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县人民医院
质控科2016年上半年工作总结
医院医疗质量管理是医院生存和发展的生命线，是医院管理的核心工作。2016年质控科在医院的正确领导下，紧紧围绕医院工作重点，对医疗质量进行了有效管理。
一、积极推进二甲医院创建工作
1、按照创建二甲医院的标准进行开展各个科室的质控工作，加强落实各项条款，逐步提高医疗质量，降低医疗安全风险。
2、重视医疗文书的环节质控。质控科2016年上半年开展各科室的医疗文书质控活动24次。分别通过后台质控系统进行质控、下临床科室对运行病历质量抽查18次，共抽查全院运行病历2155份，全院出院病历6340份，抽查率为34%。运行病历合格1590份，合格率87%。
3、加强对处方、门诊病历、申请单和报告单书写质量的质控。1-6月共抽查辅助检查申请单4270份，合格3981份，合格率为93%。抽查报告单5254份，合格5197份，合格率为98.9%。抽查输血申请单227份，合格221份，合格率为97%。抽查处方4396张，合格4365份，合格率为99.3%。抽查门诊病历357份，合格345份，合格率为96.7%。各种医疗文书的书写合格率较上年均有所提高。处方、门诊病历、申请单和报告单的书写合格率均达到二甲医院标准。
4、重视终末病案的质量管理。1-6月全院出院病历6340份，质控终末病历6340份，质控率达100%。病案甲级率达99%，无丙级病历。
5、撰写全院医疗质量简报3次，通报全院的医疗质量情况，提出相关整改意见，促进医疗质量持续改进。
二、加强医疗质量管理，保证医疗安全
1.环节质量检查：每月不定期到各科室进行质量检查，对各科室临床危急值实行动态监管，开展绿色通道，细化会诊转诊流程，增强科室之间合作意识。抽查运行病历书写质量，如病历完成的及时性、各项记录内容的完整性、三级医师查房等核心制度的执行情况、围手术期医疗文书的书写等，抽查医技科室检查报告书写等、及时反馈查出的问题，及时督导改正。
2.终末质量检查：按照《病历书写基本规范》，每月对各科病历质量进行检查，至少抽取每个科室每位管床医师一份病历，对发现问题的病历进行认真总结、分析、评价，将结果及时反馈至相关科室督促整改。对临床各科室除病历外的医疗质量管理进行检查，如疑难、危重、死亡病例讨论、科室周质控工作记录、危急值处理等。
3、开展科室质量考核。1-6月质控科开展各科室的医疗质量考核工作6次，对存在的问题及时反馈到科室，并与科室的绩效相挂钩。
三、落实专项检查
根据我院住院药品费用逐渐增高的趋势，按照上级相关文件和医院控费的相关规定，5-6月质控科分别对我院的住院用药情况进行分析和评价，共抽查一类切口手术病历45份，内科病历32份，针对我院奥美拉唑、丹参川芎嗪、丹红注射液在2016年第一、二季度销量位居前列的三种药物进行专项检查工作，检查结果将为全院药品费用的控制提供科学的依据。
四、组织学习、加强培训
1、为顺利推进“二甲”医院创建工作，进一步提高病案质量管理，加强病案首页数据的信息化建设 。质控科于5月26日针对全院临床医生召开《住院病案首页管理》培训会。主要对住院病案首页的书写要求、各项内容的意义、以及主要诊断和主要手术操作名称的正确选择，进行了详细阐述。同时通报了我院病案首
页现存问题，要求各临床医师正确填写住院病案首页的每一项，确保病案首页信息的正确性、完整性。通过培训，各科室纠正了以前病案书写存在的一些问题。住院病案首页的书写质量较前有所提高。
2、1-6月，质控科组织全院临床医师开展《病历书写基本规范》、《处方书写规定》培训2次。要求认真领会，学以致用。在医疗文书的书写过程中，严格按照规范和要求进行书写各种记录。
五、创新理论和新管理方法，改进质控工作。
质控科利用微信软件平台，建立各科室微信质控医师交流群，每天通过后台运行病历抽查，对病历各种记录书写存在的问题，及时推送到各科室质控交流群，督催各临床医师及时整改，并于次日查看问题整改情况。做到了及时发现、督催整改问题，跟踪整改情况，达到医疗质量持续改进，降低医疗安全隐患发生。
六、完成政府指令性工作
1. 按照卫计局和本院的安排和要求，质控科完成了紫阳中学高三学生高考体检、初三学生体育技能测试，人大代表大会、县“健步行”活动，及政府组织大型活动的医疗保健服务工作10余次。
2. 积极参加了“精准扶贫”活动4次，分别对焕古镇三坝村、毛坝镇德胜村开展送医义诊活动。积极配合公共卫生科开展的“健康你我他”的广场义诊活动2次，义诊量达200余人次。
3. 认真完成县卫计局组织的全县范围的医疗质量安全检查工作，4月11日对县中医院开展了中医院医疗质量进行检查，对存在的问题提出了改进意见，并汇报县卫计局。
在下半年的医疗质量管理工作中，要吸取教训，总结经验，以基础质量、环节质量检查为重点，狠抓问题的改进与制度的落实，提高医疗质量，确保医疗安
全。
二零一六年七月八日 县人民医院质控科
***县中医医院2016年深入落实进一步改
善医疗服务行动工作半年总结
2016年上半年，按照既定方案，我院积极开展“进一步改善医疗服务行动计划”工作，现将工作情况汇报如下：
一、具体工作开展及成效
1.持续改善医疗质量。紧紧围绕深化医药卫生体制改革工作要求，开展提升医疗质量专项活动。在完善医疗服务体系和推进分级诊疗制度建设工作中，以强化重点病种及医疗技术质量管理、推行疾病分级诊疗过程中医疗质量连续化管理、加强日间手术质量管理和逐步提升医疗质量安全水平，进一步建立完善医疗质量管理与控制长效工作机制，提升医疗质量，保障医疗安全，维护人民群众健康权益。实施分级诊疗，推进双向转诊，加强转诊审核，上半年上转至**、**等三级医院各类病人共计288人次。
2.提倡预约诊疗。实施预约诊疗服务，不断提高预约诊疗率。有效分流患者，改善患者就医体验。提供多种预约诊疗方式。通过电话、诊间等多种方式、多种途径，为患者提供预约诊疗服务，患者预约就诊更为方便。加强复诊患者预约管理。提供便捷的诊间预约、复诊预约途径，合理安排复诊患者就诊时间，实现与首诊患者错峰就诊，提高预约诊疗效率。改善住院服务流程，实现住院全程服务的实施情况。
3.逐步推行日间手术。逐步推行日间手术，优化诊疗服务流程，提高医疗服务效率，在保障医疗质量与安全的前提下，为 - 1 -
患者提供高效的日间手术服务。坚持患者自愿原则，在患者知情同意情况下，为患者实施日间手术。加强对患者健康知识宣传，引导患者逐步接受日间手术模式。理顺内部业务流程。为开展日间手术提供必要的设备设施、人力与物力支持，统筹调配医疗资源，完善相关管理制度，优化患者就诊流程，提高医疗资源利用效率。
4.加强急诊急救。合理调派救护车，强化院前急救快速反应，缩短急救反应时间。规范医疗急救行为，加强急诊力量，提高急诊服务能力。为院前急救开通绿色通道，不推诿、拒诊急诊患者。加强急诊队伍建设，严格执行分级分类分区管理，建立绿色通道制度，实行24小时急诊，不断加强急诊分诊和落实首诊负责制，提供包括内、外，妇，儿急诊服务；建立重点病种急诊服务流程与规范；加强人员配置，选派新入科人员外出进修急诊急救。
5.大力推行临床路径。我院一直重视中医临床路径管理工作，成立了医院的管理工作领导小组，由医务科总负责，质控科具体负责日常管理工作。2016年全院开设病区的临床科室实行中医临床路径管理的病种数达到17个，不断提高我院临床路径的管理水平。今年上半年实行临床路径管理患者占出院人数15.6%。
6.持续推行检查结果互认。我院一直以来积极推行检查结果互认工作，不断推进开展医疗机构检查、检验结果互认 - 2 -
的举措，避免了重复检查的医疗行为，加快了患者就诊进程，进一步减轻了患者经济负担。
7.深入推进优质护理。继续深化“以病人为中心”的服务理念，落实责任制整体护理，持续改善护理服务。护士运用专业知识和技能为群众提供医学照顾、病情观察、健康指导、慢病管理、康复促进、心理护理等服务，体现人文关怀和护理专业内涵，不断提高护理质量。同时，根据功能定位、服务半径、床位规模、临床工作量等科学合理配置护士人力，满足临床工作需求。非住院部门根据患者诊疗量、手术量等合理配置护士，保障护理质量和医疗安全。持续改进护理服务，落实优质护理工作开展。不断招聘引进护理人员，壮大临床护理人才队伍。目前全院优质护理服务病房覆盖率达到75%，临床护理岗位护士占全院护士比例92.3%，床护比达到1:0.47，进一步提升了医院护理服务质量。
8.药事服务保障安全。
（1）通过多媒体、人工窗口等多种渠道，利用信息化手段为患者提供合理用药指导，患者用药更加安全。
（2）运用处方点评等形式加强临床合理用药管控。质控科每月随机抽查门诊中西药处方，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性进行评价。对不合格处方在院内予以通报，并按规定进行处罚。对于住院患者药占比超标明显的，扣除一定科室效益积分，给予经济处罚，并反馈要求科室进 - 3 -
一步整改，对违反合理用药的医师进行诫勉谈话。促进药物的合理规范使用。
（3）做好抗菌药物临床合理应用。院感、质控等定期深入临床科室，对围手术期和感染病人使用抗菌药物实施动态监控，发现问题及时与临床医生沟通，确保了临床用药的合理规范。目前我院抗菌药物使用率为66.8%。
（4）我院还对激素类药物、抗肿瘤药物和神经营养、增强免疫等辅助用药临床应用进行了监控，督促医师严格掌握适应症，降低患者用药损害，切实减轻病人经济负担。
9.发挥中医药特色优势。提高中医药服务能力，充分发挥中医药在疾病防治中的作用，加强中医临床科室建设，满足患者中医医疗服务需求；鼓励为患者提供中药个体化用药加工等个性化服务。
10.严格执行物价政策，诚信诊疗收费。我院严格执行物价政策，诚信诊疗收费，设有院务公开意见箱，自觉接受群众对医院执业行为的监督；住院病区的大额医疗费用项目，医保的自费项目，均要求主管医师与患者解释说明，并签署知情同意书。同时加强医师及收费人员的职业道德培训，加强院内的监督检查力度，杜绝乱收费、分解收费、变相收费等违法违纪行为。
11.构建和谐医患关系。大力推动医院文化建设，以多种形式开展健康教育和风险沟通等，发挥医院文化对构建和谐医患关系的引导作用。提高医务人员对医患沟通和人文关怀重要性 - 4 -
的认识，加强医务人员人文教育和培训，提高沟通能力和服务意识。及时了解患者心理需求和变化，做好宣教、解释和沟通。针对儿童、产妇、重大慢性病住院患者建立健全医患沟通机制。专门设立医患关系办公室，安排专人负责患者投诉处理和反馈。在门诊走廊公开投诉电话和处理流程。实行“首诉负责制”，接待人应先做好解释疏导工作和投诉记录，并及时将投诉意见转至相关部门处理。上半年接受投诉8起，及时、妥善处理8起，处理回复满意率达到100%。重视医疗纠纷的预防与处置。纠纷发生时向患者说明纠纷处理3途径，由患者自行选择，在县医患纠纷调解委员会指导、参与下，引导患者合理合法提出诉求，避免走极端途径。上半年成功调解医患纠纷2件。对于患者集中反应的问题督促整改、持续改进，确保了医患关系的和谐和稳定。
12.我院一贯坚持公立医院的原则，保持公益性，注重医学人文关怀，结合“服务百姓健康活动”、“中医药科普宣传讲座”等活动，积极开展医疗卫生下乡义诊活动，免费送医送药，上半年已出动医疗队23次，医护人员踊跃参加217人次，送药金额2万余元。
二、存在的问题
1.医院管理水平有待进一步加强，在临床路径推广，抗菌药合理应用管理等方面还存在一定不足，目前使用的医星电子病历管理系统不能满足医疗、质控管理需要。
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*****医院
2016年“改善医疗服务质量”工作汇报
2016年，按照既定方案，我院积极开展“进一步改善医疗服务行动计划”工作，现将工作情况汇报如下：
一、 工作基本情况
项目自2015年4月8日启动以来，我院成立领导小组，制定了《**医院进一步改善医疗服务行动计划实施方案》，也制定了信息报送制度、时间表和路线图，进行了责任分工，明确了时间进度和目标任务。开展了自查与整改工作，制订了整改方案，及时督促整改。通过1年多来的努力，基本完成了既定目标任务，医疗服务流程得到优化，服务质量得到提高，患者满意度增加。
二、 具体工作开展及成效
（一）门诊就医环境改善
近年来我院致力于不断改善就医环境，加强服务功能建设，新住院病房设施完善，配备通风良好，环境优美，生活设备配备齐全；提供服务指南、开水、电话预约挂号，便民小超市等便民服务；对门诊、入院、出院等服务流程进行调整完善，方便患者就医。
（二）扩大预约挂号比例实施情况：
我院多途径开展预约挂号工作，主要是通过电话预约、网络预约（微信或QQ）、现场预约等3种方式来开展预约就诊工作，口腔科及产前检查复诊均以现场预约为主。1-6月份，门诊预约诊疗率为
7.3%，复诊预约率为25.56%，口腔、产前检查复诊预约率为40.36%。
（三）实现分时预约，全面推行分时段预约工作开展情况： 对于住院患者提倡分时段预约检查，一般需急做或检查时间较长的检查要求住院病区先电话预约检查科室，普通常规检查则做到当日半天内完成。住院患者分时段预约检查比例达到23.56%。
（四）合理调配资源，科学安排门急诊医师出诊情况：
目前我院共有各专业诊室18间，其中普通门诊诊室16间， 门诊具有主治以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥75％，
2015年药房开设了门诊叫号系统，一定程度上也缩短了等候取药时间。
（五）逐步推行日间手术开展情况：
我院拟选取内固定物取出、包皮过长、人流、体表肿物切除作为日间手术推行，该手术诊断明确，病情单一、风险较少。患者做好手术后在观察病房住院观察，病情稳定，较短时间内可以办理出院。
（六）推进双向转诊、实施急慢分治、加强急诊力量和重大疾病患者及时救治分级分类处臵的开展情况。
1．我院大力推进双向转诊，转入的病人主要是从福建医科大学附属第二医院等医院术后或危重症度病情稳定后转回我院继续治疗的。我院转出的病人，一类是由于我院条件有限，超出我院诊疗医治能力范围的患者，再有一类病人就是慢性病加重期，一般转至福建医科大学附属第二医院等省级三甲医院，2016年1-6月份，由我院转出各类病人共计109人。
2．加强急诊队伍建设，定期对应急诊救治队伍开展强化培训和考核；重视硬件设备投入。严格执行分级分类分区管理，建立绿色通道制度，制定有《*****医院急救绿色通道管理规定》，实行24小时急诊，不断加强急诊检诊、分诊和落实首诊负责制，提供包括内、外，妇，儿，五官科急诊服务；建立重点病种急诊服务流程与规范，制定了《*****医院多发伤、复合伤、疑难病例抢救治疗多部门协调机制》，对急危病例实行先抢救后交费制度，危重病例抢救成功率不断提高，医院急诊和院前急救能力建设得到了不断加强，确保急危重症患者得到及时救治。
（七）发挥信息技术优势，在诊疗信息引导、管理及查询方面所做的工作情况。
1．我院开展了信息化医院管理建设，信息科负责信息系统的建设及运维管理工作。建立了全院统一的医疗信息平台，各个子系统间能够实现实时的资源互通，临床一线能够第一时间通过信息系统掌握病人的相关检验检查结果。实施了新农合系统与本院系统的
信息接口，实现了参加新农合患者医疗费用的实时报销。制作了各种医疗信息进行统计和分析报表，按照规定上报各种医疗质量信息。
2．我院信息化建设的成果，让临床科室的医生可以及时快捷的了解患者的检查结果，准确的评估病情，从而给患者做出快速合理的诊治方案，极大地提高了诊疗效率。
（八）改善住院服务流程，实现住院全程服务的实施情况。 我院制定了入院流程、出院流程、转院流程等流程并配有流程图，让患者更加快速的了解这些流程操作信息，加快了出入院手续办理速度，提高工作效率的同时减少了患者等待时间，提升了服务质量。我院实现出院患者的70%随访，既有护理人员的随访，也有医生的随访。同时办公室也加强对流程执行力的督导，主要是看落实效果，不定期督查，对门诊窗口或者办理出院手续时开展即时满意度评价。
（九）持续改进护理服务，落实优质护理开展的情况。
1.按照创建二级甲等医院的要求，不断招聘引进护理人员，壮大临床护理人才队伍。目前临床护理岗位护士占全院护士比例94.8%，普通病房实际护床比为1:0.36。
2. 我院于2010年 6 月正式启动“优质护理服务示范工程”活动，确立了内科为医院首批“优质护理服务示范工程”试点病区。骨、普外科分别确立为医院第二批、第三批试点病区。在试点病区成功的基础上，逐步将优化的护理模式及成功的经验向全院推广，有计划、有步骤稳妥地铺开优质护理病房数，目前，全院优质护理服务病房覆盖率达到85.7%。并在门、急诊、手术室开展了优质护理服务，进一步提升了医院护理服务质量。
（十）大力推行临床路径，建立健全临床路径管理工作评价指标体系情况。
我院一直重视临床路径管理工作，成立了医院的管理工作领导小组，由医务科具体负责日常管理工作。2016年开始全院开设病区的临床科室实行临床路径管理的病种涵盖了14个专业51个病种，且均制定有相应的临床路径实施方案在临床实施，进行年度总结分析，不断提高我院临床路径的管理水平。1-6月份为止，实行临床路
径管理患者占出院人数11.6 %。
（十一）运用处方负面清单管理、处方点评等形式加强临床合理用药情况。【2016年医疗质量安全服务工作汇报】
1. 合理用药是我院医疗质控方案的重要内容，已经纳入到科室 的月度综合绩效考核指标之中，每月由信息科统计出各科的药比情况汇总到医务部。对于药比超标明显的，医务部组织相关院内专家依据此报表追踪检查，查出的科室不合理用药，扣除一定科室效益积分，给予经济处罚，并反馈要求科室进一步整改，对违反合理用药的医师进行诫勉谈话。我院的门诊及住院病区的药物占比呈逐月下降趋势。
2.做好处方、医嘱点评。（1）药事管理委员会每月随机抽查门诊中西药处方约150张，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价。每月点评一次，点评结果均以药讯形式发放至各临床科室。对典型用药不适宜处方和超常处方定期在院内予以通报和公示，并按规定进行处罚。从而确保了医疗质量安全，提高临床疗效，促进药物的合理规范使用。（2）做好抗菌药物临床应用的持续改进工作。对照市卫计局抗菌药物临床应用专项整治活动检查标准及历次检查中发现的问题，切实做好整改措施并贯彻落实。临床药师、感控、质控医师等定期深入临床科室，对围手术期和感染病人使用抗菌药物实施动态监控，发现问题及时与临床医生沟通，确保了临床用药的合理规范。（3）目前我院抗菌药物临床使用各项指标均达到专项整治标准要求，抗
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