【www.gbppp.com--心得体会】
内科学第四章 慢性肺源性心脏病 【考纲要求】 1.病因和发病机制。 2.病理生理。
3.临床表现、临床分型。 4.实验室和其他检查。 5.诊断与鉴别诊断。 6.慢性肺原性心脏病的概念的并发症、治疗及预防。 【考点纵览】 1.肺动脉高压形成是肺心病形成的主要原因。 2.临床表现分肺心功能代偿期和失代偿期。 3.肺心病并发症是肺性脑病、酸碱平衡和电解质紊乱、心律失常、上消化道出血、休克。 4.辅助检查有X射线检查、心电图、超声心动（注意右室流出量）、动脉血气分析。 5.诊断：根据病史、症状、体征，辅助检查。 6.鉴别诊断：与冠心病、风湿性心脏病、原发性心脏病。 7.肺心病急性加重期治疗原则：积极控制感染，通畅呼吸道和改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸和心力衰竭，即强心、利尿、抗感染。 【历年考题点津】 1.治疗肺心病心力衰竭的首要措施是 A.卧床休息、低盐饮食 B.使用小剂量强心剂 C.使用小剂量作用缓和的利尿剂 D.应用血管扩张剂减轻心脏负荷 E.积极控制感染和改善呼吸功能 答案：E 2.慢性肺心病患者提示右心功能不全的主要体征是 A.双下肢水肿 B.肝颈静脉回流征阳性 C.心脏向左扩大 D.肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进 E.肝大，触痛阳性 答案：B 3.肺心病患者出现心室颤动、心脏骤停以致突然死亡最常见的原因是 A.急性广泛心肌梗死 B.急性严重心肌缺氧 C.右心功能不全 D.左心功能不全 E.合并脑血管意外 答案：B 4.男性，65岁，反复咳嗽、咳痰20年，1周前受凉后畏寒、发热、咳脓痰、气急。体检：体温37.5℃，呼吸急促，双肺呼吸音减弱，有较多湿啰音，下肢轻度水肿。最主要的治疗措施是 A.控制肺部感染 B.给予解痉平喘药 C.给予止咳祛痰药 D.低浓度持续吸氧 E.应用利尿剂消肿 答案：A 试题点评：此例为慢阻肺，肺原性心脏病，心功能不全，并肺部感染，最主要的治疗措施是控制肺部感染。 5.男性，58岁，反复咳嗽、咳痰15年，心悸、气急 3年。体检：双肺叩诊呈过清音，呼吸音减弱，肺底部有湿啰音，剑突下心尖搏动明显，该处可闻及3/6级收缩期杂音，肺动脉瓣区第二音亢进。该例最可能的诊断为 A.慢性支气管炎（慢支） B.慢支+肺气肿 C.慢支＋肺气肿＋肺心病 D.慢支＋风湿性心瓣膜病医师 E.慢支＋冠心病 答案：C 试题点评：反复咳嗽、咳痰15年可诊为慢支，双肺叩诊呈过清音，呼吸音减弱、肺底部有湿啰音，剑突下心尖搏动明显，该处可闻及3/6级收缩期杂音，肺动脉瓣区第二音亢进为肺气肿，肺心病体征，故选 6.男性，67岁，肺源性心脏病急性加重期患者。血气分析：pH7.25，PaCO2 9.3kPa（70mmHg），HCO-3 30mmol/L；对其酸碱失衡的治疗措施应为 A.静脉滴注5%碳酸氢纳 B.静脉滴注盐酸精氨酸 C.给予利尿剂 D.补充氯化钾 E.改善通气功能 答案：E 试题点评：此为Ⅱ型呼衰，故宜改善通气功能。 （7～8题共用题干） 女性，55岁，为慢性阻塞性肺疾病（COPD））气肿型患者。近年来轻微活动即感气急，咳嗽轻，咳痰少。血气分析：PaO2 9.3kPa（70mmHg），PaCO2 4.8kPa（36mmHg）。 7.该COPD患者病情发展已出现 A.Ⅰ型呼吸衰竭 B.Ⅱ型呼吸衰竭
C.低氧血症 D.高碳酸血症 E.以上都不是 答案：E 8.根据血气分析结果，该患者的呼吸功能障碍为 A.通气功能障碍 B.换气功能障碍 C.通气和换气功能障碍并存 D.肺泡膜增厚所致弥散功能降低 E.通气／血流比例降低 答案：B 试题点评：关键掌握呼吸衰竭的概念及分类。 （9～13共用题千） 女性，60岁，反复咳嗽、咳痰25年，心悸、气促、下肢间歇性水肿3年，病情加重伴畏寒发热1周入院。体检；T 38℃，呼吸急促，口唇发绀，双肺叩诊过清音，中下肺有湿啰音；心率110次／分，心律齐，无杂音，双下肢重度水肿。 9.该病例最适当的诊断应为 A.慢性支气管炎（慢支） B.慢支＋肺气肿 C.慢支＋肺气肿+肺心病 D.慢性阻塞性肺疾病 E.慢支＋肺气肿＋心肌病 答案：C 10.为明确诊断首选的检查是 A.胸部X线检查 B.心电图检查
C.动脉血气分析 D.痰培养及药敏试验 E.血胆固醇和甘油三酷测定 答案：A 11.主要治疗措施应为 A.控制感染与改善呼吸功能 B.祛痰与止咳 C.解痉与平喘。
D.低浓度持续吸氧专业的 E.给予利尿剂和强心剂 答案：A专业的医学 12.假设该病例呼吸困难突然进一步加重，右肺呼吸音明显较前减弱，应立即进行的检查是 A.胸部X线b B.心电图医师 C.动脉血气分析； D.肺功能 E.胸腔B超b 答案：A
13.假设病情仍继续恶化，出现昏睡或昏迷，血气分析PaO2 6.7kPa（50mmHg），PaCO2 10.7kPa （80mmHg）；此时首先考虑的合并症为 A. ARDS医师考试，护士考试，研究入学考试，历年真题，模拟试题，成绩查询，技能操作考试！b#T：M U，X$l B-L B.脑出血 C.肺性脑病 D.感染中毒性脑病 E.脑栓塞 答案：C 试题点评：此为典型COPD、慢性肺心病患者，从其病史、症状、体征可诊断，辅助检查有X线，在 COPD患者如突然发现呼吸困难加重，一侧肺呼吸音减低应首先考滤并发胸闷，做胸部X线以明确。治疗重在控制感染，若出现神志改变考虑肺性脑病。 （14～15题共用备选答案） A.肺泡毛细血管急性损伤 B.支气管肺感染和阻塞 C.肺弥散功能障碍 D.肺动脉高压 E.肺性脑病
14.肺心病发病的主要机制是 答案：D 15.肺心病出现精神障碍主要见于 答案：E
内科学 学习心得 -呼吸系统疾病
内科是日常中很常见的疾病,所以学医之人必须知道的常见疾病.
其实对于临床课的学习而言是没有重点的，因为在工作中什么病种都有可能遇到的！如果要从事这一科的工作，最好还是都掌握比较好~但是，这么厚的一本书该怎么学习呢，我认为还是要掌握一定的方法和重点，这样考试的时候就会有的放矢了！
我认为最重要的就是掌握我们的学习目标，对于本科阶段的医学生来说，还是以掌握常见病、多发病为主。下面我就来分章节来讨论一下（由于内容比较多，也许要分几次来完成）： 内科学关键是要重点掌握呼吸、循环、消化三个系统的疾病，这在讲课和考试中占的比重会很大，要引起足够的重视，其他系统的疾病就掌握一些常见疾病就可以了！
呼吸系统疾病：
1、急性上呼吸道感染及急性气管-支气管炎：本病在临床上最常见，尤其是急诊科，但是由于它很简单，也没有什么特别的内容，所以上课时一般不会讲，考试也一般不考，所以不要花太多时间和精力！个人认为，有时间的话还是熟悉一下，毕竟上了几年学，如果连这么简单的病都不会处理，我想也够没面子了吧？呵呵
2、慢性阻塞性肺病和慢性肺源性心脏病：本节乃是绝对的重点，考试经常会出病例分析！一般的病例都是病史很长，由慢性支气管炎逐步发展成肺气肿、肺心病、心衰、呼吸衰竭、肺性脑病，而且还会合并一些水、电解质紊乱和酸碱失衡，所以要求有较强的综合分析的能力才能答满分。连接本节知识的主线是其病理变化，所以掌握了本病的发生、发展过程对于理解、记忆本节内容有很大帮助！下面归纳一下本节重点内容：
（1）慢性支气管炎的分期和诊断标准，以及与支气管哮喘的鉴别诊断；
（2）肺功能检查对于阻塞性肺气肿诊断的意义；
（3）慢性肺源性心脏病肺动脉高压的产生机制（相对重点）；
（4）慢性肺源性心脏病失代偿期并发症；
（5）慢性肺源性心脏病辅助检查以及急性加重期的并发症（其中治疗相当重要）。
3、肺栓塞：一般上课不会讲述，考试也不会考，有兴趣的可以看一下。
4、支气管哮喘：一般不出大题，重点看一下鉴别诊断和治疗原则（知道药物有哪些类）。另外，哮喘持续状态的治疗原则也要熟悉，有时候会考简答题。
5、支气管扩张：一般不会考，可以看一下其临床表现还有X线特点。
6、呼吸衰竭：多数情况都是结合病例考，但是要掌握两种呼吸衰竭的判断标准、简单的血气分析（病理生理学都讲过，不记得可以复习一下）、氧疗方法以及治疗原则！另外，注意一下“肺性脑病”的名词解释就差不多了！
７、肺炎：掌握“社区获得性肺炎”和“医院获得性肺炎”的概念，还有一些常见肺炎的典型症状、X线征象和首选的抗生素（书上应该有一个总结表格）。肺炎球菌肺炎的临床表现和治疗原则比较重要，但一般不会出大题！
８、肺脓肿：不是重点，熟悉一下临床表现、X线特点和治疗原则就可以了！
９、肺结核病：比较重要。要掌握其临床类型病原学检查、结核菌素试验的结果判定（尤其要知道阴性结果的意义）、并发症和化疗的原则（对于一线药物要掌握其不良反应）。另外熟悉一下咯血的处理方法和治疗失败的原因，本节就算基本掌握了！
１０、弥漫性间质性肺疾病：上课一般不会介绍，考试也不会出现，所以不是重点内容。 １１、原发性支气管肺癌：掌握其临床表现及诊断（特别是要知道哪些人群需要排癌检查）。另外，熟悉一下病理分型（常以小题目出现）。
１２、胸膜疾病：重点掌握实验室和特殊检查（尤其是渗出液和漏出液的鉴别），临床表现是相对的重点！
１３、睡眠呼吸暂停综合征：不是重点，有兴趣的话就看一下，呵呵～
内科学 学习心得-心血管系统疾病
个人认为本篇是内科学的一个难点，部分内容很不好理解，尤其是心律失常一节，如果前面的基础课没有学好的话，理解起来还是有些吃力的！要想真正把本篇学透的话，我认为还是先把有关的知识（如生理、病理生理、药理等）复习一下为好！不过也不要有太大的负担，也不要想一下全部掌握，毕竟一些知识还是要在实习过程中慢慢融会贯通的，呵呵~记住：本科阶段的目标就是让学生掌握一些常见病、多发病！这样，复习起来也就会有的放矢了！
1、心力衰竭：本节是重中之重，而且考点比较多，要引起足够的重视！比如诱因、临床表现、心功能分级、治疗（记住心内科治疗的三***宝：强心、利尿、扩血管）。其中，治疗部分最好要搞懂、吃透！如各类利尿剂的作用特点、使用时的注意事项（即利尿剂的合理应用）；血管扩张药的选择；洋地黄类药物的使用（需重点掌握其适应症、禁忌症、中毒的诱因、临床表现以及治疗）！对于急性心力衰竭重点是要掌握起治疗原则，如果能知道如何用英文回答就更好了！
2、心律失常：是一个难点，很多同学在学的时候都没有学懂，而考试好象也很少涉及到本节的内容。本节要重点掌握心律失常的一般治疗原则。关于治疗心律失常的药物，每一类记住一些代表药物就可以了，当然前提是知道其主要适用于哪些临床情况！心律失常分为很多种，我们上课的时候，重点讲述的是房颤和房室传导阻滞。要重点掌握其心电图的特征和治疗原则。另外，对于室性心律失常也是比较受老师“青睐”的！
3、晕厥：不是考试重点，上课可能也不会讲述，我觉得掌握晕厥的病因，对于临床的一些疾病的鉴别还是很有帮助的！
4、原发性高血压：这是临床的一个常见病，还是要重点掌握的！要掌握高血压的诊断标准、危险分层以及高血压危象、高血压脑病、急进性高血压的概念。此外，治疗方面是另一个重
点，对于降压药物的应用，尤其是初始降压药物的选择（适应症、禁忌症）比较重要，在临床也比较常用。药物剂量可以放在实习以后慢慢积累！
5、冠状动脉粥样硬化性心脏病：本病也是需要重点掌握的！关于动脉粥样硬化要了解其危险因素就可以了。关键的两节是稳定型心绞痛和急性心肌梗死，从临床表现、心电图特点、诊断一直到治疗都应该全面掌握。值得一提的是心肌梗死的心电图动态改变以及定位诊断是很有价值的，可能诊断学里面讲过，这里还是要好好复习一下。
6、心脏瓣膜病：风湿热在儿科会重点讲述，我认为还是看一下有助于理解疾病的发生发展的过程！学习心脏瓣膜病，我认为可以从其发病机制和病理生理改变入手，理解了这些。那么关于其临床表现就很容易记住！因为二尖瓣常受累，所以其相对的重要性就不言而喻了，对于其并发症和一些重要的体征要重点掌握。另外，主动脉瓣关闭不全的临床表现也比较重要！
7、感染性心内膜炎：据个人经验，考试涉及不多。其中临床表现、实验室检查（尤其是血培养）、治疗原则还是要知道的！
8、心肌疾病：重点掌握扩张型心肌病和肥厚型心肌病。掌握扩张型心肌病的四大特点、临床表现特点、重要的检查（X线和超声心动图）以及肥厚型心肌病临床表现、心动图特点、治疗选药。心肌炎了解一下临床表现和诊断就可以了。
9、心包疾病：掌握不同病因类型的心包炎的特点（相对比较重要），以及心包炎的临床表现和辅助检查（超声心动图、X线、心电图）。
内科学 学习心得-泌尿系统疾病
1、原发性肾小球疾病：
（1）急性肾小球肾炎：主要掌握其发病机制、临床表现和治疗原则。关于发病机制有时会考填空，不过也许是因为太过于简单，考的几率也不是很大。临床表现主要是急性肾炎综合征的表现，如果在病理生理改变的基础上去理解，记起来不难。关于治疗，由于没有特殊治疗，所以只要知道原则就可以了。要提起注意的是要知道卧床休息的时间，考试有时会有的。还要注意一下肾性高血压和高血压肾损害的鉴别。
（2）急进性肾小球肾炎：重点掌握其病理改变，即确诊依据（两个50％）。其他内容熟悉一下即可，考试很少出这部分的题目。
（3）慢性肾小球肾炎：熟悉一下临床表现和诊断（注意排除继发因素才可以诊断）。另外，要注意急性肾炎和慢性肾炎急性发作的区别。
（4）肾病综合征：为本章的重点，本节内容往往为出题者青睐。重点是其基本特征，是一定要掌握的，这也是临床诊断的基本条件。还有并发症也是要掌握的，经常考填空题。至于病理类型，主要是为了帮助判断激素治疗的敏感性的，知道一下哪些类型是激素敏感的就差不多了。关于治疗，是本节的又一个重点，这其中又以糖皮质激素治疗最为重要（即激素的使用原则）。本人建议，就算大家再不愿意背书，这一段文字也最好能背下来，考试中往往会以简答题的形式出现，在实习的时候，老师查房最喜欢问这个问题了，由此可以看出其重
要性。另外，各种免疫抑制剂的不良反应也最好能熟悉一下。
2、尿路感染：根据我的经验，这一章考试出的题目不多。其实我认为这部分内容还是比较重要的，因为在实习中也遇到过不少这样的病人。要熟悉一下临床表现和并发症和实验室检查。关于治疗，我认为知道抗生素选用原则就可以了，具体到各种疗法和治疗方案掌握起来还是有些难度，考试时也很少涉及到。
3、慢性肾衰竭：要知道肾功能不全可以导致全身各个系统的表现。要重点掌握的是肾功能不全的分期和促使肾功能恶化的因素。关于治疗只要大概了解一下即可，透析是最有效的治疗手段之一。
内科学 学习心得-血液和造血系统疾病
1、贫血：
（1）概述：掌握诊断贫血的标准，尤其是贫血程度的划分。知道关于贫血的几个基本概念:如大细胞贫血、小细胞贫血等。临床表现分为一般表现和各系统的表现，这些了解一下即可。治疗方面主要是了解有哪些治疗的方法，具体内容会在各个章节分别讨论的。
（2)缺铁性贫血：掌握实验室检查，尤其是生化检查，但是参考值范围可以不用记。重点是治疗，尤其是铁剂治疗的疗效判断，常会考问答题的。另外，还要注意1个名词解释：缺铁性吞咽困难（Plummer-Vinson综合征），虽然在临床上不是很常见，但是考试曾经出现过。
（3）再生障碍性贫血：了解骨髓象的特点、需要和哪些疾病鉴别以及治疗的方法。本章考试涉及的不多。
（4）溶血性贫血：本章是一个难点。重点掌握一下几个试验：红细胞渗透性脆性试验、高铁血红蛋白还原试验、抗人球蛋白试验（Coombs试验）、酸化血清溶血试验（Ham试验）。其他内容大致了解一下即可。
2、白血病：
（1）急性白血病：掌握其临床表现，尤其是白血病细胞浸润的表现（曾出过简答题）。还有就是确诊的骨髓象的标准和常见急性白血病类型鉴别（很重要）。在治疗方面要知道达到完全缓解的标准，具体方案不需要掌握。此外，注意几个名词：类白血病反应、“裂孔”现象、Auer小体。
（2）慢性粒细胞白血病：了解分期，还要知道慢粒可以急变，转为急淋或急非淋。
（3）慢性淋巴细胞白血病：熟悉诊断标准，其他一般不会考。
3、淋巴瘤：熟悉其临床特点和实验室检查的特点。知道霍奇金病的治疗策略是化疗为主的放化疗综合治疗。
4、特发性血小板减少性紫癜：重点掌握诊断标准（曾在多次考试中出过简答题）。熟悉治疗原则。了解其临床表现。
内科学 学习心得(五)
内分泌和代谢疾病：
1、甲状腺功能亢进症：熟悉临床表现，掌握甲亢危象的名词解释，最好了解一下良、恶性突眼的鉴别。实验室检查是另外一个重点内容，也是临床上诊断本病的一个重要手段。关于甲亢的治疗要掌握3种不同方法各自的适应症和禁忌症（可能有问答题），对于药物治疗要记住首选的药物名称。最好熟悉一下甲亢危象的抢救原则。
2、皮质醇增多症：主要掌握其临床表现。
3、糖尿病：本病是重点，也是一个难点。首先是要掌握诊断标准以及1型和2型糖尿病的鉴别。熟悉临床表现，特别是微血管并发症。实验室检查是诊断糖尿病的重要手段，也应该有所了解。要知道糖尿病的治疗是一个综合的治疗（5个方面）。虽然具体药物剂量不需要记忆，但是我认为还是要了解每一类药物的特点和适应症。在本章有许多名词也要引起重视，如黎明现象、蜜月期、Somogyi现象、原发性失效、继发性失效等等，经常会考的。对于糖尿病酮症酸中毒和非酮症高渗性糖尿病昏迷这两个内容，掌握其诱因和治疗原则即可，顺便了解一下临床表现。
风湿性疾病：
1、类风湿性关节炎：本章可能上课时不会讲授，但我认为还是比较重要的，在这里提一下。重点掌握其诊断以及与风湿性关节炎的鉴别，熟悉临床表现和治疗原则。
2、系统性红斑狼疮：重点掌握一下实验室检查和诊断标准，熟悉治疗原则和临床表现。同时注意一下狼疮危象的概念。
理化因素所致疾病：
急性中毒：
（1）概述：掌握中毒的机制，熟悉诊断的方法（病史很重要）。重点是治疗的原则。
（2）有机磷杀虫药中毒：掌握中毒的特征性表现（大蒜味、流涎、多汗、肌颤、瞳孔缩小、肺水肿）以及治疗措施。注意3个名词解释：迟发性神经病、中间综合征、阿托品化。
（3）毒品与中毒：熟悉中毒机制、诊断以及拮抗药物。掌握戒断综合征的概念。
支气管哮喘病人的护理
【护理评估】
（一）健康史
（二）身体状况
1.症状 ①先兆：鼻及眼睑发痒、干咳、打喷嚏、流泪等
②典型表现：发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽 ，伴哮鸣音
夜间及凌晨发作和加重
可在数分钟内发作，用支气管舒张药缓解或自行缓解
③特殊表现：咳嗽变异性哮喘：慢性咳嗽作为唯一症状
运动性哮喘：运动时出现胸闷和呼吸困难，多见于青少年
④重症哮喘（哮喘持续状态）：严重的哮喘发作持续24小时以上，经一般支气管舒张剂治疗不缓解者。 表现：极度呼吸困难，端坐呼吸，明显发绀，大汗淋漓，呼吸频率超过30次/分，严重时出现呼吸衰竭。
2.体征
①发作期：胸部呈过度充气征象
双肺可闻及广泛的哮鸣音
呼气音延长
过清音
②非发作期：可无阳性体征
3.分期：
①急性发作期：哮喘症状突然发生或加剧。多因接触变应原等刺激物或治疗不当而诱发。
②慢性持续期：哮喘患者虽无急性发作，但在相当长得时间内仍有不同程度和（或）频度的哮喘症状出现。 ③缓解期：经过治疗或未经过治疗症状及体征消失，肺功能恢复到急性发作前的水平，并维持4周以上。
4.并发症：
①急性发作时：自发性气胸、纵隔气肿、肺不张
②长期慢性进展：慢支、肺气肿、肺源性心脏病
【护理措施】
1.一般护理
①环境：脱离过敏原
②心理支持
③体位：半卧位或坐位，端坐呼吸者提供床旁桌支撑 ④饮食：发作期提供清淡、易消化、足够热量的流质或半流质食物
发作期多饮水，每日⑤氧疗：流量1～３L/min，浓度≤40%，注意湿化，避免干冷气流刺激而导致气道痉挛。
⑥生活护理：保持身体清洁舒适，勤换衣服、被单
2.病情观察
①夜间清晨加强巡视和观察，及时发现前驱症状。
②重症患者，专人护理，每隔10-20min监测生命体征一次，监测血气分析和肺功能
3.用药护理
***********治疗要点*************
2.支气管舒张药：①
②茶碱类
③抗胆碱药
3.抗炎药：
4.其他：①抗菌药控制感染
②酮替芬 ③色甘酸钠：肥大细胞膜稳定药，对于预防运动及过敏原诱发的哮喘最有效
***********注意事项**********************
（1）β2受体激动剂
①长期用可形成耐药性，不宜长期、单一、大量使用
②宜与吸入激素等抗炎药配伍使用
③注意心悸、骨骼肌震颤等不良反应的发生
④首选吸入法。
（2）氨茶碱
①常口服，必要时静脉注射或静脉滴注
②本药有较强碱性，局部刺激性强，不宜肌内注射
③稀释后缓慢静脉注射，注射时间＞10min，过快可引起严重心律失常，甚至心搏骤停。
④缓（控）释片必须整片吞服，不能嚼服 ⑤发热、妊娠、小儿或老年有心、肝、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者慎用 ⑥急性心梗及血压降低者禁用
（3）糖皮质激素
①正确掌握药物吸入方法
②吸入药物后立即用清水充分漱口
③口服用药宜在饭后服用
④严格按医嘱用药，不得自行减量或停药
⑤观察药物不良反应：肥胖、糖尿病、高血压、骨质疏松、消化性溃疡等
（4）指导使用吸入器：是治疗成功的关键
定量雾化吸入器（MDI）
①开盖，摇匀
②深呼气
③双唇包住咬口
④经口吸气,同时按压喷药
⑤屏气10秒，缓慢呼气
⑥休息3min后可再重复使用1次
肺炎球菌肺炎病人的护理
【护理评估】
（一）健康史
诱因：受凉、劳累、长期卧床、大手术、应用免疫抑制剂
（二）身体状况
1.全身：
①热：寒战、高热、39-41 ℃，稽留热
②其他：头痛、肌肉酸痛、消化道症状、神经精神症状
2.呼吸系统症状：
①咳、痰：干咳→少量粘痰→粘液脓性痰→铁锈色痰或痰中带血
②胸痛：刺痛，放射至___________
3.体征：
①急性病容：
②肺实变征：视：呼吸运动↓
触：语颤↑
叩：浊音
听：呼吸音↓异常支气管呼吸音
③湿啰音：
④胸膜摩擦音：累及_______
4.感染性休克（休克型肺炎或中毒性肺炎）：
周围循环衰竭的表现
①脑：烦躁不安、意识模糊、嗜睡
②肾：少尿或无尿
③皮肤：白、绀、花、冷
④脉：速弱
⑤呼吸：浅快
⑥常无咳嗽、咳痰、体温正常或不升。
【护理措施】
1.一般护理：
（1）体位：半卧位或高枕卧位
胸痛者____________位，深呼吸和咳嗽时______
（2）饮食：___热量___蛋白___Vit，流质或半流质
饮水：1500～2000ml/d
高热及暂时不能进食者需静脉补液，滴速不宜过快，以免引起肺水肿。
（3）采集痰标本：用抗生素之前
2.对症护理：
（1）高热：以物理降温为主，使体温逐渐下降，不宜使用阿司匹林或其他解热药，以防大量出汗和虚脱。
（2）咳嗽、咳痰：见本章第一节
（3）胸痛：见课本
（4）腹胀：腹部热敷或肛管排气
（5）气急发绀：给氧
①流量4～６Ｌ/min
②若病人合并COPD，应低流量、低浓度持续吸氧
③若肺炎合并急性肺水肿，吸氧时应用20%～30%乙醇湿化，以降低肺泡内泡沫的表面张力，
使泡沫破裂，减轻缺氧症状
3.病情观察
①生命征：
②休克征象：
4.用药护理
对青霉素类药物过敏者，不得使用，并且也不再做皮试。
5.休克的护理： ①体位：绝对卧床，去枕平卧，或仰卧中凹位，床头抬高20°，下肢抬高30°，以利呼吸和静脉回流； ②保暖：忌用热水袋，以防血管扩张导致血压下降。
③吸氧：高流量
二龙戏珠肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。肺炎链球菌肺炎 通常急骤起病，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。X线胸片呈肺段或肺叶急性炎性实变，铁锈色痰 肺脓肿（lung abscess）是肺组织坏死形成的脓腔。临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。胸部X线显示一个或多发的含气液平的空洞，如多个直径小于2cm的空洞则称为坏死性肺炎。机体对结核分枝杆菌再感染和初感染所表现出不同反应的现象称为Koch现象肺结核的临床表现1．呼吸系统症状（1）咳嗽咳痰：2）咯血3）胸痛：4）呼吸困难：全身症状 发热为最常见症状，多为长期午后潮热，即下午或傍晚开始升高，翌晨降至正常。部分患者有倦怠乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等。育龄女性患者可以有月经不调。慢性阻塞性肺疾病COPD）是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病。COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的损害。COPD【临床表现】（一）症状起病缓慢、病程较长。主要症状：1．慢性咳嗽 随病程发展可终身不愈。常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。2．咳痰 一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。3．气短或呼吸困难 早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短，是COPD的标志性症状。4．喘息和胸闷 部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息。5．其他 晚期患者有体重下降，食欲减退等。【鉴别诊断】（一）支气管哮喘（二）支气管扩张三）肺结核（四）弥漫性泛细支气管炎（五）支气管肺癌（六）其他原因所致呼吸气腔扩大【并发症】（一）慢性呼吸衰竭（三）慢性肺源性心脏病（二）自发性气胸支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。【临床表现】（一）症状 为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等，有时咳嗽可为唯一的症状（咳嗽变异型哮喘）。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张药或自行缓解。某些患者在缓解数小时后可再次发作。在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。有些青少年，其哮喘症状表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难（运动性哮喘）。（二）体征发作时胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现。心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀常出现在严重哮喘患者中。非发作期体检可无异常。【诊断】（一）诊断标准
1．反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2．发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3．上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4．除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5．临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应有下列三项中至少一项阳性：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③昼夜PEF 变异率≥20％。符合1～4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。【鉴别诊断】（一）左心衰竭引起的喘息样呼吸困难（四）变态反应性肺浸润（三）上气道阻塞（二）慢性阻塞性肺疾病（COPD） （三）急性发作期的治疗急性发作的治疗目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。一般根据病情的分度进行综合性治疗。1．轻度 2．中度 3．重度至危重度 持续雾化吸入β2受体激动剂，或合并抗胆碱药；吸入剂量一般为每日500-1000ug BDP；每日定时吸入糖皮质激素（200-500ug BDP） 源性心脏病 指由支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构或（和）功能改变的疾病。慢性肺源性心脏病是由肺组织、肺血管
或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。【临床表现】本病发展缓慢，临床上除原有肺、胸疾病的各种症状和体征外，主要是逐步出现肺、心功能衰竭以及其他器官损害的征象。按其功能的代偿期与失代偿期进行分述。（一）肺、心功能代偿期1.症状 咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。急性感染可使上述症状加重。少有胸痛或咯血。2.体征 可有不同程度的发绀和肺气肿体征。偶有干、湿性啰音，心音遥远，P2> A2，三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强，提示有右心室肥厚。部分患者因肺气肿使胸内压升高，阻碍腔静脉回流，可有颈静脉充盈。此期肝界下移是膈下降所至。（二）肺、心功能失代偿期1．呼吸衰竭（1）症状：呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现。（2）体征：明显发绀，球结膜充血、水肿，严重时可有视网膜血管扩张、视乳头水肿等颅内压升高的表现。腱反射减弱或消失，出现病理反射。因高碳酸血症可出现周围血管扩张的表现，如皮肤潮红、多汗。2．右心衰竭（1）症状：气促更明显，心悸、食欲不振、腹胀、恶心等。（2）体征：发绀更明显，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音，甚至出现舒张期杂音。肝大且有压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，重者可有腹水。少数患者可出现肺水肿及全心衰竭的体征。【诊断】根据患者有慢性支气管炎、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病变，并已引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全，如P2>A2、颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿及体静脉压升高等，心电图、X线胸片、超声心动图有右心增大肥厚的征象，可以作出诊断。【鉴别诊断】（二）风湿性心脏病一）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）（三）原发性心肌病【治疗】（一）急性加重期积极控制感染；通畅呼吸道，改善呼吸功能；纠正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸和心力衰竭；积极处理并发症。1．控制感染 2．氧疗 3．控制心力衰竭（1）利尿药2）正性肌力药：慢性肺心病患者由于慢性缺氧及感染，对洋地黄类药物的耐受性很低，疗效较差，且易发3）血管扩张药4．控制心律失常 6．加强护理工作5．抗凝治疗【并发症】（一）肺性脑病（二）酸碱失衡及电解质紊乱（三）心律失常（四）休克六）弥散性血管内凝血（DIC） 间质性肺疾病ILD）是一组主要累及肺间质、肺泡和（或）细支气管的肺部弥漫性疾病，通常亦称作弥漫性实质性肺疾病。表现为渐进性劳力性气促、限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症和影像学上的双肺弥漫性病变。病程多缓慢进展，逐渐丧失肺泡-毛细血管功能单位，最终发展为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺，导致呼吸功能衰竭而死亡。结节病是一种多系统器官受累的肉芽肿性疾病。常侵犯肺、双侧肺门淋巴结，也可以侵犯几乎全身每个器官。部分病例呈自限性，大多预后良好。【病理】结节病的病理特点是非干酪样坏死性类上皮肉芽肿。胸腔积液【病因和发病机制】二）胸膜通透性增加（四）壁层胸膜淋巴引流障碍（五）损伤（六）医源性
（三）胸膜毛细血管内胶体渗透压降低（一）胸膜毛细血管内静水压增高（二）X线检查极小量的游离性胸腔积液，胸部X线仅见肋隔角变钝；积液量增多时显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影，平卧时积液散开，使整个肺野透亮度降低。大量积液时患侧胸部致密影，气管和纵隔推向健侧。（二）区别漏出液和渗出液诊断性胸腔穿刺可区别积液的性质。漏出液外观清澈透明，无色或浅黄色，不凝固；而渗出液外观颜色深，呈透明或混浊的草黄或棕黄色，或血性，可自行凝固。两者划分标准多根据比重（以1.018为界）、蛋白质含量（以30g/L为界）、细胞数（以500×109/L为界）,小于以上界限为漏出液，反之为渗出液，但其诊断的敏感性和特异性较差。目前多根据Light标准，尤其对蛋白质浓度在25-35g/L者，符合以下任何1条可诊断为渗出液；①胸腔积液/血清蛋白比例＞0 .5；② 胸腔积液/血清LDH比例＞0.6；③ 胸腔积液LDH水平大于血清正常值高限的三分之二。此外，诊断渗出液的指标还有胸腔积液胆固醇浓度＞1.56mmol/L，胸腔积液/血清胆红素比例＞0.6，血清-胸腔积
液清蛋白梯度＜12g/L。有些积液难以确切地划入漏出液或渗出液，见于恶性胸腔积液，系由于多种机制参与积液的形成。气 胸【临床类型】（一）闭合性（单纯性）气胸（二）交通性（开放性）气胸（三）张力性（高压性）气胸【诊断和鉴别诊断】（一）支气管哮喘与慢性阻塞性肺疾病（四）肺大疱（三）肺血栓栓塞症（二）急性心肌梗死 原发性支气管肺癌
【临床表现】（一）原发肿瘤引起的症状和体征1．咳嗽 为早期症状，常为无痰或少痰的刺激性干咳多为持续性，呈高调金属音性咳嗽或刺激性呛咳。2．血痰或咯血 3．气短或喘鸣
4．发热5．体重下降 多见于中央型肺癌。（二）肺外胸内扩展引起的症状和体征1．胸痛4．胸水3．咽下困难 2．声音嘶哑 5上腔静脉阻塞综合征 表现为头面部和上半身淤血水肿，颈部肿胀，颈静脉扩张，患者常主诉领口进行性变紧，可在前胸壁见到扩张的静脉侧支循环。
6. Horner综合征 肺尖部肺癌又称肺上沟瘤（Pancoast瘤），易压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或无汗。（三）胸外转移引起的症状和体征1．转移至中枢神经系统可引起颅内压增高，如头痛，恶心，呕吐，精神状态异常。
2．转移至骨骼 可引起骨痛和病理性骨折。大多为溶骨性病变，少数为成骨性。4．转移至淋巴结 锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位，可毫无症状。3．转移至腹部 部分小细胞肺癌可转移到胰腺，表现为胰腺炎症状或阻塞性黄疸（四）胸外表现1．肥大性肺性骨关节病
（2．异位促性腺激素 3．分泌促肾上腺皮质激素样物 4．分泌抗利尿激素 5．神经肌肉综合征 7．类癌综合征 类癌综合征的典型特征是皮肤、心血管、胃肠道和呼吸功能异常。主要表现为面部、上肢躯干的潮红或水肿，胃肠蠕动增强，腹泻，心动过速，喘息，瘙痒和感觉异常。6．高钙血症 【鉴别诊断】（一）肺结核（二）肺炎三）肺脓肿（四）纵隔淋巴瘤
（五）肺部良性肿瘤（六）结核性渗出性胸膜炎 呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。其临床表现缺乏特异性，明确诊断有赖于动脉血气分析：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）<60mmHg，伴或不伴二氧化碳分压（PaCO2） >50mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等因素，可诊为呼吸衰竭。【病因】（一）气道阻塞性病变（二）肺组织病变（三）肺血管疾病（四）胸廓与胸膜病变（五）神经肌肉疾病【发病机制和病理生理】（一）低氧血症和高碳酸血症的发生机制4．肺内动-静脉解剖分流增加5．氧耗量增加 3．通气/血流比例失调2．弥散障碍1．肺通气不足急性呼吸衰竭【临床表现】急性呼吸衰竭的临床表现主要是低氧血症所致的呼吸困难和多器官功能障碍。（一）呼吸困难是呼吸衰竭最早出现的症状较早表现为呼吸频率增快，病情加重时出现呼吸困难，辅助呼吸肌活动加强，如三凹征。中枢性疾病或中枢神经抑制性药物所致的呼吸衰竭，表现为呼吸节律改变，如潮式吸比奥呼吸二）发绀是缺氧的典型表现（三）精神神经症状急性缺氧可出现精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐等症状。如合并急性二氧化碳潴留，可出现嗜睡、淡漠、扑翼样震颤，以至呼吸骤停（四）循环系统表现多数患者有心动过速；严重低氧血症、酸中毒可引起心肌损害，亦可引起周围循环衰竭、血压下降、心律失常、心搏停止（五）消化和泌尿系统表现严重呼吸衰竭对肝、肾功能都有影响因胃肠道黏膜屏障功能损伤，导致胃肠道黏膜充血水肿、糜烂渗血或应激性溃疡，引起上消化道出血。【诊断】（一）动脉血气分析当PaCO2升高、pH正常时，称为代偿性呼吸性酸中毒，若PaCO2升高、pH<7.35，则称为失代偿性呼吸性酸中毒。【治疗】呼吸衰竭总的治疗原则是：加强呼吸支持，包括保持呼吸道通畅、纠正缺氧和改善通气等；呼吸衰竭病因和诱发因素的治疗；加强一般支持治疗和对其他重要脏器功能的监测与支持。（一）保持呼吸道通畅（二）氧疗三）增加通气量、改善CO 2潴留1．呼吸兴奋剂 2．机械通气（四）病因治疗（六）其他重要脏器功能的监测与支持（五）一般支持疗法心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征。由于心室收缩功能下降射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，【内科哮喘实验心得体会】
器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血，临床表现主要是呼吸困难和无力而致体力活动受限和水肿。【心力衰竭（简称心衰）的类型】（一）左心衰、右心衰和全心衰（二）急性和慢性心衰（三）收缩性和舒张性心衰（四）心衰的分期与分级。具体分期如下：A期：心力衰竭高危期，尚无器质性心脏（心肌）病或心力衰竭症状，如患者有高血压、心绞痛、代谢综合征，使用心肌毒性药物等，可发展为心脏病的高危因素。B期：已有器质性心脏病变，如左室肥厚，LVEF降低，但无心力衰竭症状。C期：器质性心脏病，既往或目前有心力衰竭症状。D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。I级：患者患有心脏病，但日常活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无
本文来源：http://www.gbppp.com/fw/440065/
推荐访问:哮喘中医内科 消化内科心得体会