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自贡xxx医院
关于创建一级甲等综合医院工作的情況汇报
尊敬的评审组各位专家、各位领导：
今天医院迎来了上等达标工作捡查，首先我代表医院全体员工向各位专家、各位领导莅临我院检查指导工作表示热烈的欢迎！
我院自2006年以来，按照市、区卫生局的安排部署，认真贯彻落实“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动精神， 2009年又紧紧围绕《自贡市一級综合医院管理评审标准（试行）》积极投入到“争创一级甲等综合医院”的活动中。通过抓管理、促规范；抓培训、促质量；抓环节、保安全等一系列措施，使医院工作逐步走向了规范发展之路。现将工作情况汇报如下：
一、基本情况。
医院创建于2003年4月，是在原自贡xxx门诊部的基础上迁址改建而成，于2003年6月8日正式挂牌成立启用自贡xx医院，属非营利性医疗机构。
2009年底，医院有在职职工80人。其中：卫生专业技术人员68人，占职工总数的85%；卫生专业技术人员中：医疗专业技术人员27人、护理专业技术人员28人、医技、药剂专业技术人员13人；行管后勤人员12人。卫生专业技术人员中：高级技术职称人员5人，占卫生技术人员总数的7.35%；中级技术职称人员19人，占卫生技术人员总数的27.94%；初级技术职称人员33人，占卫生技术人员总数的48.53%。
医院现有建筑面积3600平方米，开放床位40张。医院行管科室设有：办公室、医务科、护理部、财务科、总务科、信息科。临床设有：住院部、门诊部、内科（急诊室）、外科、中医康复科、妇科、五官科、化验室、心电图室、彩超室、B超室、X光室、手术室、物理治疗室、药房、输液观察等科室。
二、加强医院管理，完善管理体系。
医院本着“诚信、优质、敬业、创新”的经营理念，一是严格执行医疗卫生管理法律、法规；建立健全各项规章制度156个、各级各类人员岗位职责67个，按照卫生行政部门核准的诊疗科目，依法执业。
二是实行总经理领导下的院长负责制，院领导分工明确，职责清楚，负责领导、组织、实施上级行政主管部门下达的各项指令性任务，制定年度工作计划
和中、长期发展规划并组织实施。
三是加强人才管理。诚聘了市级医疗机构退休的资深专家为学科带头人，形成了卫生专业技术人才梯队，为医院的长足发展奠定了坚实的基础。医护人员比例及床位开放符合国家规定的总体框架。
四是进一步完善医院质量管理体系。建立健全了医疗质量、护理质量、药事管理、院感、输血、传染病管理、急诊急救等管理领导组织及其工作制度；制定了突发事件应急预案，急、危、重病人抢救应急预案，消防应急预案并组织实际操作演练。
五是民主管理，信息公开。按照卫生部《关于加强医疗单位职工民主管理工作的若干意见》，建立了员工大会制度，实行院务公开。建立了“HIS”医疗收费网、农合网、医保网等，能够较系统、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息。对药品价格、收费项目在门诊大厅电子显示屏滚动公示。
六是方便病人快捷服务。医院建筑布局及设施分布体现“以病人为中心”的服务理念，做到接诊、检查、发药、治疗、收费 “一条龙一站式”的服务，满足了病人方便快捷的诊疗需求。
七是加强法律法规培训，定期组织全体医务人员进行《执业医师法》、《护士管理条例》、《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《处方管理办法》、《侵权责任法》、《病历书写规范》等法律法规培训。对新入职的医务人员，医院召开专门会议，进行上岗前培训。
八是实行了绩效综合目标考核，建立了绩效考核方案。每月对医疗、护理等服务质量、数量、职业道德等进行综合考核，与个人奖金挂钩，实行按岗取酬，按数量取酬、按服务质量取酬的分配方案。
三、狠抓质量建设，确保医疗安全。
医疗质量是医院的生命，也是医院管理的核心，更是医院生存发展的根本。近年来，医院一直把提高医疗质量、确保医疗安全作为管理工作的重中之重，除不断加强医疗队伍建设外，一是狠抓制度的落实，认真实施医疗质量和医疗安全12个核心制度，建立健全院、科两级质量管理体系，严格执行围手术期和手术病人分级管理，坚持术前讨论、手术安全核查、疑难病人讨论、会诊、交接班登记等制度，完善了麻醉恢复室，开展了处方点评，医疗质量管理委员会坚持每季度开展一次质控捡查，对查出的问题进行认真分析，并提出整改措施。
二是充分发挥五大委员会的作用，加强对重点科室和重要岗位重要环节的督导和监控，如急危重病人的管理；围手术期病人的重点管理，手术室、院感、输血、药事及医技科室的质量控制。
三是进一步加强病人的环节质量管理。建立了内科、妇科、外科诊疗小组，及急诊室。根据医院的实际情况急诊室与內科及住院部实行一套人马两块牌子，由内科高年资主治医师担任急诊室工作，急诊抢救室由病房护理组统一安排人员负责。完善了手术分级管理制度、手术资格准入制度、重大手术报告审批制度、围手术期管理制度、责任追究制度、预检分诊制度、传染病登记报告制度、医疗废物处理管理制度等，并定期检查，对存在的问题认真分析，进行整改，有效的保障了医疗安全。
四是开展继续医学教育，加强“三基三严”培训。制定了培训考核工作计划，定期进行了“三基三严”培训和考试，制定了医务人员执行临床诊疗技术操作规范和临床诊疗指南的规定，并进行了培训学习，实现了“基础理论、基本知识、基本技能”人人达标。继续医学教育覆盖率达100%、合格率100%。
五是重点落实首诊医生负责制及住院医师24小时负责制。狠抓二级医师查房制、科内科外会诊制、急危重病人和重大手术术前讨论制，运行病历监控实行百分比质量考核制，有效地保障了医疗安全，杜绝了医疗事故和重大医疗差错的发生，起到了有效防范和控制医疗质量安全隐患的潜在风险。
六是医院狠抓护理管理，实行院长领导下的护理部主任（总护士长）、护士长二级管理体系。认真贯彻落实“以人为本”的服务理念，建立健全护理管理制度及各级人员职责；制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案，建立健全了护理质量管理体系，以护理部为中枢，护士长、护理组长为骨干，全体护理人员参与自我检查为基础，成立了护理质量管理委员会，实行了护理部、科室二级管理。有明确的质量管理目标和切实可行的实施方案。制定了危重病人的护理常规及抢救措施共15个，各级质控组织各司其职，有效开展工作，将自我控制、横向控制、逐级控制结合起来，形成了完善的质量控制网络。
七是加强医院感染控制，由护理部兼管院感工作，建立了院感管理委员会，以及院感质控组，实行二级质控。建立建全了医院咸染管理各项规章制度及了抗生素临床使用指导原则，抗菌药物临床应用机制及分级管理制度，同时还制定了病区、手术室、检验科等重点科室的院感管理检测评价表，定期检查、分析，提出整改意见。开展了重点科室的物体表面、空气、工作人员手以及无菌物品的监
测工作，均符合规定要求。加强了医院感染控制知识的在职教育，对全院医务人员、新上岗人员进行常规的医院感染预防与控制知识的继续教育，每年培训了1-2次，并进行了培训后考试，考试合格率为100%。
八是加强了医疗服务、设备、设施等全方位的安全管理。对危险物品及放射性物质、剧毒试剂等加强了安全管理，对全体员工进行了安全教育，树立全员医疗服务安全意识。定期对供电、供气、供水、消防系统进行安检；定期开展医疗质量和医疗服务安全捡查分析；制定了重大医疗过失行为和医疗事故防范预案、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施，以及保护医务人员职业安全的措施等，有效的保障了医院安全，2007年以来，医院无一例医疗事故及其它事故的发生。
四、注重内涵建设，打造优质服务。
在确保医疗质量与安全的同时，医院始终把“维护患者合法权益”、“医德医风教育”作为一项长期工作常抓不懈。确立了“以病人为中心”的服务理念。 一是实行无挂号及“全程导医”服务、“便捷诊疗”服务、24小时热线咨询服务、免专家挂号费等。医院还通过多种渠道推行温馨服务举措，如：对无痛人流患者送一碗鸡蛋；对市区妇联组织的免费体捡者及出院病人免费车辆接送；出院病人跟踪回访；对科室环境进行美化，为病人营造了一个便捷、温馨、舒适、和谐的新型医疗平台。病人满意度调查，2007年、2008年、2009年以及2010年1-6月份分别为：98.8%、91.3%、96.77%、97.8%。
二是开展医患沟通培训，维护患者权益。在医疗服务过程中注重保护患者的隐私权、知情权、知晓权，建立并落实医患沟通制度。公开医院投诉电话，设立意见箱，及时、妥善处理和反馈患者的投诉，制定了《优质服务、医德医风考核标准》、建立了医德医风奖惩制度，经常性对医务人员进行廉洁行医、文明服务职业道德规范的教育，开展“假如我是一个病人”的讨论，杜绝了索要、吃请、收受患者红包、物品、有价证券等以医谋私的行业不正之风，提升了医院在社会上的信誉度。
三是医院还把解决人民群众最关心的“看病难、看病贵”问题作为工作的突破口，坚持因病施治、合理检查、合理用药。为了让患者明明白白消费，实行医院信息公开，价格公示制、费用一日清单制，提高收费透明度，让患者安安心心看病，明明白白消费。
五、履行社会责任，提高两个效益。
在医疗服务过程中，医院本着立足社会，回报社会的原则，始终把社会效益放在首位，积极履行社会责任和义务。一是积极参加社会公益医疗服务。2007年以来，坚持在 “三八”妇女节为妇女免费体检，不定期深入社区、乡镇、敬老院义诊，送医送药，为本市特困户、低保户等弱势群体实行惠民医疗，三年半共免费妇女病普查5000多人次、为市总工会组织的特困企业职工健康体检1200多人次，共向遭受台湾台风灾害、汶川、玉树地震、舟曲泥石流、省运会、残运会捐款，单位及职工共计46400多元，三年半来惠民医疗救助共10307人次，优惠救助费达1050176.96元。
二是积极承担卫生防疫工作。建立了预捡分诊、传染病登记报告等各项规章制度。法定传染病和突发公共卫生事件报告率达100%，定期开展健康教育，每季度一期科普宣传专栏，普及健康防病知识。每年12月1日艾滋病防治日组织专家进行义诊，宣传艾滋病防治相关知识，不断提高市民健康意识。
三是积极承担公益性社会医疗服务责任，2007-2009年我院前后组织医务人员分别到自流区：漆树、农团，贡井区：成佳、龙潭，富顺：板桥，大安：何市、牛佛，开展免费体检、咨询、义诊宣传，出动医务人员1268人次，义诊体检2168人次，发放宣传资料1万余份。同时还按照市区卫生局要求抽调医务人员积极参与汶川地震、省运会、残运会医疗服务工作。
六、技术水平及诊疗效果。
1、技术水平。
医院开设有内、外、妇、五官及中医康复等临床科室，各科除能处理常见病
两起以“医疗事故罪”起诉的案例 案例1，陈某，2006年查出肾衰竭后，一直进行透析治疗。2011年6月22日，陈某入住北京大学人民医院，诊断为“继发性甲状旁腺功能亢进，甲状腺结节，慢性肾功能不全尿毒症期，维持性血液透析”。6月24日做了甲状旁腺摘除术，6月29日1时许，陈某感觉颈部手术部位有点疼，按下了病床前的呼叫按钮。1时20分，肾内科值班医生请求外科前来会诊。外科手术医生许峰称，自己当时在本院参加急诊会诊，指派实习医生张鑫前去处置。3时50分，陈某突发窒息，呼吸运动消失，意识丧失，45天后，陈某因抢救无效死亡。
2012年6月8日，北京市西城区医学会鉴定结论为，陈某病例构成一级甲等医疗事故，北京大学人民医院承担完全责任。2012年8月28日，北京医学会鉴定结论为：“本病例属于一级甲等医疗事故，院方负有主要责任。”
死者丈夫徐先生向西城警方报案，要求立案追查医生许峰的刑事责任。许峰于2013年12月4日被西城公安分局取保候审。2014年8月11日被西城检察院取保候审。
案例2，产妇陈燕芳，28岁，因孕40周于2011年12月28日入住长乐市医院妇科病房待产。她入院当天便回家过夜。第二天回院做了抽血、验尿、B超、心电图等相关检查后，再次自行离院。陈燕芳的经管医生吴某对于检查结果，既未自己关注，也未交代接班医生代看，更未继续跟踪过问。12月31日21点24分，因宫缩下午返院的陈燕芳侧切顺产一健康女婴，产后出血较多。值班医师李建雪发现其宫缩欠佳，便据当时总出血量700毫升，给予促宫缩、补液等治疗，后又行产道裂伤修补，并予输血。术后因尿量少，予以速尿一支，其后加大补液量。凌晨2点45分，护士将陈送回病房。这时患者发冷打颤，护士监测她生命体征出现变化，但未汇报。40分钟左右后，护士才打电话告知。李建雪赶到后发现陈精神烦躁，有生命危险，便立即电告上级医生。上级医生又通知三线医生及内科会诊，组织抢救，但为时已晚。3点40分许，陈脉搏消失。4点30分宣告陈死亡。
2012年5月9日，福州市医学会医疗事故技术鉴定书称：“因本例未行尸检，死亡原因不确定，根据现有资料，患者死于产后出血性休克或伴急性肺动脉血栓栓塞可能性大。患者存在肾脏损害（肾病综合症）、血液高凝状态等基础疾病。医方对病情观察不仔细，产后出血量估计不足，处理不到位。”“属于一级甲等医疗事故，医方负主要责任。”2012年9月，省医学会的鉴定结论：“因产后出血导致失血性休克死亡”。
2013年9月，长乐市公安局以李建雪和另外两名大夫涉嫌医疗事故罪，向长乐市检察院移送审查起诉。同年10月，长乐市检提起公诉，指控李建雪“未意识到陈燕芳出现出血性休克状态，给陈燕芳静脉推了一支不利于出血性休克抢救、低血容量时不宜应用的速尿针剂20mg”；并在凌晨2点35分，认为陈燕芳生命征平稳，决定将陈燕芳从二楼产房送到三楼病房；并据此认定李建雪在抢救产后出血的陈燕芳过程中，严重不负责任。
一级甲等医院复评自评报告
我院于2012年5月评审为一级甲等综合医院，遵照《开
县一级综合医院评审实施细则(试行）》，在上级主管部门的指导下，完善了各项规章制度及评审内容，推进了医院建设与发展，提高了医疗服务能力，现将复评自评情况汇报如下。
一、基本条件（250分）
（一）科室设置（60分）
医院发展建设符合区域卫生规划。医院制定5年发展规
划和年度工作计划，并有效组织实施。
领导分工示意图
↓ ↓ ↓
业务副院长 行政、后勤副院长 公共卫生管理副院长 负责医院业务工作 负责医院行政、后勤 公共卫生工作
科室设置示意图
← →
（二）资源配置（床位设置、人员配备、房屋面积、设备配置）。（190分）
1、医院建筑面积8706㎡，其中医院业务用房7505㎡，开设病床70张，每病床占用建筑面积≥45㎡。
2、人员配置。全院职工56人，其卫技人员54人，编
制床位80张，注册护士13人，经专业化培训护士比例达到规定要求，医师数量满足临床工作需要。卫生技术人员队伍大专及以上学历35人、中专学历19人；中级职称9人、初级（师）23人、（士）21人；20—30岁18人、31—40岁6人、40—50岁17人、51—60岁14人，学历年龄结构比例合理。在职专业技术人员占职工人数的96%、中级技术人员占卫生技术人员人数的17%符合规定要求。
3、医院现住院部值班医师8名，其中3名具有主治医
师资质，2名医师、3名助理医师，13名临床护士，其中2
名为主管护师，药房、检验科、放射科均有相应资质人员执业。
4、医院管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医
院各项工作需要。
二、医院管理（397分）
（一）医疗组织管理（70分）
1、医院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章；建
立健全了各项规章制度和岗位职责；医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章制度、诊疗护理规范和常规。无非卫生技术人员从事诊疗活动。
2、实行院长负责制，建立了院、科两级管理责任制，
推行院务公开，体现了民主管理。
3、医院定期开展全院职工医疗法律、法规、法章培训。
4、年度内无不良执业行为积分登记，《医疗机构执业许可证》按要求及时更换，并按规定的地点和核准的诊疗科目设置；所有执业的医师、护士均已注册，无超范围执业。无虚假、违法医疗广告、无对外出租、承包科室，无非卫生技术人员从事诊疗活动。
5、医院有继教管理兼职人员从事继教管理工作。年初
有计划，年终有总结。每年参培率达到100％。每年有计划的送培专业技术人员。但仍有少数职工学习积极性不高。
（二）医疗质量安全管理（119.5分）
1、医院质量管理规章制度健全。有院、科二级质量管
理组织体系，有医疗质量、药事、医院感染、输血等质量管理组织，职责任务清楚，运转协调。
2、医疗质量监控人员配备合理，并认真履行了职责。
制定了医疗质量管理和持续改进方案，监控医疗质量，防范了医疗风险，协调好了医患关系。但改进方案进展缓慢。
3、认真开展了质量教育活动，牢固树立质量意识，提
高了质量管理与改进能力。但仍有个别医务人员责任心不强，技术操作不规范，服务水平不高。
4、医务人员严格执行医疗技术操作规范和常规，加强
了“三基三严”培训，每年组织全院医务人员进行理论考试、护理技术操作竟赛、急诊急救演练等活动，“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%，但仍有少数医务人员学习积极性不高，技术水平停滞不前。
5、每月定期加强病历质量监控。医疗文书书写及时、
准确、完整、规范。定时反馈病历质控情况。但仍存在以下问题：
（1）病历的真实性和及时性不够，查体不仔细，描述不规范。
（2）对病情分析不够，辅助检查利用不够，对检查结
果分析不够，复查不够。
（3）字迹潦草，不易辨认。
（4）诊断标准掌握不好，诊断不规范，鉴别诊断水平不高，有的甚至找不出或找不准需要鉴别的病种，达不到鉴别诊断的目的。
（5）上级医师负责制、会诊制度、转科制度执行力度不够。
（6）病历质控人员不能按时完成质控任务，标准不够统一，结论随意性较大。
6、四年来未发生一级医疗事故。
7、医疗质量实行了责任追究制。
8、核心医疗制度。认真执行了医疗质量和医疗安全的
十二个核心制度，主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度等，有效防范、控制了医疗风险，提高了诊断、治疗质量。但各种讨论会诊制度仍有流于形式和不及时的现象，医疗安全隐患未能完全杜绝。
第一章 医院基本情况与医院文化
1． 医院的基本信息是什么？（全员知晓）
医院名称:桓台县马桥镇中心卫生院
编制床位：100张
现有职工人数：79
急诊电话：8533120
应急电话：8533113 8533113
投诉电话：8533126
计算机信息故障电话：8533126
设备科维修电话为：8533126
2.我院院务公开的主要渠道及形式有哪些？（全员知晓）
（1）全体职工大会； (3)院周会或中层干部会；(4)院务公开栏；(5) 信息公示栏；
3.何为“三重一大”？我院近期“三重一大”项目是什么？（全员知晓）
重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用；康复科建设。
5.医院计酬分配要素有哪些？（全员知晓）【一级甲等医疗事故,】
以“按劳分配、效率优先、兼顾公平”为基础；以“技术含量高低、风险程度大小、工作负荷强弱、管理责任重轻、中医特色项目开展”为导向进行全方位考核，体现向临床一线倾斜的绩效工资分配制度。主要有工作量、中医药（中药饮片、中药颗粒、自制剂、中医适宜技术）应用、药品比例、医疗护理质量、服务水平等方面。
8.我院的重点专科有哪些？（全员知晓）
内科 理疗科
10.我院对口支援卫生室有哪些？（全员知晓）
8.我院有医院投诉管理部门吗？（全员知晓）
医院办公室，投诉电话：8533126
9.门诊上有哪些保护患者隐私的措施？（医技、临床）
(1）门诊落实“一医一患一诊室”，杜绝患者隐私被“旁听”，检查科室、处置室设置隔帘
(2)加强病案管理,减少病人信息对外泄露的可能。
(3)需要保密的检验、影像报告单等检查资料要单独存放，交到病人手中，使患者的诊查结果保持私密性。
(4)未征得患者或其家属同意不得随意拍摄和公开病变部位。
10.消防安全“四个能力”是指什么？（全员知晓）
检查消除火灾隐患能力；组织扑救初期火灾能力；组织人员疏散逃生能力；消防定会教育培训能力。
11.何为消防安全“四懂四会”？ （全员知晓）
懂本岗位的火灾危害性；懂预防火灾的措施；懂扑救火灾的方法；懂逃生的方法。
12.如何报火警？（全员知晓）
将着火单位、地址、燃烧对象，着火现场详细情况报告给“119”。要留下联系电话和联系人姓名，本人或派人到火灾现场的路口或门口等侯消防车
13.灭火器使用方法及注意事项有哪些？（全员知晓）
灭火器使用方法:发现火情后，迅速取就近的灭火器，拉出保险销，距离火焰两米左右，喷嘴瞄准火焰根部，按下压把喷出干粉灭火，灭火时应站在上风处，简称提、拉、瞄、压。注意事项：灭火器不能倒置和横置使用。灭火器，经开启，都必须再重装。灭火器压力表指针应在蓝色区域，超过此区域灭火器应维保厂严禁私自随意开启、拆卸灭火器。
14.安全疏散设施有哪些？（全员知晓）
建筑物的安全疏散设施有疏散楼梯和楼梯间、疏散走廊、安全出口，高层建筑物着火后禁止乘坐电梯疏散。
15.怎样使用室内消防栓？（全员知晓）
打开消防栓箱门,按下报警按钮；拉出水龙带；连接水枪；将水龙带与消防栓接口连接好；扭开阀门，将水枪对准火源灭火。
16.高层消防设备有哪些？（全员知晓）
灭火器、消防栓、消防卷帘门、喷淋、烟感、温感、手动报警、消防广播、声光报警、正压送风、排烟口。
17.医生在向医保新农合患者进行诊治过程中应遵循的原则是什么？（全员知晓）
医生在向医保新农合患者诊治过程中应首选基本医疗、基本药物和适宜技术进行诊治，以减轻参保（合）人员的负担。
18.治疗过程中如果使用基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应如何办理？（全员知晓） 对于基本医疗保障服务范围以外的诊疗项目应事先征得参保患者的同意并在不予以支付
项目表中签字认可后方可使用。
24.医院采用什么方法进行污水处理？（全员知晓）
主要消毒粉进行污水处理。
25.院训、医院宗旨、发展战略、医院理念？（全员知晓）
院 训
传承 创新 厚德 奉献
医院宗旨
以人为本，以德为先，生命至重，济世苍生
发展战略
以建设二级甲等中医医院为目标，坚持“以人为本，以德为先，生命至重，济世苍生”的办院宗旨，突出“中医为主，科技兴院”的发展战略，坚持走中西医结合的路子，保证在内涵建设、特色优势等方面发挥中医特色。
医院理念
健康所系 爱心永恒
26.医院发挥中医特色优势、提高中医药临床疗效的措施（绩效考核方案、科室目标考核中体现）
药品（不含中药饮片）费用比例取各科前三年平均值，每下降1%加1分
中医药适宜技术应用达到住院人数的20%，每增长2%加1分。
发挥中医药特色优势购置的设备、中医人员短期进修学习的绩效工资不纳入绩效考核科室成本。 中药饮片、中药颗粒、中药自制制剂不纳入绩效考核药占比考核内容。
发表论文、取得科研成果、引进新技术新项目给予100—30000元奖励。
27、医疗安全（不良）事件报告制度及工作流程（临床、护理）
医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。
一、目的
规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
二、适用范围
适用于院本部发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全（不良）事件报告内容之列。
三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分
（一） 定义【一级甲等医疗事故,】
医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
（二） 等级划分
医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：
Ⅰ级事件（重大事件）—— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）—— 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）—— 由于及时发现错误，但未形成事实。
四、医疗安全（不良）事件报告的原则：
（一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴。
（二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。
1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。
2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。
3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。
4、公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。
五、报告制度
为了更好的掌握和解决医疗纠纷，特制定了有关医务人员主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷制度，有利于医院医疗安全的管理，及早发现问题，及早解决，避免矛盾扩大，确保患者得到及时治疗。全体医务人员有责任主动报告医疗安全（不良）事件。
一、科室内每月设立科主任接待日，接到科室内患者的意见和建议。
二、床位医生及护士每日为患者治疗时多与患者沟通，掌握的思维动态，了解患者的需要，有利于发现医疗安全（不良）事件及隐患的苗子。
三、各科护理每月召开护理安全会议，总结一个月的护理安全问题及不能处理的纠纷。
四、当发生医疗安全（不良）事件时，应先安抚患者及家属情绪，立即向科主任汇报，科主任同患者沟通，妥善处理，并向医务科、办公室汇报，医务科、办公室人员共同接待，避免矛盾激化。
五、当科主任不在或无法联系时，当事医生或护士有责任主动向医务科或办公室报告医疗安全（不良）事件，掌握主动，有利于医疗安全（不良）事件的妥善解决。
六、医生和护士在工作中，自行发现在诊疗行为中有违反医疗常规机医疗制度，有责任向医务科或办公室报告，及时堵住漏洞，排除隐患，避免矛盾 。
七、发现医疗安全（不良）事件及隐患缺陷时可填写医疗安全(不良)事件及隐患缺陷报告单，以书面形式报告到医务科或院办，如遇突发事件，可以电话形式向医务科或院办报告。
八、对于主动报告医疗安全不良事件和隐患缺陷的医务人员根据医疗安全（不良）事件的性质及结果，按照我院的奖惩条例进行奖励。
六、 医疗安全（不良）事件的上报
（一）发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务部门、护理部或质量控制科报告。
（二）医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告流程填写《医疗安全（不良）事件报告表》上报医务科，一般事件由医务科提出实施意见，由分管院长审批实施；重大事件由领导班子决定实施方案。
七、奖惩
（一）以下所有奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，形成建议，并以院长书记会决议为准。
（二）对于主动报告医疗安全（不良）事件的个人，根据报告的先后顺序、事件是否能促进质量获得重大改进，给予相应的奖励。
（三）每个季度以科室为单位评定并颁发医疗安全（不良）事件报告质量贡献奖。评定标准：
1、主动报告医疗安全（不良）事件达到3例以上，并且上报的医疗安全（不良）事件对流程再造有显著帮助，实现流程再造达到3项以上的科室；
2、发生严重医疗安全（不良）事件未主动报告的科室取消评选资格。
一、本季度主动报告医院安全不良事件统计与分析 （一）按类别统计
2014年度第一季度医院安全不良事件统计总表
302520151050
医疗
护理
院感
药事
输血
设备
服务
治安
2014年度第一季度医疗不良事件级别构成图
Ⅰ级2%
Ⅱ级8%
54%
2014年度第一季度医疗不良事件科室构成图
4%
检验其他 外一9%
外二4%
6%
（四）2014年度第一季度医院安全不良事件原因分析（鱼骨图）
“环”-环境
“料”-材料
“人”-人员
知识更新不及时
人员培训不到位脂肪乳静滴
引起胃肠道操作不规范 反应
基础知识掌握不到位
二级学科增加 工作量增加 人员储备不足设备老化 人员少
地面湿滑无警示牌
阿奇霉素引起胃肠道反应
头孢唑啉呐引个人状态 起过敏反应
风险意识不强
医院不良事件管理监测系统不完善
科室现理不到位
核心制度落实不到位
医保、新农合监管不到位
手术操作不当
“机”-设备
零部件使用寿命到期
“测”-监测 “法”-方法
8
（五）医院安全不良事件原因分析及整改措施
本文来源：http://www.gbppp.com/jd/468393/
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