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北京市基本医疗保险有关政策、问题解答和报销实例
北京市劳动和社会保障局2004年12月16日下发了《关于基本医疗保险参保范围等有关问题的通知》（京劳社医发（2004）185号，以下简称《通知》）。要求“除享受公费医疗的单位及经批准可暂缓参加基本医疗保险的单位外，北京市行政区域内未参加医疗保险的企业、事业单位及其职工和退休人员、享受公费医疗单位中不享受公费医疗待遇且未参加基本医疗保险的职工和退休人员，应当在2005年4月1日前参加基本医疗保险。”《通知》特别强调：凡是在2005年4月1日前参加基本医疗保险的，参保后职工2005年3月31日前符合国家和本市规定的连续工龄、工作年限或交纳基本养老保险年限，视同基本医疗保险缴费年限，2005年4月1日之后参加基本医疗保险的职工参保的缴费年限按实际缴纳基本医疗保险费年限计算（即工龄不能连续计算参保缴费年限）。因此，是否按规定时间加入北京市基本医疗保险将直接影响参保人员退休后的报销比例，关系到参保职工的切身利益。
根据北京市规定，享受公费医疗的单位是指：由区公费医疗办公室按事业单位编制内人数核拨（每人每年1729元）医疗费的单位。经批准可暂缓参加基本医疗保险的单位是指：事业单位编制内职工不享受区公费医疗拨款的但是经过财政部特批可以暂缓加入北京市基本医疗保险的单位。按照国家社会保险属地化原则，北京市《通知》适用范围包括中央在京的企、事业单位。
中国科学院人事教育局于2005年2月3日召开会议，对我院京区部分单位参加北京市基本医疗保险进行了工作部署。
下面针对职工关心的一些具体问题进行解答和说明：
一、医疗保险制度改革的目的、意义和原则
我国现行的公费医疗和劳保医疗制度是50年代初建立起来的，它在保障职工健康和维护社会稳定等方面曾发挥了积极的作用。但是，随着形势的发展和改革的深化，现行的医保制度已暴露出越来越多的问题。比如，医疗费用增长过快，职工看病不方便，医疗费浪费严重等等。因此，国家决定改革现行的医保制度实行医疗保险制度。
北京市医疗保险制度改革的目标是：建立一种以基本医疗保险为基础，以大额医疗费用互助、公务员医疗补助、企事业补充医疗保险为辅助，以商业保险为补充的，满足不同层次、不同人群需求的医疗保险制度。
医疗保险制度改革的核心是：基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险费实行用人单位和职工个人双方负担的原则，由用人单位和职工个人共同缴纳，全市统筹。
二、如何缴纳医疗保险费
1．基本医疗保险费缴纳
基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。职工按本人上一年月平均工资的
2％缴纳，如果本人月平均工资低于上一年北京市职工月平均工资的60％，则以上一年北京市职工月平均工资的60%为基数缴费；高于300%的则以300%为基数缴费。用人单位按全部职工缴费工资基数之和的9％缴纳基本医疗保险费。
已退休的人员不缴纳基本医疗保险费，可以享受基本医疗保险待遇。
2．大额医疗费用互助资金缴纳
大额医疗互助资金来源渠道由国家、单位和个人三方组成。用人单位在参加基本医疗保险的基础上，再缴纳工资总额的1％，职工和退休人员每人每月交3元钱，用来解决门诊和住院两个大额费用问题。大额医疗费用互助资金不足支付时，财政将给予适当补贴。
3．补充医疗保险费缴纳
补充医疗保险费由局选择一个商业保险机构承担，保金由单位支付，职工不用交费。
三、基本医疗保险个人帐户
职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人的个人帐户，再从单位缴纳的基本医疗保险费中拿出30％，按照职工不同年龄划分档次注入个人帐户。具体比例为：
35周岁以下的按本人缴费工资基数的0.8%划入；
35周岁至45周岁的按本人缴费工资基数的1％划入；
45周岁至退休的按本人缴费工资基数的2％划入；
退休人员中70周岁以下的按本市上一年社会平均工资的4.3％划入；
70周岁以上的按本市上一年社会平均工资的4.8％划入。
个人帐户的资金为个人所有，每位职工将有一个医疗存折，个人帐户的钱贮存在里面，可以用来看病，可以结转使用和继承，其存储额每年参考银行同期居民活期存款利率计息。
个人帐户用于支付门、急诊医疗费用；到定点药店购药费用；使用统筹基金时需由个人负担的医疗费用。
四、如何报销医疗费
职工医疗保险支付范围内的医疗费分三部分报销即：基本医疗保险报销、大额医疗费用互助资金报销、补充医疗保险报销，三部分报销之和为职工所报销的医疗费。自费部分不能报销。
1．基本医疗保险报销
（1） 基本医疗保险统筹基金用于支付住院治疗的医疗费用；急诊抢救留观并收人住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用。
（2） 基本医疗保险统筹基金支付的起付线目前为1300元，一年内的最高支付限额目前为7万元。
2．大额医疗费用互助资金报销
大额医疗互助资金用于支付门诊和封顶线以上的医疗费用。
（1）门诊医疗费
在职职工当年费用超过2000元（起付线）以上部分，报销50％；
退休人员当年费用超过1300（起付线）元以上部分，报销70％，其中70周岁以上的，报销80％；
一个年度内累计最多可以报销2万元。
（2）住院封顶线以上的医疗费用报销70％，一个年度内累计最多可以报销10万元。
3．补充医疗保险报销
由单位补充医疗保险的参保水平决定。举例说明：
（1）门诊医疗中当年费用超过500元以上社保未报销部分，补充医疗保险报销90%，一个年度内累计最多可以报销2万元。
（2）住院医疗费用社保未报销部分，补充医疗保险报销90%，一个年度内累计最多可以报销20万元。
具体报销的计算，可参看附件：医疗费报销实例。
五、如何看病
1．选择定点医疗机构
基本医疗保险实行“就近就医，方便管理”的原则，职工原则上可在单位和居住地所在区、县的基本医疗保险定点医疗机构范围内任意选择4家医疗机构就医，其中必须有1家基层定点医疗机构（含社区卫生服务中心和站、厂矿高校内设医疗机构）。参保人员如果对自己所选择的定点医疗机构不满意，可以在一年后的规定时间内进行更换。专科医院、中医医院不在选择定点医疗机构范围内。
2．到定点医疗机构就医
职工到本人选定的定点医疗机构就医。也可以不经转院直接到全市任何一家定点的中医医院和专科医院就医。急诊病人可以就近到任何一个定点医院就诊，但要加盖急诊章。异地就诊、出差人在外地看病，也需加盖急诊章。
3．持手册就医
参保后为每位职工发一本《北京市医疗保险手册》，手册内记载着您的个人资料，您就诊时必须携带，因为医院要通过这本手册确认您的参保人身份，查询您的有关医疗情况，还要通过这本手册进行医疗费的结算。【北京医保缴费年限】
4．使用医保专用处方，处方要有病情及诊断，到定点零售药店购药，必须持定点医院开具的处方并加盖“外购章”。
六、报销程序及注意事项
1．个人要妥善保存好看病的专用收据、处方（划价）、住院的结算清单（包括费用明细）、诊断证明。
2．一个年度内门诊、急诊费累计超过起付线（退休职工1300元、在职职工2000元）以上，即可申请报销，需将全部收据及处方交到单位，由单位送医保中心、保险公司审核报销。如到年底门诊费累计未达到起付线但超过了500元，也将全部单据及处方交到单位，由单位送保险公司审核报销。
3．住院职工出院时，个人与医院直接结帐，属医疗保险支付的费用由医院与社保中心结算；出院后，将收据、住院的结算清单（包括费用明细）、诊断证明交到单位，由单位送保险公司审核报销。
4．特殊病门诊需由定点医院开具疾病证明交单位，由单位送医保中心审批。
5.医疗保险中心规定一个年度指自然年，即到12月31日为截止时间。
6．收取医疗费报销单据的时间为：每月10日—15日的每个工作日上午。报销时需要携带《北京市医疗保险手册》或《北京市医疗保险手册》首页的复印件。
7．每年12月份收取医疗费报销单据的时间为10日-15日，务必将当年的全部医疗费单据交到卫生所。12月16日-31日发生的门诊费，次年的1月14日、15日交到卫生所，逾期将不能报销，切记。
8．报销回来的医疗费，将打入职工工资卡中。
9．职工2005年4月1日以后的医药费开始在医保机构报销，同时局内报销停止。
10．2005年4月1日局卫生所停止看病、拿药。
11．为减轻退休职工负担，我局实行医疗周转金制度。
七、加入医疗保险需个人做的准备工作
1．个人需按照填表说明认真填写“参加社会保险人员情况登记表”，打出正式表后需本人签字。
2．交近期1寸免冠彩色照片2张，照片背后写上名字。
3．选择定点医院。
八、特殊情况的处理
1．博士后是按照正式职工对待享受公费医疗的，此次暂不加入，不享受公费医疗的，此次加入。按照个人工资发放额度核定缴费基数，经费由博士后经费中列支。
2．外籍专家不能加入基本医疗保险，如何予以保障现在没有规定。
3．的国外杰出人才，其基本医疗保险达不到缴费年限的，北京市将采取特事特办。
4．士不参保
5在北京市参保年限满足退休后享受北京市基本医疗保险的人员、退休后异地安置人员可在外地选择医院。
6建国前参加革命工作退休工资100%的工人，此次加入北京市基本医疗保险，补充医疗保险由单位自定，可适当优惠。
7按文件规定二等乙级因公负伤的伤残军人不参保，我院二等乙级因公负伤的人员是参照军人优抚条例办理的伤残等级，按文件规定“原待遇不变”，现北京市“原待遇”没有统一标准，待国家统一政策出台后再办理，此次不参保。
8研究员延长退休年龄按正式办理退休手续时间参保。
中国科学院人事教育局
2005年3月
医疗费报销实例
以补充医疗保险做到门诊起付线500元，报销比例90%，住院报销比例90%为例。(仅供参考)
例1：门诊、急诊费报销（退休）
某退休职工门(急)诊费16072.04元
参保前自负：1210.94元
参保后自负：-10.76元
大额互助报销70%：(16072.04-1300)×70%= 10340.42元
企业补充报销90%：(16072.04–10340.42 - 500)×90%=4708.45元
企业划入个人帐户：2003.75×4.3%×12=1033.93元 (不满70周岁划4.3%)
实际个人自负：16072.04–10340.42-4708.45-1033.93=-10.76元
例2：住院医疗费报销（退休）
某退休职工住地坛医院（三级医院），医疗费104488.48元
参保前自负：25496.55元
参保后自负1423.12元
统筹基金报销: 70000元 （最高支付限额）
医疗费 报销支付段比例 报销支付金额
30000 起付线—3万元报销91%： (30000-1300)×91%=26117元
10000 3万元以上—4万元报销94%： 10000×94%=9400元
35549.5 4万元以上—封顶线报销97%： 35549.5×97%=34483元
小 计 75549.5 70000
2014年起外地人在北京养老金缴满10年可在京退休
资讯快递 2013年12月27日 来源：北京青年报
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【导语】： 据了解，从2011年7月1日起，外埠户籍人员在符合相应条件的前提下，开始允许在本市办理退休手续。需要满足的两个条件就是：一是男性满50周岁，女性满40周岁以前在北京参加基本养老保险的外埠人员在本市实际缴费年限累计满10年；二是在达到退休年龄时，在各地缴纳基本养老保险年限累计至少要满15年。这意味着北京的养老金开始向外埠户籍人员打开“怀抱”。但在“利好”的同时，不难看出，两个年限的限制中，必然会产生一个中空地带：对于在北京缴费年限确实满10年、但整个缴费年限又不满15年的这部分外埠户籍人员，就存在着两难的境遇，到哪里退休都面临无法满足缴费年限达到15年的必要条件。
原标题：外地人明年起在北京缴养老金满10年可在京退休
日前，北京市人力社保局发布《关于参保人员延长缴纳社会保险费有关问题的通知》，通知中明确，明年起，在北京市累计缴纳基本养老保险费满10年，但全部缴费不满15年的外地户籍人员，可申请延长补足不满年限后，再办理退休手续。这意味着外埠参保人员北京退休的限制进一步放宽。
据了解，从2011年7月1日起，外埠户籍人员在符合相应条件的前提下，开始允许在本市办理退休手续。需要满足的两个条件就是：一是男性满50周岁，女性满40周岁以前在北京参加基本养老保险的外埠人员在本市实际缴费年限累计满10年；二是在达到退休年龄时，在各地缴纳基本养老保险年限累计至少要满15年。这意味着北京的养老金开始向外埠户籍人员打开“怀抱”。但在“利好”的同时，不难看出，两个年限的限制中，必然会产生一个中空地带：对于在北京缴费年限确实满10年、但整个缴费年限又不满15年的这部分外埠户籍人员，就存在着两难的境遇，到哪里退休都面临无法满足缴费年限达到15年的必要条件。
就此，日前，市人力社保局发布《关于参保人员延长缴纳社会保险费有关问题的通知》，首次明确表态，明年1月1日起，不足15年者可通过延长缴费社保费的方式以满足退休的必要条件。外埠参保人员应在达到法定退休年龄当月提出延长缴费书面申请，并于次月开始按规定缴纳社会保险费，直至符合按月领取基本养老保险金条件，即达到15年的缴费年限。之后，由社会保障事务所为其申报办理退休手续，自人力社保行政部门核准的次月享受基本养老保险待遇，实行社会化管理。
而对于延长缴纳基本养老保险费符合按月领取基本养老保险金的外埠参保人员，仍不满足基本医疗保险缴费年限的（男满25年，女满20年）可自愿申请一次性补缴差额年限的基本医疗保险费。
对于符合在本市延长缴费条件的参保人员，通知中强调，如果因工作需要单位继续留用，双方应签订书面协议，明确留用时间及有关事项，报市或区县人力社保部门备案，并将备案后的书面协议在社保经办机构留存。留用期间企业和职工双方应继续按本市规定缴纳社会保险费。单位留用结束后，基本养老保险和基本医疗保险缴费年限仍不足规定年限的，可以按本通知延长缴费。
新闻内存
缴费标准
基本养老保险：按照灵活就业人员的缴费标准，以上年市社平或社平的60%为基数，按20%比例缴纳。
基本医疗保险：按照灵活就业人员参加职工基本医疗保险的缴费标准，以上年市社平70%为基数，按7%比例缴纳。
享受待遇
基本养老保险：自人力社保部门核准的次月按月享受基本养老保险待遇，实行社会化管理。
基本医疗保险：外埠参保人员在延长缴纳期间，享受灵活就业人员的基本医疗保险待遇；达到按月领取基本养老金条件，缴费满足基本医疗保险缴费年限后，享受退休人员基本医疗保险待遇。
北京市职工基本医疗保险视同缴费年限认定审批表【北京医保缴费年限】
单位名称（公章）： 经济（单位）类型: 社会保险登记证编码： 隶属关系：
填表说明：
1.此表由用人单位填报一式三份，经人力社保行政部门和社保经办机构审批录入后各自存留一份。
2.此表“单位意见”以上栏由用人单位填写。备注栏由人力社保行政部门在相应项目后□内打“√”。
3、此表“连续工龄（工作年限）或参加基本养老保险缴费年限情况”栏，单位可根据职工参加工作单位情况增加或减少。
4、此表“视同缴费缴费年限”不包括2005年3月31日前的实际缴费。
5、此表“累计缴费年限不足工龄应补缴”不包含“户籍进京职工缴费不满五年应补缴”、“医保转移接续人员缴费不满十年应补缴”和“参照111号文件超龄参保缴费”。 6、此表“合计已补缴”应为“户籍进京职工缴费不满五年应补缴”或“医保转移接续人员缴费不满十年应补缴”或“参照111号文件超龄参保缴费”与“累计缴费年限不足应补缴”之和。
7、外埠户籍视同缴费年限和外埠实际缴费年限重合的，不重复计算视同缴费年限。 8、补缴项目由人力社保行政部门一次性填写后，单位经办人员到社保经办部门及时进行补缴。
9、需补缴的职工，补缴后经办人员持加盖业务章的补缴表十及补缴发票方可办理基本医疗保险视同缴费年限认定。 10、填表说明不用打印上交。
11、此表2011年10月1日起启用，旧表延至2011年12月31日废止，2012年1月1日所有单位必须全部使用此表。
以下是北京基本医疗保险政策细则，分为总则和分项介绍。基本医疗保险是为了保障职工以及退休人员患病时得到基本医疗，享受医疗保险待遇而制定的政策，每个和医保有关的人都需要仔细了解医保政策，以使自己充分履行义务行驶权利。
【摘要】以下是北京基本医疗保险政策细则，分为总则和分项介绍。基本医疗保险是为了保障职工以及退休人员患病时得到基本医疗，享受医疗保险待遇而制定的政策，每个和医保有关的人都需要仔细了解医保政策，以使自己充分履行义务行驶权利。
（2001年2月20日北京市人民政府第68号令公布根据2003年12月1日北京市人民政府第141号令第一次修改根据2005年6月6日北京市人民政府第158号令第二次修改）
目录【北京医保缴费年限】
第一章 总则
第二章 基本医疗保险基金
第三章 基本医疗保险个人帐户
第四章 基本医疗保险待遇
第五章 补充医疗保险
第六章 医疗管理
第七章 组织管理和监督
第八章 法律责任
第九章 附则
第一章 总则
第一条 为了保障职工和退休人员患病时得到基本医疗，享受医疗保险待遇，根据国家有关规定，结合本市实际情况，制定本规定。
第二条 本市行政区域内的城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下简称用人单位）及其职工和退休人员适用本规定。
用人单位及其职工和退休人员参加基本医疗保险的具体时间由市劳动和社会保障行政部门（以下简称市劳动保障行政部门）规定。
第三条 市劳动保障行政部门主管全市医疗保险工作，组织实施医疗保险制度，负责医疗保险工作的管理和监督检查。
区、县劳动保障行政部门负责本行政区域内医疗保险工作的管理和监督检查。
市和区、县劳动保障行政部门设立的社会保险经办机构，具体经办医疗保险工作。
第四条 基本医疗保险费实行用人单位和职工个人双方负担、共同缴纳、全市统筹的原则。基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合的原则。基本医疗保险的保障水平应当与本市社会生产力发展水平以及财政、用人单位和个人的承受能力相适应。
第五条 本市在实行基本医疗保险的基础上，建立大额医疗费用互助制度，实行国家公务员医疗补助办法，企业和事业单位可以建立补充医疗保险，鼓励用人单位和个人参加商业医疗保险。
第六条 结合基本医疗保险制度的建立，积极推进城镇医药卫生体制改革，用比较低廉的费用，为职工和退休人员提供比较优质的医疗服务，满足广大人民群众基本医疗服务的需要。
第二章 基本医疗保险基金
第七条 基本医疗保险基金应当以收定支，收支平衡。
第八条 基本医疗保险基金由下列各项构成：
（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费；
（二）职工个人缴纳的基本医疗保险费；
（三）基本医疗保险费的利息；
（四）基本医疗保险费的滞纳金；
（五）依法纳入基本医疗保险基金的其它资金。
第九条 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位和职工应当按时足额缴纳基本医疗保险费。不按时足额缴纳的，不计个人帐户，基本医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用。
第十条 职工按本人上一年月平均工资的２％缴纳基本医疗保险费。
职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60%的，以上一年本市职工月平均工资的60%为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。
职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均工资300%以上的部分，不作为缴费工资基数，不缴纳基本医疗保险费。
无法确定职工本人上一年月平均工资的，以上一年本市职工月平均工资为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。 第十一条 本规定施行前已退休的人员不缴纳基本医疗保险费。
本规定施行后参加工作，累计缴纳基本医疗保险费男满25年、女满20年的，按照国家规定办理了退休手续，按月领取基本养老金或者退休费的人员，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。
本规定施行前参加工作施行后退休，缴纳基本医疗保险费不满前款规定年限的，由本人一次性补足应当由用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费后，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。经劳动保障行政部门认定，职工的连续工龄或者工作年限符合国家规定的，视同基本医疗保险缴费年限。
第十二条 用人单位按全部职工缴费工资基数之和的9%缴纳基本医疗保险费。
第十三条 基本医疗保险费缴费比例需要调整时，由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出，报市人民政府批准。
第十四条 用人单位应当按时向社会保险经办机构如实申报职工上一年月平均工资，社会保险经办机构按照规定核定基本医疗保险缴费工资基数。
第十五条 用人单位应缴纳的基本医疗保险费，由社会保险经办机构委托用人单位的开户银行以"委托银行收款（无付款期）"的结算方式按月扣缴。
职工个人应缴纳的基本医疗保险费，由用人单位按月从本人工资中代扣代缴。
第十六条 基本医疗保险基金实行全市统筹，分级管理，全部纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理。
基本医疗保险基金要专款专用，不得挤占或者挪用，不得用于平衡财政收支。
第十七条 基本医疗保险基金当年筹集的部分，按银行活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障基金财政专户的沉淀基金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
第十八条 基本医疗保险基金执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
第三章 基本医疗保险个人帐户
第十九条 社会保险经办机构应当为职工和退休人员建立基本医疗保险个人帐户（以下简称个人帐户）。 第二十条 个人帐户由下列各项构成：
（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费；
（二）按照规定划入个人帐户的用人单位缴纳的基本医疗保险费；
（三）个人帐户存储额的利息；
（四）依法纳入个人帐户的其它资金。
第二十一条 用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分按照下列标准划入个人帐户：
（一）不满35周岁的职工按本人月缴费工资基数的0.8%划入个人帐户；
（二）35周岁以上不满45周岁的职工按本人月缴费工资基数的1%划入个人帐户；
（三）45周岁以上的职工按本人月缴费工资基数的2%划入个人帐户；
（四）不满70周岁的退休人员按上一年本市职工月平均工资的4.3%划入个人帐户；
（五）70周岁以上的退休人员按上一年本市职工月平均工资的4.8%划入个人帐户。
前款所列标准根据社会经济发展和基金收支情况需要调整时，由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出调整方案，报市人民政府批准后公布施行。
第二十二条 个人帐户存储额每年参照银行同期居民活期存款利率计息。
第二十三条 个人帐户的本金和利息为个人所有，只能用于基本医疗保险，但可以结转使用和继承。
职工和退休人员死亡时，其个人帐户存储额划入其继承人的个人帐户；继承人未参加基本医疗保险的，个人帐户存储额可一次性支付给继承人；没有继承人的，个人帐户存储额纳入基本医疗保险统筹基金。
第二十四条 失业人员不缴纳基本医疗保险费，个人帐户停止计入，余额可继续使用。失业人员在领取失业保险金期间，按照失业保险规定享受医疗补助待遇。
第二十五条 参加基本医疗保险的人员在参保的区、县内流动时，只转移基本医疗保险关系，不转移个人帐户存储额；跨区、县或者跨统筹地区流动时，转移基本医疗保险关系，同时转移个人帐户存储额。
第四章 基本医疗保险待遇
第二十六条 基本医疗保险统筹基金和个人帐户划定各自支付范围，分别核算，不得互相挤占。符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金和个人帐户分别支付。
第二十七条 基本医疗保险基金支付职工和退休人员的医疗费用，应当符合本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准。
基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及医疗服务设施范围和支付标准的具体办法，由市劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。
第二十八条 个人帐户支付下列医疗费用：
（一）门诊、急诊的医疗费用；
（二）到定点零售药店购药的费用；
（三）基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；
（四）超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用。
个人帐户不足支付部分由本人自付。
第二十九条 基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用：
（一）住院治疗的医疗费用；
（二）急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观７日内的医疗费用；
（三）恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。
第三十条 基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用：
（一）在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；
（二）在非定点零售药店购药的；
（三）因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；
（四）因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；
（五）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；
（六）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；
（七）按照国家和本市规定应当由个人自付的。
第三十一条 企业职工因工负伤、患职业病的医疗费用，按照工伤保险的有关规定执行。女职工生育的医疗费用，按照国家和本市的有关规定执行。
第三十二条 基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的10%左右确定。个人在一个年度内第二次以及以后住院发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的5%左右确定。
第三十三条 基本医疗保险统筹基金在一个年度内支付职工和退休人员的医疗费用累计最高支付限额按上一年本市职工平均工资的4倍左右确定。
第三十四条 基本医疗保险统筹基金支付的起付标准和最高支付限额需要调整时，由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出，报市人民政府批准后，由市劳动保障行政部门发布。
第三十五条 基本医疗保险统筹基金支付医疗费用设定结算期。
结算期按职工和退休人员住院治疗的时间，恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药门诊治疗的时间设定。
第三十六条 在一个结算期内职工和退休人员发生的医疗费用，按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法，由基本医疗保险统筹基金和个人按照以下比例分担：
（一）在三级医院发生的医疗费用：
1．起付标准至3万元的部分，统筹基金支付85%，职工支付15%；
2．超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付90%，职工支付10%；
3．超过4万元的部分，统筹基金支付95%，职工支付5%。
（二）在二级医院发生的医疗费用：
1．起付标准至3万元的部分，统筹基金支付87%，职工支付13%；
2．超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付92%，职工支付8%；
3．超过4万元的部分，统筹基金支付97%，职工支付3%。
（三）在一级医院以及家庭病床发生的医疗费用：
1．起付标准至3万元的部分，统筹基金支付90%，职工支付10%；
2．超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付95%，职工支付5%；
3．超过4万元的部分，统筹基金支付97%，职工支付3%。
（四）退休人员个人支付比例为职工支付比例的60%。
但基本医疗保险统筹基金按照比例支付的最高数额不得超过本规定第三十三条规定的最高支付限额。
本条第一款所列基本医疗保险统筹基金支付比例需要调整时，由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出调整方案，报市人民政府批准后公布施行。
第五章 补充医疗保险
第三十七条 建立大额医疗费用互助制度。大额医疗费用互助资金按比例支付职工和退休人员在一个年度内累计超过一定数额的门诊、急诊医疗费用和超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（不含起付标准以下以及个人负担部分）的医疗费用。参加基本医疗保险的用人单位及其职工和退休人员应当参加大额医疗费用互助，但实行国家公务员医疗补助办法的用人单位及其职工和退休人员除外。
大额医疗费用互助办法由市劳动保障行政部门会同市财政部门制定。
第三十八条 大额医疗费用互助资金由用人单位和个人共同缴纳。用人单位按全部职工缴费工资基数之和的1%缴纳，职工和退休人员个人按每月3元缴纳。大额医疗费用互助资金在每月缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。 大额医疗费用互助资金不足支付时，财政给予适当补贴。
大额医疗费用互助资金缴费比例、缴费金额需要调整时，由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出，报市人民政府批准。
第三十九条 大额医疗费用互助资金实行全市统筹，单独列帐，纳入社会保障基金财政专户，按照基本医疗保险基金计息办法计息。
大额医疗费用互助资金由社会保险经办机构负责统一筹集、管理和使用。
第四十条 大额医疗费用互助资金对符合基本医疗保险规定的大额医疗费用按照下列办法支付：
（一）职工在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过2000元的部分，大额医疗费用互助资金支付50%，个人支付50%。
（二）退休人员在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过1300元的部分，不满70周岁的退休人员，大额医疗费用互助资金支付70%，个人支付30%；70周岁以上的退休人员，大额医疗费用互助资金支付80%，个人支付20%。
（三）大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付职工和退休人员门诊、急诊医疗费用的最高数额为2万元。
（四）职工和退休人员在一个年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（不含起付标准以下以及个人负担部分）的住院医疗费用，恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用，大额医疗费用互助资金支付70%，个人支付30%。但大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付最高数额为10万元。
大额医疗费用互助资金起付标准、支付比例、最高支付限额需要调整时，由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出，报市人民政府批准。
第四十一条 参加基本医疗保险的企业和事业单位可以建立补充医疗保险。企业补充医疗保险费在本企业职工工资总额4%以内的部分，列入成本。
补充医疗保险办法由市劳动保障行政部门会同市财政部门制定。
第四十二条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助待遇，具体办法由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出，报市人民政府批准后施行。
第四十三条 对于享受本市城镇居民家庭最低生活保障的职工和退休人员，在个人负担的医疗费用上给予照顾。
本市设立特困人员医疗救助资金，有关部门应当采取措施，多方筹集资金，解决特困人员因医疗费支出过大造成的困难。
第六章 医疗管理
第四十四条 本市医疗保险实行定点医疗制度。按照“就近就医、方便管理”的原则，职工和退休人员可选择3至5家定点医疗机构，由所在单位汇总后，报单位所在地区、县社会保险经办机构，由社会保险经办机构统筹确定。定点专科医疗机构和定点中医医疗机构为全体参保职工和退休人员共同的定点医疗机构。
职工和退休人员患病时，按照规定持医疗保险凭证到本人定点医疗机构就诊，也可凭定点医疗机构经治医师开具的处方到定点零售药店购药。
第四十五条 愿意承担基本医疗保险定点服务的医疗机构和零售药店，可以向劳动保障行政部门提出申请，对符合条件的，由市劳动保障行政部门认定为定点医疗机构和定点零售药店，核发资格证书，并向社会公布。取得定点资格并被确定为定点医疗机构、定点零售药店的，与社会保险经办机构签定协议。
定点医疗机构、定点零售药店的管理办法，由市劳动保障行政部门会同市财政、卫生、中医管理和药品监督等部门制定。
第四十六条 有关部门对定点医疗机构和定点零售药店要实行动态管理。定点医疗机构、定点零售药店要严格执行国家和本市规定的价格政策和标准，执行基本医疗保险制度的有关规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度。
第四十七条 定点医疗机构应当设立专门机构或者设置专职人员负责基本医疗保险的具体工作，严格执行国家和本市有关医疗服务的管理规定和标准，制定并执行常见病诊疗常规，建立医疗质量效益综合评估标准，准确提供参加基本医疗保险人员门诊、急诊、住院和单病种等有关资料。
第四十八条 定点零售药店应当配备人员负责基本医疗保险的具体工作，遵守国家和本市有关药品管理的规定，建立药品质量保证制度，做到供药安全、有效。
第四十九条 门诊、急诊医疗费用和住院医疗费用中由个人支付的部分，以及在定点零售药店购药的费用，由个人与定点医疗机构、定点零售药店直接结算；基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，由社会保险经办机构审核后与定点医疗机构进行结算。具体办法由市劳动保障行政部门会同市财政、卫生部门另行制定。
第五十条 改革城镇医疗卫生服务体系，大力发展社区卫生服务，方便人民群众就医。通过引入竞争机制，抑制医疗费用的过快增长，减轻人民群众和社会的负担。建立新的医疗机构分类管理制度，实行医药分开核算、分别管理和药品集中招标采购制度，加强对医疗服务和药品价格的监管。
第七章 组织管理和监督
第五十一条 本市医疗保险实行行政管理、基金管理与事务经办分开管理的体制。
第五十二条 劳动保障行政部门的职责是：
（一）贯彻执行医疗保险的法律、法规和有关规定；
（二）组织实施医疗保险制度；
（三）研究制定医疗保险的政策和发展规划；
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