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复印病历资料委托书（委托他人办理者填写）
现委托 前往你科办理 病历（病案号： ）江苏省肿瘤医院医教科： 资料复印手续，请予办理。
委托人身份证号：
代理人身份证号：
委托人签名： 年 月 日 ……………………………………………………………………………….…
复 印 病 历 资 料 申 请 书
江苏省肿瘤医院：
患者 现（曾）在你院 科治疗，住院号（病案号） ，现因需要，申请复印该患者如下病历资料(请选择并打“√”)：
1.门诊（急诊）病历 2.入院记录 3.体 温 单
4.医 嘱 单 5.化验单（检验报告） 6.医学影像检查资料
7.特殊检查（治疗）同意书 8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单
10.病理报告 11.护理记录 12.出院记录 请予批准。
申请人： 与患者关系： 年 月 日
经治医师意见（住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）：
医教科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
经治医师签名： 年 月 日 医院审批意见：
同意复印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12项资料。请留存身份证明复印件。
江苏省肿瘤医院医教科
年 月 日
07.07.100本
病历资料复印说明
1．申请复印病历资料，申请人务必提供复诊卡或出院小结，以便核查。咨询电话:02583283321
2.申请复印病历资料须符合卫生部和国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》（卫医[2002]193号）第十二条、第十三、第十五条规定，办理有关手续，复印有关内容。 附：《医疗机构病历管理规定》第十二条、第十三条、第十五条
第十二条 医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（三）保险机构。
第十三条 医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 第十五条 医疗机构可以为申请人复印或复制的病历资料包括：门诊（急诊）病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
身份证明留样处
07.07.100本
复印病历委托书
××医院：
现全权委托 （系我的 ）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委 托 人 签 名：
委托人身份证号：
代理人身份证号：
年 月 日
篇一：复印病历委托书
复印病历委托书
××医院：
委 托 人 签 名：
委托人身份证号：
代理人身份证号：
年 月 日
篇二：复印病历委托书
复印病历委托书
委 托 人 签 名：
委托人身份证号：
代理人身份证号：年月日
篇三：病历复印授权委托书
附件1
复印病历授权委托书
委托人姓名： 身份证号码：
受委托人姓名 与委托人关系： 身份证号码：
委托代办事项权限：
复印用途：
委托人签名： （签字手印） 受委托人签名： （签字手印）
年 月 日
（附 双方身份证及关系证明复印件）
篇四：复印病历资料委托书(委托他人办理者填写)【拿住院证明委托书模板】
复印病历资料委托书（委托他人办理者填写）
委托人身份证号：
代理人身份证号：
委托人签名： 年 月 日 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„.„
复 印 病 历 资 料 申 请 书
江苏省肿瘤医院：
患者现（曾）在你院 科治疗，住院号（病案号） ，现因需要，申请复印该患者如下病历资料(请选择并打“√”)：
1.门诊（急诊）病历 2.入院记录 3.体 温 单
4.医 嘱 单 5.化验单（检验报告） 6.医学影像检查资料
7.特殊检查（治疗）同意书 8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单
申请人： 与患者关系： 年 月 日
经治医师意见（住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）：
经治医师签名： 年 月 日 医院审批意见：
同意复印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12项资料。
江苏省肿瘤医院医教科
年 月 日
07.07.100本
图片已关闭显示，点此查看
病历资料复印说明
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；【拿住院证明委托书模板】
（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
身份证明留样处
07.07.100本
篇五：填写复印病历授权委托书说明
填写复印病历授权委托书说明：
委托人就是患者本人
受委托人就是患者授权来办理复印病历的人
特别注意：委托人签名必须是患者本人的亲笔签名，
加盖其指模
（委托书模板附后）
复 印 病 历
授权委托书
性别：
身份证号码：
身份证号码：
委托事项：代为到潮州市中心医院复印住院病历
代理权限：代理复印病本人□/本人近亲属□
（ ）自年月 日至 年 月 日
在潮州市中心医院 科住院治疗
委托人签名：
受委托人签名：
年 月 日
篇六：复印病历资料委托书(委托他人办理者填写)
图片已关闭显示，点此查看
复印病历资料委托书（委托他人办理者填写）
委托人身份证号：
代理人身份证号：
委托人签名： 年 月 日 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„.„
复 印 病 历 资 料 申 请 书
xxx医院：
患者现（曾）在你院 科治疗，住院号（病案号） ，现因需要，申请复印该患者如下病历资料(请选择并打“√”)：
1.门诊（急诊）病历 2.入院记录 3.体 温 单
4.医 嘱 单 5.化验单（检验报告） 6.医学影像检查资料
7.特殊检查（治疗）同意书 8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单
申请人： 与患者关系： 年 月 日
经治医师意见（住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）：
经治医师签名： 年 月 日 医院审批意见：
同意复印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12项资料。
xxx医院医教科
年 月 日
病历资料复印说明
附：《医疗机构病历管理规定》第十二条、第十三条、第十五条
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。
身份证明留样处
篇七：医院复印病历资料委托书
复印病历资料委托书
榕江县中医院：【拿住院证明委托书模板】
委 托 人 签 名：
委托人身份证号：
代理人身份证号：
年 月 日
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病历复印申请书
榕江县中医院：
患者 ，于年 月 日在你院 科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：
□1、门(急)诊病历 □2、入院记录 □3、体温单 □4、医嘱单 □5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料 □7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书 □9、手术及麻醉记录
□ 10、病理报告□11、护理记录 □12、出院记录
申 请 人 签 名：
申请人身份证号：
年 月 日
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科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）
医务科：
科主任或床位医师签名：
年 月日
???????????????????????????????? 医务科审批意见
审批人签名：盖 章
年 月 日
附：《医疗机构病历管理规定》（2013版）部分条例
第十八条 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；（二）经办人本人有效身份证明；
（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。 保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死
亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。
请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书
榕江县中医院：
现全权委托 （系我的 ）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委 托 人 签 名：
委托人身份证号：
代理人身份证号：
年 月 日
„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„
病历复印申请书
榕江县中医院：
患者 ，于 年 月 日在你院 科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：
□1、门(急)诊病历 □2、入院记录 □3、体温单 □4、医嘱单 □5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料 □7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书 □9、手术及麻醉记录
□ 10、病理报告 □11、护理记录 □12、出院记录
申 请 人 签 名：
申请人身份证号：
年 月 日
„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„
科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）
医务科：
所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名：
年 月 日
„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 医务科审批意见
同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
审批人签名：盖 章
年 月 日
附：《医疗机构病历管理规定》（2013版）部分条例
第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。
第十八条 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
第十九条 医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；（二）经办人本人有效身份证明；
（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。 保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第二十一条 按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。
第二十二条 医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。
第二十三条 医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。
【一】
男方,姓名，出生日期，身份证号，
女方，姓名，出生日期，身份证号，二人于×年×月×日登记结婚，在××地点登记结婚，现因结婚证丢失，需要补领结婚证，二人现为合法夫妻，
特此证明。
单位(社区)公章 民政局公章
年 月 日
(此证明一个月内有效)
【二】
婚姻登记记录证明委托书参考格式
委托人：XXX，性别：(男/女) ，公民身份证：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，XXXX年XX月XX日出生，住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。
受托人：XXX，性别：(男/女) ，公民身份证：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。
委托事项：因本人XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX原因，无法亲自到中山市婚姻登记中心办理本人的XXXXXXXXX证明，现委托XXX为我的代理人，全权代表我办理本人的上述事宜，代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。
委托人联系电话：XXXXXXXXXXX
受托人联系电话：XXXXXXXXXXX
代理人无转委托权。
委托期间：自委托之日起至委托事项办结。
委托人(签名并捺右手食指印)：
年 月 日
带领证明委托书范本
委托人：000
被委托人：000
性别：0
身份证号：0000000000000000000000
联系方式：0000000000000000000000
现委托00女士前往澳大利亚驻广州大使馆领取00000000三人的赴澳洲签证。档案编号：00000000000
委托人（签字）：
-1-13
代领证书委托书范本
本人xx-x，xx大学xx学院xx专业毕业生，身份证号:xx-xxx-xx，学号为xx-x，因工作原因不能亲自到校领取毕业证、学位证、报到证，现委托本人的同学xx-x，学号xx-x，身份证号为xx-x，代本人领取毕业证、学位证、报到证，由此产生的一切后果由本人无条件全部承担。 委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止。
委托人：xx-x
年6月9号
代领证书委托书范本 [篇2]本人xx-x，xx大学xx学院xx专业毕业生，身份证号:xx-xxx-xx，学号为xx-x，因工作原因到校领取毕业证、学位证、报到证，现委托本人的同学xx-x，学号xx-x，身份证号为xx-x，代本人领取毕业证、学位证、报到证，由此产生的一切后果由本人无条件承担。 委托期限:自签字之日起至上述办完为止。
委托人：xx-x
年6月9号
代领证书委托书范本 [篇3]委托人：
被委托人：
身份证号：
身份证号：委托事项：代为领取本科毕业证书和学位证书 委托权限：
1.代为提交有关材料 2.代为签收领取证书及送达给委托人 委托时限：自 年 月 日至 年 月 日委托人签名：
委托人电话：
被委托人签名：
被委托人电话：
委托日期：
年 月 日附件：1.委托人身份证复印件 2.被委托人身份证复印件 ###### ######
代领证书委托书范本 [篇4]本人因 原因，无法亲自来校领取本人的学位证书和毕业证书等毕业材料，本人特委托_________(身份证号： )代领本人的毕业(学位)证书等毕业材料。受委托人所代理领取行为经本人授权，合法有效。代为领取所产生之后果自负，因代领过程中所发生的毕业证书、档案材料遗失等事项，责任自行承担。
特此申明。
委托人姓名：
学 号：
学 院：
年级专业： 级
身份证号：
受委托人姓名：
身份证号：
家庭住址：
委托人签字： 受托人签字：
年 月 日 年 月 日
注：请委托人亲自填写空白处，并务必附上委托人和受委托人的身份证件复印在同一页上的复印件一份。
代领证书委托书范本 [篇5]委托人： 身份证号：
被委托人： 身份证号：
委托事项：代为申请颁发委托人的报检员资格证书
委托权限(请在以下方框内打勾)：
□代为提交有关材料
□代为签收有关法律文书及送达回证
□其它：
委托时限：自 年 月 日至 年 月 日
委 托 人：
被委托人：
委托日期： 年 月 日
说明：
1、以上内容请委托人亲自填写，并由委托人与被委托人亲笔签名确认。
2、代为提交有关材料：指《关于领取年第二次报检员考试合格人员资格证的通知》中要求申请时提交的文件。
3、代为签收有关法律文书及送达回证：指代为签收有关法律文书和代为签收上述法律文书的送达回证。
4、其它：指在不违反法律规定的前提下，与双方授权委托有关的其它事宜。
出生医学证明委托书范本
委托人： 性别： 出生年月： 年 月 日 有效身份证件类别：
有效身份证件号码：
联系电话：
受托人： 性别： 出生年月： 年 月 日 有效身份证件类别：
有效身份证件号码：
联系电话：
与委托人关系：
委托人因不能亲自来 办理《出生医学证明》领取事宜，特委托受托人张延耿代理本人领取婴儿姓名为***的《出生医学证明》。
凡由委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限自委托人签署权限委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。
委托人签名： 受托人签名：
年 月 日 年 月 日
出生医学证明委托书范本 [篇2]申请人，姓名，性别，民族，出生年月，身证号，地址。
然后再写关系人，父母，等(同上)
特此证明
落款
年月日（盖章）
带身份证，户口本，相片，到公证处公证，即可。
填表及办理出生证明须知
1、填表要求：新生儿姓名一栏可空项其余项目均需如实填写不得空项。父、母亲姓名需与身份证明、住院病历上的姓名一致，否则不能办理出生证明。职业、单位可简写或写无。父、母双方户口地址需与户口本上(第一页)地址一致。婴儿户口随父、随母请画圈。
2;在您的孩子出生后20天之内务必办理出生证明，请提前起好并确定婴儿的名字。
3、需带证件如下：婴儿父、母双方的身份证原件(复印件及过期身份证均无效)、父母双方的户口本原件(集体户口和外地户口可带复印件)、生育服务证或结婚证(未婚者需婴儿父母写未婚申明)，另需带上出院通知单。
4、根据国家相关法规规定证件不齐不能办理出生证明。
5、办理出生证明需婴儿父母亲自办理。如婴儿父母不能亲自办理，委托他人代办需写一份委托书，并带齐双方证件。(婴儿父母只来一位办理即可)。出生证明打印好后婴儿姓名不能更改。
出生医学证明委托书范本 [篇3]出生证明样本你可以到社区或村委会办理户籍证明，盖章后到街道或派出所盖章。到公证处公证即可。
证明： 申请人，姓名，性别，民族，出生年月，身证号，地址。
然后再写 关系人，父母，等(同上)
特此证明
落款
年月日 盖章
带身证，户口本，相片，到公证处公证，即可。
出生医学证明委托书范本 [篇4]委托人： 性别： 出生年月： 年 月 日
有效身份证件类别：
有效身份证件号码：
联系电话：
受托人： 性别： 出生年月： 年 月 日
有效身份证件类别：
有效身份证件号码：
联系电话：
与委托人关系：
委托人因不能亲自来 杭锦后旗河套医院 医院办理《出生医学证明》领取事宜，特委托受托人 代理本人领取婴儿姓名为 的《出生医学证明》。
凡由受托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。
委托人签名： 受托人签名：
年 月 日 年 月 日
出生医学证明委托书范本 [篇5]委托人： 性别： 联系电话： 身份证编号： 住址：
被委托人： 性别： 联系电话： 身份证编号： 住址：
委托事项：本人委托 作为我的合法代理人，全权代表我办理婴儿《出生医学证明》相关事项，被委托人在办理婴儿《出生医学证明》过程中出具的相关证件均得到我允许，且合法有效；被委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任。
委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。
委托人签名：
年 月 日
(注：“委托人”必须为婴儿母亲)
本文来源：http://www.gbppp.com/yl/372691/
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