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2013年医院感染管理工作总结 2013年医院感染管理科依据《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》要求，落
实医院感染管理规章制度，加强医院感染监测和医务人员的教育培训，严格监督检查并督促
及时整改。通过医院感染管理科专职人员、其他职能部门和临床各科室的共同参与和努力，
完成了医院感染管理的工作计划和质量目标，使医院感染管理质量得到持续改进，现总结如
下。
一、加强医院感染管理组织建设 按照《医院感染管理办法》的要求，医院院长为医院感染管理的第一责任人，科主任是
科室医院感染管理第一责任人。医院感染管理实行院科两级管理。
1、根据中层干部的变动及时调整医院感染管理委员会成员，并召开医院感染管理委员会
会议，讨论解决医院感染管理中存在的问题。
2、加强医院感染管理科的建设，今年给配备了一名新的院感专职人员。医院感染管理科
制定了2013年医院感染管理工作计划及医院感染知识培训计划并组织实施，负责指导、监督、
检查、考核和评价各科医院感染管理工作，严格监管记录，及时反馈，落实整改，确保医院
感染管理工作质量。
3、科室医院感染管理小组具体负责本科室医院感染管理的各项工作，今年强化了科室医
院感染管理小组的管理力度，根据本科室医院感染的特点，严格落实医院感染管理制度，每
月进行科室自查及整改，及时发现并消除医院感染隐患，减少医院感染的发生，保障了医疗
质量与安全。
4、加强对医院感染管理人员、专业技术人员的培训，提升业务工作能力。2013年医院
先后安排医院感染管理科（4次）和医院感染管理重点科室如手术室、血透室、检验科、供
应室、内镜室等专业技术人员外出学习10余次，提升了管理人员和专业技术人员的业务工作
能力。
二、开展医院感染知识培训、考试11次，确保医务人员掌握本岗位医院感染管理规章制
度及要求
1、2013年对全院医务人员分期、分批进行医院感染知识培训、考试4 次，培训内容有：人感染h7n9禽流感医院感染预防与控制技术指南培训2次，医务人员
艾滋病病毒职业暴露的预防及处理培训2次。
2、对来院实习及新上岗的医护人员进行医院感染基本知识、医护人员岗位规范、医务人
员职业安全防护等知识培训、考试6次。
3、对保洁工人进行培训1次，培训内容：《医务人员手卫生规范》、医疗废物管理及地面
及物体表面清洁、消毒方法。 共计11次，700余人次接受了培训。通过层层培训，提高了医院职工预防医院感染的意
识，做到人人都有预防医院感染的责任感。
三、严格落实医院感染管理法律法规、规章制度，按照医院感染管理考核与评价标准严
格质量考核，持续改进医院感染管理质量 各科根据本科室医院感染管理的重点认真学习医院感染管理法律法规、标准和规范，严
格执行医院感染管理规章制度、预防措施及工作流程。医院感染管理科重点加强重点部门（手
术室、血液透析室、消毒供应室、产房、内镜室、口腔科等）、重点环节（各种插管、注射、
手术、内镜诊疗操作等）的医院感染管理，严格执行各项工作要求，努力降低发生医院感染
的风险。
各临床科室和各重点部门（供应室、手术室、血透室、内镜室、口腔科、检验科等）按
照“科室医院感染管理质量检查及持续改进考核记录表”，每月进行自查、整改。医院感染管
理科不定期对科室自查情况进行督查与指导，对没有自查、整改的科室扣质控分。
医院感染管理科按照临床科室和各重点部门（供应室、手术室、血透室、内镜室、口腔
科、检验科等）的“医院感染管理考核与评价标准”督导检查，严格考核，考核结果与科室
绩效挂钩。并及时反馈、落实整改，持续改进医院感染管理质量。
四、实行医院感染管理质量目标控制 按照《全省医疗卫生系统“三好一满意”活动2013年工作任务分解量 化指标》及《关
于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 （卫办医政发〔2013〕37号）》的
要求，医院感染管理质量控制目标完成较好，除手卫生依从性、洗手正确率不达标外，其余
均符合标准要求。2014 年仍将加强《医务人员手卫生规范》的培训及督查力度，确保手卫生依从性及洗手正确
率达标，减少医院感染发生率，保护患者与医务人员安全。
五、加强医院感染监测，降低医院感染危险因素
1、医院感染发病率的监测
（1）对住院病人进行了前瞻性监测，1-12月共抽查住院病人1693例，发生医院感染者
73例，感染发病率4.4%（去年同期3.0%），比去年同期增加1.4%，主要是12月份，由于气
温下降，病房通风不良导致呼吸道感染病例增加。已指导护士长加强病房通风，每日不少于
2次，每次不少于30分钟；将入院时患有呼吸道感染的病人尽可能隔离治疗，并要求护士长
监督保洁工人对物体表面和地面的清洁工作。
（2）对所有出院病人进行了全面综合性监测，2013年1-12月共监测出院病人4721例，
发生医院感染71例，感染发病率1.5%；漏报2例，漏报率2.8%；使用呼吸机患者72例，未
发生呼吸机相关性肺炎；留置导尿 管患者313例，发生导尿管相关尿路感染4例，感染率1.3%；中心静脉置管8例，发生
静脉置管感染1例，感染率12.5%；共监测手术病人415例，清洁切口136例，发生清洁切
口感染1例，感染率0.2%。
2、抗菌药物使用与耐药菌株的监测
（1）对住院病人的抗菌药物使用及细菌耐药情况进行了前瞻性监测， 1-12月共监测
住院病人1693例，使用抗菌药物590例，使用率34.8％（去年同期34.5%）；预防使用抗菌
药物66例，构成比11.2%（去年同期16.8%），比去年同期下降5.6%。治疗使用抗菌药物524，
构成比88.8%（去年同期83.2%），比去年同期增加5.6%。，治疗使用抗菌药物使用前标本送
检347例，标本送检率66.2％（去年同期54.4%），比去年同期增加11.8%。通过对住院病例
的前瞻性监测，发现问题及时向科主任反馈，提高了临床医生合理使用抗菌药物的意识。
（2）对所有出院病人的抗菌药物使用及细菌耐药情况进行了全面综合性监测。2013年
1-12月共监测出院病人4721例，使用抗菌药物1818例，使用率 38.5％；预防使用抗菌药
物361例，构成比19.9%。治疗使用抗菌药物1457例，构成比80.1%，治疗使用抗菌药物使
用前标本送检884例，标本送检率60.7％；治疗性限制使用级抗菌药物使用前标本送检 707
例，标本送检率61.1％。治疗性特殊使用级抗菌药物使用前标本送检40例，标本送检率87%；
均达到《关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发〔2013〕
37号）》的要求。为患者提供了优质、安全的医疗服务。 开展mrsa等多重耐药菌的监测工作。发现多重耐药菌，检验科作为“危急值”立即通知
临床科室，临床科室立即采取措施；检验科同时报告医院感染管理科，医院感染管理科及时
督促临床科室采取有效的防控措施，预防和控制多重耐药菌的传播。每季度检验科统计前六
位临床常见分离细菌菌株及其耐药情况，并作相关分析，上报医院感染管理科，由医院感染
管理科反馈各临床科室，促进抗菌药物的合理应用。
3、医院感染现患率调查 2013年11月22日，对住院病人进行了医院感染现患率调查，当日住院患者147例，当
日出院患者12例，实查159人，实查率100%。发生医院感染4例，感染发病率2.5%；抗菌
药物使用43例，使用率27%；其中预防性使用抗菌药物抗菌药物2例，预防性使用抗菌药物
抗菌药物构成比
4.7%，治疗性使用抗菌药物41例，治疗性使用抗菌药物构成比95.3%；联 合使用18例，一联25例，二联17例，三联1例；治疗性使用抗菌药物使用前标本送检
28例，送检率68.3%；
4、手术部位感染监测 2013年1-12月开展手术部位感染的目标性监测，共监测手术病人415例，发生手术切
口感染3例，手术切口感染率0.7%。i类切口136例， 抗菌药物使用30例，抗菌药物使用
率22.1%；ii类切口251例，抗菌药物使用247例，抗菌药物使用率98.4%；iii类切口28
例，抗菌药物使用28例，抗菌药物使用率100%。
六、医院环境卫生学监测及消毒灭菌效果的监测
1、医院环境卫生学监测： 对医院各重点部门的空气、物体表面、医护人员手及灭菌剂每月进行一次细菌学监测，
使用中消毒及每季度进行一次细菌学监测。对发现的问题及时反馈临床科室整改。
2、消毒灭菌效果的监测 按照规定对供应室、手术室使用的预真空压力蒸汽灭菌器进行物理监测、化学监测、生
物监测；每日灭菌前做b－d试验；每月对灭菌后物品进行抽查采样做细菌学监测，严把医院
的消毒灭菌质量关，确保了灭菌后物品的无菌水平。
七、加强一次性使用无菌医疗用品及消毒药械的管理 2013年6月及12月对医学装备科购进的一次性使用医疗用品及各种消毒剂（液）进行
鉴证抽查，并将检查结果书面通知医学装备科，对存在的问题要求限期整改，通过复查均达
标。防止因一次性使用医疗用品及各种消毒剂（消毒液）使用不规范引起医院感染暴发。年
度内医院的一次性使用无菌物品及消毒剂（液）的使用得到了进一步规范。
八、发挥消毒供应室职能，有效控制医院感染 充分利用消毒供应室的卫生资源，提高消毒、灭菌质量，2013年与护理部一起协调，将
皮肤科、口腔科用后器械收归供应室集中消毒、灭菌，保证了灭菌质量。
九、加强对医疗废物的管理 医院感染管理科对医院用后医疗废物的分类、收集、包装、运送及储存进行全程管理。
对保洁人员进行了培训，每月深入科室指导检查医疗废物收集、运送及储存工作，对发现的
问题及时整改。进一步加强了对医院用后医疗废物的管理，未发生医疗废物流失、泄漏、扩
散和意外事故。顺篇二：2013年院感科年终工作总结 2013年院感科年终工作总结 今年在院领导的正确领导和大力支持下，特别是遭遇4.20芦山强烈地震危害后，在省、
市有关专家的指导下，院感科工作坚持“以预防为主”的原则，严格按照《医院感染管理办
法》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》等法律法规和卫生部新颁布的行业标准，以规
范化、流程化管理为目标，从组织落实开始，加强灾后传染病症状监测及医院环境的消、杀、
灭工作，严格管理制度，采取多种措施;加强全院医护人员院感知识培训，提高全院医护人员
院感意识，努力促进我院的院内感染管理，将医院内感染率控制在较低水平，为医院的医疗
质量保驾护航。现将本年度院感工作总结汇报如下：
一、传染病疫情报告管理 一年来认真贯彻落实《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等法律、
法规，定期督导，着力提高传染病全员防控意识，确保了传染病防控工作科学、有序开展，
尤其是加强了重点传染病的监控与防控力度，做到了报告率100%。
（一）传染病报告情况 全年（1-10月）：共报乙、丙类传染病8种66例，无甲类传染病。其中乙类传染病有5
种53例: 病原携带者22例、乙肝17例、肺结核10例、甲肝3例、菌痢1例；丙类传染病
有2种9例：流行性腮腺炎5例、手足口病4例；其他传染病1种4例：水痘4例；报告率
100%。发病数排位依次为病原携带者、乙肝、肺结核、流行性腮腺炎、手足口病、水痘、甲
肝、菌痢。病原携带者排在第一位，占了发 病总数的33.3％，比去年同期发病相比增加了14例。其次为乙肝，占了发病总数的25.7％，
比去年同期发病相比增加了3例。
（二）开展传染病疫情报告自查和督查考核。坚持每月不定期下科室检查出入院登记本
和各科室的传染病报告登记本，核对已报告的传染病；在收卡、审卡、网络直报时加强核查，
发现问题，及时与报卡人沟通，进一步提高了报告的及时性、准确性、完整性，切实做到报
告卡、登记本、网报、门诊日志、出院登记本等登记相一致。
（三）加强人感染h7n9禽流感预防控制工作 在医院领导组织协调下，迅速规范预检分诊和发热门诊，设立了人感染h7n9禽流感留观
病房，及时组织人员学习《人感染h7n9禽流感疫情防控方案（第一版）》、《人感染h7n9禽流
感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）》，制定了人感染h7n9禽流感预检分诊处置流
程并上墙；同时做好防控设施设备、防护用品、药械、药物等物资的储备。不定时到发热门
诊、预检分诊、住院内科督促检查医务人员操作规程、防护措施实施情况，要求发现病例及
时报告预防保健科进行网络直报，做好档案记录。 （四）4.20芦山强烈地震后，加强我院发热、腹泻门诊就诊人员的监测，每日收集的信
息在次日上午10:00前及时通过网络症状监测直报系统上报给县级疾控部门。
二、医院感染管理方面
（一）质量控制
根据医院医疗安全与医院感染质量综合目标考核细则，结合宝卫 发【2013】149号文件《关于开展医疗服务秩序大排查、大整改活动实施方案》要求，
全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，认真排查安全隐患，确保医疗质量，
切实抓好医院重点部门、重点环节的管理，特别是手术室、消毒供应中心、产房、胃镜室、
检验科等重点部门的医院感染管理工作。院感科坚持每月进行督查、指导和考核，对存在的
问题及时反馈检查内容，要求科室制定整改措施，持续改进，防止医院感染在院内暴发。
（二）感染监测
1、根据医院感染管理要求，做好医院感染病例监测及目标性监测。全年监测住院和出院
病历共356份，其中发生院内感染病例7例，感染率为0.3%；手术总共782台次，其中住院【2016年科室院感管理小组年度工作总结】
354台次（外科手术179台次，妇产科175台次），ⅱ类以上手术的监测率为100%，无一例发
生切口感染。
2、开展环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测。根据《医院感染管理办法》、《医疗机
构消毒技术规范》等有关规范要求，下半年疾控中心对我院9个科室进行了环境卫生学、消
毒灭菌效果监测，采样13份，合格12份，合格率为92.3%。其中物体表面100%;医务人员手
100%;使用中消毒液100%;灭菌物品及压力蒸汽灭菌器100.0%；污水处理系统排放不符合国家
标准。对于不合格的，及时查找原因，并要求进行整改。
（三）加强管理，大灾之后防大疫
4.20芦山7.0级强烈地震后，加强对医院环境的消、杀、灭工作， 使用药物为二氯异氰尿酸钠速容泡腾片，使用浓度为1000mg/l水，每日消、杀、灭面积
为10363㎡；同时加强科室医疗废物的分类收集和一次性医疗用品管理，严防因管理不善造
成医院内感染的发生。
（四）医务人员职业防护的管理 加强医务人员的自身安全，防止锐器伤等职业暴露的管理，从手卫生、使用防护用具抓
起，组织相关知识的培训，提高了医务人员的职业防护意识。全年职业暴露发生2例，本人
未进行追踪监测。每年对后勤保洁人员进行健康体检一次。
（五）加强医院医疗废物的管理 根据县卫生局要求，我院医疗废物暂存点负责收集管理除灵关片区以外的各医疗机构产
生的医疗废物。为此医院与
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