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XX县医院 医疗纠纷防范工作实施方案
为减少和杜绝我院医疗纠纷的发生，促进医患关系根本好转，推动全院各项事业健康发展，根据国家有关政策和法律法规的要求，结合我院实际，特制定《xx县医院医疗纠纷防范工作实施方案》（以下简称《方案》）：
一、工作原则和目标
防范医疗纠纷的工作要坚持“统一领导、分级负责、依法规范、处置有力”的原则，切实增强广大医务人员的“三种意识”（对生命神圣无上的敬畏之心；在临床上如履薄冰的警觉之心；对全院事业高度负责的工作态度），全面落实十四项核心制度，最大限度的减少医疗纠纷事件和杜绝医疗事故的发生。
二、重点工作
（一）、加强领导，健全机构，明确责任
为保障全院防范医疗纠纷工作扎实有效的开展，成立由院领导、考核办、客服部、医患关系办公室、院办室、医务科、护理部、病历质量检查小组、其他各科室主任护士长组成的“xx县医院医疗安全管理委员会”，明确分工，各有侧重，采用协同共管的模式。其中院办室负责委员会的日常工作和综合协调工作；考核办负责监督本《方案》的落实及惩处；客服部负责监督沟通与服务的落实及惩处；医务科、护理部组织业务学习；医患关系办公室负责医疗纠纷的调节处理。委员会实行定期工作例会制度，每季度召开一次全体会议，听取医疗安全管理工作汇报，及时发现问题，排除隐患，消灭在萌芽。遇有临时性情况随时召开会议，决策重大事项，部署重要工作，处置和应对突发医疗纠纷事件，追究责任。
（二）、多措并举，狠疗核心制度的落实
医院规章制度是在组织管理过程中借以约束全体员工行为，确定办事方法，规定工作程序的各种章程、条例、规程、程序、标准、办法等的总称。违不违反规章制度，有时是判断是否承担医疗责任的重要依据，也是违不违法的一个分水岭。因此，规章制度既是全体医护人员的行为准则，也是医院管理的准则 。重中之重是与医疗质量、医疗安全最为密切相关的制度之——医疗核心制度、临床疾病诊疗常规和临床技术操作规范。
1、加强检查督导
对医疗核心制度、临床疾病诊疗常规和临床技术操作规范落实情况，
采用两级检查法
（1）、各科室负责人是医疗质量、医疗安全及防范医疗纠纷的第一责
任人，要做到日常查，将检查情况、发现问题及更改措施、反馈情况，记
录在科室质控记录本。
（2）、考核办定期抽查，每周随机抽查包括门诊、急诊、病区、辅助
科室、药房在内的两个科室，监督检查这些科室的落实及处罚。
首诊负责制度：跟随两位患者就诊，查首诊医师接诊患者情况。
三级医师查房制度：参加三级医师查房各一次，并抽查其运行病历5份，
查看三级查房记录是否符合病历书写要求，是否体现各级医师应具备的水
平，及各级医师对该五名患者病情的知晓情况。
会诊制度：会诊能否在规定时间内到位，是否符合会诊流程，是否正
规书写请会诊记录和会诊记录，对会诊意见的执行与反馈。
疑难危重病例讨论制度：查科室的疑难病例讨论记录本。
术前讨论制度：查五份运行的手术病历，是否有术前讨论记录，术前
讨论是否有相关人员参加。
死亡病例讨论制度：查科室的死亡病例讨论记录本，是否按照规定时
间、规定内容进行讨论。
交接班制度：参加科室晨会及查看医护交接班记录本。
查对制度：检查各科室的相关查对工作。
新医疗技术准入制度：查开展的新医疗技术是否符合报批程序。
危重病人抢救制度：查看抢救记录，有机会时检查抢救工作。
手术分级管理制度：查五份运行的手术病历，是否符合手术分级管理
制度。
病历书写管理制度：继续由病历审查小组，审查出院病历是否符合现
行病历书写规范，并加大对运行病历的检查力度。
临床用血管理制度：查血库和输血病历，是否有输血适应证，规范填
写临床输血申请单、输血记录单，签署输血治疗同意书，执行用血查对制
度。
医患告知制度：查五份运行病历的知情同意书签署情况，并调查这五
位患者及家属对病情、治疗、预后的知晓情况，以保证有效告知的落实。
核心制度以外需特别关注的病历管理制度：护士站的病历应该加强防
盗措施；病历阅读人受到限制；病历复印的管理；专人传送病历。
2、加大处理力度
在医疗核心制度落实过程中，凡被检查出不按制度执行的，由考核办
按照绩效考核相关规定进行处理。并实行扣分制度，每年年底进行一次评
比，分数最高的三个科室和五名个人，给与相应奖励，分数最低的三个科
室和五名个人，给与相应处罚。
（三）、加强培训
夯实知识基础，增强危机感与法律意识，强化医德医风，丰富学习形
式。
1、培训内容
（1）、加强相关法律法规的培训：执业医师法、护士法、医疗事故处
理条例、侵权责任法、核心制度、临床疾病诊疗常规、临床技术操作规范
等。强化法律意识，树立法制观念。
（2）、加强医德医风方面的学习：运用正反两方面的典型，营造讲医
德、树新风的良好医疗氛围，为败坏医务人员形象，影响全院事业的人和
事敲响警钟。
（3）、加强医疗业务的学习：技术业务水平低，对工作中出现的意外
情况不能正确处置，和缺乏防范意识是引发事故的重要因素之一。作为医
务人员要有扎实的理论基础，在精通本专业的基础上拓展知识面，不断更
新知识，积极参加各种类型学术会议，了解医学新动态，善于总结经验，
在技术操作上做到准确熟练，对疑难疾病和急救患者有一定的分析能力和
鉴别能力，没有过硬的医疗业务水平，在工作中就无法避免消除存在的医
疗安全隐患，就会给医院和患者带来不可估量的损害。
2、培训方式和要求
（1）、每年医务科、护理部，根据各科室的工作安排需要，有计划的
派出人员前往上级医院进修学习或参加各种类型的学术会议。
（2）、院内专题讲座
每个科室根据本专业需要，与上级医院专家建立联系，把外院专家请进来，参与查房、会诊，并每年进行至少一次业务讲座。每次专家查房会诊要求该科室人员全部参加，并有查房会诊记录。业务讲座要求全院卫生技术人员均参加。
全院所有卫生技术人员中级职称以上的（含中级职称），每人每年至少进行一次本专业的业务讲座，全院所有卫生技术人员中级职称以下的（不含中级职称），必须参加学习。
三基三严和法律法规、医德医风的培训和讲座，要求全院所有卫生技术人员必须参加。
（3）、继续执行科室内的业务学习，每季度初拟定学习计划，并上报医务科护理部，同时提交上一季度的讲义，要求每月四次讲课，要有相应学习笔记，不得雷同。
（4）、鼓励自学，自学者写出综述，经科室主任批准，在科室内进行讨论，经医务科、护理部审核后，按照《河北省继续医学教育学分授予和学分登记管理实施细则》授予相应学分。
3、监督落实
参加培训并考核合格的人员，授予相应学分。无正当理由不参加培训的人员，由考核办按照绩效考核相关规定进行处理。
（四）、转变服务理念
1、变被动服务为主动服务，心系患者，想患者之所想，急患者之所急，帮患者之所需。
2、衣着得体、整洁大方，给患者以稳重踏实的感受。
3、用心服务，使用文明用语，讲究语言艺术和效果，注意说话方式和态度，不要对患者冰冷或不理睬，不要说不负责的话和不确定的话，手术台上不要乱说话，抢救患者时注意说话方式，介绍病情时不能用“没事”“不可能”“一定会”等过于肯定的话，了解患者的心理感受和感情需求，把患者视为自己的亲朋好友，这样在工作中才能赢得患者的赞誉，取得患者及家属的配合和理解，尊重和信赖。
4、把首诊负责制推行到全院每一个职工，实行首问责任制及第一领办人制度。全院每个第一个接触到患者的职工，不论从事工作的性质是否与【医疗纠纷办工作计划】
该患者相关，均需对患者的需求进行妥善处理，根据不同需求及严重程度，联系相应科室或指导前往相应科室，不得推诿、扯皮、态度生硬。
5、设立投诉热线及举报信箱，所有职工均佩戴胸牌，方便患者与客服部的监督。
6、客服部定期巡视病房，询问在院病人的意见，并对出院病人进行满意度问卷调查。
（五）、注重沟通协调
1、医患沟通
在医疗活动中，虽然医患双方都希望病情能取得一个良好的治疗效果，但是由于医学界还存在着无法治愈的疑难杂症，加之患者及家属对医学知识的一知半解和对病情治疗的效果期望值过高，常常会对医务人员产生误解和不满，当医务人员不能主动及时的同患者及家属进行沟通时，矛盾自然就会产生。
（1）、尊重患者及家属的知情权和治疗选择权。医务人员要主动耐心地把患者病情和患者及家属提出的问题给予详细的解答，特别对一些患有疑难杂症且无法取得良好治疗效果的病症，更要做好解释工作，使患者和家属对疾病的发生原因和在治疗过程中可能出现的问题有所了解，对疾病的治疗有一定的思想准备。
（2）、患者入院时，科室主任、护士长、主管医生、责任护士，要对患者进行自我介绍。
（3）、主管医师不在医院时（如下夜班、休息或请假），须告知所管辖病人，我在什么时间内不在医院，我的联系方式什么（如电话），有事请联系值班医生、科主任或给我打电话。
（4）、值班医生接班后需巡视病房，同时告知病区内所有患者，我是值班医生某某某，我的工作时间是几点到几点，可以在医办室、医生值班室或经由护士找到我。
（5）、每月召开一次医护患座谈会，要求有会议记录。
2、医院内部沟通
（1）、科室主任、护士长、主管医生、责任护士及值班人员之间要加强信息沟通，对患者的各种情况要了如指掌，及早发现医疗纠纷隐患。避
2014年度医院医疗安全工作计划
2014年，医务科将一如既往地是贯彻十八大三中全会精神，紧紧围绕实干兴院、安全立院的总体指导方针，更好地维护人民群众的生命健康安全，不断提高医疗安全管理内涵，制订我院2014年医疗安全工作计划，具体如下。
一、安全目标
严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份的识别准确性。让患者共同参与医疗安全管理，规范临床用药，提高临床用药安全性。开展医患沟通技巧培训，完善在特殊情况下医务人员的有效沟通。加强临床用血管理，严防临床用血事件的发生。鼓励医疗不良事件和重点病人的申报，积极处理医疗投诉，防止等级医疗事故的发生。
二、医疗安全工作重点
（一）强化医疗质量、安全管理委员会作用，充分发挥管理职能。 进一步健全各级医疗质量、医疗安全管理委员会，完善落实委员会各项工作制度，深入科室搞好调查研究，对科室的安全控制指标、医疗投诉、医疗不良事件的汇总分析和整改措施进行检查、评价，对全院医疗、医技工作中的安全隐患提出指导性的改进要求，对新技术、新项目和医疗风险给予指导性意见。每季度召开一次委员会会议，确定各种医疗纠纷处理意见，分析研究不安全因素，督促各项安全制度落实及时提出整改措施。每季度开展一次安全大检查，及时通报医疗安全信息，提出整改反馈意见。
（二）、加强质量、安全管理教育，增强法律意识、质量意识和安全意识。
1、继续开展全院性的医疗卫生法律法规、部门规章制度、医疗核心
制度、诊疗规范等内容的培训，从而提高广大医务人员的质量意识、安全意识和法律意识，推动医疗质量的持续改进，进一步防范医疗不良事件的发生。开展各科室的医疗质量、安全院科二级对话会，根据各科室实际情况提出整改措施,确保医疗安全。每季度召开医疗差错分析鉴定小组会议，指出医疗纠纷发生的本质原因，认真梳理总结，并由职能部门限期检查整改措施的落实情况。
2、各科室利用科室例会组织学习医院规章制度、操作规程、规范；组织至少2次的全院性医疗安全管理教育，建立医务人员医疗安全积分档案，并及时反馈给当事人。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育，必要时进行医疗质量重大缺陷诫勉谈话。 （三）加强医疗核心制度的落实，实施医疗质量全程管理，确保安全医疗。
1、各临床、医技科室要按照等级医院管理要求，加强关键性核心制度的落实，如首诊负责制、三级医师查房制度、危重疑难病例和死亡病例讨论制度、手术安全核查制度、手术前风险评估制度、危重患者抢救制度、术前讨论及手术分级审批制度、医嘱制度、分级护理制度、查对制度、病历书写制度及规范、临床用血审核制度、新技术和新项目准入制度等，并对执行落实情况实施每月一督查制度，确保核心制度得到有效落实。
2、进一步完善医疗质量安全管理制度，严格执行诊疗技术操作常规、规范，切实加强基础医疗质量、环节质量和终末质量管理，及时发现医疗安全隐患。尤其要加强对急诊室、重症监护室、内科、手术科室等重点科室的监管。对有创诊疗操作、病历书写、关键性处理措施等重点环节，要加大医疗安全防范力度；
（四）加强业务培训，提升医疗安全防范能力。
1、强化“三基”培训。积极开展医疗业务培训，通过现场指导和视频教学、集中培训、科室业务学习、自学等多样化手段，达到人人参与的目的，把好“考核关”，确保医务人员人人掌握徒手心、肺复苏、规范的体格检查、常用诊疗技术操作和急诊急救设施、设备的使用方法。要把“三基”、“三严”贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。
2、认真落实医患沟通制度，通过组织医务人员培训，学习医患沟通的法律论据，提高医患沟通技巧，规范医患沟通行为等措施，提高医患沟通的有效性，降低因医患沟通不良所导致的医疗纠纷发生率。
3、组织全院临床、医技人员进行临床诊疗规范和诊疗指南的培训，定期组织理论和操作的考核，注意考核的实用性和可操作性，从而加强业务素养，减少医疗不良事件的发生。
4、利用每次业务培训的时间，反复宣传15条医疗安全禁令，强化广大医务人员的安全意识。 （五）加强对医疗不良事件、重点病人申报、医疗投诉和纠纷的管理，认真分析总结，吸取经验教训。
1、健全医疗不良事件非惩罚性报告制度，提高医务人员医疗不良事件报告意识，鼓励广大医务人员积极上报，对全院安全隐患通病的不良事件进行认真分析、总结，有效落实整改措施，减少医疗隐患。加强对医疗安全（不良）事件报告的程序性和时效性管理，严格落实《关于加强对医疗安全（不良）事件报告管理的通知》的文件精神。
2、加强医疗投诉和纠纷管理，认真落实一诉一反馈制度，定期召开医疗争议事件分析讨论会，认真分析争议事件中存在的不足，查找管理漏洞，
提出整改措施，确保事件发生原因不清楚不放过，当事人认识不到位不放过。
3、加强对重点病人的管理，利用院周会、业务学习会议等渠道加强对重点病人报告范畴和奖励制度的宣传，提高医务人员对重点病人报告的自觉性。医务科在接获重点病人申报后，应及时组织相关人员进行联合查房，对医务人员进行技术指导，并认真做好医患沟通，使医疗纠纷苗头降低医疗不良事件的发生率。
（六）开展医疗安全隐患排查，将医疗安全防范的关卡前移。
定期组织全院性的安全医疗隐患自查，对自查结果以及存在原因进行认真分析，落实整改措施，要求当事科室或者个人限期整改，不断提高医疗质量和医疗安全。职能部门要充分发挥监督管理职责，进行“三基、三严”、医疗核心制度和应知应会的考核。通过定期的医疗质量、安全隐患检查，掌握全院范围内的质量和安全隐患，提出整改措施，并督促整改措施的落实情况。
（七）狠抓临床用药管理，保证临床用药安全。
1、继续深入开展阳光用药工程和抗菌药物专项整治工作，规范药品购置渠道，执行临床用药“三告知”制度，告知患者药品的作用、用法和注意事项。严格落实门诊全处方点评和医嘱点评，及时分析、反馈，落实奖罚措施。 加强临床用药业务知识的培训，要求临床医生熟悉药品说明书，掌握药物适应症和配伍禁忌。
2、加强对临床用药不良反应报告的管理，要求临床医师及时填写《药品不良反应报告表》，记录不良反应的发生、发展和转归，主要包括不良反应的发生时间、症状、严重程度、因果判断和预后等。
3、强化日常检查的职责，严格禁止高危药品、普通药品、外用药品混放的现象，加强对当事科室的教育，应做好醒目标识。
（八）加强临床用血管理，保证临床用血安全。
1、强化临床用血管理委员会的监管职能，检查临床用血计划和季报、年报等统计报表，宏观掌握节约用血及合理、科学用血情况。每季度抽查各临床科室经输血治疗病例的病历，重点检查输血申请单、检查输血同意书的质量和用血评估制度的落实情况，了解输血指证的把握情况，并作好记录、分析和反馈工作。
2、加强临床用血知识的业务培训，指导临床血液、血液成分和血液制品的合理使用，鼓励成分输血和自体血回输，促使规范用血，提高医务人员合理用血、科学用血的自觉性，严格把握临床用血适应症，增强临床用血的风险防范意识，医务科要严格把握一次性用血2000ml以上的审批关，防止滥用血液。
第1篇：医疗质量管理委员会工作计划
一、目标
通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。
逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。
三、健全质量管理及考核组织
1、成立院科两级质量管理组织;
设立
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