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北京市医疗保险政策简介
一、参保范围：
海淀辖区内的城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员（除享受公费医疗单位及经批准可暂缓参加基本医疗保险的单位外，本市行政区域内未参加医疗保险的企业、事业单位及其职工和退休人员、享受公费医疗单位中不享受公费医疗待遇且未参加基本医疗保险的职工和退休人员）。职工包括本市及外埠城镇劳动者、农民合同制工人；退休人员包括按国发［1978］104号文件办理退职并按月领取退职生活费的退职人员；外商投资企业的中方职工；港、澳、台商投资企业的内地职工。
二、缴费比例：
1、单位：按全部在职职工缴费工资基数之和的10%缴纳（其中9%纳入基本医疗保险费，1%纳入大额医疗互助费）。
2、在职职工：按本人上一年月平均工资的2%+3元缴纳（其中2%纳入基本医疗保险费，3元纳入大额医疗互助费）。
3、退休人员：每月缴纳3元大额医疗互助费。
三、缴费基数的上、下限：
职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60%的，以上一年本市职工月平均工资的60%作为缴费工资基数。高于上一年本市职工月平均工资300%以上的部分不作为缴费工资基数。
2007年4月---2008年3月医疗保险缴费基数下限为1805元，上限为9024元。
四、农村户口人员参保：
有两种方式参加医疗保险，单位可自行选择：
方式一：缴费人员类别和医疗参保人员类别均选“外地农民工”或“本市农民工”。
缴费基数按上一年本市职工月平均工资的60%计算。单位缴纳2%，个人不缴费，不建个人账户，缴费当期享受待遇。单位应在海淀区辖区内的定点医疗机构范围内集中选择2家作为本单位农民工的医疗定点医院。不发放医疗保险手册蓝本，单位从社保中心领取《农民工住院就医卡》供农民工住院就医，领用数量按参保农民工人数的2%发放，不足一百人的发放2张。
注意：填写单位名称、社保号
方式二：缴费人员类别选择“外埠农村劳动力”或“本市农村劳动力” 单位缴纳个人工资基数的10%，个人缴纳2%+3元；享受的待遇与城镇人员一样。
注意：1、单位为农民工缴费由方式二转为方式一时，需将农民工本年度发生的门、急诊医药费报销后再填《表六》变更。
2、单位为农民工缴费由方式一转为方式二或其他类别时，填写《表
六》变更，并同时填写《表七》核定缴费基数。
3、办理变更的次月人员类别生效，生效之前的应缴金额不做退费处理。
4、如果人员离开单位，请及时办理减员手续。
五、享受医疗保险退休待遇的条件：
1、“老人”：2001年4月1日前已退休的人员不缴纳基本医疗保险费，直接以退休人员身份参保。
2、“新人”：2001年4月1日后参加工作，累计缴纳基本医疗保险费男满25年、女满20年的，按照国家规定办理了退休手续，按月领取基本养老金或者退休费的人员，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。
3、“中人”：2001年4月1日以前参加工作、2001年3月31日以后退休，缴纳基本医疗保险费不满前款规定年限的，由本人一次性补足应当由用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费和用人单位应缴纳的大额医疗费用互助资金后，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。
六、选医院：
按照“就近就医、方便管理”的原则，参保人员原则上可在单位和居住地所在区、县的基本医疗保险定点医疗机构范围内选择四家个人就医的定点医疗机构。其中必须有一家基层医疗机构，如：一级医院、社区卫生服务站或厂矿、高校等对内服务的定点医疗机构。
注意：1、定点中医和定点专科医院不用选，参保人可持《北京市医疗保险手册》直接就医。
2、2007年度的16家A类医院：北京大学第一医院、人民医院、北医三院、中日医院、同仁医院、宣武医院、友谊医院、协和医院、积水潭医院、广安门中医医院、北京中医医院、健宫医院、良乡医院、朝阳医院、首钢医院、大兴人民医院。（16家A类医院不用选，参保人可持《北京市医疗保险手册》直接就医）。
3、请参保人员慎重选择定点医院，参保一年后方可申请变更。
七、核定缴费工资基数：
1、单位于每年的2、3月份必须核定当年4月至次年3月的缴费工资基数，逾期未核定的将从4月份开始自动按本市职工上年社会月平均工资收费。
2、缴费工资基数的确定：
工资包括：计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资和特殊情况下支付的工资。
初次就业、失业后再就业、复员和转业退伍人员，以本人工作后第一个月的工资收入作为当年的缴费工资基数。
3、核定时所需提交的材料：
（1）《基本医疗保险缴费工资基数核定表（表七）》（一式二份，加盖公章）；
（2）含职工缴费工资信息的3.5寸软盘或U盘（10人以下，不用报盘）；
（3）《劳动情况表》（104表）（复印件，加盖公章）；
（4）为局医保科代收的《北京市企业补充医疗保险管理情况统计表》（纸介加盖公章）。
八、退休人员可以选择就近的社保所报销门、急诊发生的医药费：
单位将退休人员选择的社保所名称录入医疗采集软件后，将电子文件信息导出报区中心或两个分中心，以保证退休人员自单位申报的次月起，可以在选定的社保所报销门、急诊大额医疗费。
注意：1、单位管理的退休人员门、急诊报销款直接注入退休人员的医保存折；
2、单位管理的异地安置退休人员门、急诊报销款直接划入单位的帐上；
3、报销通知单由市商函中心直接邮寄至退休人员居住地。
九、生效时间：
单位办理新参保、人员的增加、减少、在职转退休业务均自办理手续的次月生效。
社保中心医疗部提供月报打印功能。无人员增、减、变更的单位，一个缴费年度内（即当年4月至次年3月）医疗系统自动按用人单位上月月报金额托收医
疗保险费。对足额缴纳医疗保险费的单位，医疗系统按月分配医疗保险个人账户；对银行托收不成功的，用人单位应及时到医疗保险财务（区社保中心二层）交支票或现金，以确保参保人员医保待遇。
十、办公地点、时间：
区中心或上地、万寿路分中心均可办理单位新参保、人员增、减、在职转退休、变更定点医院等业务。区中心每月3日-23日；上地、万寿路分中心每月5日？D23日办理。
区 中 心：海淀区新街口外大街1号海淀社保大厦3层（北太平庄桥西南角） 上地分中心：海淀区上地信息路19号商服中心
万寿路分中心：海淀区万寿路14号五层
单位办理相关业务须知
一、 单位新参保的办理步骤：
第一步、个人提供18位身份证号码并填写个人信息表和两张1寸近期免冠彩色照片交给单位。
第二步、单位通过采集软件（V2.2.2版）完成单位和个人的信息采集后上报以下材料：
（1）《社会保险登记表》（表一）（加盖单位公章）；
（2）《社会保险补充登记表》（表二）（加盖单位公章）；
（3）《参加社会保险人员情况登记汇总表》（加盖单位公章）；
（4）《参加社会保险人员情况登记表》（表三、贴好1寸彩照、个人签字确认、200份装成一册）；办理参保手续后需领取《北京市医疗手册》（以前参加过医保的使用原存折、原手册、重打手册贴纸，单位填报增加表八）；
（5）存有单位和个人信息的3.5寸软盘或U盘；
（6）2001年4月1日前退休的人员提供《北京市企业城镇劳动者退休审批表》；
对2001年4月1日后退休的人员单位录机时暂按在职身份参保，当月完成医疗保险视同缴费年限的认定（区劳动局六层办理）和同时办理在职转退休手续。
国家建设征用土地安置的占地农转工退休人员必须提供相关材料。
（7）《单位建立补充医疗保险登记表》及方案；
（8）参保单位与开户银行签订无合同号的《北京市同城特约委托收款付款授权书》
收款人全称：北京市海淀区社会保险基金管理中心
简称：海淀社保中心
（9）事业单位参保提交参保申请（确认 ）。
第三步、领取医保存折
单位经办人务必于统一领取、发放，确保 单位初次缴费的次月（即办理新参保手续的次次月）25日至月底，持《社会保险登记证》、单位介绍信、经办人身份证原件，到北京银行双榆树支行（海淀双榆树东里甲22号，双安商场对面往东200米）领存折。曾经参保过后调入的人员使用原存折。
银行联系电话：8211.6611 存折密码：000000
在职长期驻外职工、异地安置的退休人员：此两类人员不发放存折，社保中心将以邮寄汇款的方式按季度每季度末邮寄给本人。有两种方式可以选择：一是通过汇款单的方式领取，参保人必须提供正确的居住地地址和邮编；二是通过邮政储蓄的存折领取，参保人可在当地邮局开立一个结算户的邮政储蓄存折。（如需更改，请填写表六做变更）
医疗保险个人账户的构成
二、办理人员增加：
1、首次参保的人员先进行数据采集，后提供：
（1）《参加社会保险个人情况登记表》（表三、贴好1寸彩照，个人签字确认）；
（2）《人员增加表》（表八）；
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北京医保报销比例
阅来源：沃保网 2014-11-27
导读：目前我国医疗保险制度比较完善，其主要目的在于减轻医疗保险参保人看病就医负担，由社会、企业为参保人提供必要的医疗服务或物质帮助。但医疗保险参保类型多样，比如职工医疗保险，城镇居民医疗保险、新农合等，因此医保报销范围及报销比例也不一样。本文将为您详细介绍北京医疗保险各类型报销比例及报销限额标准。
附北京医保报销的有关规定
一、参保人员就医
参保人员根据个人在单位和居住地所在区、县的基本医疗保险定点机构范围内选择4
家个人就医的定点医疗机构，或专科医院，中医院和19家A类医院（19家Ａ类医院：
1、首都医科大学附属北京同仁医院 2、首都医科大学宣武医院 3、首都医科大学附属
北京友谊医院 4、北京大学第一医院 5、中国医学科学院北京协和医院 6、北京大学人
民医院 7、北京大学第三医院 8、北京积水潭医院 9、中国中医科学院广安门医院 10、
首都医科大学附属北京朝阳医院 11、中日友好医院 12、北京大学首钢医院 13、首都
医科大学附属北京中医医院 14、首都医科大学附属北京天坛医院 15、北京世纪坛医院
(北京铁路总医院) 16、北京市健宫医院 17、北京市房山区良乡医院 18、北京市大兴区
人民医院 19、北京市石景山医院） 易地安置或长期派驻外地的参保人员，可在当地
基本医疗保险定点医疗机构范围内，自主选择两家医疗机构，在北京市选择一家定点医
疗机构，作为本人就医的定点医疗机构。
二、北京医保报销比例是
1、在职职工
门诊起付线：1800元，报销比例：医院70%，封顶线：2万元。
住院起付线：第一次：1300元，第二次及以后：650元。
报销比例：一级医院90%，二级医院87%，三级医院85%，住院累计报销30万元。
2、退休人员 门诊起付线：1300元，报销比例：70岁以下，医院报销85%（含补充），70
岁以上报销90%（含补充）封顶线：2万元。
住院起付线：第一次1300元，第二次及以后：650元。
报销比例：一级医院97%（含补充），二级医院96.1%（含补充），三级医院95.5%（含补充），
住院累计报销30万元。
三、异地就医申报所需要的手续：
1、医保药费
a.门诊：
⑴门诊药费的发票，明细单价以及处方；
⑵检查费，治疗费，化验费等需提供费用明细清单。重要检查诊断要附检查报告单（如：CT、
核磁）；
b.住院：住院药费的发票，出院证以及诊断证明书，出院费用的明细 清单，医保卡 如有
骨折、外伤等相关诊断，需附本人或单位说明，复印病历
2、工伤药费：工伤证的复印件，药费的发票，处方以及明细单价；检查费需明细内容的单
价以及报告单的结果；化验费、治疗费等需明细清单。
住院药费费用的发票原件，住院费的清单原件和诊断正明书，工伤证复印件
3、计划生育：医保本，诊断证明书，药费的发票，处方以及明细单价；检查费、化验费、
治疗费等费用的明细清单。
四、医保费用不予报销支付的：
1.参保人员未出示社保卡就医当次的费用；
2.持社保卡就医已经在医院“实时结算”的收据；
3.在非本人定点医疗机构就诊的费用；
4.因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的费用；
5.因本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为造成伤害的费用；
6.因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的费用；
7.在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的费用；
8.按国家和本市规定应由个人负担的费用；
9．收据上无手册号也无急诊章的；
10. 就诊时到非北京市基本医疗保险定点医疗机构就医的；
11.住院期间的门诊费用；
12.参保人员入住特需病房后发生的医疗费用不报销。
五、注意事项：
1、异地安置人员选择定点医疗机构应是同一地区的两家定点医疗机构;修改异地定点医院必
须满一年才能修改(以北京市医保中心备案为准)。
2、 特殊病：参保人员患有恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植（包括肝肾联合
移植）后服抗排异药、血友病、再生障碍性贫血的门诊医疗费用，享受住院医疗费报销待遇；
有效时间为一年；
3、 门诊开药量：急性病不得超过3日量，慢性病不得超过7日量，行动不便的可开两周量；【北京市医疗保险政策】
十种慢性病（患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、
脑血管病、前列腺肥大疾病）且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月
量 4、申报日期每月的1-20日，当月费用次月申报，当年费用必须再次年1月20日前申
报。
5、要求凡是当年的药费超过起付线的人员，必须在当年的12月30日以前交到离退休工作
部，跨年的药费北京市医保中心不予报销。
二0一二年四月二十五日
北京市基本医疗保险规定
北京市人民政府于2001 年2 月20 日发布了《北京市基本医疗保险规定》（第68 号令），并于2005 年5 月 对其进行了部分修改：即《北京市基本医疗保险规定》（第158 号令）。为便于员工了解有关政策，特编发有关内容供您参考。
一、北京市医疗保障体系的构成：
1． 基本医疗保险基金：是医疗保障体系的基础，实行个人账户与统筹基金相结合，能够保障广大参 保人的基本医疗需求。主要用于支付一般的住院费用。
2． 大额医疗费用互助资金：是员工必须参加的，属于基本医疗保险的补充形式。主要用于支付门、 急诊大额医疗费用和统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用。
3． 企业补充医疗保险：是基本医疗保险的补充形式。用以支付基本医疗及大额医疗费用互助不能解决的费用。
二、关于单位和个人缴费：
1. 医疗保险缴费基数怎样计算?
在职员工按本人上一年月平均工资为基数；
如职工上年月平均工资低于本市职工月平均工资60%的，应以社平的60%做为其缴费基数； 如职工上年月平均工资高于本市职工月平均工资300%的，应以社平的300%做为其缴费基数。
2. 医疗保险缴费比例是多少?
参加基本医疗保险的企业和事业单位可以建立补充医疗保险。企业补充医疗保险费在本企业职工工资总额４％以内的部分，列入成本。
三、关于基本医疗保险个人账户：
1. 什么是个人账户？金额如何体现？
个人缴费及企业缴费中按一定比例划入的部分，构成个人账户。员工参加基本医疗保险后，社会保险
基金管理中心为每一位员工在北京市商业银行建立一个专为基本医疗保险服务的活期存款专用账户，该账户资金用于员工支付医疗费用，并由社会保险基金管理中心按月拨付（如发生企业欠费，欠费期间将不拨付），使用方法同一般存折，但只能用于取钱。
2. 个人账户资金每月按什么标准计入？
个人账户资金 = 缴费基数 . 合计比例 （详见下表）
3. 个人账户能够支付哪些费用？
可以支付门、急诊医疗费用；到定点药店购药的费用；基本医疗保险统筹基金起付标准金（含）以下的医疗费用，起付标准金以上最高支付限额以下按比例应由个人负担的医疗费用；个人账户超支部分由本人自理。
4. 对个人账户的资金是如何计息的？
个人账户的存储额按照当时银行活期存款利率计息，但不需要缴纳利息税。
四、关于定点医院和《北京市医疗保险手册》：
1. 定点医院可以选择几家？如何选择？
员工根据就近就医，方便管理. 的原则，在单位和居住区域内可选择四家个人就医的定点医疗机构。其中必须有一家基层医疗机构（如社区卫生服务中心，级别一般为一级的医疗机构）。
2. 定点医院是如何划分等级的?
根据卫生行政部门医疗机构等级评审的规定，医疗机构共分为三级：三级医院指市级医院, 二级医院指区县级医院, 一级医院指社区卫生服务中心(地段医院)和乡镇卫生院。
3. 定点中医医院和定点专科医院的选择是如何规定的?
．医保规定的A 类定点医院，为本市参统人员的共同定点医疗机构，无须选择，参统人员可直接到上述医疗机构就医。
．本市定点专科医院和定点中医医院，为本市参统人员的共同定点医疗机构，无须选择，参统人员可直接到上述医疗机构就医。定点专科医院只能看专科病；定点中医医院不受科别和中西药限制，就医报销办法同其它定点医疗机构规定。
．参统人员也可将专科医院、A 类医院选为本人的4 家定点医疗机构之一，就医报销办法同其它定点医疗机构规定。
4. 长期派驻外地工作的参保人员如何选择定点医院？
．长期派驻外地工作的参保人员，可选择当地2 家县级（含）以上基本医疗保险定点医疗机构为个人就医的定点医院，在本市只能选择1 家定点医院（共3 家）。
．凡选定的异地医院须每年审批一次
5. 定点医疗机构如何变更？
员工选择的定点医疗机构在参统一年内不能变更，到期后如要求变更的，可提出申请，由单位统一办理。
6.什么是《北京市医疗保险社会保障卡》?
作为替代之前《北京市医疗保险手册》也称作"医疗蓝本"，用于验明本人身份，记录本人医疗保险相关个人信息，就医时进行实时结算，并做本人转移关系时的专用磁卡，不得丢失或借他人使用。 自2009年4月30日起，北京市陆续下发社会保障卡（以下简称社保卡），并逐步实行参保人员持卡就医，实时结算。
已发社保卡的参保人员到定点医疗机构看病时，必须主动出示社保卡，凡未持卡实时结算则当次发生的医疗费用视为自费，不予报销。社保卡未发放之前，需持《新发与补（换）社会保障卡领卡证明》去定点医疗机构就医。
五、关于统筹基金：
1. 统筹基金可支付哪些费用?
主要支付住院治疗的费用。另外还可支付急诊抢救留观并收入住院治疗的费用（即住院前留观7 日内的医疗费用）、血液透析、恶性肿瘤放化疗和肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。
2. 统筹基金的起付标准是如何规定的？最高支付限额为多少？
员工住院需要个人自付起付标准金，然后进入统筹基金的报销范围。起付标准金按上一年本市职工年平均工资的10%左右确定，2010年5月1日起调整为统筹基金封顶10万元。（如有调整，以政府最新公布的标准为依据）
3. 统筹基金的支付比例是如何规定的?
六、关于大额医疗费用互助资金： 返回>>
员工在一个年度内门、急诊医疗费用累计超过1800元的部分，大额医疗费互助资金支付70%，个人负担30%（社区医院大额医疗互助资金支付90%，个人负担10%），累计支付数额为2万元/年；员工在一个年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额10万元以上部分的大额医疗费用，由大额医疗互助资金支付85%，最高支付20万元/年。大额医疗互助资金与统筹基金累计支付数额为32万元/年。
七、关于生育保险
1. 产前检查医疗费按照限额方式支付。其中：
1） 妊娠1 至12 周末前的产前检查费：520 元；
2） 妊娠1 至27 周末前的产前检查费：850 元；
3） 妊娠至分娩前的产前检查费：1400 元
2. 住院自然分娩、人工干预分娩、剖宫产的医疗费用，按照定额标准支付。其中：
1） 自然分娩的医疗费：三级医院3000元、二级医院2900元、一级医院2700元；
2） 人工干预分娩的医疗费：三级医院3300元、二级医院3200元、一级医院3000元；
3） 剖宫产不伴其他手术的医疗费：三级医院3800元、二级医院3700元、一级医院3500元；
4）剖宫产伴其他手术的医疗费：三级医院4400元、二级医院4200元、一级医院3800元；
5） 以上分娩方式每增加一胎，费用在该分娩支付标准基础上加收10%
3. 门诊计划生育手术费用，按照限额方式支付。其中：
1） 门诊人工流产手术：三级医院270 元、二级医院260 元、一级医院250 元；
2） 门诊药物流产：三级医院360 元、二级医院350 元、一级医院340 元；
3） 门诊输卵管药物粘堵术：三级医院1420 元、二级医院1410 元、一级医院 1400 元；
4） 门诊输精管结扎术：三级医院1440 元、二级医院1430 元、一级医院1420 元；
5） 门诊输精管药物粘堵术：三级医院1390 元、二级医院1390 元、一级医院1380 元；
6） 门诊宫内节育器放置术：三级医院510 元、二级医院500 元、一级医院500 元；
7） 门诊宫内节育器取出术：三级医院360 元、二级医院360 元、一级医院350 元。
4. 住院计划生育手术费用按照定额标准支付。
1） 住院人工流产手术：三级医院970 元、二级医院950 元、一级医院920 元；
2） 符合计划生育规定因母婴原因需中止妊娠的中期引产术：三级医院2800元、二级医院2700元、一级医院2500元；
3） 住院输卵管结扎术：三级医院1700 元、二级医院1600 元、一级医院1500 元；
其他
第一部分 就诊范围
一、本市门诊及住院就诊范围：
参加本市基本医疗保险时选择的4 家定点医院（即您的医疗保险手册中的定点医疗机构）； 基本医疗保险指定的A 类医院、专科医院和中医医院；
二、本市急诊：
患急症不能到本人选定的定点医疗机构就医时，可在就近的基本医保指定医疗机构急诊就医或治疗；
三、外地急诊：
因公外出，在本市行政区域外突发急症不能回家治疗的，可在当地一家县级（含）以上基本医疗保险定点医疗机构就医（为了保障您的就医质量，建议最好选择当地的市级医院），并附就诊医 院急诊证明和所在公司开具的出差证明信。
注：若上述指定医院有不正当收费行为或违反政府医疗主管机关有关规定者，FESCO 有权对所发生的医疗费用拒绝报销。
第二部分 门诊就医及开药
注：门诊开药量的规定
急诊开药量为3 天，门诊开药量为7 天，慢性病为14 天。
第三部分 急诊及急诊就医：
一、关于急诊的定义
是指发生下述情形的首次就医：高热；急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；急性过敏性疾病；各种原因的休克、昏迷；癫痫发作；严重喘息、呼吸困难；急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常；高血压危象、高血压闹病、脑血管意外；各种原因所致急性出血；急性泌尿道出血、尿闭、肾绞痛；各种急性中毒（如食物或者药物中毒）；脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或者其他严重外伤；各种有毒动物、昆虫咬伤；五官及呼吸道、食物异物；急性眼痛、红、肿、突然视力障碍者以及眼外伤；两个月内婴儿疾患； 其他危、急、重病。
附：急诊就医流程
二、 急诊就诊和报销提示
根据医保相关规定，急诊医疗费用需要提交就诊医院开具的急诊诊断证明，请在就诊时向所在医疗机构的急诊服务台索取。
三、 住院治疗的主要规定
1. 住院时须交纳住院预交金或押金：
参加北京基本医疗保险的员工在办理住院手续时，应向院方出具社会保障卡，同时缴纳预交金；当员工无法提供社会保障卡时，医院会要求全额缴纳住院押金。
特别提醒：当参加医保的员工因特殊原因无法持社会保障卡住院时，应向院方说明理由，明确已经加入医保，出院时需医院提供全额结算证明之后方可报销。
2. 住院时需要中途转院：
在住院治疗时，由于病情等多方面的原因需要中途转院治疗时，须经您本人的定点医院填写. 北京市医疗保险转诊转院单. 报该医疗机构的医保管理部门审核批准。如果不幸染上传染病，转诊转院要按《传染病防治法规定》执行。
住院治疗费用的起付线是动态的，每年市政府核定一次。
根据北京医院医疗报销政策规定，个人医保帐户中的钱不直接参与医疗费用报销。
1、门诊医保报销是由门诊大额支付的，分在职、退休，当医保范围内医疗费用超过社保规定的起付线以上（在职1800，退休1300） 时，社保根据医院级别不同按相应比例报销（在职一级90%，二级以上70%，退休一级90%，二级以上85%），最高报销限额2万
医疗保险常见问题解答
门诊持卡实时结算篇
关键词：医保患者就医须知
持卡患者到不具备刷卡条件的定点医疗机构怎样看病？
答：持卡患者到不具备刷卡条件的定点医疗机构就医后，定点医疗机构将全额 收取现金，出具相关单据，并上传医疗费用明细，患者按原流程进行医疗费用 申报。
持社会保障卡怎样看病？
答：持社保卡后首次到我院就诊，请您先到门诊大厅办卡处办理社保卡关联手 续。在挂号时必须出示社会保障卡；其次，到诊室看病时，请您向医生主动出 示社会保障卡和北京地区医疗机构门急诊病历手册；第三，交费时，须将社会 保障卡和交费单据一起交给结算人员，缴纳个人自付、自费部分费用；最后， 拿到结算单据后，认真核对单据上的各项内容，收回社保卡。
持卡就医是否需要选定医院？
答：实行持社会保障卡就医后，个人就医的定点医疗机构仍以医保手册选定的 定点医疗机构为准，A类、中医、专科医院可以直接就医。
如何查询卡内信息？
答：参保人员可持卡在自助终端机电子触摸屏上自助查询。社保卡服务热线 是“96102”，提供24小时开通服务；另外通过登陆北京市人力资源和社会保障 网（）可进入社保卡服务网站界面进行查询。
社保卡丢失如何办理？
答：社保卡一定要保管好，如果您不慎将社保卡丢失或损坏，请及时挂失或更 换。挂失可拨打24小时热线电话“96102”进行电话预挂失，也可持《居民身份 证》到社保卡服务网点（设在街道社保所）进行书面预挂失。进行正式挂失 时，带上《居民身份证》，同时办理补新卡手续。在社保卡补办过程中，如果 您病了，也不用着急。在补办新卡时，社保卡服务网点会为您开具一张《补 （换）卡证明》，就医时由个人现金全额垫付，并保留处方、明细、收费单 据，到工作单位（或社保所）手工报销。
就医不带卡能报销吗？
答：领到社保卡的参保人员在已开通持卡就医结算服务的定点医疗机构就医， 须出示社保卡。未出示社保卡的，所发生费用由个人全额负担，医保基金不能 支付。
参保人员因急诊、计划生育手术、企业欠费、工伤保险、补换卡期间、参保后 未发卡等情况就医的，发生的医疗费用可由个人现金垫付后并保留处方、明 细、收费单据，到工作单位（或社保所）手工报销。
持社保卡就医后还需要门诊起付线吗？
答：参保人员持卡就医后，门诊起付线标准和原来规定一样，即参保人员门诊
费用一个年度内只扣一个起付线：在职人员1800元，退休人员1300元，起付线 以下的医疗费用个人就医时需要全额付费。超过起付线的部分，按照政策规定 的报销比例，个人只负担应自付部分的医疗费用。
参保人员在使用社保卡之前应尽早将手中已发生的门诊医疗费用单据报销。如 持卡就医前发生的门诊医疗费用尚未申报的，持卡就医时在起付线以内的门诊 医疗费用需要交全费，超过起付线部分的费用，只需交纳自己自费和自付部 分。领卡前未申报的门诊医疗费用需到区医保经办机构按原流程报销，报销时 不会再次扣除起付线。
北京市参保人员门诊大额互助资金支付及个人自付比例是多少？
如何看懂门诊持卡实时结算收费票据？
答：当您持社会保障卡结算医疗费用后，医院为您提供计算机打印的收费票 据。收费票据除定制内容外，还打印有本次医疗费用结算结果。
“医疗保险范围内金额”——本次费用中能够纳入医疗保险支付范围的费用 总额；
医疗保险范围内金额=费用总金额—自付二金额—自费金额
“累计医疗保险范围内金额”——截止当次费用结算，本年度内医疗保险范 围内的累计总额；
“年度门诊大额累计支付”——截止当次费用结算，本年度内医疗保险为参 保人员门诊累计支付的总额；
保人员门诊累计支付的总额；
“医疗保险基金支付金额”——按政策规定，根据参保人员身份及本年度发 生费用累计情况，对本次医疗保险范围内金额进行分解后，应由医疗保险基金
给予支付的费用总额；
医疗保险基金支付金额=门诊大额支付+退休补充保险支付+残疾军人补助支 付+公务员医疗补助支付
“门诊大额支付”——本次费用中纳入医疗保险支付范围的费用总额中医疗 保险按比例给予报销的金额；
门诊大额支付金额=（医疗保险范围内金额—起付金额）×门诊大额支付 比例
“退休补充保险支付”：退休人员按政策规定，医疗保险范围内金额按补充 保险报销的金额；
退休补充保险支付=医疗保险范围内金额×补充支付比例
“残疾军人补助支付”——残疾军人在享受上述报销后按比例负担部分再由 残疾军人医疗补助进行比例支付的金额。补助比例为：1-4级100%、5-6级退休 人员50%、在职职工70%；
“公务员医疗补助支付”目前西城区为试点阶段，应由公务员补助支付的部 分不在此处显示，直接由区医保中心划入个人的医保专用存折中；
“个人自付、自费金额”——本次费用中医疗保险基金不予支付的费用总 额，包括医疗保险范围外金额和范围内个人自付金额；
个人自付、自费金额=自付一金额+自付二金额+自费金额
“自付一”——医疗保险范围内个人按比例应负担的医疗费用（包括起付 金额和超封顶线以上金额）；
自付一=起付金额+（医保范围内金额—起付金额）× 个人自付比例+超大 额封顶金额
“起付金额“——每个自然年度内先由个人账户先负担的医疗保险支付范 围内的医疗费用。目前退休人员为1300元、在职职工为1800元；
“超大额封顶金额”——指本次费用结算过程中，年度累计门诊支付满2万 元，而不再予以报销的医疗保险范围内金额；
自付二——纳入基本医疗保险支付范围的检查、治疗、药品目录中需个人 先行负担的部分；
自付二=乙类药品/检查治疗费用中个人负担的部分
乙类药品除特殊乙类药品，需个人先负担10%费用，其余90%列入医疗保险 基金支付范围；
特殊乙类药品：吡格列酮、罗格列酮、胸腺肽注射液、核糖核酸[Ⅰ、Ⅱ、
Ⅲ]注射液除恶性肿瘤患者使用、聚肌胞注射液除恶性肿瘤患者使用、胸腺五肽 注射液除恶性肿瘤及乙型肝炎患者使用，需个人先负担50%药品费用，其 余50%列入医疗保险基金支付范围；
乙类治疗、检查除特殊规定项目外需个人先负担8%，其余92%列入医疗保 险基金支付范围；
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本文来源：http://www.gbppp.com/jd/425553/
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