视有发生 IAD 风险的患者，严密观察，加强巡视次数，了解患者的排泄状况，失禁发生的频率，颜色、性状、量等，关注各种增加腹泻风险的相关因素等，如低蛋白、抗生素的使用。严格交接班，提高护理人员对 IAD 的认知及重视程度，同时加强对患者及家属的健康教育。
4.1.2 皮肤保护
医护人员应该在皮肤尚未出现严重的问题时，采取必要的预防措施来维护皮肤的完整性[2]。林胡英[10]等的研究指出３％硼酸溶液能保持皮肤弱酸性环境，保持皮肤湿度，防止皮肤干裂，从而减少失禁性皮炎的发生；另有须月萍[11]等的研究认为：便后清洁皮肤后，使用紫草油能够有效降低尿失禁患者IAD 的发生率及严重程度。禁止使用爽身粉，因为爽身粉遇汗液后形成颗粒有可能会堵塞毛孔，影响皮肤呼吸。同时潮湿的颗粒增加局部摩擦力，增加了皮肤损伤的风险。
4.2 护理
有研究表明，持续采用包括清洁，滋润，使用皮肤保护剂等集束性护理干预可更好地保护皮肤[12]。
4.2.1 避免皮肤长期接触刺激物，保持清洁干爽
在临床护理工作中，医护人员应该及时发现和解除排泄物对皮肤的刺激，更换污染的尿垫、床单等，保持皮肤清洁、干燥，减少皮肤与刺激物接触的时间，从而避免会阴部皮肤因长期遭受尿液和粪便的侵蚀而导致的皮肤损伤。目前临床使用的失禁护理用品主要为吸收型产品，如一次性尿垫、成人纸尿裤等。大多数尿垫和尿裤都存在回渗现象，表面不干爽，长期使用会导致会阴部皮肤浸在潮湿环境中，反而增加了患者发生 IAD 的风险[6]。
4.2.2 清洗
每次大便后及时清理分泌物，用温水彻底清洗大小便浸渍的皮肤。正常皮肤的p H 值为 5. 5 ～ 5. 9，弱酸性的环境对皮肤起到了多重保护的作用，因此要避免使用碱性肥皂。需要注意把握好清洗的时机和力度，因为频繁的清洗和擦拭皮肤也会增加皮肤损伤。滕德凤[13]的研究认为活性银离子抗菌液（银尔洁）清洗疮面在卒中后失禁相关性皮炎中的临床效果显著。
4.2.3 润肤
湿性伤口愈合是近年来研究最多的一种治疗溃烂创面修复的新概念[14]。润肤可以使保持皮肤创面处于湿润状态。由于IAD 患者大部分皮肤处于并不缺水甚至潮湿的环境中，因此润肤剂可能要比保湿剂更加有效。倪娟娟[15]的研究表明湿润烧伤膏能有效促进失禁性皮炎糜烂的愈合。
4.2.4 皮肤保护方案
使用皮肤保护剂：皮肤保护剂可以在皮肤表面形成一层不透或半透的屏障膜，防止尿液和粪便中的水及刺激物的浸泡和损伤，同时维持皮肤正常的屏障功能[16]。应用氟哌酸粉进行大小便失禁患者的皮肤护理，可使创面保持干燥，促进皮疹消退、炎症吸收、促进创面更快愈合[17]。陈进翠[18]等的研究认为10%氯化钠藏红花浸泡液湿敷治疗老年人失禁性皮炎其治疗效果和治愈时间显著优于只用清水清洗后保持干燥的方法。除此以外，汤玉蓉[19]的研究表明治疗大小便失禁患者肛周、会阴部失禁性皮炎, 3M伤口保护膜、造口护肤粉联合造口袋的效果良好, 皮肤的愈合时间短 , 皮炎的复发率低。
4.2.5 健康教育
对于住院患者，医护人员应积极对病人及家属进行有关IAD的健康知道，以有效的降低或控制IAD的发生；对于出院患者，应提供有关IAD的宣传手册，手册中应该用通俗易懂的语言描述IAD的定义，发生机制，症状，何时需要去医疗机构就诊，预防措施等等。
5 小结
失禁一直是临床上普遍存在的现象，而IAD又是失禁常见的并发症，近年来国内已经对IAD有了一定的认识，但是重视程度还不够，对于IAD的护理，应该结合IAD发生的风险因素及原因，对有风险的特殊人群及早使用PAT等量表进行风险及
严重程度的分级评估，根据得分制定相应的预防和护理措施，合理使用各种失禁护理产品，避免刺激物的长时间接触，便后使用温水轻柔擦拭受累皮肤，在适当润肤的基础上，根据患者局部皮肤及全身的情况选择合适的皮肤保护方案，使用皮肤保护剂时要注意维持皮肤正常的屏障功能，避免皮肤和刺激物的直接接触，同时应起到消炎，促进皮炎消退，伤口愈合的作用。由于IAD和压疮的发生部位及相关表现较为相近，临床上如何准确的区别IAD和压疮，给护理工作带来了一定的难度，如何准确快速的区别，系统的进行针对性的护理，有待我们进一步研究。
参考文献
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1、课题研究国内外的多元化方式现状
1.1国内中小型企业集团的策略
现阶段，我国很多通过80年代改革开放的一些老板们的多元化公司一直是只有一个简单粗糙的筛选模型，只要该业务需要投资额不超过自己的流动资金，现阶段该业务能在除去所有成本后能够达到盈利，那么就会投入资金开发该业务。我的一个表姐在浙江东阳市的工商银汉工作。有一天她带着一个客户团来北京办理业务。我有幸见到了那位老板并与其吃过一顿饭，在席间，他与我的表姐所在的工商银行工作组和一些其他的客户聊天时说起他的经营史。他本来有一家价值200万的印刷厂以及价值50万的面具制造厂，当他的印刷厂收回成本并带给他20万盈利的时候，他听说了广东的一个村子有一片天然煤矿，经过带一波专家考察过之后便抵押了自己的印刷厂和面具厂，再加上点自己的本钱，凑足300万以入股的形式参与开发了该煤矿，后来该煤矿给他带来了740万的盈利。当然这只是他一面之辞，但是我们可以从中看到，现在很多中国的老板们都是凭借自己的消息来源盲目的进行投资，而筛选掉的只是一些看上去不会赚钱的一些业务。这种非常初级的筛选在个人投资的时候可能会有点帮助，但对于一个集团企业来说，这种筛选方式既不可靠也会失去很多机会。
1.2现阶段成功企业集团的投资决策
在发展多元化战略的成功案例中，我们能够发现，GE公司几乎抓住了自己身边所有的机会，这是因为他们的业务筛选模型指出了企业必须从新行业的吸引力和企业自身进入优势两方面来对新业务进行评估。行业吸引力的评估因素主要包括行业市场容量、发展前景、竞争强度、平均利润、进入／退出壁垒、整合程度、行业顾客量等。一般来说，企业要进入的行业大部分在这些指标上都表现得较为突出，显示出较大的吸引力。但新行业的吸引力大并不意味着企业可以进入，因为决定企业是否可以进入的第二个因素是企业自身的进入优势，也就是企业现有哪些因素可以保证企业能够进入新行业并且获胜，这包括企业可以与新行业共享的采购、技术、生产、营销、品牌、人才、管理等因素，这些因素是企业能否多元化的决定因素，企业多元化的失败往往就是对自身进入优势夸大造成。
2、新的投资决策方案的想法
进一步分析较为成功的GE公司的业务筛选模型，它需要对10多个矩阵进行分析，大大增加了计算量。同时不可否认，有些事情不是仅仅通过数据的计算就能保证事物不会发生一丝一毫的改变，所以在业务地筛选中应该
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