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住院病历书写
一.住院病历书写
⑪书写时间和审阅要求
①新入院患者由住院医师在24小时内完成住院病历。
②对入院不足24小时的患者，可只书写24小时出入院记录，内容包括：主诉、入院时间、入院时的情况、查体、入院诊断、救治经过、辅助检查结果、出院理由、出院时间、出院诊断、出院医嘱。
③入院不足24小时死亡的患者，可只书写24小时死亡记录，内容包括：主诉、入院时间、入院时的情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断。 ④急症和危重患者入院后，值班医师要求及时书写首次病程记录，在不妨碍抢救的前提下，尽快完成病历。
⑤转科医师或进修医师书写的病历由本院医师修改、补充以及审阅签字。上级医师修改过多或书写不合格者应重写。
⑥住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上由医师按有关规定格式书写，由上级医师负责审阅签字。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
⑦医师变更时，由交班医师在交班前完成交班记录；接班后，由接班医师及时完成接班记录。
⑧患者转科时，由转出病房医师及时书写转科记录，接收病房医师于患者转入后24小时内完成接收记录。转科患者属危重患者时，应及时完成接收记录。
⑨凡转入ICU、CCU者，由ICU、CCU医师及病房主管医师记录抢救情况。
⑫病程记录书写要求
①病情稳定的患者，病程记录每2-3天记录一次，慢性病人一周记录2次；凡下了病危通知的患者，每日均应有记录，危重患者病情变化时应随时记录；住院1个月以上，病情较稳定的患者可每5天记录一次。
②患者入院当天由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成首次病程记录。其书写内容包括病例特点、诊断及必要的鉴别诊断以及诊疗意见。
③日常病程记录由主管医师书写。记录内容包括：上级医师以诊断和鉴别诊断的分析，当前诊治措施、疗效的分析以及下一步诊疗意见；患者病情发展或变化（主要症状和体征的判定，处理情况及治疗效果）；与治疗和预后有关的重要化验结果和特检报告，应有确切的记录；重要治疗的名称、方法、疗效及反应和重要医嘱的修改及理由；凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时，应及时进行修正并记录修正诊断的依据和理由；胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、心包穿刺、肾穿刺、床旁静脉切开等各种诊疗操作经过均按统一格式记录书写；胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜、肝穿刺等重要操作后，均应有相应的病程记录；患者以及其委托人（代理人）拒绝治疗或检查，应有相关记录，并说明拒绝的理由；与患者委托人（代理人）交谈的主要内容以及对其交待的特殊事项应有记录；手术患者术中改变麻醉方式、手术方式和临时决定摘除器官应有委托代理人同意的记录和签字；患者出院当日应有记录，重点记录患者出院时的情况；自动出院者，应记录注明。
④新入院患者两天内，主治医师应进行首次查房。首次查房记录重点记录主治医师对诊断的分析依据和治疗用药的依据，凡记录上级医师查房内容时，均应记录查房医师的职称。
⑤上级医师查房后2-3天内，主治医师应检查审阅记录是否完整、准确并签字。
⑥医师（除副主任医师级别以上）所书写的入院记录、首次病程记录及上级医师查房记录须由上级医师审阅签字。
⑦患者住院期间需他科医师协助诊治时，按《会诊制度》规定进行会诊，同时，分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录。
⑧多科会诊时，由主管医师按统一书写格式要求书写会诊记录，每个发言医师的分析记录在会诊本上，病历只记录较统一的总结性诊断和诊疗措施意见。
⑨凡危重、急症患者的病程记录中，必须有三级医师的查房记录。记录时，应写出查房医师的姓名和相应的职称。
⑩危重患者抢救记录必须反映出整个抢救过程，包括：上级医师的指示、抢救治疗使用的药物、抢救措施、患者病情的转归等。
11在实施保护性医疗措施时，经治医师按有关法律法规征询患者委托代理人意见后，○
决定是否告知患者本人。其决定意见应当及时记录，并有患方委托代理人签名认可。
⑬专项记录书写要求
①手术患者必须填写“手术同意书”
②外科手术患者均上麻醉医师填写表格式麻醉记录
③在术后24小时内，手术医师必须完成手术记录。
④患者死亡后，经治医师应在24小时内，按统一格式填写死亡记录，并在一周内完成死亡讨论和记录。
⑤患者出院后，经治医师应在24小时内完成出院记录。
⑥病历首页一律由经治医师按要求负责填写。首页的入院诊断以患者入院第一次主治医师查房诊断意见为准。
⑦病历首页疾病的治愈、好转判定标准，一律按照《四川省住院患者治疗效果评定标准》或卫生部《病种质量评定标准》填写，危重患者抢救成功标准按照《急症抢救标准和抢救成功标准》填写。
⑧每例出院患者，必须按四川省卫生厅有关文件要求填写《医院感染个案登记表》。
2013年度医疗核心制度考试题（2）
姓名： 科室： 分数：
一、单选题(每题2分)
1、 关于首诊负责制，哪项是错误的 ( )
A．首诊医师对急危重病人应立即实施抢救 B．首诊医师先行诊治，取得转入院、科同意后方可转院、科 C．如不属于本科疾病应一面抢救，一面请他科会诊 D．因医师去他科会诊，首诊护士拒绝接待病人
2、关于“三级医师查房制度”，哪项错误 ( )
A．主治医师请假期间可以无上级医师查房记录 B．主治医师不在时，可由副主任医师代理查房 C．科主任查房主要审查解决疑难病例、新入院病例、危重病例，决定重大手术及检查、治疗方案等 D．副主任以上医师查房时，要对提出的诊断进行详尽的分析，制定治疗方案和更改方案时要说明理由
3、关于病历书写哪项是正确的 ( )
A．轮转医师无需写大病历 B．轮转医师书写的病历，带教医师应在36小时内审查修改签名 C．因病人昏迷和监护人无法确定有无过敏史时填写“XXX原因未提供过敏史”
D．实习、轮转、无执业资格的医师可不签名
4、关于病历质量控制哪项正确 ( )
A．各医疗小组经治医师应在病人出院前突击完成病历及相关记录 B．科室质量管理小组指定质控医师和质控护士对出科病历进行评价 C．门诊部每半年对各科的门诊病历、检查申请单、报告单、处方进行考查 D．病案室不负责对归档病历进行及时性、完整性等检查
5、关于病案管理哪项正确 ( )
A．病案管理委员会负责病历书写和病案管理的教育培训，不负责相关质量检查
B．病案室负责催缴归档病历，回收率要达80% C．按照管理流程办理病案资料的借阅、回收、复印 D．住院病人死亡后，其门诊病历交家属保管 E．借阅病历尽可能就地查阅，如需借离病案室的时限为1个月
6、下列哪一项不是疑难危重病例讨论制度的内容 ( )
A．凡入院2周以上诊断不明或疗效较差的病例 B．住院期间相关检查有重要异常发现，而临床无法解释的 C．讨论由科主任主持，本科医师、护士长及责任护士参加 D．甲类手术由主任医师或科主任决定手术方案
7、关于死亡病例讨论错误的是 ( )
A．死亡病例应在病人死亡后一周内进行，尸检病例待病理报告后一周内完成，特殊死亡病例及时讨论 B．讨论时经治医师报告病情，诊疗、抢救经过，死因诊断 C．要找出诊疗过
程中的不足，吸取教训、D．讨论时请客服人员参加
8、危重病人抢救工作中哪种做法是错误的 ( )
A．接诊医师发现病人病情危重，立即抢救并报告上级医师 B．抢救实施口头医嘱时，护士
必须复诵一遍无误后执行C．不宜搬动的急、危、重病人应先就地抢救D．急救用的空安瓿、
输液、输血空瓶，护士应及时清理废弃
9、会诊时不正确的做法是 ( )
A．所有科室和个人不得以任何理由、借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊请求 B．会诊前
要做好各种准备工作C．申请本科室以外的会诊，除急会诊外，必须由主治以上医师审核同
意 D．会诊情况在病程中无记载
10、门诊会诊时正确的做法是 ( )
A．未与会诊医师联系，让病人自行到拟会诊科室会诊 B．让病人持空白病历到拟会诊医
师处会诊C．会诊医师将治疗方案告诉患者，未作记录 D．会诊医师见首诊医师未写门诊
病历，拒绝会诊 E．首诊医师记录好门诊病历，请护士陪护病人到拟会诊科室会诊，会诊
医师详细记录了会诊意见
11、关于医师值班、交接班错误的是 ( )
A．值班人员一经确认，未经许可不可私自换班
B．二线医师实行听班制，必须去向明确，通讯畅通，随喊随到
C．医技科室医师、技师分别独立值班，疑难报告须有上级医师审核
D危重病人、当日手术后病人无须床边交班 E．医师值班期间进行的医疗处置，必须及
时记录
12、关于临床查对不完全正确的是 ( )
A．开具医嘱、处方、申请单、手术单等医疗文件时，应查对姓名、性别、年龄、床号、住
院号等相关信息 B．执行医嘱时“八对”是：对床号、姓名、性别、诊断、药名、剂
量、浓度、用法，同时要检查药品质量等 C．执行口头医嘱时，执行者必须口头复诵
一遍，无误后方可执行 D．采集标本时应检查标本质量与检查要求是否相符，在规定
时间内送检
13、关于注射输液时哪种说法不对( )
A．多种药物配伍时只要注意医嘱与药物是否相符 B．凡需做过敏试验的药物，首次注射前
要了解过敏试验情况C．输液后再次核对床号、姓名，控制滴速并记录，按时巡视，注意用
药后反应D．配药后，要核对空安瓿与输液标签的药名、剂量 E．配药后，还要查药品
质量，有无混浊和杂质
14、符合一级护理要求的是 ( )
A．准确测量24小时出入量 B．实施床边交接班 C．每小时巡视患者，观察病情变化 D．每
2-3小时巡视患者，观察病情变化
15关于各级医师的手术范围说法错误的是 ( )
A．低年资住院医师在上级医师指导下逐步开展并熟练掌握丁类手术
B．低年资主治医师熟练掌握丙类手术，在上级医师指导下开展乙类手术
C．高年资主治医师掌握乙类手术，有条件者在上级医师指导下开展一些甲类手术
D．低年资副主任医师可根据情况单独完成甲类手术、新开展的手术
16、下列哪一项不属于医患沟通的原则 ( )
A．换位原则 B．详尽原则 C．医方主动原则 D．符合法规原则 E．真诚原则 F．区别对
待原则
17、住院期间沟通不包括 ( )
A．病情变化时随时沟通 B．预定营养餐前沟通 C．有创检查及有风险处置前沟通
D．变更治疗方案时沟通 E．使用贵重药品前沟通
18沟通方式错误的是 ( )
A．出现问题苗头时及时沟通 B．责任医师沟通困难时请轮转（实习）医师沟通 C．下级
医师对内容不肯定时应与上级医师一同沟通 D．语言交流困难或一些特殊患者，可书面沟
通
19、医患沟通记录最重要的一项是 ( )
A．在记录结尾处要求参加沟通的患者或家属签署意见并签名 B．内容应有时间、地点、参
加的医患双方人员的姓名 C．每一份病历中必须有4次以上的实质性沟通记录D．每次沟【住院期间他科会诊收费】
通都应在病程记录和沟通专页中详细记录
20、不属医疗安全警讯报告的一项是 ( )
A．主要疾病误诊、漏诊三天以上 B．外院转来疑难危重病人 C．手术后出现异常情况
需紧急二次手术 D．输血时出现溶血反应 E．输液过程中头皮针处出现渗漏肿胀
二、多项选择题(每题2分)
1、关于“首诊负责制”正确的做法有( )
A．因不属本科疾病一面抢救一面通知相关科室 B．首诊护士一面给予处置一面呼叫医师
C．需转院时，指派医护人员护送 D．接到首诊科室的急会诊通知后，半小时后到达现场
2、关于“危重疑难病例讨论”说法正确的有( )
A．入院2周以上诊断不明、疗效较差病例需讨论 B．讨论由科主任决定并主持，医师、护
士长、责任护士参加 C．讨论前经治医师将有关资料收集完备 D．讨论时，应提出讨论
的目的、关键的难点疑点 E．病情尽管危重，但不属疑难情形可以不讨论 F．讨论记录
由记录者签名,无需其他人签名
3、关于术前讨论正确的有( )
A．经治医师应在讨论前做好各项准备工作，讨论时报告病情 B．对手术指征、禁忌症进
行讨论 C．制定手术方案和步骤 D．对可能发生的意外提出防范措施 E．相关检查可
放在讨论后进行
4、危重病人抢救时正确的做法有( )
A．各级医师推开一切与医疗无关的其他事务，立即参加抢救 B．值班人员无法参加抢救
会诊时，立即通知本科其他人员参加 C．接到通知的医师，立即赶到现场参加抢救 D．接
到通知的主任医师因家中有事，另派住院医师参加抢救 E．护理部立即调来ICU护士协
助抢救
5、关于会诊哪些是错误的做法( )
A．因本科室工作忙，拒绝会诊请求 B．签收会诊通知单24小时后仍未前往会诊 C．会
诊时无申请会诊的医师陪同 D．因申请科室跨科收治本科病人，会诊时拒绝接受转科
E．会诊医师会诊后，认真填写会诊记录单
F．会诊申请单应由主治医师签字后送达被邀科室
6、医(技)师值班、交接班的说法是正确的( )
A．医师值班期间进行处置工作后，必须做好医疗文书记录 B．值班时处置情况要扼要记
入值班本 C．接班医师接班时，可以不在交接班记录上签字 D．值班技师应将设备运行
情况记录签字后集体交班 E．二线医师必须去向明确、通讯畅通、随喊随到
7、关于手术查对哪几项是错误的( )
A．手术室接病人时要查对病人姓名、性别、年龄、科别、床号、病案号
B．接病人时还要查对病人的诊断、手术名称、术前用药、术中备用的药品
C．手术前手术医师、护士、麻醉师只核对了患者姓名
D．标本标签上写清楚患者姓名即可
E．病人术后回到病房时，血压低于正常，护送人员认为应有病房处理，即离开
8、属于一级护理要点的有( )
A．严密观察病情变化、生命体征，监测体温、脉搏、呼吸、血压 B．每小时巡视患者，
观察病情变化C．每2-3小时巡视患者，观察病情变化 D．每日测量体温、脉搏、呼吸等
生命体征 E．每3-4小时巡视患者，观察病情变化
三、判断题。对的打“+ ”， 错的打“―”（每小题2分）。：
1、 因病情危重且不属于本科疾病，首诊医生应等待其他科医师会诊抢救。( )
2、 住院医师对危急、疑难的新入院病人和特殊病人应及时报告上级医师。 ( )
3、 各临床科室成立的质量管理小组，应负责对病历质量进行全程监控。 ( )
4、 病员住院时，门诊病历应附在住院病历之后，出院时连同出院小结交病员保管。死亡病
人的门诊病历随住院病历交病案室保管。
( )
5、 病员出院后收到的检验、检查报告由原经治医师阅读分析后送病案室粘贴到病历中。
( )
6、 诊断不明确或疗效较差的；检查有重要异常发现而临床无法解释或可能导致诊疗方案重
大改变的；病情危重，或需多科协作抢救的；本地区罕见的疾病。均应按疑难危重病例
进行讨论。 ( )
7、 参加术前讨论的人员应对手术指征、手术方案及步骤、术中可能出现的情况及对策、可
能发生的意外及防范措施、术后观察及护理提出针对性意见和建议。
( )
8、 各种急救药物的空安瓿、输液输血空瓶，应及时清理废弃。
( )
9、 对不宜搬动的危重病员应就地抢救，病情稳定后,可先送ICU治疗。
( )
10、 抢救过程应由责任医师及时、详实、准
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