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„ „ „住院号：2013007814 姓名:何远大„ „ „ „ „
姓名： 何远大
性别： 男
年龄： 71岁
民族： 汉族
婚姻： 已婚 出生地： 职业： 入院日期: 记录日期： 湖南衡阳祁东 务农 2013-07-29 16:00 2013-07-29 17:30 病史陈述者： 病史由患者本人及家属叙述
主诉：反复咳嗽、气促十余年，加重十天
现病史：患者于十年前每到春冬季节及天气变化受凉后便开始出现咳嗽、咳痰、气促、喘息不适，咳大量黄白色粘痰，剧烈咳嗽及活动后胸闷、气促加重，每次发作时间持续三个月以上，曾多次入住我院就诊治疗（具体用药不详），症状好转后出院。近十天来，患者上述症状再次发作，呈进行性加重趋势，无发热、咯血、呕吐、腹痛、腹泻等不适，今患者及家属为求进一步系统治疗，随来我院住院治疗。
起病以来，患者精神、食纳、睡眠差，大小便正常。
既往史：既往体质较差，曾有“肛门脱垂”病史两年余，具体不详。否认“高血压、糖尿病”病史，否认"肝炎、结核"等传染病史。无手术、外伤史，无输血史，无中毒史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。
系统查询
呼吸系统：既往有慢性咳嗽、咳痰病史十余年，咳大量黄白色粘痰，剧烈咳嗽及活动后胸闷、气促加重，每次发作时间持续三个月以上，无明显胸痛。
循环系统：偶有胸闷心悸，无明显心前区疼痛，无明显头晕、头痛，无晕厥史，无少尿。
消化系统：既往无食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无明显慢性腹痛腹泻，无腹胀、吞咽困难、呕血、便血，偶有便秘，无皮肤黄染、体重下降。
泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史，无尿频，尿急，尿痛史，无排尿困难，腰痛等不适，尿量及尿色无明显改变。
血液系统：无头昏、疲乏、无力史，无头昏，眼花，耳鸣史，无皮下出血、鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史，无黄疸，发热，骨骼疼痛史。
代谢及内分泌系统：既往无食欲异常，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无怕热、肌肉震颤史，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。
神经系统：无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史，无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史。
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关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形史，无肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折，脱臼史。
个人史：生于原籍，未去过外地久居，无血吸虫疫水接触史，无毒物接触史，生活起居规律，无不良嗜好，无重大精神创伤史。
婚育史：适龄结婚，育有2子1女，配偶及子女均体健。
家族史：家族成员均体健，否认家族遗传病史及传染病史。
体 格 检 查
T36.5℃ P92次/分 R25次/分 BP120/80mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，端坐体位，慢性面容，查体合作。
皮肤黏膜：色泽潮红，弹性减低，温度中等，无黄染，未见皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣，眼睑无浮肿，双下肢无明显水肿，毛发分布正常，无疤痕、溃疡。
淋巴结：耳前、耳后、颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝淋巴结及腹股沟淋巴结未扪及肿大。
头部及器官
头颅：大小正常，无畸形，无压痛，无肿块，头发灰白，有光泽，分布均匀。
眼：无倒睫，无脱眉，眼睑无浮肿，球结膜无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无云翳、白斑，眼球无突出，运动自如，双眼瞳孔等大等圆，直径约3mm,直接间接对光反射灵敏。
耳：双耳形态正常，外耳道无脓性分泌物，耳廓、乳突无压痛。
鼻：鼻中隔无偏曲，鼻翼扇动，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
口腔：无异味，唇色红润，无发绀，无龋齿、义齿、缺齿，牙龈无红肿，舌苔薄白，咽部无红肿，无充血，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，无充血，双侧腮腺无肿大。 颈部：颈软，颈静脉稍充盈，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部：胸廓对称，桶状胸，乳房两侧对称，无硬结，肋间隙正常，无胸壁静脉曲张，无胸壁压痛，无皮下捻发感。
肺脏
视诊：双肺呼吸运动两侧对称，呼吸频率约25次/分，节律规整。
触诊：两侧呼吸动度均等，语颤正常，无胸膜摩擦感。
叩诊：呈清音，肺下界右锁骨中线第6肋间，左右腋中线第8肋间，左右肩胛下角第10肋间，双肺移动度约6cm。
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听诊：双肺呼吸音增粗，可闻及散在湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
心脏
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外1cm处，搏动范围直径约1cm，剑突下无异常搏动。
触诊：心尖搏动位置同上，无震颤，摩擦感，抬举样搏动。
锁骨中线距前正中线11cm,心界向左下扩大。
听诊：心率P92次/分，心律齐，无异常心律，各瓣膜区未闻及明显的病理性杂音，无心包摩擦音。
血管检查：桡动脉搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短促，水冲脉，血管弹性正常， 无毛细血管搏动和枪击音。
腹部
视诊:腹部无膨隆，腹式呼吸，呼吸频率25次/分，未见腹壁静脉曲张，未见明显胃肠型及蠕动波。
触诊：腹平软，无压痛，无反跳痛，无肌紧张，无包块、肿块，无液波震颤。
脏器触诊: 肝脾肋下未触及，双肾未触及，胆囊点无压痛，墨菲征阴性。
叩诊：移动性浊音阴性，肝浊音界存在，双肾区无叩击痛.
听诊：肠鸣音3-5次/分，音调适中，无震水音，无血管杂音。
肛门及生殖器：无肛裂，痔疮，直肠指检肛门括约肌紧张度减低，未发现肿物，无狭窄和压痛。外生殖器发育正常,无畸形，无溃疡，阴毛分布正常，尿道无异常分泌物。
脊柱四肢：无畸形，活动自如，无压痛，强直，瘫痪，肌肉萎缩，骨折，杵状指，无静脉曲张，关节无红肿，无肿胀。
神经系统：生理反射存在，未引出病理反射。
实验室器械检查
2013-7-29本院腹部彩超示双肾积水（左轻/右重），建议进一步检查。
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2013-7-29本院胸部正侧位片示：双上肺陈旧性肺结核，慢性支气管炎并肺气肿。 2010-7-29本院心电图示：1.窦性心律，偶发室早 2.右房肥大，肺性“P”波。 病史摘要
患者何远大，老年男性，71岁，在家务农。因反复咳嗽、气促十余年，加重十天由家属陪同送入我院我科。查体：T36.5℃，P92次/分，R25次/分，BP120/80mmHg，神志清楚，发育正常，营养良好，慢性病容，端坐体位，皮肤、巩膜无黄染，无水肿，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿性啰音，心界向左下扩大，心率P92次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾未触及，墨菲征阴性，肠鸣音5-7次/分，脊柱四肢无畸形，活动自如。辅助检查：腹部彩超示双肾积水（左轻/右重），建议进一步检查；胸部正侧位片示：双上肺陈旧性肺结核，慢性支气管炎并肺气肿；心电图示：1.窦性心律，偶发室早 2.右房肥大，肺性“P”波。
初步诊断:1.慢支并肺炎
2.阻塞性肺气肿
3.肺源性心脏病
4.肛门脱垂
医师签名：唐 曦
医 院
入 院 记 录
（全科）
住院号 0904021
姓名 朱杰 性别 男 年龄 75岁 民族 汉 出生地 武汉 职业 财会 婚况 丧偶 家庭地址及电话：南京路一号
工作单位及电话：省茶叶公司
病史陈述者及电话：本人
发病节气：春分 入院日期：2009-4-14 3pm 记录日期： 2009-4-14 3pm 主诉：头昏、目眩一月
现病史：一月来，患者头昏、目眩反复发作，伴颈肩部酸痛不适，左侧卧位时加剧，无呕吐，无视力下降，无耳鸣。患者曾在外院静脉输入丹参针剂3天，症状有所减轻，今为求进一步诊治入院治疗。
刻下：头昏、目眩未发作，精神可，食欲正常，大便正常，小便可。
既往史：既往有高血压病史3月，乙型肝炎（小三阳）30年，不明原因低血糖反应发作多次，否认结核及其它传染病史。曾有胆囊切除、扁桃体切除手术，阑尾切除手术史。否认外伤、中毒、输血史。否认职业病、地方病史。
个人史：出生武汉，否认血吸虫疫区疫水接触史。否认饮酒不良嗜好。偶尔吸烟。
过敏史：否认药物食物过敏史。
婚育史：已婚丧偶，其夫死于脑溢血。孕6，育3子1女，子女均体健。
月经史：14 岁初潮， 4—7天/30天 46岁绝经
家族史：否认家族性遗传病史。
以上病史记录已经陈述者认同。陈述者签名： 时间：
体 格 检 查
生命体征：体温 36.4 ℃ 脉搏 85 次/分 呼吸 20次/分 血压 110 / 70 ㎜Hg 一般情况：发育：正常 营养：中等 面容：无病容 表情：自然 神志：清楚 面色：正常 形体：消瘦 语声：清晰 气息：均匀 气味：无异常 体位：自动 步态：正常 舌质：暗淡 舌苔：薄白 脉象：细涩 检查合作：合作 皮肤、粘膜：无黄染及出血点
淋巴结：浅表淋巴结肿大： 无 √ 有
五官：眼：眼结膜： 无充血 巩膜： 无黄染 瞳孔： 等大等圆 对光反射： 正常 √ 异常 迟钝 消失 左 右
耳：外耳道分泌物： 无 √ 有 左 ——右 ——性质 ——————— 乳突压痛： 无 √ 有 左 ———右
听力障碍： 无√ 有
鼻：鼻塞：无 √ 有————侧 鼻翼扇动：无 √ 有 分泌物：无 √ 有 副鼻窦压痛： 无 √ 有 部位：
口腔：牙列：齐 龋齿：无 咽部：无充血 扁桃体：无肿大 颈部：颈项强直： 无 √ 有 下颌距胸骨 横指
颈动脉：搏动正常 √ 搏动增强 搏动减弱
浅静脉怒张： 无 √ 有
气管：居中 √ 偏左 偏右
甲状腺：正常 √ 肿大
胸部：望诊：胸廓对称：是 √ 否 呼吸运动：正常 √ 异常————————— 乳房：正常 √ 异常—————
触诊：语颤：正常 √ 异常—————
叩诊：双肺叩诊：清音 √ —————————————————— 听诊：双肺呼吸音：正常 √ 异常————— 罗音： 未闻及 心脏：望诊： 心尖搏动在左侧第 5 肋间锁骨中线 内 侧 0.5 ㎝ 触诊：心尖搏动：正常 √ 震颤 减弱 不规则
叩诊：心界：正常 √ 缩小 扩大 心包磨擦音： 无 √ 有 听诊：心率 85 次/分 心律：整齐 √ 不齐
心脏杂音： 无 √ 有———————瓣听诊区————期————级样杂音 腹部：望诊： 平坦 √ 隆起 舟状腹 蛙腹
腹壁静脉曲张：无 √ 有———————— 手术疤痕：无 有√ 右下腹 触诊：压痛：无 √ 有 部位：—————— 反跳痛： 无 √ 有 部位：—————— 腹部包块： 无 √ 有———————— ㎝
肝脏：上界：右锁骨中线第 5 肋间，下界：未触及 √ ———— 右肋缘下——— ㎝ 压痛： 无 √ 有 质地： 软√ 中 硬
胆囊： 未触及 Murphy征 : （－）
脾脏：未触及 √ 右肋缘下———— ㎝
肾脏：肾区压痛：无 √ 有 ———— 侧 肾区叩击痛：无 √ 有 —— 侧 叩诊：移动性浊音：无 √ 有————————————————
听诊：肠鸣音：正常 √ 亢进 减弱 消失
气过水声：无 √ 有 腹腔血管杂音：无 √ 有
其他： 未见异常
脊柱：正常√ 畸形 ———— 侧弯 四肢畸形：无√ 有———— 压痛：无√ 有——— 运动：正常√ 侧受限 关节红肿：无√ 有—————水肿：无√ 有———— 肛门及外生殖器： 未查 神经系统：生理反射： 存在 病理反射： 未引出
辅助检查：2009年1月4日市二医院查TG 2.12 mol/l LDL3.15mol/l , 胸片：支气管炎，
肺部感染少许，心电图检查：ST-T段改变，房性早搏连发
病史小结：1.老年女性，曾有胆囊切除史、扁桃体切除史、阑尾切除史。市二医院发现高血压、
冠心病3月余，低血糖反应发作多次
2. 一月来，患者头昏、目眩反复发作，伴颈肩部酸痛不适，左侧卧位时加剧，
3.颈软，双肺未闻及干湿啰音，HR：85次/分，律齐，心界不大，未闻及病理性杂
音，腹部（－）。生理反射存在，病理反射未引出。
4．辅助检查：同上
入院诊断：
中医诊断：眩晕
证型：肝肾阴虚
西医诊断：1、颈椎病？
2、高血压病2级
3、冠心病
4、2型糖尿病？
记录医师签名：
审阅医师签名：
住院大病历
姓 名：孔维勤 籍 贯：河南商丘
性 别：女 民 族：汉
年 龄：40岁 入院日期：2015-4-14
婚 姻：已婚 记录日期：2015-4-14
职 业：无 病史陈述者：孔维勤
单位或住址：勒马乡焦庄马老家村 可靠程度：可靠
主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。
现病史：
既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。
个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。
月经及婚育史：月经初潮 岁，经期 天，周期 天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。
家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。
体格检查
体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。
皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。
淋巴结：耳前、枕后、颌下、颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟等浅表淋巴结未及。 头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均匀。 眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在。
耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。 鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，各鼻窦区无压痛。
口腔：口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，舌苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。
颈部：双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。
胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张。
肺脏：
视诊：双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。
触诊：胸廓扩张度对称，语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
叩诊：叩诊清音，肺下界在锁骨中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋间，肺下界移动度7厘米。
听诊：双肺呼吸音清，未闻干湿罗音及哮鸣音。语音传导对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦音。
心脏：
视诊：心前区无异常搏动及隆起，未见明显心尖搏动。
触诊：心尖搏动位于第五肋间左锁中线内0.5cm处，范围1.5cm，无弥散。无抬举样心尖搏动。各瓣膜区未及震颤，无心包摩擦感。
听诊：心率 次/分，律齐，心音有力，A2=P2 ,未闻及额外心音及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。
周围血管：双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常，脉搏 次/ 分。无交替脉，无水冲脉，无脉搏短绌，无奇脉。毛细血管搏动征阴性。未闻及大血管枪击音。 腹部：
视诊：腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无疤痕，无胃肠型及蠕动波，无疝。
触诊：腹软无紧张，无异常包块，无压痛、反跳痛。剑下肋下未触及肝。脾未及。胆囊未及，Morphy’s征阴性。肾未及。
叩诊：全腹叩鼓音，无肝、脾、肾区叩击痛，移动性浊音阴性。 听诊：肠鸣音正常，5次/分，无气过水声。未闻腹部血管杂音。 肛门、外生殖器：（未查）
脊柱四肢：脊柱外形正常无侧凸，各向活动度正常，无压痛，无直接、间接叩击痛。四肢外形正常，各向活动度正常，肌力正常对称，肌张力正常，双侧无下肢静脉曲张及水肿，浮髌试验阴性，无杵状指/趾。
神经系统：腹壁浅反射存在，双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射存在。双侧膝腱反射及跟腱反射存在。Brudzinski征及Kernig征阴性，双侧Babinski征、Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征阴性。
专科检查
辅助检查
入院诊断 诊疗计划（原则）
签名
住院病历示例【住院病历示例】
入 院 记 录
姓名：XXX 职业：XXX
性别：男 住址：XXXXXXXXXX
年龄：50岁 出生日期:XXXX年X月X日
婚姻状况：已婚 出生地：XXXXXXXXX
民族：汉 邮政编码：XXXXXX
入院日期：2007年5月17日 09：00时 记录日期：2007年5月17日11：00时
主诉：咳嗽、咳脓痰三个月，咯血一周。
现病史：三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽加重，咳粘液性痰，后出现脓性痰液，每天约10~30ml，痰咳出后体温稍有好转，但无明显乏力、盗汗，亦无胸痛。曾去当地医院给予头孢类抗生素静点（具体剂量不详）及止咳退热药物断续治疗一个月，症状有所好转。近一个月出现咯血，每天5~6次，每天约10ml左右。在当地医院行胸部CT检查，回报为“左肺下叶高密度阴影有一空洞”。为近一步诊断来我院。门诊以“左肺脓肿”收住我科。该患自患病以来饮食欠佳，睡眠尚可，二便正常，体重有所下降。
既往史：平素身体健康。否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。否认结核病、肝炎等传染病史。无外伤、手术、输血史。预防接种史不详。无药物及食物过敏史。
个人史：出生于XX，长期居住于XXX，否认去过流行病和传染病地区。吸烟史20余年，每天超过20支，有嗜酒爱好，每天3两。无工业毒物、粉尘及放射线接触史。无重大精神创伤史。无冶游史。已婚，育有一子，一女。配偶与子女均健康。
家族史：父母、兄弟、姐妺、子女健康，无与患者同样的疾病。家族中无肝炎、结核等传染病人。无家族性遗传病史。
体格检查
体温：37.5℃ 脉搏：95次/分 呼吸：20次/分 血压：130/80 mmHg
一般情况：发育正常，营养尚好，神志清，体型正常，自主体位，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结：周身浅表淋巴结未触及肿大。锁骨上窝淋巴结未触及。
头颅：颅形正常，发黑浓密，分布均匀，未触及包块，无压痛。
眼：眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡，眼球无突出，运动自如，粗测视力正常，调节、辐凑反射存在，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。
耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常。
鼻：无畸形，通气良好，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕及出血。
口：口唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿及义齿，牙龈无红肿，无渗血，口腔粘膜无溃疡，舌质淡红，舌苔薄白，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，悬雍垂居中。
颈部：双侧对称，颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。
胸部：胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛，呼吸节律规整，无胸壁静脉曲张及皮下气肿。
肺脏：
视诊：双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。
触诊：双侧呼及运动均等，左下后胸部语颤增强，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
叩诊：呈清音，肺下界位于右锁中线第6肋间，双侧肩胛线第9肋间。肺下界移动度在左侧肩胛线7.5cm，在右侧肩胛线8.0cm。
听诊：双肺呼吸音清，左肺下野呼吸音减弱并可闻及痰鸣音及水泡音。无胸膜摩擦音。
心脏：
视诊：心前区无隆起与凹陷，未见心前区异常搏动，心尖搏动位置不明显。
触诊：心尖搏动位于第5肋间左锁中线内侧约0.5cm处，搏动直径约1.0cm，无抬举性心尖搏动，各瓣膜区未触及细震颤，未触及心包摩擦感。 叩诊：心界不大，心脏相对浊音界如下
右（cm）
2.5
3.5
4.5
肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左（cm） 2.5 4.0 6.0 8.0
注：左锁中线与前正中线距离约8.5cm。
听诊：心率95次/分，节律规整，心音有力，未闻及额外心音，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。
大动脉及周围血管：双侧脉搏搏动有力、对称，节律规则，脉率95次/分，无奇脉。无水冲脉及毛细血管搏动征，无股动脉枪击音及双重杂音。 腹部：
视诊：腹平软，双侧对称，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张、肠形及蠕动波，无皮疹及色素沉着，无瘢痕及疝。
触诊：腹软，无肌卫，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。墨菲氏征阴性，麦氏点及上、中输尿管点无压痛。
叩诊：呈鼓音，移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音正常，5次/分，未闻及血管杂音。
肛门及外生殖器：未查。
脊柱及四肢：脊柱呈生理性弯曲，无畸形，活动自如，无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀，双下肢无凹陷性水肿。
神经系统：双侧肱二头肌、肱三头肌反射及双膝、跟腱反射均正常，克氏征、布氏征及巴氏征阴性。
专科检查：无呼吸急促，无口唇发绀，无杵状指（趾），左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，无明显管状呼吸音，但可闻及痰鸣音及水泡音。
辅助检查
心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。（2007年5月10日XX医院） 胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。（2007年5月10日 XX医院）
病历小结
XXX，男性，50岁。三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽，后咳脓痰，每天约10~30ml，无明显乏力、盗汗，间断应用头孢类抗生素一个月，症状有所好转。近一个月出现咯血，量不大。在当地医院行胸部CT检查，发现“左肺下叶高密度阴影有一小空洞”。门诊以“左肺脓肿”收住院。患病以来饮食欠佳，体重有所下降。既往健康，否认结核病史，吸烟史20余年，每天超过20支，嗜酒。体格检查：体温：37.5℃ 脉搏：95次/分 血压：130/80 mmHg 无呼吸急促，无口唇发绀，左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。心音纯整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，软，肝脾未触及。辅助检查：心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。
临床确定诊断： 临床初步诊断：
左肺下叶脓肿 左肺下叶肺脓肿
冠心病 冠心病
主治医师：范XX 住院医师：吴XX
2007年5月19日 2007年5月17日
修正诊断：左肺下叶肺癌Ⅱ期
主治医师：王XX
2007年5月22日
2007年5月17日 14：00 首次病程记录
XXX，男性，50岁。三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽，后咳脓痰，每天约10~30ml，无明显乏力、盗汗，间断应用头孢类抗生素一个月，症状有所好转。近一个月出现咯血，量不大。在当地医院行胸部CT检查，发现“左肺下叶高密度阴影有一小空洞”。门诊以“左肺脓肿”收住院。患病以来饮食欠佳，体重有所下降。既往健康，否认结核病史，吸烟史20余年，每天超过20支，嗜酒。体格检查：体温：37.5℃ 脉搏：95次/分 血压：130/80 mmHg 无呼吸急促，无口唇发绀，左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。心音纯整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，软，肝脾未触及。辅助检查：心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。
病历特点：1、中年男性，平素吸烟。2、咳嗽、咳脓痰三个月，咯血一周。3、查体：左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。
临床初步诊断：左肺下叶肺脓肿 冠心病
诊断依据：1、病史：曾发烧、咳嗽、咳脓痰三个月，近一个月咯血。无乏力、盗汗。吸烟史20年，20支/日。
2、查体：左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。
3、辅助检查：胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。
鉴别诊断：1、空洞性肺结核继发感染：长期咳嗽，乏力，盗汗，午后发烧，消瘦，多发上叶。厚壁空洞，空洞周围炎性病变较少。主要依靠痰结核菌检查，血沉，结明试验等。
2，肺癌：往往较难鉴别，多数为分叶，边缘毛刺，偏心性厚壁空洞，主要依靠血肿瘤系列，纤维支气管镜检查。
3，肺囊肿继发感染：往往为薄壁空洞，周围有炎性病变，吸收后呈现光滑整齐的囊壁。
诊疗计划：
1、 血常规，血沉，痰培养抗生素敏感试验，结明试验，肿瘤系列，复查心电图，CT为近一个月内，暂不用复查。
2、 可先行应用克林霉素1.2g/天，静点。同时甲硝唑0.4g静点，待痰培养回报后根据药敏试验选用针对性抗生素。
3、 应用化痰药、止血药。沐舒坦口服，云南白药口服。
4、 待炎症控制后可考虑行纤维支气管镜检查。
吴XX
2007年5月18日
化验回报：血常规：血红蛋白127g/L, 白细胞15.5X109/L,中性粒细胞90%,淋巴细胞15%. 血沉：25mm/h,结明试验阴性，肿瘤系列均为正常范围。心
住院病历
姓名：XXX。性别：男年龄：xx岁民族：xx。出生地：xxxxx。
婚况：未婚职业：xxxxx。单位：xxxxxx。邮政编码：xxxxxxx。
常住地址：……
入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时
病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后
主诉：反复发热、咳嗽5天
现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：
家族史：父母健康。否认家族遗传病史。
体格检查
T37℃p92次/分R20次/分bp
整体状况：
望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：
皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：
头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2。5mm，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。
口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。
颈部：
形：对称，无异常肿块。
态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。
气管：位置居中。
甲状腺：无肿大或结节。
颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。
胸部：
胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。
乳房：大小正常，无红肿压痛。
肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0。5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管：
动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。
周围血管：无毛细血管搏动征，无射qiāng音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。
腹部：
视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。
叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。
肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。
胆囊：未触及，胆囊区无压痛。
脾脏：未触及，脾区无压痛。
肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。
膀胱：未触及，输尿管无压痛点。
二阴及排泄物：
二阴：前后二阴正常。
排泄物：未查。
脊柱四肢：
脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。
四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。
指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。
神经系统：
感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。
运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。
浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。
深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：Hoffmann(－)，Babinski(－)，Gordon(－)，Chaddock(－)，Kernig(－)。
实验室检查：血分析：WBC12。6x10e9/L，GRAN%76。2%。
胸片示：双肺支气管感染。
辨病辨证依据：
四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。
西医诊断依据：
1。病史：反复发热、咳嗽5天。
2。症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血(+++)，双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。
3、辅助检查：血分析：WBC12。6x10e9/L，GRAN%76。2%，胸片示：双肺支气管感染。
入院诊断
中医诊断：咳嗽
风热型
西医诊断：急性支气管炎
实习医师：
住院医师：
第2篇：住院病历范文参考
姓名：xxx职业：工人
性别：女住址：xx市xx路xx号
年龄：44岁入院日期：1994年3月1日10时民族：汉记录日期：1994年3月1日10时籍贯：xx省xx市病史陈述者：患者本人
婚姻：已婚可靠程度：可靠
主诉：劳累后心悸、气促10年，加重2年，发热伴下肢水肿3天。
现病史：十五年前（1979年）无明显诱因，劳累后出现心慌、气促，短时休息可缓解。曾在兰州市城关区医院就诊，诊断为“风湿性心脏病”、“二尖瓣狭窄及关闭不全”（用药不详）。当时能胜任一般工作，未进行特殊治疗。两年前，因受凉咳嗽，心悸、气促加重，咳稀薄白色泡沫样痰，有时痰中带血，色鲜红，三天后因大咯血，住本市第二医院治疗（用药不详）后，心悸、气促减轻，咯血停止，当时无发热、胸痛及盗汗等症状，下肢无水肿。此后轻微劳动，即感心悸、气促，下肢轻度水肿，晨起消退。半年前，因受凉发热，除心悸、气促加重外，且不能平卧，伴有腹胀、恶心、下肢水肿，无关节肿痛。
曾在本市某医院门诊诊断为“心衰”、“上感”，肌注“青霉素”每次80万U，一日2次，“链霉素”肌注，每次。．5g，一日2次，口服“地高辛”每次。．5mg，一日二次，三天后，心悸、气促减轻，尿！增多，水肿消失，体温恢复正常。以后每天服“地高辛”，发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，可参加日常活动。三天前体温波动在37。s。c39℃之间，下午较高，无寒战，咳嗽仍为稀薄白色泡沫样痰。曾自服“ApC"o。5g，一日三次，发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，尿登减少，下肢水肿，遂来我院就诊。门诊以“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，心力衰竭n度，上呼吸道感染”收入院。近来睡眠差，食欲减退，大便尚正常。
既往史：体质差，3岁患过“麻疹",14岁时曾患“化胶性扁桃体炎”。以后每遇受凉即咳嗽、咽痛。无游走性关节痛病史。
呼吸系统：无潮热、盗汗、胸痛等病史。
循环系统：无心前区疼痛及高血压病史。
消化系统：无上腹痛、反酸、上腹烧灼感、呕血、腹痛、腹泻、便血及黄疽病史。泌尿系统：无尿急、排尿困难、尿颇、血尿及夜尿增多病史。
血液系统：无苍白、鼻妞、皮下出血史。
内
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