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《病历书写-病例排列顺序》
科室：内分泌及风湿免疫科 时间：2016.7.1
在院病历排列顺序 （1）体温单（逆序)。
（2）医嘱单（逆序）。
（3）住院病历或入院记录（顺序，下同）。
（4）专科病历。
（5）病程记录（包括首次病程录、转科及接收记录、交接班记录等）。
（6）特殊诊疗记录单（术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。
（7）会诊申请单。
（8）责任制护理病历。
（9）临床护理记录单（未停止特护前逆序，置于病历的最前面或另外单放）。
（10）特殊检查（心电图、同位素等）报告单。
（11）检验报告单。
（12）病历首页。
（13）住院病历质量评定表。
（14）门诊病历、住院卡。
（15）以前住院病历。
出院病历排列顺序
（1）病历首页。
（2）出院记录（或死亡记录及死亡病例讨论记录）。
（3）住院病历或入院记录。
（4）专科病历。
（5）病程记录。
（6）特殊诊疗记录单（包括术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。
（7）会诊申请单。
（8）责任制护理病历。
（9）临床护理记录单（顺序）。
（10）特殊检查报告单。
（11）检验报告单。
（12）医嘱单（顺序）。
（13）体温单（顺序）。
（14）住院病历质量评定表。
（15）以前住院病历。
（16）死亡病人的门诊病历。
按上述顺序排列后，应复查每页一般项目是否填全；遗漏的应补填。再依次在每页用纸（包括首页）的右上角编号，并用红墨水笔将总页数填写在病历首页的左上角处。经上级医师审核签名后送病案室存档。
归档病历排列顺序
1.住院病案首页
2.入院记录
3.病程记录
4.疑难危重病例讨论记录
5.授权委托书
6.术前讨论记录
7.手术同意书
8.麻醉同意书
9.麻醉术前访视记录单
10.手术风险评估表
11.手术安全核查表
12.手术护理记录单（手术物品清点记录）
13.麻醉记录
14.手术记录
15.植入医疗器械使用登记表
16.围手术期护理评估及交接单
17.麻醉术后访视单
18.术后病程记录（另起一页）
19.出院记录
20.死亡记录
21.死亡医学证明书（存根联）
22.死亡病例讨论记录
23.自费项目知情同意书
24.输血治疗知情同意书
25.特殊检查（特殊治疗）同意书
26.会诊记录单
27.医患沟通记录
28.病危（重）通知书
29.病理资料
30.辅助检查报告单
31.医学影像检查资料
32.体温单
33.医嘱单
34.患者入院护理评估记录单
35.住院患者护理记录单
36.病重（病危）患者护理
37.患者交接单
38.血糖监测登记表
39.住院患者高危跌倒护理评估表
40.住院患者高危压疮评估——诺顿改良评分表
41.住院患者导管风险评估记录单
42.医院感染发生率调查表
43.归档病案质量评分表
44.入院通知单
注：①同次住院多次手术，围手术期病历表格按手术时间先后顺序分次排序。②护理表格：根据需要归档的部分表格按第七章《护理文书书写要求与格式》章节中标注的表格序号进行排列，列在医嘱单之后。其中护理表格中的表30～表33不需归栏。
住院运行病历排列顺序
1.体温单
2.医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）
3.入院记录
4.病程记录
5.疑难危重病例讨论录
6.授权委托书
7.医患沟通记录
8.自费项目知情同意书
9.术前讨论记录
10.手术同意书
11.麻醉同意书
12.麻醉术前访视单
13.手术风险评估表
14.手术安全核查表
15.手术护理记录单（手术物品清点记录）
16.麻醉记录
17.手术记录单
18.植入医疗器械使用登记表
19.围手术期护理评估及交接单
20.麻醉术后访视单
21.术后病程记录（另起一页）
22.病重（病危）患者护理记录
23.患者入院护理评估记录单
24.住院患者护理记录单
25.患者交接单
26.血糖监测登记表
27.住院患者高危跌倒护理评估表
28.住院患者高危压疮评估——诺顿改良评分表
29.住院患者导管风险评估记录单
30.出院记录
31.死亡记录
32.输血治疗知情同意书
33.特殊检查（特殊治疗）同意书
34.会诊记录单
35.病危(重)通知书
36.病理资料
37.辅助检查报告单
38.医学影像检查资料
39.医院感染发生率调查表
40.住院病历质量评定表
41.入院通知单
出院（归档）病历排序《2016最新》
一、病案首页
二、住院证
三、入院记录
四、病程记录(顺序排)
1.首次病程录、日常病程记录、上级医师查房录、疑难病例讨论、交接班记录、 转科记录、阶段小结、抢救记录、有创操作记录、会诊记录、术前讨论记录、
术前小结
2．植入性材料选择知情同意书
3.贵重药品、材料使用知情同意书
4．手术同意书
5.麻醉药品，第一类精神药品使用知情同意书
6.麻醉知情同意书
7.麻醉术前访视记录
8.手术安全核查表
9.手术风险评估表
10．手术清点单
11.手术护理记录单
12．麻醉记录单
13. 手术记录单
14. 手术室护士术前；术后护理访视单
15．麻醉术后访视记录
五、术后病程记录
六、出院记录
七、死亡记录、死亡病例讨论记录。
八、授权书、入院病情告知书；输血治疗知情同意书；特殊检查（治疗）知情同意书；抗菌药物治疗知情同意书；告患者及家属知情书；
医保参保患者住院告知书；医保及新农合患者自费项目，自费药品知情同意书；医患道德责任书；医患双方不收和不送‘红包’协议书；医患沟通记录单（入院前）；医患沟通记录单（术后）；医患沟通记录单（出院时）；健康宣教指导表；
九、会诊记录单
十 、病危（重）通知单
十一、检查报告单
1. 病理报告单
2. 心电图
3. 化验单 细菌培养、特殊检验、生化检查、三大常规等，按顺序排列）
4．医学影像报告（超声、X线摄片、CT 、磁共振、内镜、造影等
十二、体温单（顺序排列）
十三、长期医嘱单（顺序排列）
十四、临时医嘱单（顺序排列）
十五、血糖监测记录单 病重患者护理记录单
十六、身份证复印件：户口本复印件；医保或农合参保复印件
十七、患者在病床上躺着的照片
十八、病历评分表
2016住院病历书写范文
第1篇：住院病历书写范文
住院病历
姓名：XXX。性别：男年龄：xx岁民族：xx。出生地：xxxxx。
婚况：未婚职业：xxxxx。单位：xxxxxx。邮政编码：xxxxxxx。
常住地址：......
入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时
病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后
主诉：反复发热、咳嗽5天
现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：
家族史：父母健康。否认家族遗传病史。【2016住院病历排列顺序】
体格检查
T37℃p92次/分R20次/分bp
整体状况：
望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：
皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：
头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2。5mm，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。
口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。
颈部：
形：对称，无异常肿块。
态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。
气管：位置居中。
甲状腺：无肿大或结节。
颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。
胸部：
胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。
乳房：大小正常，无红肿压痛。
肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0。5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管：
动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。
周围血管：无毛细血管搏动征，无射qiāng音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。
腹部：
视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊：腹
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