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中国农村合作医疗制度的演变历程
1、农村合作医疗的产生：1959年之前
关于农村合作医疗的最早产生时期许多学者都做过研究，有许多各不相同的结论。不过，大多数学者认为，我国农村合作医疗兴起于20世纪50年代。而正式提出合作医疗是在1955年农业合作化运动的高潮时期。当时山西、河南、河北等地农业生产合作社大力举办卫生保健站，农业生产合作社从公益金中拿出15%——20%，每个农民每年再交少量保健费，形成合作医疗基金，农民可以凭此免费就医。这种方法很快得到了一些农业生产大队的响应，当时的农村合作医疗是“合医合防不合药”的医疗制度，卫生部以其“无病早放、有病早治、省工省钱、方便可靠”的优点肯定了农村医疗制度，并逐步在全国各地进行推广。
2、农村合作医疗的大发展：1960年——1980年
1959年的全国农村卫生工作会议之后，农村合作医疗迅速壮大，到1960年，全国农业生产大队中，建立合作医疗的已达40%。到1978年，我国有“赤脚医生”4777469人，卫生员1666107人，合作医疗覆盖率达到了90%以上，农村居民的健康状况有了很大的改善。而在同年的五届人大，又在《中华人民共和国宪法》中把合作医疗列了进去。1979年12月15日，卫生部、农业部、财政部、国家医药总局和全国供销合作总社联合下发通知，发布《农村合作医疗章程（试行草案）》，要求各地结合本地区实际情况参照执行，对合作医疗制度进行了规范。
在这样的背景下，农村合作医疗制度得到了空前的发展，到1980年，全国农村约有90%的行政村（生产大队）试行了合作医疗。
究竟是什么原因导致了农村合作医疗在短短20年的时间里有了如此迅速的发展并取得了如此辉煌的成就呢？我们小组组员在查阅相关资料后，认为合作医疗的大发展，来自以下几个原因：1）集体经济保证了农村合作医疗的经济来源；2）运行成本低；3）医疗需求基本一致。
3、农村合作医疗的衰退：1981年——1992年
自80年代经济体制改革以来，合作医疗制度及整个农村医疗保障体制发生了重大变化。随着家庭联产承包责任制的推行，集体经济在多数农村已经名存实亡，合作医疗逐渐衰落。1985年，全国实行合作医疗的行政村由过去的90%猛减至5%。1989年，继续坚持合作医疗的行政村仅占全国的4.8%。
为什么在我国曾经辉煌一时的农村合作制度会在如此短的时间内走向了低谷呢？我们小组组员在查阅了资料并经过了多次讨论之后，得出了以下结论：1）集体经济的瓦解；2）对合作医疗的错误认识；3）医务人员的减少和流失；4）农村各级卫生机构的市场化
4、农村合作医疗的恢复：1993年——2002年
1993年，中共中央做出要“发展和完善农村合作医疗制度”的决定。1994年，全国7
个省147个县开展了“中国农村合作医疗制度改革”试点及跟踪研究工作。之后的几年中，中央再次颁布多项决定来支持农村合作医疗的恢复。
在党中央、国务院的努力下，农村合作医疗制度在一定程度上得到了恢复与发展。据1998年“第二次国家卫生服务调查”统计，到1997年底，我国农村合作医疗制度有了一定得恢复，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.56%，其中合作医疗的比重从80年代末的5%提高到了9.6%，而在1997年——所谓的医疗制度的高潮时期，合作医疗的覆盖率也仅占全国行政村的17%。在1997年之后，农村收入增长缓慢，依靠“自愿”参加的合作医疗又陷于停顿甚至有所下降的低迷阶段。
5、新型农村合作医疗制度试点：2003年至今
2002年10月19日，全国农村卫生工作会议以后，中共中央、国务院做出了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，自此，农村合作医疗制度再次成为我国建立新型农作的工作重点，截至2005年9月30日，全国开展新型农村合作医疗试点的县到达671个，覆盖农业人口2.33亿，占全国农业人口的26.30%，参加合作医疗的人口达到1.77亿，占全国农业人口的19.94%，参合率为75.79%。2006、2007年还要将试点覆盖面分别扩大到40%、60%左右，到2008年，要实现新型农村合作医疗制度基本覆盖全国农民的目标。可是，据卫生部统计，截至2008年底，我国农村合作医疗制度的覆盖率仅为80%左右。其发展速度与预期尚有一定距离。
新旧农村合作医疗制度
我国是一个农业大国，农民的医疗保健问题直接影响到我国的经济发展和社会稳
定。而新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）是惠及全国9亿农民的利好政策，是探索解决农民看病难、看病贵的重要途径。从2003年在全国部分县(市)开展试点以来，较大地促进了农村医疗水平的提高，已有不少农民从中获益，农民因病致贫、因病返贫的现象有所缓解。新农合作为一种涉及人口最多的制度，它的改革发展和完善问题尤为引人关注。同时我们也应看到，由国家、地方和农民个人三方筹资、卫生行政机构统一管理的新农合，在资金的筹集、管理、支出以及完善补偿方案、提高医疗服务水平等环节，尚存一些问题亟待解决。如何让更多的农民参合、如何又快又好地帮助农民拿到报销金额，是值得卫生管理部门深思的问题。
（一）“旧型”农村合作医疗制度
在我国，农村合作医疗制度曾发挥过不可低估的作用，世界卫生组织称其为“发
展中国家解决卫生经费的范例”。然而，由于种种历史原因，这一制度历经曲折，几起几落。
1、概念
这里的“旧型”农村合作医疗制度是相对于新农合而言的，是在合作化运动基础上，依靠集体经济，按照互济互助原则建立起来的一种集资医疗制度，就其实质来说是一项低补偿的农村集体福利事业。在过去的数十年间，合作医疗制度与农村社、队集体核算制度相对应，其经费主要来源于集体公益金的补助，社员看病只需要交纳少量的费用，从而实现健康人群和病患之间医药费用再分配。
（二）“新型”农村合作医疗制度
我国医疗卫生体制改革的基本思路是：我国农村普遍实行新农合，城市推广社
区卫生服务。
1、概念与做法
新农合是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹
资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。目的主要是为了缓解农民因病致贫、因病返贫的问题，帮助农民抵御大病风险。其基本做法是，自愿参加合作医疗的农民，以家庭为单位按每人每年10元(部分东、中部地区稍高)缴纳合作医疗资金，同各级政府每年每人补助的20元一起形成合作医疗基金，储存在县(市)国有商业银行或信用社的
财政基金专户内；参合农民每次到县(市)内定点医疗机构就诊时，凭合作医疗证可直接按比例报销部分医药费用；定点医疗机构将为农民报销所支付的资金数额以及相关凭据，定期报到县(市)或乡(镇)合作医疗经办机构，经县级经办机构和财政部门审核并开具申请支付凭证，由代理银行或信用社直接将资金转入有关医疗机构的银行账户，做到新型农村合作医疗基金收支分离，管用分开，封闭运行。
新型农村合作医疗制作与旧合作医疗制度相比有了长足的发展和创新，具体表现为：
1． 加大了政府支持力度。过去各级政府对合作医疗的支持主要是宣传，组织和发动，而新型农村合作医疗明确规定中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民每年按人均15元至20元 给予补助，地方财政对参加新型农村合作医疗的农民每年按人均不低于10元给予补助，进一步完善了个人缴费，集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。
2． 突出了以大病统筹为主。以往的农村合作医疗，除少数地区外，大多将保障的重点放在门诊或小病上，即“保小不保大”，或者“保医不保药”，而新型农村合作医疗将重点放在迫切需要解决的农民因患大病而导致贫困的问题上，对农民的大额医疗费用或住院医药费用进行补助，保障水平明显提高。
3． 提高了统筹层次。改变了过去以乡，村为单位开展合作医疗的做法，要求以县为单位统筹，条件不具备的地方可以从乡统筹起步，逐步向县统筹过渡，提高了抗风险和监管能力。
4． 明确了农民自愿参加的原因，赋予了农民知情权和监管权，提高了制度的公开，公平和公正性。
5． 由政府负责和指导建立组织协调机构，经办机构和监督管理机构，加强领导，管理和监督。
6． 建立医疗救助制度，通过民政和扶贫部门资助贫困农民参加新型农村合作医疗，照顾到了贫困农民的特殊情况。
沂 南 仰 成 医 院
新型农村合作医疗工作管理制度
为执行省、市、 县关于新型农村合作医疗工作的有关规定，确保“新农合”病人在我院就医过程中做到因病施治、合理用药、合理治疗、合理检查，最大限度地维护“新农合”病人的就医利益，规范就医行为，以方便农民、服务农民、实惠农民的原则，制定以下管理制度及实施细则。
一、基础管理
（一）组织机构：成立沂南仰成医院新型农村合作医疗管理办公室，配置专职人员，在主管院长领导下，全权负责“新农合”病人的医疗服务管理工作。
（二）配置专用微机，满足“新农合”医疗信息统计要求的计算机系统。
（三）设专职财务人员，负责为“新农合”病人核算。
（四）“新农合”病人统一使用医院规定的处方、收据和补偿费用收据。
（五）各项制度健全，并得以落实。
（六）医院工作人员了解“新农合”的各项规章及工作程序。
（七）“新农合”病人的医疗文书保管、医疗专用章及收费票据等管理按医院相关规定制度化管理。
二、新农合病人就医管理
各相关科室工作人员应热情接待参合病人就诊，不得以任何理由、借口推诿或拒绝参合农民就医与咨询。
（一）入院处：
1、热情、和蔼接待参合病人办理入院手续。认真审核合疗证、身份证（户口本）所填写内容是否一致，杜绝冒名顶替。
2、“二证”核实无误后，在住院证上加盖院农合章，以便各相关科室对病人就医方式的确认。
3、工作人员要熟悉省、市、县农合政策，义务向就医的农合病人提供政策宣传及咨询，对病人提出的各种问题耐心解答。
（二）出院处
1、主动为非医院直接报销的住院病人提供《住院费用清单》及全套完整的报销所需的病历资料复印件，对病人提出的相关问题要按政策给予耐心仔细的合理解释。
2、对可在医院直接报销的住院参合病人，在向参合病人兑付农合补助金时，应认真审核病人的合疗证、身份证（户口本）与病历是否一致，确认无异方可报销。并收回《电脑发票》原件，复印好报销所需的各种资料，装订整齐后交院合疗办。
3、按各省、市、县规定要求及时准确填好各种报表交院合疗办。
4、耐心为参合病人提供政策宣传及咨询，热情接待每一位查询住院费用的病人。
5、每月定期公示参合病人的报销费用。
三、农合目录管理
（一）新农合病人的各种医疗诊疗收费，严格执行临沂市《医疗服务项目收费标准》。
（二）向参合病人公布常用药品及常规诊疗项目收费标准。
（三）药品管理：新农合病人的用药参照《山东省新型农村合作医疗基本药物目录（2009修订版）》执行，严格控制使用乙类药品与自费药品；不得把保健品、自费药品等改换成基本用药。
（四）新农合病人住院病种、住院指征及报销范围，严格按政府管理机构的政策规定执行。
四、新农合病人诊疗管理制度
（一）在诊治过程中，严格遵守医德规范。
（二）医院工作人员要热情接待每一位入住的“新农合”病人，细致耐心地解答病人的疑问，宣传农合的相关政策与知识，做到对参合病人的政策解释准确、无歧义。
（三）接诊护士或护士长，应再次核对病人的合疗证、身份证（户口本）是否与病人一致，杜绝冒名顶替。主动向病人提供农合政策宣传及义务健康教育、健康咨询。
（四）严格出入院指征，遵守诊疗常规，提高参合病人的三日确诊率。
（五）合理用药：参照《山东省新型农村合作医疗基本药物目录（2009修订版）》，坚持因病施治，强调基础用药（甲类药品），避免不合理及重复性用药。
1、乙类药：严格控制此类药品使用，使用前必须向患者履行告知并签字，比例不超过药品总额的30%；
2、自费药品：因病情需要使用自费药品时，应首先征得患者本人或家属同意并填写知情同意书签字后方可使用，比例不超过药品总额的10%。
（六）严格控制出院带药，好转及未痊愈的病人，带药不得超过 7日量。每日药品总费用不得超过规定范围。
（七）合理检查：严格控制大型检查，杜绝重复检查。凡百元以上的检查，主治医生应先征得病人或家属同意并填写知情同意书、报科主任审批、与科主任双签字后方可进行。大型检查阳性率不得小于 60%。
（八）新农合病人住院期间，医生不得向病人开与本次住院疾病无关的药品与检查。
（九）新农合病人住院期间严禁挂床，挂床的医疗费用不予报销。
（十）因主治医生解释不清或在诊疗活动中未按上述第（五）、（六）、（七）条规定执行，造成的医疗费用纠纷，由主治医生承担责任。
（十一）特殊病种、因病情需要的大处方、特殊治疗必须实施审批制度。 （十二）新农合病人其它管理制度按医院相关规章制度执行。
（十三）新农合病人的住院卡、床头卡，全院应加统一的区别标识（盖“新农合”字样），便于职能部门监查。
五、新农合办公室工作制度
（一）在主管院长及所属部门领导下开展各项工作。
（二）负责对全院员工进行“新农合”政策及管理制度培训，向各临床科室解答“新农合”政策及政府相关规定的咨询，给临床“新农合”病人的治疗提供政策指导性建议。
（三）负责向县新农合按时交送可在医院直接报销的住院参合病人各种月报表，递送垫付农合补助金明细表。【农村合作医疗制度,】
（四）主动与县卫生局农合管理办沟通联系，及时互通医院与县农合病人的相关治疗动态信息。向院领导提供新农合政策及管理规定信息，为院领导在院内农合的管理决策提供政策依据。
（五）每月召开农合病人座谈会，负责收集病人意见及建议，主动宣传农合政策、为病人提供健康教育，耐心解答病人提出的各类问题。
（六）定期下科室查看农合病人的治疗状况，动态监督。发现问题与科主任及主治医生取得联系，及时纠正。
（七）每月向主管院长提供农合病人治疗的各项信息资料及相关数据报表，重大问题及时向主管部门负责人及院领导汇报。
六、考核办法
为贯彻落实“新农合”管理规定及各项政策，确保参合病人利益，使我院制定的各项“新农合”管理制度有效实施，特制定下列奖惩办法。
（一）入院处严格审核入院证、农合证、户口本（身份证）上所填写内容的一致性，如有冒名顶替事件发生，视情节轻重扣发当事人当月绩效工资的 30%～50%。由此给医院造成的经济损失30%由当事人承担，10%由科室负责人承担，60%由所在科室承担。
（二）出院处不得随意更改参合病人的治疗项目，各种费用按省、市、县报销规定结算，准确无误。若错算、多报，给医院造成经济损失者，全额由财务结算员承担，从其工资中扣回；若少报，一旦查出，少报部分由财务结算员向主管院长书面报告审批后，亲自送交参合病人家中，并当面向病人致歉，若由此给医院造成不良社会影响者，视情节轻重，扣除当事人当月绩效工资 20～40%。
（三）在为参合病人支付“农合补助金”时，财务人员要认真审核病种、病人的身份证（户口本）、农合证，确认无误方可报销。由于审核不严或不仔细造成错报，由当事人承担 80%的经济责任，科主任承担20%。
（四）复印人员要按区卫生局“新农合管理办公室”的规定，为参合病人及时复印整套报销所需的病历资料，由于工作不认真，为病人提供的报销资料不全，让病人为此返复，由当事人承担病人往返路费，并向病人道歉。对可在医院直接报销的住院参合病人的复印资料，复印人员必须备齐，按时交于院合疗办外送，由于资料不全影响外送，扣除当事人当月绩效工资 50～100元。
（五）限制性药品 : 按规定要求不得超过药品总费用的30%。不合理超出定额部分，30%由经治医生承担，科主任承担15%，所在科室承担65%。使用限制性药品，未告知病人、不填写知情同意书或无科主任签字者，扣发经治医生当月绩效工资100元、科主任50元。
（六）自费药品 : 要求不超过药品总费用的10%。使用自费药品（《山东省新型农村合作医疗基本药物目录（2009修订版）》以外的药品），未告知病人、
不填写知情同意书者，扣发经治医当月绩效工资50元。不合理的超出部份，40%由经治医生承担，20%科主任承担，所在科室承担40%。
（七）大型检查、特殊材料、特殊治疗，经治医生必须履行告知，并填写知情同意书、报科主任及院农合办（入院处）审批，同意后方可实施。否则，由此造成无法报销的后果由经治医生承担，并扣除当月绩效工资 50～100元。大型检查阳性率，每低一个百分点，扣该科室当月相应项目总费用的3%。
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。该制度的实施是党和政府"以人为本、执政为民"的体现，是解决"三农"问题、提高农民健康素质、统筹城乡经济社会协调发展，全面建设小康社会的重大举措。2002年，中共中央出台了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，提出了在农村逐步建立新型合作医疗制度，到2010年，使我国新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民。
一、 新型医疗合作的背景
近几年，在农村戏称"治病"三部曲--看不起病，吃不起药，住不起院。即使得了大病，因看病有的债台高筑，有的倾家荡产，更有的无力支付高额的治疗费用而不治等死。因病致贫因病返贫的现象屡见不鲜。许多地主农民的健康状况令人担忧，严重影响和制约了农村经济的发展。而医疗卫生资源愈来愈集中于城市，地处偏远的农民看病（主要指大病或疑难病）不方便；，往往有病不看，小病拖大，"大病等死"；与此同时，由于贫困，也由于缺乏健康知识和自我保健意识，他们更容易受到疾病的困扰；
因此，在构建和谐社会的理念下，在勾画建设社会主义新农村的蓝图中，我国提出了建立新农村合作医疗制度。
二、 新型医疗合作的主要措施
(一) 镇党委政府高度重视，部门协调配合，措施得力。实行领导工作目标责任制。把新型农村合作医疗工作纳入社会主义新农村建设的重要内容，纳入镇村干部年度综合目标考核，实行领导班子成员包片、联村干部包村、村干部包户责任制，依靠强有力的领导措施保证工作的顺利进行。大家牢记推行新型农村合作医疗"只许成功，不能失败"的要求，力保全镇新型农村合作医疗工作稳步推进。
(二)建立了比较完善的新型农村合作医疗组织管理体系。镇合管办设主任、会计各一名，镇卫生院委派一名骨干负责此项工作，初步形成了政府组织领导，多部门协调配合，卫生部门具体实施的工作管理体系。成立了以纪委书记为组长、有关部门为成员的合作医疗监督委员会，加强了对合作医疗资金的监督力度。
(三)科学规划，制定了切合实际的新型农村合作医疗政策。我市对建立新型农村合作医疗医疗制度的目标原则、方法步骤和组织领导、筹资标准、医疗救助、资金管理、医疗服务等作出了明确规定。市财政局、卫生局先后出台了基金管理的规范性文件，使农民从交钱参加合作医疗到就医、报销的全过程以及经办机构、医疗机构履行职责的行为都有章可循，保证了新型农村合作医疗的规范运行。
(四)广泛动员，宣传到位。有关部门和单位利用召开动员大会、受益群众现身说法、致农民朋友的一封信、印发明白纸、制作宣传单、开办宣传专栏、刷写长久性标语、出动宣传车等多种群众喜闻乐见的方式，进行全方位、多层次、大规模的集中宣传发动，使新型农村合作医疗制度的概念、特点、重要性、筹资方式、补偿范围、管理办法为广大人民群众所熟知，教育、引导广大人民群众增强互助共济意识，转变消费观念，积极参与到新型合作医疗中来。
(五)规范运作，安全运行。新型农村合作医疗领导机构、监督机构、经办机构等按照《新型农村合作医疗章程》的规定，落实各自的职责，加强信息联络和沟通，形成协调一致、顺畅运作的工作格局，把新型农村合作医疗开办模式落到实处。在坚持已有监督约束措施的同时，建立费用公开、专项审计等监督制度。所有资金筹集、使用等情况都定期向社会公示，保证参合农民的参与权、知情权和监督权。
(六)实行网络化管理。建立了新型农村合作医疗信息一体化管理，设立了专门服务器，经办机构和定点医疗机构实行微机审核、网上清算。实现了补偿结算的瞬时化，提高了
新型农村合作医疗网络管理水平，缩短了参合农民报销时间，减少了报销过程中的人为因素，保障了基金安全，杜绝了人情报销和虚假报销现象的发生，增强了参合农民的信心。
(七)加强农村卫生服务体系建设，提高农村医疗服务水平。改革镇卫生院内部运行机制，推动乡村卫生服务管理一体化，大力开展农村卫生人员培训，多措施并举，提高了农村卫生机构服务能力。今年我镇在开展创建规范化镇卫生院活动中进行了"七抓"：一是抓班子，强化责任；二是抓整合，盘活资源；三是抓管理，规范行为；四是抓人才，提高水平；五是抓投入，提升档次；六是抓卫生，改善环境；七是抓服务，树立形象。现已取得了显著成效，业务技术水平和服务质量大幅度提高。
三、 新型农村合作医疗产生了一定的积极效应
调查表明，由政府主导的新型农村合作医疗受到农民审慎的欢迎，产生了积极效应。 ⑴首先，从中央到省、市、县都高度重视和积极推行新型农村合作医疗，表明了政府的态度，即政府应当对公共卫生和农民健康承担责任。而这一点在以前很长一段时期都是不够明确的。卫生健康服务被称为"公共产品"，然而实际上农村居民的医疗费用一直主要是由个人自己负担。有学者指出，"1979年以后，政府就基本上放弃了对农民医疗保健的责任"。那么，以2002年10月中央召开全国农村卫生工作会议并发布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》为标志，意味着这种状况开始有了根本的转变。
⑵突破了资金来源的"瓶颈"。农村医疗卫生和健康保障受到制约最根本的还是资金不足问题。根据2003年1月国家卫生部、财政部、农业部联合下发的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，我县实行的农村合作医疗筹资来源为"三个十"，即中央财政为参加合作医疗的农民每人每年补助10元，地方财政也补助10元，其中省、市、县政府分别拿出4元、3元、3元，农民自己交纳10元。在这"三个十"的政策中，政府补贴毕竟占了大头。除农民交纳和县财政配套资金外，我县每年可从中央、省市财政得到391万元左右的合作医疗专项资金。
⑷摸索出一套比较切合实际的管理经验，如"单病种定额包干补助"办法以及就诊审核报销程序等。在新型农村合作医疗制度正式实施之前，我县卫生局抽调20余人历时两个多月，深入全县30多个乡镇以上的医疗卫生单位，对从2000年起的几年来县乡两级医疗机构6500余人次的农民住院情况逐一进行了摸排统计和汇总分析，包括住院病种，人次，用药，最高最低和平均费用等。得出的全县农民疾病谱以及平均住院费用等基础资料为新型农村合作医疗和今后的农村医疗卫生体制进一步改革提供了科学可靠的依据。在管理上，他们实行大病统筹基金与家庭医疗账户相结合。家庭医疗账户基金以乡镇为单位管理，每月报账一次，每户花完自己的家庭医疗账户资金为止；大病统筹基金实行以县为单位的封闭式管理，"筹钱的不管钱，管钱的不用钱，用钱的不见钱"，千方百计堵塞漏洞保障资金安全。他们重点推行了"单病种定额包干补助"办法，力求"农民自控、医院自律、基本无审批"的"直通车"报销方式。相继出台了《县新型农村合作医疗实施管理办法》、《农村合作医疗基本用药目录》、《农村合作医疗住院病种目录及单病种定额包干补助标准》、《农村合作医疗住院定点医疗机构管理细则》、《农村合作医疗家庭医疗账户基金管理细则》、《农村合作医疗住院单病种入、出院标准》等一系列配套文件，形成了一个比较完整的新型农村合作医疗操作系统。不仅使我县的合作医疗有章可循，公开透明，也为其他贫困地区提供了值得借鉴的参考。
⑸农村县乡一级医疗卫生机构有望得到加强。在我县我们看到，对于"新型农村合作医疗"制度，实际上医疗卫生部门的积极性远高于农民的积极性。医疗卫生主管部门和县、乡镇医院都把新型合作医疗的推行看作一次难得的发展机遇，这一"发展机遇"意味着政府所属医疗卫生部门可能是新型合作医疗最大最直接的受益者。农村公办医疗卫生
部门的受益与农民受益并不冲突。县、乡、村三级医疗机构构成覆盖农村的医疗卫生服务网络，然而三级网络的基础部分十分薄弱。长期以来，无论硬件软件建设，乡镇一级卫生院实在欠账太多。籍合作医疗试点适当强化县乡医疗机构尤其乡镇卫生院建设，是完全应当的，也是对城乡医疗卫生资源配置严重不均的现象向合理化方向的一点纠正。
四、 医疗合作实施过程中存在的问题
(一) 农村卫生服务功能薄弱。乡镇卫生院的服务能力与农民群众需求存在一定的差距，服务水平亟待提高。由于资金投入不足，卫生人才匮乏，设备老化，基础设施落后等，很难满足人民群众就近就医的需求。村卫生室作为三级预防保健网的网底，由于对乡村医生承担公共卫生没有任何补偿，导致村级预防队伍不稳定。
(二)参合农民保障水平不高。目前，参合农民的住院费用平均补偿低，一旦农民得了大病，需要自付的费用太高，以大病为主的医疗补偿政策值得推敲。
(三)管理能力建设亟待加强。随着合作医疗的推进，管理资源短缺和管理能力不足的问题日渐突出。
(四)监督力度不够，政策执行存在不规范行为。新型农村合作医疗注重了制度化建设，但执行中一些不能保证制度的有效执行和措施的有效实施，关键是监督缺位和违规成本过低。
(五)对医疗机构的监管有待加强。尽管合作医疗的各种管理规定在不同程度上约束了供方的行为，但少数医疗机构出于经济利益的考虑，想尽办法使自身利益最大化，采取了一些不良对策，影响了合作医疗资金的使用效果和效率。
（六）农户对新型农村合作医疗制度心存疑虑 。主要表现在：一是担心政策多变。如我县就有许多农民反映，在我县出现过人寿保险公司突然中断老人险险种，许多家庭交了数千元保费后却丝毫没有受益；此外我县土地局在农村办理房屋土地使用证，每宗交35元，钱交了十年来，至今却尚未办好。上述两者的乱作为与不作为，导致部分农民担心这种政府行为又会虎头蛇尾，对新型农村合作医疗信心不足，农民积极性不高。二是担心报销不能公正、公平、公开；三是担心合作医疗经费会不会被截流、挪用、贪污或私分。
（七）管理和监督不规范
调查发现，一些地方宣传不到位，农民对新农合制度的具体内容不了解，一些试点县（市）医疗基金没有封闭运行，合管办既管钱又管帐，而某些定点医院的住院补偿区段和比例设置不够合理，致使无法科学测算补偿比例和封顶线，最终使得住院医疗补偿基金沉淀或者超支。一些定点医疗机构没有实行先行垫付制度，农民须首先全额支付医疗费用再统一申请报销。医疗服务监管不完善，如何利用起付点、共付比等技术方法来引导病人合理消费不到位。新型农村合作医疗制度缺乏投诉及仲裁机制，医疗纠纷解决渠道有待加强。
五、 完善新型农村合作医疗制度对策建议
新型农村合作医疗制度，是新形势下我国正在探索的新型农村保障体系，充分体现了党和政府对农村医疗卫生工作的重视和关心。从调查情况看，新型农村合作医疗的实施总体上得到了广大农民群众的认同，如何让这一制度步入常规化、长期化，让社会保障更为完善，是试点工作的一大重点。对目前试点工作中出现的问题和困难，要研究采取进一步的措施加以改进。
（一）进一步强化宣传教育工作
新型的农村合作医疗制度是党和政府关心关注三农问题的具体举措，要切实做好对农民的宣传教育工作，深入农村了解分析农民对新型农村合作医疗存在的疑虑和意见，有针对性地通过事例进行宣传新型合作医疗的益处，通过多种形式宣传，把新型合作医疗制度的意义及有关政策不折不扣地传达给广大农民群众，不留死角，使广大农民认真树立互助共济意识，自觉自愿地参加新型农村合作医疗。要特别关注解惑释疑工作，调查中，只有38.3%的农户认为当地合作医疗经办机构有向社会公布过农村合作医疗基金的具体收支、使用情况。要将
新型农村合作医疗这一民心工程办好，目前在试点起步阶段，应充分保证政府的介入力量和程度，以展现政府为民办实事的诚心。
（二）不断完善政策制度
新型农村合作医疗制度是一项十分复杂和艰巨的实事工程，各级政府和有关部门一定要从维护广大农民根本利益出发，务必扎实工作，稳步实施，及时深入了解和分析农民对新型农村合作医疗存在的疑虑和意见，及时吸收合理的要求和建议，不断完善政策制度。
一是适当扩大报销范围，调动农民参加积极性。农民的风险意识相对较差，更加关注眼前的利益，对大部分农民来说，仅实行住院医疗费用补偿，难以调动他们参合热情。因此要研究将报销范围扩大至门诊。调查显示，31.3%的农民要求将报销范围扩大至门诊，农民的这一愿望非常强烈。
二是及时调整补偿标准，使基金既不沉淀过多，也不出现透支。以收定支、量入为出、逐步调整、保障适度是新型农村合作医疗补偿标准确定的基本原则。从调查资料分析，报销比例低是农民对新型农村合作医疗不满意的主要原因之一。有35.4%农户希望能够提高报销比例。通过分析研究，及时调整补偿标准，使基金既不沉淀过多，也不出现透支，以提高农民受益程度。
三是逐步扩大定点医疗机构，方便参保农民就医。在各县（市、区）乃至全省，依据一定标准确定一批定点医疗机构，并根据成熟一家扩大一家的原则，逐步扩大定点医疗机构覆盖面，参保农民可以根据自己的需要，自主选择定点医疗机构，方便参保农民就医。根据医疗机构不同级别，设置适度的报销比例梯度，鼓励农民就近就医。对外出的参保农民，允许其在外地符合定点医疗机构条件的医院先行就医，然后凭相关证明、发票至当地报销，以提高需要经常外出农民的参合积极性。
四是建立家庭账户，提高新型农村合作医疗的吸引力和参合率。从调查情况分析，新型农村合作医疗推动的难点和焦点主要集中在农民的本钱问题上。部分县市承诺给没有发生医疗费的农户提供一些优惠（如免费体检等）政策，一方面实际工作中可操作性不强，另一方面对没有较好自我保健意识的农户来说，缺少吸引力，无法从根本上消除农民怕吃亏的思想。为此，应针对农民怕吃亏的思想，研究建立家庭账户，将农民个人所缴的费用部分划入家庭账户，使农民看得见摸得着，消除农民怕白交或吃亏的思想，同时还可设置一定的比例梯度，对当年没有发生医疗费用的家庭，在返还家庭账户费用时可适当奖励，以提高新型农村合作医疗的吸引力和参合率。同时，可针对不同情况改进核销机制。如为参保农民建立电子帐户，小额报销时直接从帐户划拨；或者建立农村医疗报销便民服务中心，实行一站式服务。 五是出台优惠政策。对特困群体和高额医疗费用病人的救助办法，通过政府投入和社会捐助等多种渠道筹集并建立独立的医疗救助基金，解决好农村五保户、特困家庭交不起合作医疗基金的困难，加大对重大疾病患者医疗费用的救助力度。
（三）不断改善农村医疗机构基础条件和服务模式
一是调整优化农村卫生资源，加快服务模式改革。发挥市场机制作用，动员和鼓励社会力量参与兴办农村医疗卫生事业。多渠道筹集资金，重点加强乡、村两级医疗机构建设，逐步配套必要的医疗卫生设备，合理调整优化农村卫生资源，加快改进乡村卫生机构服务模式，加快开展农村社区卫生服务。
二是增加农村卫生投入，加大卫生支农和扶贫力度。目前部分乡镇特别是欠发达地区乡镇卫生院医疗设备投入不足，药品周转资金短缺，村级卫生所医疗设备简陋，加上各种原因造成的卫生员素质偏低，无法对病人及时做出正确的诊断，难以满足群众的需要。因此，增加农村卫生投入，特别是加大对欠发达地区的卫生支农扶贫力度，缩小地区差距，保障欠发达地区农民也能享受到新政策利益。
三是加强对医务人员的培训，加强人才培养，提高服务质量和技术水平。鼓励优秀的医
学院校毕业生到卫生院工作，提高现有医务人员的业务技能，特别是要加强省、市、乡、村卫生机构纵向业务合作，不断提高乡、村卫生机构的医疗服务能力和水平，让更多村民能在乡、村就诊医治，既降低了医疗成本，又能保证村民及时就医，努力做到让农民小病不出村，大病不出乡，疑难重病不出县，从而减少农民群众医疗费用负担。
四是进一步完善药品采购制度，加大行风建设力度，最大限度降低药价，更大限度地让利于农民。为了切实管好用好新型农村合作医疗基金，将有限的基金用在刀刃上，最大限度地降低医疗成本，让利于民，受惠于民，农村合作医疗的医药用品应该纳入政府采购范围，完善药品购销制度，彻底根除药品回扣虚高药品价格的不正之风，发挥药品监督管理部门、物价部门的职能作用，提高药品质量，规范药品及医疗服务价格，实行由政府牵头、部门配合、农民代表共同参与管理的新格局，让参与新型合作医疗的农民群众对合作医疗基金的使用拥有充分的管理监督权，切实维护参合农民利益，最大限度地让利于农民，让困难群众也能看得起病。
五是强化监管力度，切实解决合作医疗的透明度问题。把农村合作医疗与村务公开那样，把农民所交的医疗合作基金使用情况以及患者得到的大、小额医疗补助予以公示，使合作医疗基金和国家的补助置于群众监护之下，坚决杜绝套取医保资金现象的发生。
（四）努力实现新型农村合作医疗网络化管理
目前各试点县（市、区）在报销方式上虽各有各的招术，由村干部收集代为报销的，由乡政府开设专窗的、委托保险机构代理的，等等，但由于管理手段原始落后，终究避免不了农民因此产生的结报不方便、工作透明度低、手续烦等埋怨声。建立农村合作医疗信息化管理平台，实现农村合作医疗信息化、网络化管理，这是解决农村合作医疗管理中不规范、不透明等问题的必由之路。实行信息化、网络化，既可以增强资金运作的透明度，降低管理成本，提高管理效率，又可以避免人工审核报销的弊端，确保数据准确，方便农民结报，减少农民往返奔波之苦，取信于民。同时实时、全面、准确的信息，还让决策者随时调整制度以改善运行机制。为此，我们建议有关部门应将实现新型农村合作医疗网络化管理作为重要工作来抓，尤其是要加快县、乡两级信息化建设，实现计算机联网，通过网络来管理农民个人的缴费、就诊、报销等资金运作的各项资料。
（五）适时调整新型农村医疗保障制度
第一，农村医疗保障制度建设要考虑广覆盖。不论从公平角度还是从发展及稳定的角度考虑，逐步建立覆盖所有农村居民的最基本医疗保障制度都非常必要。作为政府推动且政府公共支出予以支持的制度建设，更要突出让公众普遍受益、尤其要确保经济困难群体受益的原则，突出其社会保障属性。
第二，保障目标要立足于保基本健康，处理好与保大病的关系。无论是考虑到经济能力问题还是考虑到卫生投入的绩效以及农民的实际需求。作为政府推动的医疗保障体制，应以保基本健康为出发点，在保大病的同时，重点解决常见病、多发病的预防和治疗。只有这样，才能让更多的人受益，并且可以全面提高卫生投入的绩效。
第三，同步推进医疗服务体系的改革。一是要形成合理的服务体系布局，重点突出基层服务体系建设，确保服务的可及性；二是要支持与约束并举，确保医疗卫生服务的公益目标。另外，必须统筹、协调基本医疗服务和公共卫生服务发展。
（六）要明确发展和完善合作医疗的方向
在市场经济条件下，深化农村医疗制度改革，必须引入契约共济的保险机制，建立起社会化程度较高的医疗保障制度。调查表明，解决好农村居民的基本医疗，特别是解决好当前各地普遍存在的农民因病致贫、因病返贫问题，是农村广大干部群众的迫切愿望。由于传统合作医疗目标定位低，举办形式以村、乡办为主，已不能适应新形势下农村居民不断增长的医疗需求，不具备抗御大病重病的能力，因此要引入保险机制，把解决农村居民因病致贫问
一、 医院新农合工作制度
1、 认真履行职责，执行合作医疗的各项方针政策，努力学习业务知识，不断提高业务水平。
2、 爱岗敬业，工作踏实、认真、严谨，按时按只完成本职工作，做到忠于职守、通晓业务、秉公办事、热情服务。
3、 认真遵守作息时间和考勤制度，坚守工作岗位，提高办事效率。工作时间严禁干私活、打牌、玩游戏等娱乐活动。
4、 对工作认真负责，严格按照规定时限完成医药费用的审核、上报工作。
5、 加强网络管理，不准私自更改程序。凡人为或过失造成系统瘫痪者，追究当事者责任。
6、 本制度由医院合作医疗管理办公室、院委会负责监督、检查。
二、 医院新农合工作职责
1、
2、 在市新农合、分管院长的具体指导下工作。 拟订医院合作医疗管理制度、办法、年度工作计划等，经批准后组织实施。
3、 依据新农合有关政策规定，管理、监督院内各部门贯彻落实情况。
4、 按照有关规定做好政策咨询、宣传工作及院内相关人员的培训等协调服务工作。
5、
6、 对就诊的参合患者身份、病种进行核实，住院费用审核补偿。 做好新农合患者医疗费用信息管理工作，及时、准确提供参合
患者就诊及用信息，按时报送补偿结算资料，向市农合办提供相关资料及账目清单。
7、 负责管理出院人员的留档资料，每月公示全院参合人员医药费用报销情况。
8、
9、 接受参合农民有关合作医疗的查询、咨询和投诉。 不断总结工作中的问题和经验，向上级提出改进和完善合作医疗工作的建议和意见。10
10、 对各科的医疗服务质量、医药费用等情况进行管理、监督和考核。
11、 负责向院委会、医院新型合作医疗管理委员会汇报工作。
12、 完成医院、市农合办交办的其他工作。
三、 医院新农合业务培训制度
1、 严格遵守新农合制度的规定，定期对临床医务人员进行培训.使其掌握新农合的基本政策、管理制度、管理规定，规范医疗服务行为。
2、 定期对窗口结算人员进行操作及政策培训，使其熟练掌握各种农合信息平台操作流程，及时掌握农合新动态，为参合患者提供准确、便捷的结算服务。
3、
4、
5、
6、 对重点科室、特殊部门、特定人员进行专门培训。 对新上岗人员进行岗前培训，考核合格后方能上岗。 定期考核各类人员对新农合政策、规定的掌握情况。 积极参加上级部门举办的各种业务培训，认真学习和掌握农合
新政策、规定，在院内组织实施。
7、 做好参合患者的政策宣传、解释、说明工作。
四、 医院新农合财务管理制度
1、
2、 认真执行财经政策及合作医疗各项管理制度。 负责合作医疗
本文来源：http://www.gbppp.com/sh/481475/
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