【www.gbppp.com--经典语录】
1
第一章 医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
2
二级综合医院评审标准考评办法
3
第一章 医院功能任务
4
二级综合医院评审标准考评办法
5
第一章 医院功能任务
二、科学规范的内部管理机制
医院功能与任务
医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
1
2
3
4
5
第一章 医院功能、任务与定位
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
1.1.1 医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。
【C】
1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级
综合医院基本标准”全部要求，获得批准
等级至少正式执业三年以上。
2.人员编制至少达到：
（1）医院病床与工作人员之比，300 床位
1.1.1.1 以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的1、查医院工作人员一览医院的功能、按 1:1.40～1.50；500 床位以上的按表、卫技人员一览表、护任务和定位1:1.60～1.70。 士一览表（含学历）、主明确，保持适（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。治医师一览表（含所在科度规模，符合每床至少配备0.4名护士，且实际从事临室）、高级职称人员一览卫生行政部床工作的在编护理人员数不少于卫技人员表（含所在科室）。
门规定二级总数的50%。 2、查医院医疗用房面积。 医院设置标3.实际从事临床护理工作的护士数不少于3、查医院实际开放床位准。 卫生专业技术人员总数的50%，病房护士数。
与床位数之比≥0.4:1。
4.重症监护室护士与患者之比达到2.5～
3:1，手术室护士与手术台之比≥3:1。
5.至少有3名具有高级职称医师。
6.各专业科室至少有1名具有主治医师以
上职称的医师。
1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工
作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供 24 小时急危
重症诊疗服务。
【C】 1、查设备设施一览表。
1.1.2.1 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑2、现场查急诊科是否独主要承担常难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵立设置、独立排班。 见病、多发能力。 3、现场查看预防保健、病、部分疑难2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重康复是否独立设置、是否病的诊疗工症的诊疗。 体现功能。
作。可提供3. 预防、保健、康复独立设置。 4、查重症医学床位数、24 小时急诊4.根据病源，与三级综合医院距离较远或查占全院床位百分比。 诊疗服务。危重病人转诊困难的二级医院的重症医学5、现场查看医学影像（放（★） 床位数可占医院总床位的2%。 射、CT、超声等）是否可
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。 提供24小时急诊服务。
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法
1.1.3 临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能
力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
【C】
1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级
医院设置“基本标准”并获得执业许可登
记。
2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊
疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的
标准，至少保持在上周期医院评审时的层
次。（提供评审前一年手术和住院的前十大
病种）
1.1.3.1 （1）一级科室：
临床科室诊内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重
疗科目设置、症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻1、查《医疗机构许可证》人员梯队与喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、正副本，看诊疗科目设置诊疗技术能影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/情况。
力符合省级室，有条件的建立康复医学科、临床营养2、查一、二级科室设置卫生行政部科/室。 情况。
门规定的标（2）二级科室或专业组： 3、查前一年手术和住院准。 1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、的前十位病种。 （详见附件心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科
1） 室（专业组）中至少3个。
2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌
尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中
至少3个。
3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业
科室（专业组）。
4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专
业组）。
5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等
专业科室（专业组）。
1.1.4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、
人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二
级医院标准。
1.1.4.1 【C】
医技科室服1.医院医技科室、人员编制、设备设施、1、对照附件及标准看是务能满足临技术能力符合省级卫生行政部门规定的二否符合。
床科室需要，级医院标准。 2、查工程技术人员一览项目设置、人2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数表
员梯队与技的比例不低于0.5%。
术能力符合【B】符合“C”，并
省级卫生行1.医技科室主任均具有主治医师以上职1、查临床、医技科室、政部门规定称。 主任一览表（含职称）。 的二级医院2.医技科室、实验室项目完全达到集中设2、现场查看是否达标。 标准。（详见置、统一管理、资源共享。
附件 2） 【A】符合“B”，并
1.本县、市的质控中心或重点专科。
2.医技科室主任具有副高职称＞30%。 1、看卫生行政部门文件。 2、同B
二、科学规范的内部管理机制
评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法
1.2.1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权 益放在第一位。
【C】
1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展
规划体现坚持公立医院公益性，把维护人
民群众健康权益放在第一位。
2.有保障基本医疗服务的相关制度与规1、查医院宗旨、院训及
范。 发展规划看是否体现。
3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社2、查保障基本医疗服务
会公益项目，有评审前三年完成项目数量、的相关制度和规范。
1.2.1.1 参加的医务人员总人次、资金支持等资料。 、现场查卫生行政部门3
坚持公立医（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生指定的社会公益项目完院公益性，把事业项目。 成资料。
维护人民群（2）完成边远地区医疗服务援助项目。
众健康权益（3）开展或举办多种形式社会公益性活动
放在第一位。 （如义诊、健康咨询、募捐等）。
（4）其他项目。
【B】符合“C”，并
1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，
优化质量、优化服务、降低成本、控制费1、查医院文件，看有无
用的措施。 控制费用的措施。【医生的任务,】
2.评审前三年所参与或开展的各类社会公2、查获得嘉奖的情况。
益活动受到政府、媒体、社会好评或获得
嘉奖。
1.2.3 将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控 制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
【C】 1、查有无实施方案，是
1.2.3.1 1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，否以文件形式下发到各将推进规范遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病科室。
诊疗、临床路种，制定本院临床路径实施方案。 2、查有无实施方案并以径管理和单2.根据本细则的单病种质量指标，结合本文件形式下发到各科室。 病种质量控院实际，制定实施方案。 3、查有无本院级诊疗指制作为推动3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质南、操作规范和质量管理医疗质量持量管理方案。 方案。
续改进的重【B】符合“C”，并 查有无专门部门（医务点项目。 有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径科）及专人对上述工作每
和单病种管理的执行情况定期检查分析，季度检查、分析和改进。
及时反馈，改进。
【A】符合“B”，并
1.开展临床路径试点专业和病种数、符合1、查专业数及病种数，
进入临床路径患者入组率、入组后完成率查入组率完成率。
符合要求。 2、查上述六个病种是否
2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫规范管理（检查相关资
产、围手术期预防感染六个病种等实行病料）。
种规范管理，有完整的管理资料。 3、查信息科及医务科有【医生的任务,】
3.有信息化支持临床路径管理、单病种管无系统及运行情况。
理。
二、科学规范的内部管理机制
评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法
1.2.4 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短 平均住院日、缩短患者就医等候时间。
1、查相关记录及材料，【C】 看是否进行系统调研（指1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调整个服务流程多科协作研。 的调研）。 2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系2、查相关材料看是否系统调研。 统调研 1.2.4.1 3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候3、查有无措施，是否根提高工作效时间和住院天数的措施。 据调研结果 率，优化医疗【B】符合“C”，并 1、查是否落实整改措施服务流程，缩1.医院从系统管理、流程再造等方面通过（包括看现场） 短患者诊疗多部门协作，落实整改措施。 2、查实际住院等候时间 等候时间和2.缩短患者住院等候时间。 3、现场查门诊及住院排住院天数。 3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。 队情况
4.医技普通检查当天完成，检验当天出具4、现场查医技报告完成
报告，特殊检查缩短预约时间。 情况
【A】符合“B”，并
评审前三年平均住院天数、患者住院等候查有关报表
时间呈逐年降低趋势。
1.2.5 按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基
本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规
范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。
1.2.5.1 1、查有无相关规定及监【C】 按照《国家基管体系（指医院及科室二1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指本药物临床级监督体系） 南》和《国家基本药物处方集》，优先使用应用指南》和2、查医务、药剂等科室国家基本药物的相关规定及监督体系。 《国家基本是否有专人对优先合理2.有专门人员定期对医师处方是否优先合药物处方集》使用基本药物进行督查、理使用基本药物进行督查、分析及反馈。 及医疗机构分析及反馈。
药品使用管【B】符合“C”，并 1、查医院用药目录，理有关规定，1.国家基本药品目录列入医院用药目录，查 基本药物采购及库规范医师处有相应的采购、库存量。 存量。
方行为，确保2.主管职能部门定期对优先使用国家基本2、查医务、药剂科每半基本药物的药物情况进行总结分析、调整反馈，满足年的总结分析和调整反优先合理使基本医疗服务需要。 馈资料。
用。 【A】符合“B”，并
对享有基本医疗服务对象使用国家基本药查基本医疗对象使用国
物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政家基本药物比例。
部门的规定。
1.2.6 严格控制公立医院开展特需服务。
【C】 1、查控制特需服务规模
1.有控制公立医院特需服务规模措施与动的措施和动态管理机制。
态管理机制。 2、查特需服务门诊量、
1.2.6.1 2.特需服务规模占全院服务规模≤5%。 床位数及住院病人数。 从严控制公【B】符合“C”，并 1、同C 立医院特需1.特需门诊量不超过专家门诊量≤3%。 2、同C 服务规模。 2.住院特需床位数量占开放床位数≤3%。
【A】符合“B”，并 1、同C 1.特需门诊总量占总门诊量为≤1%。 2、同C 2.住院特需床位数量占开放床位数≤1%。
三、承担政府指令性任务
评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法
1.3.1 根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工
作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施
方案，专人负责。
【C】 1.3.1.1 1、查院长目标管理责任1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制将对口支援制具体内容，查工作计管理，有计划和具体实施方案。 基层医疗机划和实施方案。 2.有专门部门和人员负责基层医院支援协构（以下简称2、查有无专门部门及人调工作。 基层医院）工员负责支援协调工作。 3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计作纳入院长3、查有无重点扶持计划划并组织实施，选择2～3个重点，实施系目标责任制并组织实施。 统的技术指导、人才培养及管理帮扶。 与医院年度4、看是否将支援服务纳4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋工作计划，有入晋升考评内容。 升考评内容。 实施方案，专【B】符合“C”，并 1、查有无职能部门加强人负责。 1.职能部门加强对口支援工作监督管理。 监督管理。
第一章 医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 .......................................................................................................................................................... 2
1.1.1 医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。 ................................................................................................................................................................................................... 2 1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供 24 小时急危重症诊疗服务。 .................................................................... 3 1.1.3 临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 ............................................................................................................ 6 1.1.4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 ............................................................................ 7 二、科学规范的内部管理机制 .................................................................................................................................................................................................................................................. 9
1.2.1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 ...................................................................................................................................................................... 9 1.2.2 按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。 ...................................................................................................................................................................... 11 1.2.3 将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 .................................................................................................................. 11 1.2.4 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。 .......................................................................................................................... 13 1.2.5 按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。 .. 14 1.2.6 严格控制公立医院开展特需服务。 ...................................................................................................................................................................................................................... 15 三、承担政府指令性任务 ........................................................................................................................................................................................................................................................ 15
1.3.1 根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 .................................................................. 15 1.3.2 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 .................................. 17 1.3.3 开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。 .............................................................................................................................................................................. 19 1.3.4 根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。 ............................................................................................................................................................................................................................................................................................ 20 四、应急管理 ............................................................................................................................................................................................................................................................................ 21
1.4.1 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。 ............................................................................................................................................................................................................................................................................................ 21 1.4.2 建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。 .......................................................................................................................................... 22 1.4.3 医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。 .............................................................................. 24 1.4.4 开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。 ...................................................................................................................................... 24 1.4.4 开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。 ...................................................................................................................................... 26 1.4.5 合理进行应急物资和设备的储备。 .......................................................................................................................................................................................................................27 五、临床医学教育及科研 .........................................................................................................................................................................................................................................................27
1.5.1 承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。 .................................. 28
1.5.2 承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养。 .................................................................................................................................................. 28 1.5.3 有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。 ...................................................................................................................................................................................... 28 1.5.4 有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。 .......................................................... 29 六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选） ........................................................................................................................................................ 29
1.6.1 承担内公立医疗卫生中心的功能和任务。 .......................................................................................................................................................................................................... 29 1.6.2 在主管部门组织下，承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。 .................................................................................................. 30 1.6.3 学科专业设置与诊疗技术能力在同级医院中具有优势明显。 .......................................................................................................................................................................... 31 1.6.4 根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 .................................................................................................................................................................................................................................................................................... 32
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
+
第一章 医院功能与任务
一、
医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求【医生的任务,】
应急管理
四、
甘南州隆宝缘医院
2012年医院工作目标和任务
2012年医院工作的总体思路：管理、市场、质量为核心的三大要素。“以病人为中心，以质量为核心”，提高医疗安全、诊疗水平、服务质量、市场导向、全面提升医院的品牌，深化医院医疗体制改革为动力，深入开展“三好一满意”活动，突出创新，加快发展，着力加强医院绩效考核为主的6S管理、医疗质量安全管理、医疗技术等内涵建设，加强人才培训和科室建设，加大科室授权管理力度，为建设甘南州具有辐射带动能力的综合性品牌医院而努力奋斗。2012年医院各项任务指标建议为：门急诊诊疗达到
人次，出院病人 人次，手术 台次，平均住院日、入出院诊断符合率等评价指标均要符合二级甲等医院评价标准要求。
2012年要着力抓好以下重点工作：
（一）牢固树立创新意识，开创医院事业科学发展的新局面。“创新是一个民族进步的灵魂，是医院兴旺发达的不竭动力。”同样，创新也是医院生存和发展的不竭动力，是实现发展目标的重要途径。在全面推进医院医疗体制改革的新形势下，民营医院面临着严峻的考验，要实现医院的可持续性发展，就必须以科学的管理为导向，牢固树立创新意识，
从战略可持续的角度，认真探索创新发展的内容和形式。我们要以深化医改工作为中心任务，在管理上创新，推行新的管理思路、管理模式和管理制度，创造高效的工作流程，激发医院内部活力。在质量、技术、服务上创新，推动和促进医院的内涵建设，提升医院品牌形象。在人才培养工作上创新，创新人才培养模式，改革人才评价制度。院领导班子要以蓬勃的朝气、昂扬的锐气、激越的豪气，带领全院职工走创新发展之路，以充满生机和活力的全新形象迎接下一步的挑战。
（二）深化以绩效考核管理为主的6S内部管理，提升医院科学管理水平。以落实医院综合评价标准为抓手，强化制度化、规范化管理，积极探索适应医院发展的办院模式，进一步完善医院运行机制。重新调整综合目标管理各类指标，完善评价考核机制。探索建立有效的绩效核算体系和分配机制，充分发挥薪酬分配的激励和约束作用。加大随访、惠民、卫生强基帮扶等工作力度，进一步体现公益性。注重细节管理和内涵建设，根据医院发展形势建立高效运行的组织结构，加快管理型人才队伍建设，要从粗放式管理方式向精细化管理方式转变，既要“做大做强”，更要“做精做细”。
（三）继续深入开展“三好一满意”活动，争创行业的质量和技术品牌。继续开展医疗质量安全活动，强化核心制度落实，加大疑难危重病人、特殊病人及病历书写等重点环
节的监督考核力度，落实责任追究制。继续组织“年轻医护学术”活动，丰富形式和内容。鼓励开展技术大练兵，对住院医确定专业特长发展方向和主攻业务计划。进一步加强微创业务，将微创手术量纳入科室综合目标管理，不断创造技术优势。优化门诊工作流程，完善储值式一卡通、预约诊疗服务工作，逐步推行门诊弹性排班制度，延时服务，方便患者就医。加强护理管理队伍及科室护士培训，拓宽服务内涵，提升服务品质，做实做强“热忱天使”服务品牌。加强医院感染管理和监控，强化抗菌药物的合理应用。继续做好医疗保险工作，加强医保、新农合病人费用报销比例提升控制。
（四）加强人才培养建设，增强医院创新发展的内在动力。突出抓好人才队伍建设，作为一项最基础的工作常抓不懈。做好人才规划工作，加大力度引进一批层次人才，为医院发展储备人才力量。加快推行人员聘用制度和岗位管理制度，形成人才的良性竞争机制。继续注重中青年学术骨干的培养，努力造就一批院内领先水平高的科室带头人及学术骨干。同时积极营造吸引人才、留住人才的工作环境，努力创造条件为高水平、高素质的人才提供展示才能的潜力空间。适应医院发展需要，提前做好科室建设规划，加强科室细化及整合工作，做好专业分组细化及科室横向整合，打造优势科室。
（五）继续加强科研教学管理，大力提升科技创新能力。
探索建立和实施科研工作量化评价体系，把承担课题、发表论文及科研成果等作为科室负责人、专业技术职务任期考核及专业技术职务晋升的主要指标之一，积极营造激励科技创新的良好环境和氛围。加强科研项目和成果申报，力争在等级及数量上再上新台阶。充分盘活现有医疗设施设备，挖掘潜在资源，不断实现现有基础上的创新和提升。发挥中心实验室、干细胞实验室的科研平台作用，鼓励集体创新和联合攻关，提高重大疾病防治能力。广泛开展境内外交流合作，建立稳定的合作交流渠道，提升科技创新能力。加强研究生的招生及培养，认真完成临床教学工作，进一步扩大我院的硕导数量。
（六）加强内部后勤保障系统建设，为医院发展奠定坚实物质基础。进一步加强财务管理，发挥资金和资源使用效益，加强财务活动分析，为科学决策提供依据。继续深化后勤保障深化改革，做好后勤服务保障和节能节约工作，加强院就医环境，优化服务流程。尽快完成职工食堂改造工作。健全完善安全为主的各项规章制度，继续做好消防安全培训及消防疏散演练，全面保障医院安全管理工作。
（七）改造更新医院收费系统，加快数字化医院建设步伐。完善储值式“一卡通”，加强医院内外网站建设，完成医生工作站、电子病历系统的建立，完成影像储存与管理系统、实验室检验信息管理系统、合理用药、合理收费项目等
系统的集成，实现电子信息共享与互换，为医疗服务工作提供强有力的硬件支持，达到整合资源、优化流程、降低成本、提高效率的目标。配合医院整体规划需要，建立现代化网络体系和先进水平的现代化机房，为医院未来的信息化和数字化建设奠定物质和环境基础。
（八）采取符合市场需求的医院营销策略
①技术优势营销策略。医院的市场营销活动是以满足市场需求为中心，而市场需求的满足只能通过提供某种产品或服务来实现，对于就医顾客来说，医疗技术是其追求的最主要的产品，以最能吸引顾客需求的产品——技术优势来进行医疗市场营销，是医院营销策略的必备条件。
②服务营销策略。服务营销的核心是患者，营销活动要“以病人为中心、以质量为核心”。医院营销是一条服务价值链，医院要从各个环节去满足病人的要求，实施全程优质服务。因此，医院必须明确满足就医顾客的哪些需求，面向哪些就医顾客，知道顾客是谁，为就医顾客提供哪些医疗服务，依靠哪些医疗技术，要集中全力满足顾客，使顾客得到最好的医疗服务。
③差异化营销策略。实施差异化竞争战略的核心是追求和创造医院的鲜明个性及特色，医院依靠这种特色形成自己所特有的市场，寻找和实现医院特色的实质就是医院营销的市场定位过程。可供医院选择的竞争特色定位方式有：一流
第一章 医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
评 审 标 准
评 价 要 点
评审方法
1.1.1 医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。
【C】
1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基
本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。
2.人员编制至少达到：
（1）医院病床与工作人员之比，300 床位以下的按
1:1.30～1.40；300-500床位的按 1:1.40～1.50；500
1、查医院工作人员一览表、卫技人员
床位以上的按1:1.60～1.70。
一览表、护士一览表（含学历）、主
（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少
治医师一览表（含所在科室）、高级
配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人
职称人员一览表（含所在科室）。
员数不少于卫技人员总数的50%。
2、查医院医疗用房面积。
3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业
3、查医院实际开放床位数。
技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比
1.1.1.1
医院的功能、任≥0.4:1。
务和定位明确，4.重症监护室护士与患者之比达到2.5～3:1，手术室保持适度规模，护士与手术台之比≥3:1。 符合卫生行政部5.至少有3名具有高级职称医师。
门规定二级医院6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的设置标准。
医师。
【B】符合“C”，并
1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。 2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。
3.护士中具有大专及以上学历者＞20%。 4.平均住院日≤10天。
5.保持适宜的床位使用率≤93%。
6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【A】符合“B”，并
1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。 2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。
1、查临床科主任一览表（含职称）。 2、同C
1、查医院统计报表、看平均住院日、床位使用率。
2、查有无增加床位的申请。 3、同C
1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、
保健、康复功能，可提供 24 小时急危重症诊疗服务。
【C】 1、查设备设施一览表。
1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗2、现场查急诊科是否独立设置、独立的设施设备、技术梯队与处臵能力。
排班。
2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。3 、现场查看预防保健、康复是否独立3.预防、保健、康复独立设置。
1.1.2.1 主要承担常见
设置、是否体现功能。
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转4、查重症医学床位数、查占全院床位诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床百分比。
5、现场查看医学影像（放射、CT、超声等）是否可提供24小时急诊服务。 1、同C
2、现场核查ICU患者符合重症评估标
病、多发病、部位的2%。
分疑难病的诊疗5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。 工作。可提供 24 【B】符合“C”，并
小时急诊诊疗服1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。 务。（★）
2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
准的人数。 3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗
3、同C
服务。
【A】符合“B”，并
1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。 2.且符合重症评估标准的患者≥40%。
1、同C 2、同B
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
评 审 标 准
评 价 要 点
评审方法
1.1.3 临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
【C】
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