【www.gbppp.com--恋爱婚姻】
入 院 记 录
姓名：蔡春玉职业：自由职业者
性别：女家庭住址：广东省梅州市五华县横陂镇@
年龄：71Y 入院时间：2016-08-20 20:00
民族：汉族记录时间：2016-08-20 21:00
婚姻：已婚病史叙述者：本人及家属
籍贯：广东省梅州市 可靠性：基本可靠 主诉：发热、寒战伴头晕、头痛1天。
现病史：患者1天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，发热无明显规律，伴寒战、头晕、头痛，无神志不清，四肢抽搐，无咳嗽、咳痰，无午后潮热及盗汗，无心悸、胸闷、胸痛，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，无尿频、尿急、尿痛。遂至当地卫生所退热处理（用药具体不详）体温可降至正常，08-20 18时又出现发热、寒战，考虑病情重，求进一步诊治，遂呼我院120送入急诊科，予吸氧、补液、降温等对症处理后。以“发热查因”收住我科。患者自发病以来精神、睡眠尚可，大小便正常。
既往史：患者既往有高血压病史2年余，最高血压250/120mmHg，不规律服用降压药（具体不详），血压控制欠佳，发现血糖升高1年余，最高血糖12mmol/L，具体用药不详。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史。无外伤史、手术史、输血史，无药物、食物过敏史，预防接种史不详。
系统回顾
呼吸系统：无慢性咳嗽、咳脓痰、咯血史，无呼吸困难、胸痛、发绀史，无肺结核接触史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛，无浮肿、晕厥史。
消化系统:无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无慢性腹痛、腹泻，无呕血、便血，无皮肤黄染。
泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、无排尿困难及夜尿增多、浮肿史。 造血系统:无头晕、苍白、乏力史，无皮下出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史。 内分泌系统及代谢:无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常及情绪易激动等病史。
神经精神系统:诉有头痛、头晕，无瘫痪史，无昏迷、抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。
肌肉骨骼系统:无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。 个人史：生于广东省梅州市，久居本地，无血吸虫病流行区役水接触史，无到过传染病流行地区，无接触过传染病人，平时饮食规律，无烟酒嗜好，无性病和冶游史。
婚姻史：已婚，丧偶，育2子2女，子女体健。
月经史和生育史：初潮15岁，周期/经期5/28天，经量中等，色正常，无血块，经前和经期无不适，无痛经，白带量不多，无异常气味，LMP：1993-05-12，绝
经多年，无异常阴道流血。孕2产2，均为足月产，无人工流产史，妊娠期及分娩中无明显心悸、气促加重史。
家族史：家族成员中无类似疾病，无遗传性疾病及重要传染病。
体格检查
T：39.5℃ P：102次/分 R：14次/分 BP：130/78mmHg
一般状态：发育正常，营养良好，体位自主，平车入室，神志清楚，表情疲惫，半卧位，呼吸稍促，对答切题，查体合作。
皮肤、粘膜：皮肤潮红、弹性良好，无黄疸、无色素沉着，无水肿、皮疹，无淤点淤斑、出血点，无皮下结节、肿块、瘢痕，无蜘蛛痣，毛发分布正常。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅：头颅大小适中，外观无畸形，头发黑，分布均匀，无疤痕及肿块。
眼部：两侧眼球运动良好，结膜轻度充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔等大同圆，直径约2mm。对光反应正常。粗测视力无明显异常。
耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突部无压痛，听力正常
鼻部：外观无畸形，鼻翼无煽动，鼻腔通畅，无脓性分泌物，鼻中隔无偏曲，嗅觉灵敏。各鼻旁窦区无压痛。
口腔：呼气无特殊气味，口唇淡红色，无疱疹及微血管搏动，口角无皲裂。牙齿无缺失，牙龈无溢血、溢脓及色素沉着，口腔粘膜无糜烂、溃疡、假膜及色素沉着，扁桃体不肿大，无分泌物，咽不充血，咽反射存在，软腭运动良好，悬雍垂居中。
颈部：颈软，两侧对称，无压痛及异常搏动，颈静脉无恕张，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无压痛，震颤及杂音。
胸部：胸廓，两侧对称，肋间平坦，运动如常，胸骨无压痛，胸壁无肿块，无静脉曲线，双侧乳房对称，乳头无分泌物。
肺脏：视诊：呈胸腹式呼吸，节律深浅正常，呼吸运动两侧对称，未见三凹征。触诊：语颤两侧对称，无摩擦感。叩诊：呈清音，两侧对比无增强及减弱现象，肺下界在右肩下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强及减弱现象，无摩擦音及干、湿性罗音。
心脏：视诊：见心尖搏动，心前区无膨隆。触诊：心尖搏动在左侧第5有间锁骨中线内1cm处，搏动范围约2cm，无细震颤及心包摩擦感。叩诊：左右心界不扩大，见右表。
右(cm) 肋间 左(cm)
2.5Ⅱ 3.0
2.5Ⅲ 4.0
3.0 Ⅳ 6.5
Ⅴ 8.0
听诊：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心率102次/分，律齐,A2＞P2。无摩擦音。
腹部 ：视诊：腹部平坦，两侧对称。无静脉曲张，无蠕动波，脐孔正常下陷。触诊：腹壁软，无压痛及反跳痛，未触及包块，无异常搏动，肝于右侧锁骨中线肋缘下0.5cm触及，质软，表面光滑，无压痛。胆囊未触及，莫菲征阴性，脾未触及，两侧肾脏未触及。叩诊：肝浊音上界在右锁骨中线第6肋间，肝、脾区均无叩击痛，腹部无移动性浊音。听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声、肝、脾区无
摩擦音，无血管杂音。
外阴及肛门：外阴经产式，尿道外口无炎症，无肛门裂、痔、脱肛、直肠指诊未检查。
脊柱及四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，无柞状指、趾、两下肢无静脉曲张。肌张力及肌力正常。关节无畸形，运动自如。甲床无血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音。桡动脉血管壁硬度无异常。
神经系：肢体运动及感觉良好，肱二头肌腱反射，三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射均正常，两侧对称；腹壁反射可引出，Babinski征阴性，脑膜刺激征阴性。
辅助检查
2016-08-20我院头颅+胸部CT示，双侧基底节区多发缺血灶；右肺中叶、左肺上叶舌段少许条索状；主动脉硬化；附见：脂肪肝，肝左内叶小囊肿。
入 院 记 录
姓名：蔡春玉职业：自由职业者
性别：女家庭住址：广东省梅州市五华县横陂镇@
年龄：71Y 入院时间：2016-08-20 20:00
民族：汉族记录时间：2016-08-20 21:00
婚姻：已婚病史叙述者：本人及家属
籍贯：广东省梅州市 可靠性：基本可靠 主诉：发热、寒战伴头晕、头痛1天。
现病史：患者1天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，发热无明显规律，伴寒战、头晕、头痛，无神志不清，四肢抽搐，无咳嗽、咳痰，无午后潮热及盗汗，无心悸、胸闷、胸痛，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，无尿频、尿急、尿痛。遂至当地卫生所退热处理（用药具体不详）体温可降至正常，08-20 18时又出现发热、寒战，考虑病情重，求进一步诊治，遂呼我院120送入急诊科，予吸氧、补液、降温等对症处理后。以“发热查因”收住我科。患者自发病以来精神、睡眠尚可，大小便正常。
既往史：患者既往有高血压病史2年余，最高血压250/120mmHg，不规律服用降压药（具体不详），血压控制欠佳，发现血糖升高1年余，最高血糖12mmol/L，具体用药不详。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史。无外伤史、手术史、输血史，无药物、食物过敏史，预防接种史不详。
系统回顾
呼吸系统：无慢性咳嗽、咳脓痰、咯血史，无呼吸困难、胸痛、发绀史，无肺结核接触史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛，无浮肿、晕厥史。
消化系统:无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无慢性腹痛、腹泻，无呕血、便血，无皮肤黄染。
泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、无排尿困难及夜尿增多、浮肿史。 造血系统:无头晕、苍白、乏力史，无皮下出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史。 内分泌系统及代谢:无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常及情绪易激动等病史。
神经精神系统:诉有头痛、头晕，无瘫痪史，无昏迷、抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。
肌肉骨骼系统:无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。 个人史：生于广东省梅州市，久居本地，无血吸虫病流行区役水接触史，无到过传染病流行地区，无接触过传染病人，平时饮食规律，无烟酒嗜好，无性病和冶游史。
婚姻史：已婚，丧偶，育2子2女，子女体健。
月经史和生育史：初潮15岁，周期/经期5/28天，经量中等，色正常，无血块，经前和经期无不适，无痛经，白带量不多，无异常气味，LMP：1993-05-12，绝
经多年，无异常阴道流血。孕2产2，均为足月产，无人工流产史，妊娠期及分娩中无明显心悸、气促加重史。
家族史：家族成员中无类似疾病，无遗传性疾病及重要传染病。
体格检查
T：39.5℃ P：102次/分 R：14次/分 BP：130/78mmHg
一般状态：发育正常，营养良好，体位自主，平车入室，神志清楚，表情疲惫，半卧位，呼吸稍促，对答切题，查体合作。
皮肤、粘膜：皮肤潮红、弹性良好，无黄疸、无色素沉着，无水肿、皮疹，无淤点淤斑、出血点，无皮下结节、肿块、瘢痕，无蜘蛛痣，毛发分布正常。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅：头颅大小适中，外观无畸形，头发黑，分布均匀，无疤痕及肿块。
眼部：两侧眼球运动良好，结膜轻度充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔等大同圆，直径约2mm。对光反应正常。粗测视力无明显异常。
耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突部无压痛，听力正常
鼻部：外观无畸形，鼻翼无煽动，鼻腔通畅，无脓性分泌物，鼻中隔无偏曲，嗅觉灵敏。各鼻旁窦区无压痛。
口腔：呼气无特殊气味，口唇淡红色，无疱疹及微血管搏动，口角无皲裂。牙齿无缺失，牙龈无溢血、溢脓及色素沉着，口腔粘膜无糜烂、溃疡、假膜及色素沉着，扁桃体不肿大，无分泌物，咽不充血，咽反射存在，软腭运动良好，悬雍垂居中。
颈部：颈软，两侧对称，无压痛及异常搏动，颈静脉无恕张，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无压痛，震颤及杂音。
胸部：胸廓，两侧对称，肋间平坦，运动如常，胸骨无压痛，胸壁无肿块，无静脉曲线，双侧乳房对称，乳头无分泌物。
肺脏：视诊：呈胸腹式呼吸，节律深浅正常，呼吸运动两侧对称，未见三凹征。触诊：语颤两侧对称，无摩擦感。叩诊：呈清音，两侧对比无增强及减弱现象，肺下界在右肩下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强及减弱现象，无摩擦音及干、湿性罗音。
心脏：视诊：见心尖搏动，心前区无膨隆。触诊：心尖搏动在左侧第5有间锁骨中线内1cm处，搏动范围约2cm，无细震颤及心包摩擦感。叩诊：左右心界不扩大，见右表。
右(cm) 肋间 左(cm)
2.5Ⅱ 3.0
2.5Ⅲ 4.0
3.0 Ⅳ 6.5
Ⅴ 8.0
听诊：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心率102次/分，律齐,A2＞P2。无摩擦音。
腹部 ：视诊：腹部平坦，两侧对称。无静脉曲张，无蠕动波，脐孔正常下陷。触诊：腹壁软，无压痛及反跳痛，未触及包块，无异常搏动，肝于右侧锁骨中线肋缘下0.5cm触及，质软，表面光滑，无压痛。胆囊未触及，莫菲征阴性，脾未触及，两侧肾脏未触及。叩诊：肝浊音上界在右锁骨中线第6肋间，肝、脾区均无叩击痛，腹部无移动性浊音。听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声、肝、脾区无
摩擦音，无血管杂音。
外阴及肛门：外阴经产式，尿道外口无炎症，无肛门裂、痔、脱肛、直肠指诊未检查。
脊柱及四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，无柞状指、趾、两下肢无静脉曲张。肌张力及肌力正常。关节无畸形，运动自如。甲床无血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音。桡动脉血管壁硬度无异常。
神经系：肢体运动及感觉良好，肱二头肌腱反射，三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射均正常，两侧对称；腹壁反射可引出，Babinski征阴性，脑膜刺激征阴性。
辅助检查【大腿脱臼病例怎么写】
2016-08-20我院头颅+胸部CT示，双侧基底节区多发缺血灶；右肺中叶、左肺上叶舌段少许条索状；主动脉硬化；附见：脂肪肝，肝左内叶小囊肿。
病历书写格式 入院记录；姓名:出生地:；性别:常住地址:；年龄:单位:；民族:入院时间:年月日时；婚况:病史采集时间:年月日时；职业:病史陈述者:；发病节气可靠程度：主诉:有一个以上的主要症状应按；
1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急；2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间；3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是；4.伴随症状:包括伴随症状
入 院 记 录
姓名: 出生地:
性别: 常住地址:
年龄: 单位:
民族: 入院时间: 年 月 日 时
婚况: 病史采集时间: 年 月 日 时
职业: 病史陈述者:
发病节气 可靠程度： 主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出. 现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录.
1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素.
2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度.
3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素.
4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程.
5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等.
6.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出. 既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录.
感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况.
内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史. 循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史.
呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史.
消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀,
腹泻及黑便史.
泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史.
血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史.
免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史.
骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史.
神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑.
有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史.
应当记录引起过敏的药物名称,用法,过敏的表现形式,治疗方式等.
输血史:记录输血原因,量,次数等.
预防接种史.
个人史:
(1)患者的出生地及经历地区,特别要注意自然疫源地及地方病流行区.(2)居住环境和条件.(3)生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度,性格特点.(4)过去及目前的职业及其工作情况,粉尘,毒物,放射性物质,传染病接触史等.
(5)其他重要个人史.
婚育史:记录结婚年龄,配偶的健康状况,如已死亡应述明死亡原因及时间.女性患者要记录经带胎产情况. 月经史记录格式为:
月经生育史:初潮年龄 末次月经时间(或绝经年龄).
月经周期(天)3～6天、间隔天数28～30天
生育史:应包括妊娠次数,生产次数及生产情况(包括流产,引产),避孕药的使用情况及绝育手术等.
家族史:记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况.病故者应写明死亡年龄及死亡原因.家族中有无类似患者,注意家族中有无肿瘤,高血压病,心脏病,糖尿病,精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录.不允许只写"无特殊记载".
体 格 检 查
T: ℃, P: 次/分, R: 次/分, BP: / mmHg,H: cm,W: kg.
一般情况:发育(正常,不正常)与体型(匀称型,矮胖型,瘦长型),营养状态(良好,中等,不良),意识状态(清醒,模糊,谵妄,嗜睡,昏睡,昏迷),面容与表情(急性,慢性,贫血,肝病,肾病,甲亢,病危,满月等),望神,望色,体位(自动,被动,强迫,辗转),步态(走路时的频率,节律,方式和姿态).望形,望态,面容与表情,神志,能否配合查体.小儿指纹.听声音,闻气味.
皮肤黏膜:弹性,颜色(潮红,苍白,发绀,黄疸,色素沉着,色素脱失);湿度与出汗;皮疹(斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,荨麻疹);皮下出血(瘀点,紫癜,瘀斑,血肿),蜘蛛痣;皮下结节(大小,硬度,部位,活动度,有无压痛),皮下气肿,溃疡及瘢痕,并明确记述其部位,大小及形态;毛发.
淋巴结:全身或局部浅表淋巴结(耳前,耳后,乳突区,枕骨下,颌下,颏下,颈后三角,颈前三角,锁骨上窝,腋窝,滑车上,腹股沟部及腘窝)数目,大小,质地,移动度,表面是否光滑,有无红肿,压痛和波动,是否有瘢痕,溃疡和瘘管等.
头颅五官:头发(颜色,色泽,疏密度,有无脱发,脱发的类型),头颅大小,形态,压痛,肿块.
眼:眉毛,睫毛,眼睑(水肿,运动,下垂,闭合不全,睑内翻),眼球
本文来源：http://www.gbppp.com/sh/360876/
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