【www.gbppp.com--工作总结】
2016年第一季度手术治疗管理专项检查总结 为进一步提高医疗质量，确保医疗安全，有效防范医疗安全事件的发生，为争创二乙评审做好充分准备，全院开展了医疗安全专项检查工作，认真查找医疗安全隐患和薄弱环节，针对手术治疗管理相关问题进行专项检查、督导，深入分析原因，进行自查，并对自查工作进行总结。
一、专项检查项目：
为了评价手术安全核查制度落实情况，我们从手术患者交接，麻醉实施前，手术开始前，手术结束后4个方面12项标准进行评估检查。
A、杜绝患者身份识别错误；
B、术前三方共同核对患者身份；
C、用药和输血安全无误；
D、有效沟通、正确执行医嘱；
E、手术患者、手术部位、术式正确；
F、物品清点准确无误；
G、手术标本保管和送检安全；
H、手术清点记录及时无误；
I、减少患者跌倒和坠床危险；
J、避免压管、脱管、折管危险；
K、杜绝患者压疮和烫伤事件。
L、手术风险评估表完整。
二、发现的问题：
1、手术和麻醉前均能进行患者身份识别，但不能及时进行三方共同核对身份，签字不及时 。
2、能按流程执行手术安全核查制度。
3、特殊药品做到分类存放，并有明显标识，给药时未严格执行两人共同查对。
4、手术台上用药时，巡回护士和器械护士共同查对，但未读出药物名称、剂量、有效期、和使用剂量。
5、术中输血前各项核查完善，输血申请签字不及时。【手术室第一季度工作总结】
6、能执行标本保管送检制度，标本送检流程知晓，出现无送标本和接标本人员双方签字，病理检查申请单、病理标本登记本和病理标本标签三单内容填写不完整等情况，病理检查申请单内容过于简单。
7、未严格执行手术用物“四清点三清楚”制度，即“术前、关闭体腔前、关闭体腔后、术毕”四次清点手术器械、敷料。
8、急救时的口头医嘱、重要检验报告缺少复读环节。
9、有些科室在出手术室后核查表仍未签字，安全核查不能落实到位。
三、原因分析：
1、患者入院后，目前科室能够完成术前常规检查，包括：胸片、心电图、肝胆胰脾超声、血常规、尿常规、凝血功能、输血前病原学检查、生化检查等，少数科室对血型检查完成不好。
2、对于手术简单，分级较低，入院当天即进行手术，术前准备时间短，出现手术风险评估过程简化，容易出现安全隐患。
3、入院后即通知手术，下午检查结果才能回来，如果有异常需取消手术。这种情况导致科室护理工作、手术室安排手术工作都受到干扰，不利于工作有序开展。
4、目前我院外科一般早晨通知手术，下午进行手术谈话及麻醉谈话，这种工作方式在其他医院也较为普遍存在。对于这些患者，在通知手术之前，至少应当完成口头的手术、麻醉沟通，避免通知手术后因沟通不够再取消的发生。
5、在医疗人员充足或择期手术应当在病房内完成皮肤准备及手术部位的标识。其他外科科室，多数都能完成术前标识。床位医师负责完成自己分管病人的标识，手术者在手术开始前进行核对。
6、手术安全核查与手术风险评估方面，手术风险评估应在术前完成，由医师完成切口分级、手术时间评估，麻醉师完成麻醉风险评估，并与家属沟通。病人进入手术室后，床位医师应及时陪同，完成安全核查工作，并及时签字。
四、整改措施：
1、制度的学习与培训【手术室第一季度工作总结】
组织手术相关人员认真学习《患者安全目标》，领会其重要性，讲解手术
核查表的使用方法，手术室积极配合，麻醉医生、手术医生、手术室护士积极参与，人员多，必须相互协调，相互配合，才能顺利完成此项工作。
2、核查责任人及职责
手术患者的安全核对涉及到手术患者、病房护士、手术室护士、麻醉医生、手术医生，每一个部门相互协调、相互配合，才能完成不同时期的核对。从患者进入手术室后在对其进行的任何医疗操作前，都必须进行核对。
3、手术医师及时参与麻醉前核对
以前我院手术医师往往在麻醉接近完成时才进入手术室，不能及时参与麻醉前核对。为督促手术医师准时到达手术室参与麻醉前核对，我院规定由手术室记录手术医师进入手术室时间，医教科定期到手术室督查。
4、相关手术人员未充分认识手术安全核查的重要性，不按流程口头核对，由麻醉医师自行填写表格，使此项工作流于形式。严格按流程执行《手术安全核查表》制度，医教科定期到手术室督查此项工作的落实，对认真执行的科室及个人在全院提出表扬，对未认真执行者给予相应的处罚，使手术相关人员逐渐养成习惯，认真执行核对。
5.检验科对血型、及病原学检测缺少监督分析。下步医教科进行监管。
6、手术通知单要求在手术前一天下午4点前送达手术室，根据手术室安排确定第二天手术时间。
7、落实“一对一，双签字、三完整”措施
即：术后巡回护士将标本交给主管医师，送标本和接标本人员双方签字，病理检查申请单、病理标本登记本和病理标本标签三单内容填写完整无误。
8、加强手术安全核查的细节管理
在落实手术安全核查制度的过程中，我们发现在手术标本管理、清点记录、避免压管、折管和脱管危险等方面尚需加强细节管理。工作中的任何一个事故的发生，都是因为在很多细节上的失控和忽视造成的。
五、总结
倡导手术安全核查，落实手术治疗管理的相关制度，旨在通过团队或者成员间的协作和鼓励将集体的力量和智慧发挥到极致，突显手术室护理安全、质量、关爱主题，保障手术安全。通过三个月专项检查、督导、整改，手术科室对手术
安全管理的落实执行有了明显改善。手术科室与手术室各科室间的协调，以及多科室协调能力有所提高。科室质量与控制小组已经开始在实际诊疗活动中发挥作用。主管部门继续加大对手术科室医疗质量与安全管理活动进行动态监管和加强督查力度。患者自觉遵守病房管理制度，主动参与手术安全核查。手术科室主管人员和医生继续加强业务学习、提高医疗质量与安全管理水平，持续改进手术安全核查制度的医疗质量与安全工作。
2016年第一季度围手术期检查总结
2016年1月份我处共抽查围手术期病历83份，出现的问题及完成率如表1
所示，完成率最高的是术前备血均签署了知情同意书，术前讨论、术前小结、手术标识的完成率都较高。完成率较低的是手术风险评估表的完成情况，手术记录未及时打印签字，完成率最低的是术后前3天未按要求记录生命体征。 一、1月份数据情况
从2016年1月份检查完以后，我处对各个问题科室进行了问题反馈，并进
行定期追踪，要求科室对围手术期的各项问题进行整改，3月份再次进行检查。
表1
二、1月、3月份数据对比
2016年3月，我处共抽查围手术期病历53份，并且增加了对手术记录及术后病程的监管，检查结果如表2所示，完成情况较好的仍旧是：备血患者都完成了相关检查，完成不好的项目同1月份，但整体呈上升趋势，如图1所示：手术标识的完成率，术前小结的签字率，手术风险评估的完成率都有所提高。输血/手术
知情同意书的签署方面仍有缺陷，具体问题为：
1、手术知情同意书有空项，有些同意书未填写手术方式就让患者签字； 2、麻醉知情同意书未填写麻醉方式就让患者签字；
3、输血知情同意书填写不完整，化验结果未填写或者未写“待回报”，输血品种、数量、疗程未填写；
4、仍有医师未将知情同意书签署的时间具体到“时分”；
5、知情同意书的结果未记入到术前病程中，或者术前病程记录的知情同意书的时间早于患者签署时间，不符合逻辑。
上述问题，均已汇总，通过《质量检查记录单》的形式反馈给科主任，要求立即整改，并将科室涉及的问题作为4月份的质控重点。
表2
图1
图
2
从图2看出，3月份术前准备制度的落实率、手术风险评估的执行率，手术
离体组织的送检率，较1月份有所提高，但手术安全核查的执行率有所下降。手术安全核查的执行情况一直未达到管理要求，主要有以下原因：1、医师责任心不足，尤其是手术医师，不按照申请的手术时间同患者一起进入手术室，不按时开台；2、对手术安全核查制度了解不清楚，手术医师认为离开手术室前核查主要由巡回护士负责，自己参与与否不重要；3、手术安全核查表目前仍是麻醉医师打印，打印机并未在麻醉间内，从核查完毕到打印出安全核查表需要一定时间，不利于手术医师及时签字。
整改措施：1、再次与手术室沟通，让手术室通过监控系统，督促大夫进行安全核查；2、与麻醉科沟通，制定协同措施，若手术医师不参与麻醉前核查，则不开始麻醉；3、医务处定期抽查手术病历，若发现《手术安全核查表》有漏签字情况，反馈给科主任，科主任自行制定惩罚措施。
3月份，医务处对术后病历的完成情况进行了督导检查，检查结果如图3所示，1月份手术记录完成率、术后连续3天生命体征完成率分别为：50.91％，49.09％，经过1个月的反馈整改，互动推进，3月份术后病历的完成情况有明显的提高，手术记录完成率、术后连续3天生命体征完成率分别为：96.08％，84.31％。
三、3月份检查过程中术前讨论和手术记录内涵问题 1、术前讨论问题
在检查围手术期的病历中，术前讨论出现的问题主要有：1）、没有体现术前病情评估的重点范围，没有对患者是否能耐受手术做出评估，也没有对基础疾病
和合并证进行评估。2）、手术的风险和利弊交代过少，没有根据该疾病和术式做出针对性的分析。3)、没有对可能出现的意外提出防范措施。4)、对术后处理提及较少，必要时应有护理人员参加。5)、没有明确交代是否需要分次完成手术。6)、术前讨论的时限超过72小时。
介入病历的术前讨论格式及内容均由很大不足，有些介入手术的术前讨论没有依次记录发言人讨论意见，仅有主持人作的综合意见。 2、手术记录问题
因各科室专业不同，手术记录的书写内容也不尽相同，但整体应按照《河北省病历书写规范要求2013版》来书写，手术记录中，手术经过的记录应包括：患者体位，皮肤消毒及铺巾方法，手术切口，显露方法，探查过程和发现。若更改术式，应有更改术式的依据。同时也要记录引流材料及其放置位置和数目。切除或取出的标本是否做检验、培养、病理检查，手术结束时要求患者情况和麻醉效果。术中输血要写明输血指征、种类、数量、有无输血反应。
以上问题反映了科室的术前讨论制度和病历书写制度执行均不到位，首先是科主任监管不力，其次是主管医师对十五项核心制度的了解不足，工作中只重数量，不重质量。病历内涵的问题为共性问题，我处通过院周会、科主任例会反馈给科室，要求科主任充分履行三级医师查房制度和术前讨论制度，下一个季度我处将继续关注该类问题。
2016年4月5日
一、认真落实区政府为民办实事项目
区人口计生委承担区政府“助您好孕”免费孕前优生健康检查的为民办实事项目，为保证项目的顺利实施，我们成立了项目工作领导小组和专家指导委员会，制定实施方案，组织全区21个乡镇的计生卫技人员进行了业务培训，明确了服务内容，制定了工作流程，配备了技术人员和医疗设备，现已进入全面实施阶段，全年6000对目标人群第一季度已完成1500对，按序时进度进展顺利。3月31日市人口计生委主任蔡莉来我区调研时，对项目的组织实施、序时进度给予充分肯定。
二、全面落实稳定低生育水平工作目标
为实现全年计划生育率达93%的稳定低生育水平目标，我区出台了2016年度人口和计划生育工作目标考评奖惩办法等一些列文件，在2月28日召开了全区计生系统工作会议，与计生站长签订了2016年度人口和计划生育工作目标责任状，布置开展计划生育优质服务月活动的各项任务。通过一个月的工作，全区已完成妇检人数96557人，占目标人群的97.41%，完成流、引产手术1756例，完成目标的116.40%，落实绝育措施661例，上环5309例，完成目标的103.81%，为全年稳定低生育水平打下了良好的基础。
三、启动“爱心计生”建设系列项目
一是为城乡育龄妇女免费提供乳腺癌、宫颈癌和生殖道感染综合防治服务，区计生指导站组织专业技术人员，带上医疗检查仪器深入到乡计生服务站，村“世代服务”室，就地就近为广大育龄群众提供检查服务，每天完成100-150人的检查任务。
二是完成全区计生困难家庭调查摸底登记工作，有针对性的与乡镇共同制定帮扶计划，提供创业、就业机会，使其尽快脱贫。
三是完成了全区符合计生奖扶、特扶政策的计划生育家庭登记工作，并向社会公开、公示、颁发了奖扶证书。
四、2016年第二季度工作计划
1、继续做好“助您好孕”免费孕前优生健康体检项目，将区政府为民办实事工程做细做实。
2、组织人员对全区21个乡镇第一季度人口和生育工作及优质服务月任务完成情况进行考核验收。
3、组织人员对全区列入C类村管理的26个村计划生育工作进行调研，分类指导，加快后进村转变步伐。
4、启动家庭人口文化建设年典型培育工作，筛选市级新农村典型2个，新家庭示范户15户。启动以“东方母爱公园”为载体的家庭人口文化教育基地建设工作。
5、启动避孕药具市场整治试点工作。
6、开展爱国卫生运动，创建卫生城市，保持环境、科室卫生。
司法局第一季度工作总结
根据市司法局、区委、区政府和区委政法委工作部署，一季度，区司法局继续深入推进三项重点工作，着力加强基层基础建设，提升服务保障能力，以“法律服务村居行”活动为切入点，全面开展各项工作。
一、夯实人民调解基础，提高化解矛盾纠纷能力
推进基层司法行政工作规范化建设，提高基层调解员队伍素质。完成全区各级调解组织整顿工作，经整顿，目前全区共有人民调解委员会565个，调解人员3244人，调解信息员11419名。开展规范化人民调委会和培训人民调解员活动，根据市司法局统一部署，制定了《区司法局关于开展规范化人民调解委员会和培训人民调解员活动实施方案》和《区司法局关于举办人民调解员业务培训系列活动实施方案》，明确工作目标、实施内容和保障措施，提高化解矛盾纠纷能力。
加强排查化解力度，维护社会和谐稳定。结合“两节”、“两会”特殊时期，坚持以抓早、抓实、抓效果为工作重点，以“预测工作走在纠纷预防前，预防工作走在纠纷调解前，调解工作走在纠纷激化前”为要求，周密安排部署，积极开展专项矛盾纠纷排查化解工作。一季度，全区各级调解组织共排查调处各类矛盾纠纷1548件，成功1509件。
发挥工作职能，服务世界草莓大会安全稳定。为做好第七届世界草莓大会期间人民调解工作，在草莓大会所在地兴寿镇成立第七届世界草莓大会矛盾纠纷调处中心，组建专项矛盾纠纷调处指导组，建立人民调解与人民法庭和公安派出所矛盾纠纷排查化解的联动机制，以兴寿、崔村、小汤山、延寿、百善5个镇为重点，全面开展矛盾纠纷专项排查化解工作。世界草莓大会召开期间，共排查和受理纠纷25起，成功化解17起，解答法律咨询170人次。
二、夯实矫正帮教工作基础，提高矫正帮教工作质量
一季度，全区共管理社区矫正、刑释解教人员人，“两类”人员未发生脱（漏）现象、未发生有影响的事件。
开展“矫正帮教春风行”实践活动，完成矫正帮教“清底”专项行动，进一步夯实矫正帮教工作基础。在全区范围内开展历时三个月的第二届“矫正帮教春风行”实践活动。活动以“解忧、化难、助困”为主题的，以走访排查“四必访、四掌握”、解忧化难“四集中、四更加”、帮扶助困“四清楚、四到位”、监督管理“四严格、四减少”为主线，采取领导带动、制度推动、资源联动的“三动”模式，从解决“两类”人员最关心、最直接、最现实的问题入手，为“两类”人员排忧解难。矫正帮教“清底”专项行动以“六清”（清数底、清家底、清案底、清心底、清业底、清圈底）为目标，通过30天的专项行动，实现了“七个百分百”，即社区矫正人员见面率100%、刑释解教人员走访率100%、“两类”人员建档登记率100%、各类信息掌控率100%、村（居）矫正帮教小组一人一组率100%、重点人“7包1”小组一人一组率100%、区、镇（街道）“两类”人员在册相符率100%。
全力做好“两节”、“两会”及世界草莓大会期间“两类”人员稳控工作。扎实开展对“两类”人员的排查走访、教育管控、帮扶救助和化解疏导工作，建立“两类”人员承诺保证机制、走访巡查机制、报告汇报机制，严格落实日报告制度和值班（督查）制度，加强值班执勤，实现了敏感时期“两类”人员“零发案”的工作目标。
区阳光中途之家有序运转，进一步提升矫正帮教工作质量。一季度，区阳光中途之家正式列为区司法局下属事业单位，完成了工作人员的调整、交接、培训等工作，阳光中途之家运转有序。以区阳光中途之家心理咨询室为平台，区阳光中途之家网站为依托，开通社区矫正人员心理矫治远程综合服务系统，成为全国首家专门为社区矫正人员提供全方位心理矫治综合服务的网站，形成集测评、咨询、辅导、拓展、治疗为一体的社区矫正人员心理矫治直通模式，覆盖到全区所有社区矫正人员，进一步提高矫正帮教工作质量。
三、创新宣传形式，全面推进“六五”普法工作，深入开展“法治”建设
加强组织领导，推进“六五”普法工作全面开展。以全面推进“六五”普法工作为出发点，对区依法治区领导小组成员进行了调整充实，制定了《区法制宣传教育工作要点》，明确了法制宣传教育工作重点。总结“法治”建设经验，制定了“法治”建设绩效考核标准，区委常委会将于第二季度听取区司法局关于“法治”建设的专项工作汇报。
创新形式，开展主题宣传教育活动。开展“法制春联”进万家宣传活动，共发放法制春联2万副，法制宣传资料3万册；以“春风送暖法治同行”为主题，组织开展“关爱农民工兄弟，共建美好家园”和“春风送暖进山村”等主题宣传活动，送法进工地、进企业、进地铁；整合全区青少年普法队伍资源，成立由30名成员组成的区第一批“青春船长”队伍，在全区范围内开展“青春船长法治启航”青少年法制宣传教育活动。完成全区153名志愿者与城口35个单位、农口17个镇（街道）的结对子工作，进一步发挥区法制宣传志愿者队伍的作用。
四、发挥法律服务优势，推进“法律服务村居行”工作
一季度，全区法律援助机构受理法律咨询1504人次，办理法律援助案件399件，依法维护了困难群众的合法权益。全区30家律师所139名律师共代理各类案件540件，担任法律顾问117家，为当事人避免或挽回经济损失900万元。完成公证机构及人员年度考核工作，利兆公证处一季度共办理国内外公证1388件。
开展主题宣传活动，加强农民工法律援助工作。结合《北京市法律援助条例》颁布实施三周年，进一步加强法律援助宣传力度，在全区广泛开展以“践行北京精神、携手法律援助”为主题的法律援助宣传月活动。“两节”、“两会”期间，紧密结合农民工法律援助工作开展的实际情况，通过开展现场咨询、设置宣传展板、发放法律援助宣传单、法律援助工作便民联系卡等形式，主动开展矛盾纠纷的排查和调处，及时发现和化解农民工苗头性的矛盾纠纷；畅通法律援助绿色通道。降低农民工申请法律援助案件门槛，做到“快接、快办、快结”。“两会”期间，共受理法律援助案件60件。
服务基层法律需求，全面启动“法律服务村居行”活动。制定《区司法局“法律服务村居行”实施方案》，成立由局长任组长的领导小组，组建“法律服务村居行”服务总队，举行“法律服务村居行”活动启动仪式，“法律服务村居行”活动正式开展。通过
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