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2013年医疗保险工作年终总结 今年以来，在区人力资源和社会保障局的领导下，在市级业务部门的指导下，我中心紧
紧围绕2013年医疗保险工作重点，贯彻落实医疗保险市级统筹工作，不断完善医疗保险政策，
进一步提高医疗保险待遇水平，加强基金监管，提高医疗保险管理服务水平，促进医疗保险
健康持续发展。现将我区2013年医疗保险工作总结如下。 一、基本运行情况
（一）参保扩面情况
截至12月底，全区参加城镇医疗保险的人数为xxxx人，比去年年底净增xx人，完成市
下达任务（净增xx人）的xx%。其中城镇职工参保xxxx人（在职职工xxxx人，退休职工xxxx
人），在职与退休人员比例降至2.4：1，城镇居民参保xxxx人（其中学生儿童xxxx人，居
民xxxx人）。
（二）基金筹集情况
截至12月底，城镇职工基本医疗保险收缴基金xxxx万元，其中统筹基金xxxx万元（占
基金征缴的66.6%），个人账户xxxx万元（占基金征缴的33.4%），大额救助金征缴xxx万元，
离休干部保障金xxxx万元。
（三）基金支出、结余情况 城镇职工医疗保险基金支出实际应支与财务支出不同步，财务支出要滞后，截止目前财
务支出到2013年6月底，2013年下半年暂未支出，因此实际的应支情况更能反映今年的实
际运行情况。
至12月底财务（统筹支出2012年下半年和到2013年上半年的， 还有部分未支）支出xxxxx万元，其中统筹金支xxxxx万元（财务当期结余xxxx万元），
个人账户支xxxx万元。其中，涉及2013年的费用xxxx万元，统筹应支付xxxx万元，实际
垫付xxxx万元（不含超定额和保证金）。 实际应支xxxxx万元，其中统筹应支xxxxx万元（结余xxxx万元），个人账户应支xxxx
万元；大额救助应支xxx万元（结余xxx万元）；离休干部保障金应支xxxx万元（结余xxx
万元）。
二、参保患者受益情况 今年，城镇职工住院xxxx人，住院率xx%，住院人次xxxx人次，医疗总费用xxxxx万
元，次均人次费xxxxx元，统筹支出xxxxx万元，统筹支出占住院总费用的xx%；享受门诊
大病的患者有xxxx人次，医疗总费用xxxx万元，统筹支付xxxx万元（门诊报销比例达xx%），
门诊统筹支出占统筹总支出的xx%；大额救助金支付xxx人次，纳入大额统筹的费用为xxx
万元，大额应支xxx万元；2013年离休干部xxx人，离休干部长期门诊购药xxx人，门诊总
费用xxx万元，离休人员定点医院住院xxx人次，总费用xxxx万元。离休干部住家庭病床
xxx人次，医疗费用xxx万元。
三、主要工作
（一）贯彻落实几项重点工作，不断提高基本医疗保障水平。 做好档案整理归档工作。
在局领导的大力支持下，区医保处按照市局要求购置了标准的档案装具，并组织各科室档案
专管员到市局学习，做到整档标准化、统一化，截止12月底各科室的档案归档工作 已进行至7、8月份，基本结尾。 开展考察调研。了解医保市级统筹的政策衔接、网络
建设、参保管理、两定机构管理、基金管理以及具体工作步骤、措施等。 及时处理职工医保市级统筹遗留问题。按照职工医保市级统筹的有关要求，对我区存在
的问题进行了认真梳理，积极与市局相关处室多次衔接，部分遗留问题得到了解决。 实行了周例会制度，每周召开主任办公会，对上周工作及时总结，对下周工作及时安排，
做到今日工作今日毕。
完成下半年的门诊慢性病的评审工作，2013年1月份新增特疾病号xxx人，12月份底新
参评xxx人，通过xxx 人，通过率xx%（其中申报恶性肿瘤和透析的患者共有xx人，通过并
享受的有xx人）。截至2013年底特疾病号固定门诊购药xxxx人。
（二）完善协议，加强两定机构管理 截止目前我处共有定点医疗机构xx家（其中xx家医院，xx家门诊）药店xxx家，进入
3月份以来，我处联合市医保处对全市xx家定点医院和全部定点门诊、药店进行考核。截止
12月份之前的个人报销已经完成，共报销xxx人次，基本统筹支付xxx万余元，大额支付xxx
万余元，超大额支付xx万余元。转外就医备案人员xxx人，在职xxx人，退休xxx人。向省
内转院的有xxx人，向省外转的有xxx人。 异地就医政策有重大突破。济南异地就医联网结算政策出台以来，很大程度上解决了重
病患者的医疗负担。最近这一政策又有新变 化，为了扩大患者就医范围，济南由原来的xx家定点医院增加为现在的xx家，上半年
共有xxx人次享受这一惠民政策。 通过建立定点医疗机构分级管理卫生信用档案来加强对定点医疗机构的管理，促进医疗
机构提高医疗服务质量，控制不合理医疗费用支出。在对定点的监控上实现网络监控与实地
稽查相结合、日常检查与不定期抽查相结合、明查与暗访相结合。截止12月底，共计查出医
院违规xx次，违规定点药店xx家，经过调查核实剔除不属于医保支付范围的意外伤害xx
例，对于违规情况严重、违规次数频繁的医院给予暂停其定点医疗资格的处罚，对违规的药
店视情节进行相应处罚扣除保证金，对多次违规的，取消医疗保险定点资格。在个人报销审
核中，剔除不予报销的有xx例，涉及金额约xx万元。
（三）夯实基础服务工作，提高整体经办水平
1、加强网络建设。市级统筹之后软件系统及管理方式、方法有较大改变，综合科要做好
升级前后的衔接工作以及医院等医疗机构的解释说明工作，为统筹后的工作做好铺垫，以便
加快工作效率。
2、收缴、报销做好政策的衔接工作。统筹后的参保政策、报销政策也有小幅度的变动，
保险科、医管科根据市级统筹文件规定，领会文件精神，及早掌握新政策、新规定并做好对
参保人员的解释说明工作。
四、医疗保险工作中存在的主要困难及解决办法 医疗保险已实现了无缝隙覆盖，扩面工作已完成了它历史性的任务，医疗保险今后工作
的重点将是“促征缴”与“减支出”以便维持“收支平衡”，这是工作重点也是难点。
1、促征缴工作。收不上来就支不出去，职工参保总人数是xxx，其中缴费的只有xxxxx
人的在职职工（退休人员不缴费），且退休人员的个人账户计入金额都由单位缴纳部分划入，
统筹金收入占基金总收入的xx%，而统筹金支出却占基金总支出的xx%，且企业欠费、灵活就
业人员、下岗职工断保现象时有发生，造成基金征缴困难，统筹金难以维持收支平衡。居民
断保现象更是严重，居民连续缴费意识不足。
2、医疗保险的管理工作依然面临着严峻的考验，一方面定点医疗机构、定点零售药店数
量增加，参保人员不断增多，老龄化严重，住院病号逐年增多，定点医院对费用控制的意识
不强，力度不大，医疗费用连年增长，某些定点单位、参保人员受利益驱使，想方设法套取
医保基金。另一方面医保处各科室工作人员有限，工作量急剧增加，由于缺乏计算机、医学、
统计等专业性人才，工作效率得不到有效提高，给经办机构带来了极大的考验。我们的医疗
管理和医疗结算方式要与时俱进，急需进行付费方式的改革。
五、科学谋划，求真务实，继续做好明年的医疗保险工作 以科学发展观为统领，以中共中央、国务院新医改文件为指导，以《社会保险法》实施
为契机，按照规范化、人性化、制度化的要求，为全区经济发展和社会进步做出新贡献，促
进全区医疗保险经办工作再上新台阶。篇二：2011年医保中心个人工作总结
2011年工作总结
医保中心：代宏伟
一年来，我热衷于本职工作，严格要求自己，摆正工作位置，时刻保持“谦虚”、“谨慎”、
“律己”的态度，在领导的关心栽培和同事们的帮助支持下，始终勤奋学习、积极进取，努
力提高自我，始终勤奋工作，认真完成任务，履行好岗位职责。现将一年来的学习、工作情
况简要总结如下：
一、严于律己，自觉加强党性锻炼，政治思想觉悟得到提高。 一年来，始终坚持运用马克思列宁主义的立场、观点和方法论，坚持正确的世界观、人
生观、价值观，并用以指导自己的学习、工作和生活实践。热爱祖国、热爱党、热爱社会主
义，坚定共产主义信念，与党组织保持高度一致。认真贯彻执行党的路线、方针、政策，工
作积极主动，勤奋努力，不畏艰难，尽职尽责，任劳任怨，在平凡的工作岗位上作出力所能
及的贡献。
二、强化理论和业务学习，不断提高自身综合素质。 作为一名医疗保险工作人员，我深深认识到自身工作的重要性，所以只有不断加强学习，
积累充实自我，才能锻炼好为人民服务的本领。这一年来，始终坚持一边工作一边学习，不
断提高了自身综合素质水平。全面贯彻党的十七大全会精神,高举中国特色社会主义伟大旗帜，
以科学发展观引领工作，全面贯彻实施公务员法，认真学习业务知识，始终保持虚心好学的
态度对待业务知识的学习，认真学习法律知识。
三、努力工作，认真完成工作任务。 一年来，我始终坚持严格要求自己，勤奋努力，时刻牢记全心全意为人民服务的宗旨，
努力作好本职工作。我主要承担的工作有稽核、“两定”的管理、转外就医票据的审核报销、
工伤保险票据的审核报销、慢性病的管理、医保刷卡软件的管理。
(一) 稽核、“两定”的管理。（1）采用定期检查与不定期抽查相结合，明查与暗访相结
合方式，稽核人员每周分两组下医院对参保患者住院对照检查，主要看是否存在冒名住院、
挂床住院、分解住院、假报虚报单病种、病种升级结算及医院对病人结算是否存在违规行为
和乱加费用等专项稽核，目的是防止医患双方合谋骗取医疗、工伤保险基金情况的发生。（2）
定时检查定点零售药店执行医疗保险协议情况。重点查处以药换物、以假乱真用医疗保险卡
的钱售出化妆品、生活用品、食品、家用电器等非医疗用品的情况。通过联合检查整顿对医
药公司5个定点进行了停机刷卡15天，责令检讨学习整改，收到了良好的效果和服务管理。
（3）为进一步加强和完善定点医疗机构管理，建立健全基本医疗保险定点医疗服务的诚信制
度，使参保人员明白看病，放心购药，全面提高我市定点医疗机构管理水平，更好地保障了
广大参保人员的合法权益。从今年起，我市将对实行定点医疗机构等级评定管理。（4）为进
一步深化医疗卫生体制改革，便利医保人员看病购药，实行定点医院竞争机制。4月份，我
们对青海石油管理局职工医院进行了考察，并在5月份确定为敦煌市医保定点医疗机构。
（二）慢性病的管理。今年5月份积极配合市人力资源和社会保障局，对我市新申报的
574名慢性病参保人员进行了体检，6月份对300名已建立慢性病档 案的参保人员进行了复检。为了进一步方便慢性病患者看病、购药，保障参保人员基本
医疗需求，根据我市慢性病门诊医疗费支付实际情况，结合我市实际，9月份组织人员对2000
名建立慢性病档案的参保人员进行慢性病门诊医疗补助费直接划入个人门诊帐户中，减轻了
两千名慢性病患者开票报销手续，并积极做好后续处理工作。
（三）转外就医票据的审核报销、工伤保险票据的审核报销。在转外就医审核报销中我
始终坚持公正、公平、严格按照医保政策报销原则。一年来，共给1000余名转外就医人员报
销了医疗费用，并按时将拨款报表报送财务。对于工伤保险报销票据我严格按照《2010年甘
肃省药品目录》和《诊疗项目目录》进行审核报销。
（四）医保刷卡软件的管理。由于刷卡软件的升级，在实际操作中很多问题都需要补足
完善。对于出现的问题我积极和软件工程师联系得到及时的解决。 回顾一年来的工作，我在思想上、学习上、工作上都取得了很大的进步，成长了不少，
但也清醒地认识到自己的不足之处：首先，在理论学习上远不够深入，尤其是将理论运用到
实际工作中去的能力还比较欠缺;其次，在工作上，工作经验浅，给工作带来一定的影响。 在以后的工作中，我一定会扬长避短，克服不足、认真学习、发奋工作、积极进取、尽
快成长，把工作做的更好。篇三：医保工作总结 2013年上半年医保科工作总结 2013年上半年医保科在我院领导高度重视与指导安排下，在各职能科室、站点大力支持
帮助下，按照市医保处工作及我院实际工作要求，以参保患者为中心，认真开展各项医保工
作，经过全院上下的共同努力，全院上半年门诊统筹结算 人次，费用总额 医保支付 门
诊慢病结算 费用总额 医保支付 医保住院结算 人次，费用总额，医保支付总额， 2013
年医保住院支付定额910万元，医保工作取得了一定的成绩，同时也存在许多不足之处，现
一并总结如下：
一、院领导重视医保，自身不断加强学习 为保障医保工作持续发展，院领导高度重视，根据医院工作实际，加强组织领导，建立
了由分管院长负责的医院医保管理工作领导小组，全面组织安排医院医保工作，各站点、门
诊主任为医保工作第一责任人，负责本站点医保工作管理，同时指定各站点医保联系人，重
点联系负责本站点门诊医保制度具体实施。自己作为医院医保科负责人，深知医疗保险工作
的重要性，医保工作的顺利开展运行，其与医院整体及职工、参保人利益息息相关，所以自
己不断加强医保业务学习，不断提升对医保工作正确的认识，在领导与同志们的关心帮助下，
积极投身于医院医保工作中，敢于担当，任劳任怨，全力以赴。
二、加强政策落实，注重协调沟通 为使医院参保患者全面享受医保政策，为使广大职工对医保政策及制度有较深的了解和
掌握，将医保定点医疗机构服务协议逐一印发至各站点、门诊，将医保相关动态新政策及时
公布于医院内网，加强与各站点主任沟通，认真督促指导学习落实相关内容，结合绩效考核，
检查落实医保政策学习实施工作。 医保工作与医院各项医疗业务统一相联，所有工作的开展落实离不开相关科室的支持与
配合，特别是财务科、信息科、医务科、药械科、办公室等其他相关科室都给予了大力支持
与帮助，才使得全院医保业务工作正常开展。同时也着重加强与人社局医保处的工作联系，
争取在政策允许范围内，最大程度的保障医院医保相关利益；上半年，医保处对我院各项医
保工作也给予了大力指导和支持，促进了医保工作的有序开展，利用夜校时间，联系医保处
来我院针对门诊统筹等相关医保政策的落实进行了全面讲解，更好保障了医保惠利报销政策
在我院的推行，不断吸引医保患者来我院定点就医。
三、不断提升医保工作主动服务能力，各项医保业务有序运行 在医保工作中，加强与各站点主任沟通，全力主动为各站点一线做好医保服务，特别是
在门诊慢病联网结算初期，不管工作多繁琐繁忙，每天都要去各站点解决理顺一线在实际操
作工作中出现的各种问题；每天都要数次往返市医保处，联系对接各类工作，保障门诊慢病
联网结算在我院各站点顺利运行，确实保障慢病参保人在我院及各站点正常就医诊疗；主动
指导各站点进行门诊统筹、门诊慢病的签约宣传，不断下站点指导一线如何将医保“三个目
录”与实际诊疗工作相结合，让临床一线人员了解掌握医保统筹基金支付报销项目，重视医
保政策在我院的具体实施与落实，提高医院医保服务能力和水平，不断提高参保患者满意度；
完成医院及所有站点医保定点机构资格的申报工作，定点机构申报工作涉及的资料非常多，
加班加点按照上级相关要求进行准备予以申报，顺利取得定点资格并签订协议；顺利迎接完
成市医保处2012年度医保考核、2012年度离休记账费用
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