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手术室院内感染管理制度
1、手术室工作人员，必须严格遵守无菌操作原则。
2、严格划分无菌区和有菌区。
3、感染手术与非感染手术，严格分别安排在相应的手术间，手术后及时进行清洁消毒， 遇有特殊菌种性病、大三阳、绿脓杆菌、破伤风、气性坏疸等)需经严格消毒后，方可再次 使用，一次用品、敷料送焚烧炉焚烧。
4、手术室工作的人员患有上呼吸道感染或皮肤病时一律不准进入手术间。 5、严格控制参观人数，不得>3 人，参观者应在指定范围内活动，不得任意穿行。
6、手术间内物品应摆放整齐，保持清洁无灰尘、无血迹，私人物品不准带入室内，严禁 在手术间内做敷料。因抢救借出的物品，一律清洁消毒处理后方可放回原处。
7、已明确 HbsAg(+)患者用过的器械用消毒液浸泡 30 分钟，经压力灭菌或灭菌液浸泡后 备用。
8、严格执行手术室空气、物品、地面清洁消毒制度，各类物品按规定程序处理。
9、做好各类物品的终末消毒处理。
放射科院内感染消毒控制制度 放射科院内感染消毒控制制度 消毒控制 1、凡做 CT、胃肠造影患者，如需口服造 影剂，一律使用一次性口杯。 2、静注造影的注射器和针头，用含氯消毒 液浸泡冲洗后送供应室交换。 3、传染病人备专用大单，用后清洁消毒， 工作人员操作后进行手的消毒。 4、肛管一人一管一用，用后清洁消毒，送 焚烧炉焚烧。 5、室内每日紫外线空气消毒一次并登记。
营养室院内感染管理制度
1、严格执行《中华人民共和国食品卫生法》，搞好食品储存、运输、加工、制作、严防 食品污染。
2、从营养部发出的食品，必须做到清洁、无毒、无致病菌、无寄生虫、无腐败变质、无 杂质。
3、从原料到成品衽“三不”制度：采购员不买腐烂变质原料、仓库员不收腐烂变质的原料、 炊事员不用腐烂变质的原料加工成品。
4、成品(食物)存放实行“四隔离”，生与熟隔离，成品与半成品隔离，食物与杂物隔离、食 物与药物隔离。
5、环境卫生采取“四定”方法：定人、定指标、定时间、定质量、定任务，划片分工包干， 争取做到消灭苍蝇、老鼠、蟑螂和其他害虫及滋生条件。
6、餐具实行“四过关”原则，一洗、二刷、三冲、消毒四过关。
7、注意个人卫生，做到“四勤”：勤洗手、勤剪指甲、勤洗澡、勤理发。 8、营养室工作 人员要做到穿戴好工作服及工作帽后方可进入操作间，不得穿工作服到其 9、营养室工作 人员必须定期进行体格检查，有传染疾病人员(肝炎、结核、皮肤病等)不得在营养室工作。 检验科院内感染管理制度
1、化验室桌面要保持清洁整齐，严格划分清洁区与污染 区，抹布分开，每日工作前后均用消毒液擦拭，室内注意通 风，每日紫外线消毒空气一次并登记。 2、盛放无菌棉球容器每周更换灭菌 1-2 次。 3、血球稀释液等废液倒入指定容器，消毒处理后排放。 4、采血时一人一针一管一片，以防交叉感染。 5、化验单消毒后发出。 6、所有容器试管洗刷前，必须用过氧乙酸或含氯消毒液处 理，消毒液要定时更换。 7、检查用标本经无害化处理后送焚烧炉焚烧。
药剂科院内感染管理制度
1、严格按照《药品管理法》及《消毒管理办法》的有关规定采购药品，把好各种消毒剂 的质量关。
2、配制药品时，严格遵守制剂操作规程，保证制剂质量。
3、配制前要洗手并进行消毒。
4、每天用消毒液擦拭调剂台、桌子与地面。
5、处方调配与发药人员，上岗前要洗手，门诊药房调配人员可给传染病患者发药后立即洗 手后再继续工作。
6、所有发药容器下班前用消毒液进行消毒。
7、坚持用药勺数药，杜绝用手直接取药。
8、非本科室工作人员禁止进入工作间。
救护车院内感染管理制度
1、每周用消毒液擦洗冲刷消毒二次，保持车内清洁卫生。
2、坚持每次收车后用消毒液擦拭消毒。
3、运送传染病人或尸体后，随时用消毒液擦拭消毒。
口腔科院内感染管理制度
1、医务人员治疗操作时，必须戴口罩、帽子，操作前后洗手，必要时戴一次性手套。
2、诊疗及手术器械、注射器、针头、漱口杯及镶复模具，一人一份，一用一消毒或灭菌。
3、治疗用棉球、敷料高压灭菌，用后焚烧处理。
4、牙钻、牙头用后用清水洗净擦干，置 2%戊二醛溶液浸泡消毒，用前冲净，一用一消毒。 5、一次性口腔器材用后先用每升含有效氯 500mg 的含氯消毒剂浸泡 30min 后，作无害化 处理，反复使用的器械先去污，再清洗，彻底去除粘着物，然后再进行消毒灭菌。
6、治疗区的操作台，治疗每个病人后均需用中效消毒剂进行消毒，治疗外周区应在每天 工作结束后消毒及通风。每周对环境进行一次彻底清洁消毒，用消毒液擦拭或喷洒桌面、椅 子、门窗、墙面、地面等，然后进行空气消毒。
洗衣房院内感染管理制度
1、布局合理，符合功能流程和洁污分区要求。路线由污到洁，不得逆行。
2、不得在病房内清点污、脏被服，应直接放置污衣袋内运送洗衣房分类处理。浸有血液 或体液的布类应置于防水袋内封闭运送。一次性使用衣被收集袋用后焚烧处理。
3、各类衣物应分类清洗。病人衣被和医护工作人员的工作服必须分机或分批洗涤。
4、传染病患者（肝炎、肺结核等）的衣物与普通患者的衣物应分开洗涤。对传染病患者 的衣物尽量少翻动，减少污染。被血液、体液污染的衣物应视同感染患者的衣物等同处理。
5、洗衣房工作人员应掌握预防院内感染的基本知识。
重症监护病房（ 重症监护病房（ICU）院内感染管理制度 ）
1、工作人员必须严格遵守《医院感染管理规范》，掌握预防医院感染的基本知识和技能。
2、限制人员进出，减少不必要的出入。 3、每个进出 ICU 的人员都要更换清洁的外衣和鞋子，戴好帽子、口罩，严禁有呼吸道感 染患者入内。
4、配备独立空气净化调节设备。
5、对感染患者和未受感染的患者应分别由专人治疗和护理，并对每一位患者实行床边隔 离制度。
6、力求使用一次性的医疗物品，每个患者有专用的听诊器、血压计和体温计。
7、有一定数量的洗手池，使用脚踏式开关，池边备有洗手消毒液，但病室内不得安置洗 手池。
8、医护人员不蓄指甲，工作时不戴戒指，每项技术操作的前后均应洗手消毒。
9、患者应通过人工呼吸器将呼出的气体用管道排到室外。
10、建立细菌监测感染登记制度。
治疗室院内感染消毒管理制度 治疗室院内感染消毒管理制度
1、医护人员必须严格执行卫生部《医院感染管理规 范》，并掌握基本知识及操作技术。
2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格无菌操作。 无菌物品放置专柜。 3、注射、针灸应采用一人一针一管，一用一灭菌。 4、注射、治疗时，应铺无菌盘，配制的药液超过两小 时不得使用。 5、 开启的无菌溶液必须在四小时内使用， 各种溶酶不 得超过 24 小时， 并注明开启时间。 最好采用小包装一 次性使用溶酶。 6、碘酒、酒精瓶应保持密闭，每周更换灭菌 1－2 次。 7、置于容器中的灭菌物品（棉球、纱布等），一经打 开，保存时间不应超过 24 小时。 8、治疗车摆放：上层为清洁区，下层为污染区。 9、 换药操作应按无菌伤口、 感染伤口、 隔离伤口进行。 感染性敷料应放在指定容器内，并焚烧处理。 10、坚持定期清洁、消毒制度，地面进行湿式清扫。
病区院内感染管理制度
1、所有工作人员必须严格执行《医院感染管理规范》。掌握预防医院感染的基本知识及 技能。
2、医护人员接触病人前后要洗手。
3、病床应湿式清扫，并坚持一床一套，用后消毒。
4、患者床头柜要求一柜一抹布，用后消毒。
5、病房地面应湿式清扫，垃圾置塑料袋内，封闭运送，感染性垃圾必须焚烧。
6、餐具、便器应固定使用，定期消毒。
7、患者出院，转科或死亡后，病床单元必须进行终末消毒处理。床垫、枕芯、棉絮曝晒 或紫外线消毒，床单元用消毒液擦拭。餐具、脸盆等用物可用蒸汽或煮沸消毒，也可用消毒 液浸泡。传染病患者床单元按相应的终末消毒原则处理。
8、患者被服、床单、被套、枕套每周至少更换一次，遇到特殊情况，及时更换。
9、发现传染患者，按相应的消毒隔离原则处理。
10、治疗室、配餐室、病室、厕所应有专用抹布，应标记明确，分开清洗，悬挂晾干，并 定期消毒。
11、病室应定时通风换气，必要时进行紫外线消毒。
供应室院内感染管理制度
1、严格执行卫生部颁发的《医院工作制度》、《医院感染 管理制度》及《消毒管理办法》有关规定。 2、应健全岗位责任制，完善物品洗涤、包装、灭菌、存放、 质量监测、物资管理等制度。 3、应分设洗涤区、包装区、消毒区、无菌区，已消毒区和 未消毒区必须严格分开。 4、 工作人员必须树立严肃认真的工作态度， 严格无菌观念， 认真执行各项技术操作规程和质量检验标准，熟练各种器 械、物品的性能、消毒方法和洗涤操作技术，做到供应物品 的适用和绝对无菌，确保医疗安全。 5、对供应的无菌医疗用品进行定期消毒灭菌质量监测。 6、按卫生部《医院消毒供应验收标准》要求，加强消毒供 应室规范化管理。
骨伤科院内感染管理制度
1、医务人员治疗操作时，必须戴口罩、帽子，操作前后洗手，必要时戴一次性手套。
2、注射做到一人一针一管一用一灭菌，换药一人一份一用一灭菌。
3、开启的无菌溶液必须标明开启时间，在四小时内用完，各种溶液存放时间不得超过 24 小时，尽是使用一次性小包装。
4、碘酒、酒精瓶、消毒镊罐每周更换及灭菌 1－2 次。 5、置于容器中的灭菌物品（棉球、纱布）一经打开，保存时间不得超过 24 小时。
6、浸泡银针、小针刀戊二醛溶液按要求及时更换，使用前用无菌生理盐水冲尽药液。
7、治疗室的各种物品器材定位放置，定期清理维修，处于备用状态，使用后的物品按“消 毒－清洁”原则处理，一次性物品用后毁形，浸泡消毒后集中处理。
门、急诊院内感染管理制度
1、门（急）诊工作人员必须严格执行《医院感染管理规范》，按《传染病防治法》规定 报告疫情。
2、急诊室、儿科门诊应与普通门诊分开，自成体系，相对独立，设单独出入口和隔离诊 室，并建立预检诊制度，发现传染病患者或疑似传染病患者，应到所指定的隔离诊室诊治。
3、肝炎、肠道门诊应做到诊室、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采 血及化验、注射与普通门诊分开。
4、候诊室、诊室坚持湿式清扫，定期通风换气，并建立每日每周清洁消毒制度。
5、各科诊室要有专用洗手设备。
焚烧炉管理规定
1、焚烧炉由总务科负责指定专人管理。焚烧炉为焚烧医疗垃圾专用，其他物品严禁投入 其中。
2、操作工接收和处理垃圾时要注意安全，确保污染源不扩散并做好个人防护。 3、每天定时接收各病区医用垃圾，时间为下午 3 点至 4 点半，其余时间严禁其他人员入 内。
4、垃圾入炉后立即焚烧，物品必须焚烧完全，焚烧完毕后确认无火源方可离开，并锁好 门。
5、每天处理完垃圾后将所用物品如胶皮手套、钢钎等消毒处理，存放于固定地方备用， 并做好登记。
6、焚烧处理工作质量由总务科、院感办共同指导、监督。
检验科院内感染控制制度
1、 化验室桌面要保持清洁整齐，严格划分 清洁区与污染区，抹布分开，每日工作前 后均用消毒液擦拭，室内注意通风，每日 紫外线消毒空气一次并登记。 2、 盛放无菌棉球容器每周更换灭菌 1-2 次。 3、 血球稀释液等废液倒入指定容器，消毒 处理后排放。 4、 采血时一人一针一管一片，以防交叉感 染。 5、 化验单消毒后发出。 6、 所有容器试管洗刷前，必须用过氧乙酸 或含氯消毒液处理，消毒液要定时更换。 7、 检查用标本经无害化处理后送焚烧炉 焚烧。
医院感染管理制度
1.医院感染管理工作在业务院长领导下，由院内感染管理办公室负责按卫生部颁发的“医院感染管理规范”组织实施，各科室院内感染管理小组及兼职监控员负责日常工作。
2.医院职工应自觉遵守医院感染管理规定，有效地预防医院感染的发生。
3.医务人员进行诊疗或护理操作时，应严格遵守无菌技术操作规范和消毒隔离制度，不得随意简化或变更操作程序。
4.临床医生按院内感染诊断标准对所经治的病人进行医院感染病例监测，对发生医院感染的病人应完整、准确地填写“医院感染病例登记表”。兼职监控人员于每月30日对本科当月院内感染监测资料进行汇总，认真填写“院内感染月报表”，于次月6日以前报院感办。
5.各科室根据医院感染管理要求做好消毒隔离工作，并定期进行效果监测。
6.一旦发生院内感染暴发，科室在迅速控制感染流行的同时，应上报院感办，并严格保存检品协助采样，由院感办进行检测，任何科室和个人不得隐瞒或拒绝采样。
7.凡医院内使用的一次性医疗器具、医疗卫生用品及消毒药械在购进前必须经院感办对其生产厂家进行“三证”审核，对其产品质量进行监测，合格后方可由相应的主管部门进购，任何科室和个人不得违反本规定自行购入，对使用中的一次性医疗器具、医疗卫生用品及消毒药械，院感办将继续进行监督。
手术室医院感染管理制度（试行）
1、
2、【手术室医院感染管理制度】
3、
4、 布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明显。 严格控制进出手术室的人员，认真落实参观制度。 手术室内设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术台。 手术间空气消毒每日早、中、晚各1次，每次2小时。连台手术之间增加1次消
毒。手术间内所有的物品、仪器及地面，每天手术后用含有效氯1000mg/L消毒液擦拭消毒。每周五卫生大扫除。
5、
6、
7、 医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。 已灭菌物品与未灭菌物品分开放置。使用无菌物品前，必须核对标签，物品内容和灭菌日期，检查灭菌化学指示卡，符合要求后方可使用。 高压蒸汽灭菌包规格符合要求。每月做生物监测，包体积为（30×30×50CM），金
属包重量<7kg,敷料包重量<5kg,标记明确。注明物品名称、有效期、并有签名，包外有灭菌指示胶带，包内有灭菌指示卡，包内器械清洁无锈迹。无菌敷料包开启后不超过24小时、无菌器械包即开即用。无菌持物钳干燥保存，4小时更换一次。
8、
9、 碘酒、酒精密闭保存，容器每周更换灭菌2次，消毒液（2%戊二醛）每周更换一次，并每日对戊二醛浓度进行监测一次，容器清洗后高压灭菌。 特殊病原体感染手术用过的器械，用含有效氯2000 mg/L消毒液浸泡30分钟后清
洗，再高压灭菌3次，使用过的布类用含有效氯2000 mg/L消毒液浸泡后送洗衣房处理。手术间严格终末消毒处理。
10、 拖把专用，标志明显，分开放置，定期消毒。每周用含有效氯1000mg/L消毒液浸
泡30分钟，洗净、晾干备用。
11、 拖鞋每日用含有效氯1000mg/L消毒液浸泡30分钟后清洗、干燥备用。
12、 灭菌物品按灭菌方法及灭菌日期分类排序放置，无过期物品，无菌物品存放架离
地20cm，离天花板50cm，离墙5cm，存放架要清洁无灰尘。
13、 手术过程中产生的所有医疗废物必须严格按我院《医疗废物管理制度》进行处置。
14、 有专人负责感染监控，评价及资料收集。每月对每个手术间、消毒敷料室、无菌
物品、内镜、消毒液、工作人员的手等进行生物监测1次。不符合要求的必须查找原因，及时进行处理。
第1篇：医院感染管理办法
第一章总则
第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律、行政法规的规定，制定本办法。
第二条医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。
第三条各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。
医务人员的职业卫生防护，按照《职业病防治法》及其配套规章和标准的有关规定执行。
第四条卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。
县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管理工作。
第二章组织管理
第五条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。
第六条住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。
住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。
其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。
第七条医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。
医院感染管理委员会的职责是：
（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；
（二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；
（三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；
（四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；
（五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；
（六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；
（七）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；
（八）其他有关医院感染管理的重要事宜。
第八条医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和
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