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中国扶贫医疗救助申请表（表格一）
填表日期： 年 月 日 编号：
备注：1.申请表请认真填写，字迹端正；
2.提供申请人身份证复印件（正反两面）一张；
3.邮寄地址：北京市朝阳区东四环中路41号嘉泰国际大厦A座1814室
中国扶贫开发协会产业扶贫委员会医疗救助项目办公室（收） 邮编：100025
中国扶贫医疗救助基金申请表
申请日期：2012年12月4日
中国扶贫医疗救助项目管理办公室（制）
中国扶贫医疗救助基金申请表
申请日期：【中国扶贫医疗救助】
中国扶贫医疗救助基金申请表
申请日期：
中国扶贫医疗救助项目管理办公室（制）
中国扶贫医疗救助申请表（表格一）
填表日期：2012年 12 月 9 日 编号：
备注：1.申请表请认真填写，字迹端正；【中国扶贫医疗救助】
2.提供申请人身份证复印件（正反两面）一张；
3.邮寄地址：北京市朝阳区东四环中路41号嘉泰国际大厦A座1814室
中国扶贫开发协会产业扶贫委员会医疗救助项目办公室（收）
邮编：100025
中国扶贫医疗救助基金申请表
申请日期：
贫困医疗救助基金”的管理方案
2012.3.11
为了特殊贫困户大病医疗救助，有效缓解城乡居民因病返贫、因病致贫而导致的生活困难问题，推进和谐社会建设，实施特殊贫困户医疗救助，以解决无钱就医的燃眉之急。
一、救助原则
（一）坚持量力而行，救急助困，实行救助水平与经济社会发展水平相适应的原则。
（二）坚持制度统一，管理规范，公开公正原则。
（三）实行属地管理原则。
二、救助对象
（一）在本市区域内持有《城乡居民最低生活保障金领取证》、《农村五保供养证》的城乡居民。
（二）其他重症疾病贫困群众。
三、救助条件
（一）患一类大病人员：指患有尿毒症透析、恶性肿瘤放化疗（含白血病）、重要内脏器官植术后排斥等3种疾病。
（二）患二类大病人员：指患有肝硬化失代偿期、慢性病毒性肝炎（中度以上）、高血压病II期及以上、饮食控制无效的糖尿病、慢性肾功能衰竭、慢性心功能不全、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、部分精神病维持治疗期（①器质性精神障碍②精神分裂症③无自杀行为的抑郁病）、结核病活动期、帕金森氏病、慢性肾炎、子宫内膜异位病、运动神经元病等14种疾病。患病人员家庭经核实有经济承受能力的，原则上不予病前救助。
救助标准
（一）城乡低保对象、五保对象、特困对象救助标准。
1、一类大病人员可凭相关证件及三级甲等医院诊断书等材料,向村委会(居委会)申请最高额度5000元的病前救助。
2、二类大病人员可凭相关证件及三级甲等医院诊断书等材料,向村委会(居委会)申请最高额度4000元的病前救助。
3、患其他重大疾病或因重大意外事故，可凭相关证件及三级甲等医院诊断书等材料,向村委会(居委会)申请最高额度3000元的病前救助。
（二）城乡其他困难群众救助标准。
1、一类大病人员可凭相关证件及三级甲等医院诊断书等材料,向村委会(居委会)申请最高额度3000元的救助。
2、二类大病人员可凭相关证件及三级甲等医院诊断书等材料,向村委会(居委会)申请最高额度2000元的救助。
3、患其他重大疾病或因重大意外事故，可凭相关证件及三级甲等医院诊断书等材料,向村仁爱公益申请最高额度1000元的救助。
申请、审批程序
（一）救助对象实行年度申请制，每年救助一次。
（二）救助对象申请医疗救助，应由家庭户主向仁爱公益提出申请，填写《医疗救助申请表》，经所在村（居）委会初审后，开出证明、
申请人须居实提供如下材料：
1、《低保证》、《五保供养证》等证件。
2、医疗诊断书、转院治疗证明书、必要的病史材料和证明。
（三）仁爱公益要采取入户调查、邻里访问以及信函索证等方式对申请人的医疗支出和家庭经济状况等情况
进行调查核实。核实准确无误后由仁爱公益载决。
（四）对不符合享受医疗救助条件的，书面通知申请人，并说明理由，对符合救助条件的家庭，报仁爱公益审核，核准其享受医疗救助金额。
（五）救助对象及金额确定后，将资金拨付仁爱公益 《特殊贫困户医疗救助基金》管理会，统一办理相关手续，领取、发放救助资金。
七、资金的来源、管理
（一）医疗救助资金主要来源社会，群众，事业单位等。并根据救助情况适当追加预算指标。
（二）医疗救助资金在仁家公益设立专户管理
（三）医疗救助资金的使用遵循公开、公正、公平的原则，实行公示制度接受社会监督，监察。 附录：
一：凡参与基金 将会得到投入资金五倍的救助补贴
二：凡是特殊贫困户，证实以上六项情况属实者 可得到500-5000不等的特殊救助补贴
三：凡参与基金发生了重大疾病都均可申请补贴
南充仁爱公益“医疗救助基金”捐款帐号：管理人：南充仁爱公益内务组后勤财务：张燕
四川省农村信用社会
6210 3311 1001 3008 517
开户名:王庆
中国邮政储蓄银行嘉陵支行
6221 5067 3100 0593 074
帐户名：王庆
支付宝帐号：
Wke1984@vip.qq.com
帐户名：王庆
为给捐赠者放心，给受捐赠者以透明特此出此办法
地址：四川省南充市嘉陵区嘉南路一段十四号下
网址：
新浪微博：
邮件：renaigy@163.com
电话：13208129327 0817-6833901
南充仁爱公益活动Q群：51369110
本文来源：http://www.gbppp.com/jd/429713/
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