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**医院等级评审自评结果汇报
医院对全院评审工作准备情况进行自评，现将自评结果、存在问题及下一步整改措施汇报如下：
一、自评得分结果：
1、否决指标中两室达标供应室得分68.5分，手术室81分，供应室不达标。
2、准入指标中，病床使用率＜85％，不达标。
3、三类指标中，自评得分730分，小于900分不达标。
二、目前主要存在问题：
1、手术室：
⑴、护理人员编制与手术台之比不合理。
⑵、手术部的建筑、布局不合理。
⑶、无必备电视教学系统。
⑷、手术室的人员与物品进出存在逆行。
⑸、刷手池没有配备非手动开关龙头。
⑹、职业防护用品（手术防护眼镜等）配备不齐。 ⑺、拖布、抹布容易掉纤维。
⑻、手术室的管理人员无省/市级感染委员会颁发的培训证书。
2、供应室：
⑴、无下收下送制度；消毒供应质量责任追溯方案及灭菌物品召回制度、工作人员自身防护制度。
⑵、主要设备、设施维护保养记录不全。
⑶、科室人员配备不足。
⑷、无带教组织、教学计划及落实记录。
⑸、供应室附近的垃圾池污染环境。
⑹、办公区域设置不合理。各室、区清洗池、消毒池、防火通道、物品架等均无明显标识。
⑺、去污区和无菌物品存放间五缓冲区。
⑻、无菌物品存放间无湿化仪及温湿度表。
⑼、检查包装区与去污间无传递窗。
⑽、供应室建筑、布局不合理，无冷却区。【医院等级,医院等级分类,医院等级怎么分,医院等级手术范围,医院等级评审总结,】
⑾、无洗手烘干机。
⑿、无密闭式下收车及塑料箱，无车辆清洗装置。
⒀、器械检查台无辅助照明装置和照明放大镜，无打包台、敷料柜及清洁物品装载车。
⒁、无防护面罩、防护鞋、防护围裙等。
3、医院办公室
⑴、门诊便民设施不齐，缺饮水处、公用电话。
⑵、质量控制科无独立的办公室。
⑶、院务公开不全面。
⑷、人力资源配备不合理。
⑸、信息管理制度不全，无信息化发展规划及实施方案，无信息管理意外事件处理紧急预案和应急措施。【医院等级,医院等级分类,医院等级怎么分,医院等级手术范围,医院等级评审总结,】
⑹、发生区域性灾害时，无食品、药品的贮存方案。
⑺、患者投诉机制不健全、完善。（应有机构、接待人员、电话、信箱及处理结果）
4、医务科
⑴、医疗救助制度没有落实。
⑵、临床教学的管理、考核制度不健全。
⑶、健康教育宣传工作无健教处方。
⑷、业务副院长、医务处、护理部、质控科、院感办负责人缺乏管理、法律知识学习培训经历。
⑸、上级医院会诊登记记录不全。
⑹、无重点学科建设发展规划及实施办法，无市级认定的重点专科。
⑺、医技科室专业技术人员学分低于25分。
⑻、单病种质量控制与考核制度不健全，费用控制落实不到位。 ⑼、病案室设施不齐全，布局不合理，人员配备不符合要求。 ⑽、无专职病案质量监控人员。
⑾、医院无病案管理信息系统。
5、质控科：
⑴、质控科无专职人员，职责不明确。
⑵、质控人员无法律法规、专业技能的培训经历。
⑶、质控科对临床、护理、医技、病案质量监督、检查、评价落实不到位。
⑷、无医疗安全管理的专职人员。
6、护理部：
⑴、对护士长任免无相关程序文件（需人力资源部门下发）。 ⑵、护理人员配备不足，大专以上学历比例不够。
⑶、没有开展专科护士培训工作、护理教学工作，无护理示教室。
7、感染办：
⑴、全员性监测、目标性监测、现患率调查不符合要求。 ⑵、感染患者使用抗生素前菌检率达不到50％。
⑶、感染监控的重点部门消毒设施不符合要求
8、财务科：
⑴、医院无内部审计机构。
⑵、国有资产管理工作没有定期进行审计，无会计事务所的评估报告。
9、总务科：
⑴、采购工作记录、成效分析不全。
⑵、医院建筑不符合《综合医院建筑设计规范》要求。
⑶、无双路供电系统。
10、急诊科：
⑴、急诊科建筑布局不合理。
⑵、急诊科一级临床科室无外科设置。
11、药剂科：
⑴、临床药师的培养使用，毕业后的规范化培训和继续教育计划落实不到位。
⑵、药物不良反应监测不到位，记录不全，上报和处理不及时。
12、检验科：
⑴、院内感染控制方面工作不到位。
⑵、病理专业无专职细胞病理学诊断医师，基本工作条件不能满足临床病理检查诊断的要求。
13、功能科：
⑴、无省市CDC对超声环境的监测报告。
⑵、科室定期质量评价记录、随访记录不全。
三、整改措施：
1、手术室、供应室目前存在的问题可概括为建筑布局不合理、人力资源配备不足。在下一步的工作中，将对手术室、供应室的布局从新设计，必要时邀请上级医院专家进行指导，严格按照《**省医疗机构临床基础质量考评标准》关于手术室、供应室建筑布局的要求进行改造，确保手术操作间、消毒物品的质量安全；等级办将向院领导建议，给供应室、手术室增加1—2名护士，达到二级医院要求的人员编制标准。
2、院办、医务科、质控办等职能科室目前主要问题是工作人员不足，在检查督导、人员培训、信息反馈等方面执行不力，下一步将向院领导建议给职能科室配备2—3名的高年资医师，以此改善医院的服务设施，加强病历的质量监控，发挥质控办对医疗环节和终末质
等级医院评审经验学习
一、在创建和迎评工作中吃透标准、理解标准、掌握标准、落实标准至关重要。
按照标准的导向努力就是质量持续改进的过程，就是质量不断优化的过程。如果对照标准逐一落实，逐一实现，那么无论谁组织评审，都能够通过。
重服务、重管理、重质量、重安全、重基础、重内涵、重保障；不走过场、不搞形式；不心浮气躁、不弄虚作假。全院上下端正思想，摆平心态，认真学习标准、理会标准、掌握标准、运用标准。
二、主要诊断的准确选择：
1、对患者健康危害最大；
2、消耗医疗资源最多；
3、住院时间最长。
切实加强对临床医务人员学习国际疾病分类相关知识培训，使之掌握正确填写病案首页主要诊断的各项原则；同时病案管理员应按照国际疾病分类ICD-10进行准确编码，以保证病案统计信息的真实性，实现最佳结果的体现。
三、如何做好创建和迎评工作？
“顶层设计科学精准、智能部门监管有力、科室人员执行到位”是关键；对“医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价”四个方面的评审内容统筹兼顾，全面发展是保障；加强与评审专家的沟通
是桥梁。
四、评审时全院统一文档资料准备，对条款档案盒统一标准，统一目录格式，由医院统一制作下发档案盒，各职能部门按照条款文件盒进行支撑材料的整理。评审前成立专门小组进行档案盒材料的收集整理，统一摆放地点，从第一至第六章的条款代码顺序排列，便于专家查阅。
五、等级医院评审主要工作经验
1、高度重视，统一思想认识
2、促进医院评审工作的自查自评
3、强调责任到人，任务到人，整改效果落实到人
4、加强职能部门的指导和监管作用
5、采取措施加强工作落实与改进的效果
（1）医院等级评审领导小组定期召开等级评审专项工作会，研究讨论医院等级评审工作并决策；
（2）采取每周召开一次等级评审办公室例会的措施，针对评审工作推进过程中存在的问题及需要协调解决的相关事宜进行汇总、讨论、分析，提出改进建议和改进措施，并上报医院等级评审领导小组决策；
（3）采取每周至少召开一次本部门、科室的等级评审工作推进会的措施，各部门、科室对责任范围内条款对照标准进行逐条梳理和检查，听取各责任人对所负责条款一周内推进或落实情况的汇报，对达不到标准要求的问题应进行分析改进；【医院等级,医院等级分类,医院等级怎么分,医院等级手术范围,医院等级评审总结,】
（4）采取建立各部门、科室等级评审专职联络员队伍的措施，专职联络员承担相应的工作职责，负责协助本部门、科室负责人完成本部
门、科室等级医院评审各项工作，负责与等级医院评审办公室对接，起到上传下达的作用；
6、实行等级医院评审责任追究制
层层签订责任目标书。
六、三个转变、三个提高
三个转变：在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，要由粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投资方向上，公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。
三个提高：提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量，已临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，通过改善医务人员的生活待遇切实调动医务人员的积极性。
七、评审采用的检查方法
翻阅文档材料、查阅病历、系统追踪、个案追踪、实地检查、访谈等。
1、评审中的访谈人员及内容
医院领导、部门及科室负责人、医务人员、进修人员、外勤人员、保洁人员，以及病人和家属，内容包括病人安全目标、患者知情同意、医院文化、核心制度、工作职责、安保消防等所要求的应知应会知识。
2、实地检查
实地查看科室实际工作，采取夜间暗访、抽查急会诊、参加科室交班、与医务人员交谈、查看病人数与护士分工、进病房询问病人（对主
管医护人员知晓情况、健康教育内容）、查看医务人员基本操作以及应急处理、询问医务人员（所管病人知晓情况、岗位职责、规章制度、操作流程等）。
3、追踪检查法
采取个案追踪和系统追踪，对医院医疗、护理、服务经历评价，评估医院的各个系统和流程。
4、病历检查
随机抽20份以上，主要包括单病种、临床路径、肿瘤患者、疑难危重、死亡病历等。到科室抽查运行病历。
5、营造浓厚的迎检氛围环：院区各类标示院内标识齐全清楚，警示标识明显，控烟标识多；医务人员服务规范、患者安全管理的标识齐全；每个科室充分动员，体现科室特点，充分展示科室亮点；病区规范、整洁、安全。
关键在行动、重点在落实、核心在持续！
1、培训材料、培训签到、考试试卷、成绩表等在科室备案；
2、手术分级知晓率100%，每个人必须申请；
3、胃镜等高风险操作授权；
4、密集培训；
5、密集督查，改进，持续改进；
6、医院及科室迎评准备；
科室：建立18各盒子（非计划手术计划、住院超30日的管理等） ，分开做、再合并。
科主任的访谈内容：
护士长的访谈内容：
病人访谈内容：患者参与医疗安全管理。
院长访谈内容：全院概况、前十位病种是哪些？DRGs、CMI值是多少？等等。
三基三严培训率100%：1、法律法规；2、理论培训考试；3、操作考试。心肺复苏全员培训；专业培训对象45岁以下的人员。
八、部分科室记录或相关资料目录：
1、科室质量与安全管理小组工作记录；
2、抗菌药物应用管理小组工作记录；
3、业务学习与培训记录；
4、疑难危重病例讨论记录；
5、死亡病例讨论记录；
6、医师交接班记录；
7、感染管理记录；
8、手术分级管理记录；
9、临床路径管理记录；
10、毒、麻、精药品管理记录；
11、医疗安全不良事件登记记录；
12、危急值登记记录；
13、新技术和新项目开展情况登记记录；
14、住院医师规范化培训记录；
濮阳市第五人民医院工作汇报
一、基本情况
市第五人民医院是在2003年全国大部分地区出现非典疫情后，市委、市政府为落实国务院《突发公共卫生事件应急条例》精神，保障人民身体健康，促进我市经济社会发展而规划建设的一所集医疗科研、教学和预防于一体的医疗机构。为整合全市卫生资源，减少医疗资源的浪费，将结核病防治所和肿瘤医院改扩建为市第五人民医院，同时挂濮阳市传染病医院和濮阳市结核病防治所两块牌子，实行院所合一的管理模式，即医院和结核病防治所合并在一起，实现资源共享，优势互补。医院占地103亩，设置床位150张，总建筑面积12800平方米，一期工程包括门诊楼、传染病病房楼、供应室等7000平方米已建设完成。人员编制195人，人员和办公经费实行80%差额预算管理，目前实有在编人员158人，非在编人员62人。医院承担着全市的突发公共卫生事件的应急救治和各类传染病防治、监测、科研任务以及我市西部地区医疗卫生服务任务。负责全市结核病预防、治疗和疫情监测任务。
二、主要工作及做法
（一）积极推进医药卫生体制改革，按要求完成了改革任务。
1、健全制度，建立良性运行机制。对现有规章制度进行了全面梳理，共新建立《医院投诉管理制度》、《医院后勤物资采
购管理制度》等62项，修订完善58项，形成了包括行政、医疗、护理以及感染控制等方面一整套管理制度，使各项工作有法可依、有章可循。成立综合质量目标考评小组，每月深入科室对各项制度执行情况进行监督检查，形成了良好的运行机制。
2、实行全员成本核算，推进精细化管理。作为濮阳市公立医疗机构经济运行管理改革的试点单位，我院着力加强成本核算与控制，改善收入结构，严格科室二级分配，推进精细化管理。一是实行全员成本核算，将科室的人员工资、夜班费、保险、公积金、健康补贴、交通费等全部纳入成本核算范围，节奖超罚，通过成本管理，使医院成本具体到每一个螺丝、螺帽，每一把镊子、钳子，形成了人人讲成本、人人算成本、人人降成本的良好氛围，大大降低了医院运行成本。2010年医院运营成本较上年降低17.4%，今年上半年运行成本较上年同期降低5%。二是突出效率，兼顾公平，不断完善考核指标体系，强化绩效考核。分别按医技、临床及行政职能科室三个体系进行考核，把服务质量、工作效率等方面作为考核重点，并向高技术、高风险岗位倾斜，严格科室二级分配，强化科室管理职责，增强职工责任感，调动职工积极性。
3、严格药品监管，促进合理用药。从今年2月开始，在全市率先进行了药品集中配送工作，减少了药品配送中间环节，提高了采购效率，有效遏制了医药购销中的不正之风。集中配送后，医院药剂人员从繁忙的药品采购工作中解放出来，不断加强临床
药师查房，开展用药督导，促进了合理用药，加强了药品使用管理。进一步优化医、药收入比例，降低药品收入比重，增加基本药物、常见药物的收入比例，认真贯彻落实药品管理法、医院处方管理办法及抗菌药物临床应用指导原则，切实减轻患者费用负担。2010年患者次均住院费用4811.7元，较2009年5492.2元下降12.4%, 今年1—10月份，药占比控制在49%以下，其中，基本药物使用比例达84.19%（国家二级医院要求＞70%），抗生素药物使用比例29.17%（国家二级医院规定＜35%）。
（二）以开展“医疗质量万里行”和“三好一满意”主题活动为契机，不断加强医疗质量管理。
今年以来，我院以开展“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动为抓手，严格检查各项卫生法律法规执行情况，根据工作实际创新工作方法，进一步提高医疗水平和服务质量。一是落实“十大指标”，强化责任目标管理。我院把落实“十大指标”作为医院宏观管理的核心内容，逐条对照落实，由医务科按照医院制定的《贯彻落实二级医院“十大指标”的实施方案》对各科室的工作任务进行严格检查，同时负责将医院每月的“十大指标”完成情况进行汇总并上报市卫生局。今年（前11个月），患者次均费用4972元，药占比48.9%，床位使用率85%，首诊确诊率97%，甲级病历率94.8%，处方合格率97%，麻醉处方合格率100%，圆满完成了十大指标的各项任务。二是组织业务学习和人员进修，保障医
疗质量和安全。共组织医务人员参加的院内培训8次，邀请院外专家到我院会诊、手术、授课10余次，组织院内人员参加病人会诊、抢救30余次，选派了4名青年医务人员到郑大一附院进修学习，巩固了基础理论，提升了我院专业诊疗水平。三是加强监督，促进各项业务持续改进。今年初对医院综合质量考核小组进行了调整，按照检查内容分为临床医技、行政和后勤3个检查组，对各科室工作任务进行综合目标检查和考评，发现问题及时提出整改措施并纳入绩效考核。四是发挥协作医院品牌效应，打造肝病专科优势。我院充分利用与解放军302医院的协作关系，定期邀请肝病专家到我院查房、坐诊、讲学，为广大肝病患者提供规范化治疗指导和最新的肝病治疗方法，同时积极推广治疗肝病的新型临床药物。今年解放军302医院专家来院会诊、查房、讲学10次，通过与解放军302医院肝病专家的学习交流，我院肝病专科诊治水平大幅提高，收到了良好的效果。五是加强护理管理，积极开展主题活动。组织各临床科室开展了“优质护理服务示范工程”等活动，严格落实岗位责任制，开展健康教育，强化护理制度建设，组织岗位练兵。五是强化培训与监测，有效预防和控制医院感染。以加强感染监测和消毒灭菌措施为重点，我院认真贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，定期对消毒灭菌效果及环境卫生学进行监测，每月检查医院感染质量管理情况，有效预防和控制医院感染。
（三）认真做好结核病发病模式研究等项目工作，不断推动结核病防治工作取得新进展。
以开展国家重大专项“结核病发病模式”研究等项目为契机，积极开展业务培训，加强结防队伍建设，健全结防机构，增添诊疗设备，改善结防机构基础建设，进行健康教育，普及结核病防治知识，结核病防治工作取得了长足的进步，成为全省结核病防治工作的一面旗帜。自去年底开始，我市在全国范围内率先启动了全球基金结核病项目和国家科技重大专项“结核病发病模式研究”课题项目，在耐多药病人发现、管理等方面形成了良好的机制，为项目的全面实施提供了宝贵经验。耐多药患者发现、问卷调查、标本采集、治疗管理、资料整理等方面工作位居全国五个试点省市前列。
在结核病防治工作方面不断创新工作方法，在全省率先启动了结核病纳入新农合重大疾病补偿和慢性病进行管理，有效地强化了结核病归口管理工作，提高了我市结核病人的发现和管理水平。2008年全省结核病与新农合结合工作现场经验交流会在我市召开，我市将结核病纳入新农合补偿的做法形成了“濮阳模式”在全省得以推广。实施了结防机构每月集中阅片、市级结核病防治专家基层派驻和基层结防机构人员免费培训三项创新制度，有效地提高了各级结防机构工作能力，为实现早预防、早发现、早治疗“三早”目标打下了坚实的基础，取得了满意的效果。医药卫生报对创新措施的实施情况及效果多次进行了深入报道，刘学周厅
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