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XX医院
2014年度医保工作总结
我院2014年度的医保工作在院长的领导下，由业务副院长直接分管、协调我院的医保工作。根据年初与州医保中心签订的协议，我院认真贯彻和落实相关的政策、法规和州医保中心的相关规定，加强督促和检查，认真做好医保工作，让就诊患者明明白白消费，切实保障广大参保人员待遇，促进社会保障和卫生事业的共同发展。现将2014年度我院的医保工作总结如下：
一、 管理工作
1、在分管副院长的直接领导下，设医保办公室对院内医保政策、法规的执行情况进行督促检查，配合各医保中心做好服务管理工作。
2、建立健全了医保工作管理制度，医疗工作制度和相关工作制度，建立首诊负责制度，转科、转院制度等相关的核心制度。建立精神科临床路径，以科学化的临床路径管理入院患者的治疗、康复工作。建立一日清单制度，让住院患者明白自己每一天的治疗情况、费用支出情况。但由于我院住院患者的特殊性，清单患者不易保管，所以我院根据患者及家属的需要提供一日清单或汇总清单，对于此制度的执行情况得到患者及家属的理解，全年无此类投诉发生。
3、经常深入门诊、收费室及各临床科室督促检查收费情况和对医保政策的执行情况，对用药是否合理、检查是否合理、治疗项目是否合理进行检查，发现问题及时纠正和处理。对住院的参保人员，坚持不使用超出目录范围的药物，如果病情特殊需要使用的，必须向患者或者家属说明情况，得到患者和家属的同意并签字确认后方能使用。与患者家属无法未得联系的，因病情需要使用特殊的治疗、药物的，科室向医务科、医保办报告，得到批准后方可使用。全年未发现有不合理用药、检查、收费的情况，能严格执行医保相关政策。
4、严格执行出、入院标准，认真执行门诊首诊负责制，全年无推诿、拒收病人的情况，无不正当理由将患者转院、出院的情况发生。认真核对就诊患者提供的《社会保障卡》与其身份是否相符，就诊患者是否按规定参保，全年所有住院患者均按实名住院，没有出院冒名住院的情况。
5、全年办理职工医保出院结算XX人次，住院总费用XX万元，医保统筹支付基金XX万元。办理居民医保出院结算XX人次，住院总费用XX万元，医保统筹支付基金XX万元。
6、严格按医保相关政策对职工、居民医保门诊慢性病进行现场报销。
7、严格执行物价政策，全年无发现违反相关价格政策，
私立项目收费、分解项目收费、超标准收费的情况。
8、 每月按时做好医保申报表，及时报送相关部门，督促财务人员按时申报兑付医保资金。
二、宣传工作
1、遵守医院的各项规章制度，及时传达省州有关医保的政策、法规。与中心机房沟通后，将医保相关政策及收费项目、收费价格在电子大屏幕进行公示，由原来的厨窗式公示模式改进到电子化大屏幕公示，及时更新及增减内容，利用公示屏的宣传，主动接受患者及家属的监督，让来就诊和住院的患者、家属明白相关的政策、规定，使患者能够及时了解相关信息，明白我院收费及医保工作管理情况。
2、每月一次组织学习新的医保政策，对州、市及和县医保中心反馈回来的意见进行通报，落实整改。通过通报各科室对医保、新农合政策执行情况所反映出来的问题，有效地制止了医疗费用过快上涨的势头。
3、门诊部设立了导医咨询台，负责指导和帮助患者就诊。并在收费室及住院部醒目位置设立医保意见箱，主动接受患者及家属的监督和投诉，全年共开箱检查12次，未接到与医疗保险相关的投诉。
4、热情接待患者及家属的来访、咨询，认真进行讲解和处理，不能处理的及时向领导汇报协调有关部门给予处理。遇特殊情况时，及时与医保中心取得联系，及时沟通，
避免误会，确保问题得到合理、及时的解决，保障患者能得到及时、有效的治疗。
5、深入科室，了解医保政策执行情况，认真听取医务人员及患者的意见，及时分析做好反馈，做好各个环节的协调工作，积极争取更好的优惠政策，更好的为患者服务。
三、其他工作
1、按时上报上年度职工工资情况，以便州医保中心核定当年的医疗保险缴费基数，并及时申报新进人员及退休职工医疗保险变更情况和办理相关手续。
2、配合州、市医保中心完成临时性的工作，及时将有关部门的文件精神和政策接收、传达并落实。
3、严格执行《XXX人力资源和社会保障局关于进一步完善城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病慢性病管理工作的通知》（XX）［201４]1５号）规定，及时测试医保收费系统，并于201４年1月1日开始执行特殊疾病、慢性病即时结算工作。
XX医院
2015年X月X日
2013医院医保工作总结
2011年在我院领导重视下，按照医保中心的工作精神，我院认真开展各项工作，经过全
院医务人员的共同努力，我院的医保工作取得了一定的成绩，现将我院医保工作总结如下：
一、领导重视，宣传力度大 为规范诊疗行为，保障医保管理持续发展，院领导高度重视，统一思想，明确目标，加
强了组织领导。建立了由“一把手”负总责的医院医保管理工作领导小组。业务院长具体抓
的医保工作。各临床科室科主任为第一责任人，负责本科医保工作管理，重点负责本科医保
制度具体实施。
为使广大职工对医保政策及制度有较深的了解和掌握，我们进行了广泛的宣传学习活动，
召开全院职工会议，讲解医保政策，利用会议形式加深大家对医保工作的认识。举办医保知
识培训、发放宣传资料、闭卷考试等形式增强职工对医保日常工作的运作能力。
二、措施得力，规章制度严 为使医保病人“清清楚楚就医，明明白白消费”，我院印发了医保病人住院须知，使参保
病人一目了然。配置了电子显示屏，将收费项目、收费标准、药品价格公布于众，接受群从
监督。全面推行住院病人费用“一日清单制”，并要求病人或病人家属签字，对医保帐目实行
公开制度，自觉接受监督。使住院病人明明白白消费。医保管理工作领导小组制定了医保管
理制度和处罚条例，每季度召开医院医保管理工作领导小组会议，总结分析近期工作中存在
的问题，把各项政策措施落 到实处。为进一步强化责任，规范医疗服务行为，从入院登记、住院治疗、出院三个环
节规范医保服务行为，严格实行责任追究，从严处理有关责任人。医院职工开展以文明礼貌,
优质服务,受到病人好评. 为将医保工作抓紧抓实，医院结合工作实际，我院制订了医疗保
险服务的管理规章制度，定期考评医疗保险服务态度、医疗质量、费用控制等计划，并定期
进行考评，制定改进措施。加强病房管理，经常巡视病房，进行病床边即访政策宣传，征求
病友意见，及时解决问题，查有无挂床现象，查有无冒名顶替的现象，查住院病人有无二证
一卡，对不符合住院要求的病人一律不予收住。加强对科室收费及医务人员的诊疗行为进行
监督管理，督促检查，及时严肃处理，并予以通报和曝光。今年我院未出现差错事故，全院
无违纪违规现象。
三、改善服务态度，提高医疗质量。 医疗保险制度给我院的发展带来了前所未有的机遇和挑战，正因为对于医保工作有了一
个正确的认识，全院干部职工都积极投身于此项工作中，任劳任怨，各司其职，各负其责。 我院分管院长不定期在晨会上及时传达新政策和反馈医保中心的有关医疗质量和违规通
报内容，了解临床医务人员对医保制度执行情况，及时沟通协调，并要求全体医务人员熟练
掌握医保政策及业务，规范诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大处方，人
情方等不规范行为发生，并将不合格的病历及时交给责任医生进行修改。通过狠抓医疗质量
管理、规范运作，净化了医疗不合理的收费行为，提高了医务人员的管理、医保的意识，提
高了医疗质量为参保人 员提供了良好的就医环境。大大提高了参保住院患者满意度。 通过全院职工的共同努力和认真工作，圆满完成了全年各项任务。在今后的工作中，我
们还需严把政策关，从细节入手，认真总结经验，不断完善各项制度，认真处理好内部运行
机制与对外窗口服务的关系，规范业务经办流程，简化手续，努力更多更好地为医保人员服
务，力争把我院的医保工作推向一个新的高度，为我院医保工作顺利开展作出贡献。篇二：
医保工作总结
2013年上半年医保科工作总结 2013年上半年医保科在我院领导高度重视与指导安排下，在各职能科室、站点大力支持
帮助下，按照市医保处工作及我院实际工作要求，以参保患者为中心，认真开展各项医保工
作，经过全院上下的共同努力，全院上半年门诊统筹结算 人次，费用总额 医保支付 门
诊慢病结算 费用总额 医保支付 医保住院结算 人次，费用总额，医保支付总额， 2013
年医保住院支付定额910万元，医保工作取得了一定的成绩，同时也存在许多不足之处，现
一并总结如下：
一、院领导重视医保，自身不断加强学习 为保障医保工作持续发展，院领导高度重视，根据医院工作实际，加强组织领导，建立
了由分管院长负责的医院医保管理工作领导小组，全面组织安排医院医保工作，各站点、门
诊主任为医保工作第一责任人，负责本站点医保工作管理，同时指定各站点医保联系人，重
点联系负责本站点门诊医保制度具体实施。自己作为医院医保科负责人，深知医疗保险工作
的重要性，医保工作的顺利开展运行，其与医院整体及职工、参保人利益息息相关，所以自
己不断加强医保业务学习，不断提升对医保工作正确的认识，在领导与同志们的关心帮助下，
积极投身于医院医保工作中，敢于担当，任劳任怨，全力以赴。
二、加强政策落实，注重协调沟通 为使医院参保患者全面享受医保政策，为使广大职工对医保政策及制度有较深的了解和
掌握，将医保定点医疗机构服务协议逐一印发至各站点、门诊，将医保相关动态新政策及时
公布于医院内网，加强与各站点主任沟通，认真督促指导学习落实相关内容，结合绩效考核，
检查落实医保政策学习实施工作。 医保工作与医院各项医疗业务统一相联，所有工作的开展落实离不开相关科室的支持与
配合，特别是财务科、信息科、医务科、药械科、办公室等其他相关科室都给予了大力支持
与帮助，才使得全院医保业务工作正常开展。同时也着重加强与人社局医保处的工作联系，
争取在政策允许范围内，最大程度的保障医院医保相关利益；上半年，医保处对我院各项医
保工作也给予了大力指导和支持，促进了医保工作的有序开展，利用夜校时间，联系医保处
来我院针对门诊统筹等相关医保政策的落实进行了全面讲解，更好保障了医保惠利报销政策
在我院的推行，不断吸引医保患者来我院定点就医。
三、不断提升医保工作主动服务能力，各项医保业务有序运行 在医保工作中，加强与各站点主任沟通，全力主动为各站点一线做好医保服务，特别是
在门诊慢病联网结算初期，不管工作多繁琐繁忙，每天都要去各站点解决理顺一线在实际操
作工作中出现的各种问题；每天都要数次往返市医保处，联系对接各类工作，保障门诊慢病
联网结算在我院各站点顺利运行，确实保障慢病参保人在我院及各站点正常就医诊疗；主动
指导各站点进行门诊统筹、门诊慢病的签约宣传，不断下站点指导一线如何将医保“三个目
录”与实际诊疗工作相结合，让临床一线人员了解掌握医保统筹基金支付报销项目，重视医
保政策在我院的具体实施与落实，提高医院医保服务能力和水平，不断提高参保患者满意度；
完成医院及所有站点医保定点机构资格的申报工作，定点机构申报工作涉及的资料非常多，
加班加点按照上级相关要求进行准备予以申报，顺利取得定点资格并签订协议；顺利迎接完
成市医保处2012年度医保考核、2012年度离休记账费用 的稽核工作，同时配合市医保处做好了不定期的各种医保检查工作；积极联系相关业务
部门、科室解决一系列医保相关的问题：如各站点pos机故障、医保地维结算系统故障、读
卡器故障、医保网络运行故障等；主动解决了存在门诊统筹、慢病签约及结算、住院联网、
项目维护等一系列问题，对站点一线存在的医保相关问题，能自己亲身去解决的，绝不推诿，
全力以赴，保障站点、门诊有更多的时间和精力全力投身于繁忙地一线业务工作中。
四、不断加强离休人员就医规范管理，合理控制医保超支费用 离休干部作为我院重点医疗医保服务对象，定点我院离休人员现有320余名，平均年龄
在85岁以上，多种疾病缠于一身，医疗保障需求水平不断提高，同时人均医疗费用不断正常，
不断加大了我院医疗费用垫支，所以保障离休人员的就医合理规范，提高其就医满意度尤为
重要，加强对离休人员的走访与沟通，听取其就医建议及意见，根据工作实际，与各站点主
任认真沟通，在医保政策允许范围内，灵活运用相关规定，规范诊疗，合理检查，严格离休
干部大病例规范使用，规避违规项目的出现，最大程度保障离休干部就医需求，提高其就医
满意度；通过离休干部门诊、住院记账费用自查，对上半年门诊及住院中离休干部记账费用
中出现的违规项目，及时与各站点主任沟通，提出了具体整改落实措施，认真督促整改，同
时在医院信息科的支持帮助下，通过his系统杜绝严重违规现象的发生，提高离休人员控制
管理的科学性与有效性；认真审核并控制离休人员外转费用，将医保统筹基金不予支付的项
目从其报销费用中扣除，全部由离休本人自负，保障医保统筹基金的合理使用，医保最大程
度的减少医保稽核支付费用扣减，全力保障医院整体利益。
五、注重医保卫生信用信息的完善及新农合工作宣传落实 按照人社局、卫生局的相关要求，加强医院卫生信用建设，将单位及所有医保定岗医师
的档案信用信息全部录入山东省卫生信用网，制定医院卫生信用制度，加强定岗医师诊疗行
为监督管理，提升卫生信用能力，我院被市人社局评为卫生信用b级单位，并给予我院全市
优秀定岗医师名额一名；不断加强新农合新补助报销政策的宣传与落实，让更多的参合患者
享受新农合惠利政策，我院也被市卫生局评为新农合工作先进集体。
六、存在的不足与问题： 自身在医保实际工作中存在学习能力还尤其不足，个人处理协调医保相关问题的能力非
常有限，医保工作创新的能力比较欠缺，还需要院领导、各科室主任及同志们的教导帮助与
支持，在工作中付出，在工作中磨练，在工作中成长。 下半年工作打算及重点：
一、继续加强与市医保处及各相关科室工作的协调能力，运行执行好医保政策，保障医
院整体利益；
二、下半年加大医保门诊统筹、门诊慢病定点签约力度，促进医院整体业务发展；
三、进一步加强组织医保新业务学习，继续加大医保政策的宣传实施力度，促进医保业
务开展落实；
四、加大医保业务内部质控，特别是离休人员就医管理，制定完善离休人员 管理一系列制度和措施，控制不合理超支费用。 自己将在今后的医保工作中，认真学习，总结经验与不足，从细节入手，不断完善各项
制度，更多更好地为站点一线、为参保人服务，为我院医保工作不断进步发展作出贡献。篇
三：医院医疗保险工作总结汇报 2011年医疗保险工作汇报 铁路局医疗保险中心： 2011年，我院在医保中心的领导下，根据《xxx铁路局医疗保险定点医疗机构医疗服务
协议书》与《城镇职工基本医疗保险管理暂行规定》的规定，认真开展工作，落实了一系列【医保中心工作总结】
的医保监管措施，规范了用药、检查、诊疗行为，提高了医疗质量，改善了服务态度、条件
和环境，取得了一定的成效，但也存在一定的不足，针对医疗保险定点医疗机构服务质量监
督考核的服务内容，做总结如下：
一、建立医疗保险组织 有健全的医保管理组织。有一名业务院长分管医保工作，有专门的医保服务机构，医院
设有一名专门的医保联络员。 制作标准的患者就医流程图，以方便广大患者清楚便捷的进行就医。将制作的就医流程
图摆放于医院明显的位置，使广大患者明白自己的就医流程。
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