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入 院 病 历
入院病历是病人入院后最原始同时也是最详细的记录，一般由实习医师或试用期住院医师书写并经上级医师修改、签名，其格式和内容如下：
（一）一般项目
姓名、性别、年龄（填写实足年龄或出生年、月、日，不可用“儿”或“成”代替，婴幼儿应写月或天）、婚姻状况、出生地（写明省、市、县）、民族、职业、工作单位、住址（农村病人应记录到村，城镇病人记录到街道门牌号）、入院日期、记录日期（均应具体到时、分）、发病节气、病史陈述者（代述者应注明与患者的关系）。
（二）主诉
主诉是指促使患者就诊的最主要原因，包括症状（体征）及其持续时间。主诉要简明精练，一般情况下不宜用诊断名称或检查结果代替。
（三）现病史
是病史中的主体部分，应围绕主诉进行描写。主要内容包括：
1．起病情况与主要症状出现的时间：包括发病缓急，有无前驱症状，有无可能的病因和诱因。
2．主要症状的特点：包括部位、性质、程度和持续时间及缓解或加剧等变化。
3．病情发展和演变：在患病过程中，主要症状的变化和新症状的出现，症状是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转、缓解，加重者是否有加重因素等。
4．伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，与其他症状之间的相互关系，常常是疾病鉴别的依据。
5．结合中医“十问”，记录目前情况。
6．记录与鉴别诊断有关的阴性资料。
7．诊治经过：何时、何处就诊，检查结论，诊断何病，经何种治疗，药物名称、剂量、疗效。
8．一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重变化等情况。
9．其他：凡与现患病直接有关的病史应包括在内；若存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述。
（四）既往史
是指患者本次发病以前的健康状况回顾，包括：
1．预防接种及传染病患病史。
2．药物及其他过敏史。
3．手术、外伤史及输血史。
4．其他过去健康状况及疾病的系统回顾。
呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、气喘、咯血、低热、盗汗及肺结核患者密切接触史等。
循环系统：心悸、气急、发绀、咳血、心前区疼痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏
病、风湿热病史等。
消化系统：食欲改变、腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、黑便、便血、黄疸、腹泻、便秘等。 泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿，肾毒性药物应用史，铅汞化学毒物接触或中毒史及下疳、淋病、梅毒等性病史。
造血系统：乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、反复鼻出血、牙龈出血、骨骼痛，化学药品、工业毒物及放射性物质接触史等。
内分泌及代谢系统：畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤及性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变等。
神经系统及精神状态：头痛、晕厥、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退史及幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常等。
肌肉骨骼系统：关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、外伤、骨折史等。
（五）个人史、婚育史和月经史
1．出生地及居留地区和居留时间，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。
2．生活习惯及嗜好：有无嗜好（烟、酒、常用药品，麻醉毒品）及共用量和年限。
3．职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。【帮人抄写病历】
4．冶游史：有无婚外性行为，是否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。
5．婚姻史：结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况，是否近亲结婚，若配偶死亡，应说明死因、时间。【帮人抄写病历】
6．月经、生育史：初潮年龄、月经周期、行经天数，末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等（可按如下格式记录），月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等。
初潮年龄 行经期天数
月经周期天数 末次月经时间（或闭经年龄）
生育情况：按足月分娩数一早产数一流产或人流数一存活数的顺序写明，并应注明有无死产、手术产、产褥感染及计划生育措施。
7．其他专科病人对其个人史还有特殊要求，详见相关章节内容。
（六）家族史
1．父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，是否患有与患者同样的疾病；如有死亡者，应记录死亡原因及年龄。
2．家族中有无患结核、肝炎、性病等传染性疾病病人。
3．有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。
（七） 体格检查
体温 ℃ 脉搏 次／份 呼吸 次／分
血压 ／ mmHg（kPa）
1．一般状况：发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良、肥胖），神志（清晰、淡漠、模糊、嗜睡、昏睡、谵妄、昏迷），体位（自主、被动、强迫），面容与表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦，急、 慢性病容或特殊病容），面色（红润、咣白、晦暗、无华、其他： ），查体是否合作。
2．皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着），温度、湿度、弹性，有无水肿、皮疹、淤点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。
3．浅表淋巴结：全身或局部淋巴结有无肿大（部位大小、数目、硬度、活动度或粘连情况，局部皮肤有无红肿、压痛、波动、瘘管、瘢痕等）。
4．头部及其五官：
头颅：大小、形状，有无肿块、压痛、瘢痕，头发（量、色泽、分布、秃发）。
眼：眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡），巩膜（黄染），角膜（云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环），瞳孔（大小、形态、对称或不对称，对光反射和集合反射）。
耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛，听力。
鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，有无鼻中隔偏曲或穿孔和鼻窦压痛等。 口腔：气味，有无张口呼吸，唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着），牙（龋齿、缺牙、义牙、残根，注明位置右十左，斑釉牙），牙龈（色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线），颊粘膜（出疹、出血点、溃疡、色素沉着），咽（色泽、分泌物、反射、悬雍垂位置），扁桃体（大小、充血、分泌物、假膜），喉（发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音）。
5．颈部：是否对称，是否强直，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音）。
6．胸部：胸廓（对称、畸形，有无局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度），乳房（大小、乳头，有无红肿、压痛和肿块），胸壁有无静脉曲张、皮下气肿等。
肺：
[视诊] 呼吸运动（两侧对比）、呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。
[触诊] 呼吸活动度、语音震颤（两侧对比），有无胸膜摩擦感、皮下捻发感等。
[叩诊] 叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音及其部位），肺下界及肺下界移动度。
[听诊] 呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音及其部位），有无干、湿性啰音和胸膜摩擦音，语音传导（增强、减弱、消失）等。
心脏：
[视诊] 心前区隆起，心尖搏动或心脏搏动位置、范围和强度。
[触诊] 心尖搏动的性质及位置，有无震颤（部位、期间）和摩擦感。
[叩诊] 心脏左、右浊音界（相刑·浊音界），用左、右第二、三、四、五肋间距正中线的距
（前正中线距锁骨中线 cm）
[听诊] 心率、心律、心音的强弱，肺动脉瓣区第二音（P2）和主动脉瓣区第二音（A2）强度的对比，有无心音分裂、额外心音、杂音（部位、性质、收缩期或舒张期或连续性、强度、传导方向以及与运动、体位和呼吸的关系。收缩期杂音强度川六级分法，如描叙3级收缩期杂音，应写作“3／6级收缩期杂音”；舒张期杂音分为轻、中、重三度）和心包摩擦音等。
桡动脉：脉搏频率，节律（规则、不规则、脉搏短绌），有无奇脉和交替脉等，搏动强度，动脉壁弹性，紧张度。
周围血管征：有无毛细血管搏动，股动脉枪击音，Duroziez双重杂音、水冲脉和其他动脉异常搏动。
7．腹部：
腹围（腹水或腹部包块等情况下测量）。
[视诊] 形状（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动，胃肠蠕动波，有无皮疹、色素、条纹、瘢痕、腹壁静脉曲张（及其血流方向），疝和局部隆起（器官或包块）的部位、大小、轮廓，腹部体毛。
[触诊] 腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤、肿块（部位、大小、形状、硬度、压痛、移动度、表面情况、搏动）。
肝脏：大小（右叶以右锁骨中线肋下缘，左叶以前正中线剑突下至肝下缘以厘米来表示），质地（Ⅰ度：软；Ⅱ度：韧；Ⅲ度：硬），表面（光滑度），边缘，有无结节、压痛和搏动等。
胆囊：大小、形态，有无压痛、Murphy征。
脾脏：大小、质地、表面、边缘、移动度，有无压痛，摩擦感，脾脏明显肿大时以三线测量法表示（见本书第二章第二节图1）。
肾脏：大小、形状、硬度、移动度，有无压痛。
膀胱：膨胀与否、有无压痛。
肾及输尿管压痛点有无压痛。
[叩诊] 肝上界在第几肋间，肝浊音界（缩小、消失），有无肝区叩击痛，有无移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛等。
[听诊] 肠鸣音（正常、增强、减弱、消失、金属音），有无振水音和血管杂音。
8．肛门、直肠：视病情需要检查。有无痔疮、肛裂、脱肛、肛瘘。：直肠指诊（括约肌紧张度，有无狭窄、肿块、触痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有无结节及压痛等）。
9．外生殖器：根据病情需要做相应检查。
男性：包皮，阴囊、睾丸、附睾，精索，有无发育畸形、溃疡、鞘膜积液。
女性：参见妇利检查。男医师检查时必须有女医护人员在场，必要时：请妇科医生检查。
10．脊柱：活动度，有无畸形（侧凸、前凸、后凸）、压痛和叩击痛等。
11．四肢：有无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、骨折及关节红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、强直、畸形，水肿、肌肉萎缩，肌力、肌张力变化或肢体瘫痪等。
12．神经反射：
生理反射：浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射），深反射（肱二头，肌、肱三头肌及膝腱、跟腱反射）。
病理反射：巴彬斯基征、奥本汉姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征。
脑膜刺激征：颈项强直，克尼格征，布鲁金斯基征。
13．舌象：舌体（正常、瘦小、胖大、齿印、溃疡、裂纹、舌下脉络、居中、偏左、偏右、震颤、其他），舌色（淡红、淡、白、红、绛、青、紫），舌苔（无、有：薄、腻、润、燥、白苔、黄苔、灰黑苔、其他）。
14．脉象（平、浮、沉、缓、细、涩、弦、滑、濡、数、其他）。
15．专科情况：外科、骨伤科、妇产科、皮肤科、肛肠科、针灸科、推拿科、神经科等专科 需写“外科情况”“骨伤科情况”等，主要记录与本专科有关的体征，前面体格检查中的相应项目不必重复书写。
（八）辅助检查
目前进行和已获得的本院与外院的主要项目及结果，记录与诊断相关的门诊和其他医院实验室和器械检查的结果，应注明检查医院及日期（入院24小时以后的检查不包括在内）。
（九）辨病辨证依据
汇集四诊资料，运用中医临床辨证思维方法，得出中医辨病辨证依据。
（十）西医诊断依据
从病史、症状、体征和实验室检查等几个方面总结出主要疾病的诊断依据。
（十一）诊断
1．诊断名称应确切规范，分清主次，按顺序排列，主要疾病在前、次要疾病在后，并发病列于有关主病之后，伴发病排列在最后。诊断应尽可能包括病因、病理、解剖及功能诊断，疾病分型分期。如一时难以明确诊断，与门诊要求一致，可以突出的症状或体征为主题的“待诊”或“待查”，并注明一两个可能性较大病名作为参考。
2．初步诊断：入院时的诊断一律写初步诊断。写在人院病历末页中线右侧，由书写入院病史者签名。
3．入院诊断：患者住院后，主治医师第一次检查患者所确定的诊断为“入院诊断”。必须在入院后48小时内完成，并注明日期时间。
4．修正诊断（包含入院时遗漏的补充诊断）：凡以症状或体征待诊的诊断以及初步诊断，入院诊断不完善或不符合的，上级医师应用红笔做出修正诊断，记录于病史末页中线左侧、入院诊断的下方，并签名、注明日期。
5．上述诊断应包含中医疾病及证候诊断和西医诊断。
你的满意是我前进的方向
创伤二科 张欢
从医十余年来，自己护理过多少病人，已经记不清楚，至少该有几千人吧。这样的人群里，有各色各样的病人，有工人、有领导、有商人、有黑社会的、当然更多的是农民。不管他们在外面是如何的光彩夺目或者是黯淡失色，在这里，他们都有统一的名字——病人。他们到这个陌生而又恐怖的环境里，是多么的无助和无奈。每一个新来的病人，特别是意外受伤的人，突然而来的痛，使他们不知所措。每当想起他们那种痛苦的眼神，心里就隐隐作痛。有时候，真希望我是个“小天使”，随手一挥便可抚平他们的伤痛，可我不是，我只希望我甜美的微笑，温柔的话语，专业的技术，能够带他们走出痛苦的阴霾。
她叫陈秀玉，女，48岁，左胫骨平台骨折，福建人，在南阳做生意，她是在干活的过程中不小心被一大盘电线砸到腿，就被送到这里来了。我见到她的时候，她已经打好石膏躺在床上，满脸的泪水，我走上前问她：“你怎么了，是伤口疼吗？”她看着我，没有任何的表情，眼泪依然止不住的流下来。我又重复的问一遍，她依然没有表情，这时站在旁边的小姑娘，操着外地口音的普通话说：“你们要用普通话，我们听不懂的”，哦，原来如柴啊?我用不是很标准的南阳普通话，慢慢的，一字一句的跟他们沟通，讲注意事项。她依然没有表情，似乎我就是一空气，她完全沉浸在自己痛苦的世界里。此刻，她的心情，我是非常理解的，因此，我不在勉强与她沟通。
过了一会，该给她做中药治疗的时候，她已经不哭了，只是依然
脸色沉重，我上前拉着她的手：“现在怎么样了，疼吗？疼得话告诉我，给你用药？”她摇摇头。“那你有什么需要我帮忙的，或者有什么顾虑，告诉我好吗？我是你的责任护士，我会帮你的”说着眼泪又如下雨一般。“你看，你哭管用吗？能把你的腿哭好吗？事情已经发生了，我们要坦然面对，你只有心情好了，病才会好的快，你说是吗？”她抬起眼，看了看我，“我知道你现在很痛苦，很难过，可这是解决不了问题的，你要勇敢的面对，别人是替不了你的……”通过长时间的心里沟通和安抚，她慢慢的露出了勉强的微笑，只是我那不太标准的南阳普通话，惹得一病房乱笑。不过好在她终于不哭了，我的苦心没有白费。
第二天，去看她的时候，她又挂着泪水，“你怎么了，有什么我能帮忙的吗？”她说“*&*&*&&”。？？？什么？我一句也听不懂。“我妈她不会说普通话。”在一旁的女儿说。“哦，那我说的话，你能听懂吗？”她点点头，指着腰间“&&&&&”，说着我听不懂的话，但我好像听懂了她的意思。“是腰疼吗？”，她点点头。“哦，一个姿势睡的久了，是腰会疼的，对不起是我的疏忽。”说完我又给他加了一个褥子，“这样好些吗？除了之前我教你的锻炼，你还可以用好脚，双肘支床，使臀部向上抬，坚持十秒钟，这样不仅可以使身子下面透气，还可以锻炼腰背肌。来，我们做一遍好吗？”她按我的要求做一遍，“很好，做的很到位，没事的时候就可以这样做好吗？”终于，我看到了她会心的微笑。“谢谢你啊！”说着外地口音的普通话，“没事的，只要你好我的辛苦都是值得的”。
从此，每当我走进这个病房，迎接我的定时她那满脸的笑容。没几天，经过贺主任和张霏医生精湛的技术，微小的创伤，她康复了。记得在术后第三天的时候，她膝关节已经可以屈曲90度，看着越来越好的恢复，她的心情也越来越好了，她每天按我给她制定的锻炼计划，努力的练习着，毫不松懈。我从她脸上看到越来越多的笑容，听到越来越多的谢谢，心里充满着成就感。
在她出院的时候，膝关节已经可以屈曲100多度，整个小腿看不到一丝肿胀，这除了医生精湛的技术，自然还有我和姐妹们精心的护理。
至今，她出院有好几天了，她的笑容一直在我脑海里飘荡，记忆深刻。作为一名护士，有时候就是这样简单，患者一个满意的微笑，一句简短的谢谢，能使我们所有辛苦，所有的付出都变得微不足道，我们的幸福感和自豪感是那样的强烈，我们会因你那颗感恩的心而勇往直前，不畏辛苦。
第1篇：护理见习报告
今年暑假我来到了医院进行为期1个月的护理见习。我深入到护士的日常工作中，亲身体会了做护士的酸甜苦辣，这才发现做护士并没想像的那么容易。做护士的确很辛苦，一会儿是输液、抽血，一会儿是打针给药，一会儿又得中药灌肠。病人若有不适首先会想到护士，病人如有问题找的还是护士，病人要换药、换液又得叫护士……病房里永远有护士忙碌的身影。
感受最深刻的是，临床是理论基础知识的巩固基地。临床的实地见闻，实地操练，让我重现在校学习那些枯燥又顽固的知识时提出的种种问题。例如：我干嘛要读这些药理病理？背了对我有什么用？好像知道了以后还是一点儿意义也没有，知识是统揽了，但学过后总的感觉是，一直只为考试而学习，没有几分属于我自己。在学校里，没有人问我这些药吃了会有什么不良反应，即使我知道有这些不良反应，但是我从来没有真正见到过，我不知道一种药用错后有多么严重，没有人问我这种病有什么临床表现，我也没有真正见到过这些临床表现，到底是怎样的呢？是不是就是书本上的一样呢？等等……
这1个多月的见习生活也对我在将来工作时做到医护配合大有帮助，医生和护士的职责是相同的，都是为了给病人解决生理和心理的痛苦。只有当医护做到密切配合，才能给病人带来最大的利益。而要做到这一点，首先要了解自己的工作和对方的工作。作为将来的一名护士，必须了解护士的工作，所以这次见习我觉得既起到了早期接触临床的桥梁作用，又增进了临床思维能力，培养了动手能力，
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