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1.急性心肌梗死在晨起发病的原因？
答：一般晨起6时至12小时交感神经活动增强，机体应激反应性增强，心肌收缩力，心率，血压增高，冠状动脉张力增高。促使不稳定的粥样硬化斑块损伤或破裂，造成动脉血栓形成，使血管堵塞。 2.急性心肌梗死的先兆是什么？
答:大部分患者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸，气急，烦躁，心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛或原有心绞痛加重为最突出。 3 .急性心肌梗死的常见症状？ 答：（1）疼痛：最早出现的，针刺样疼，多发生在胸骨后，部分患者可放射至下颌，颈部，背部上方。
（2）全身症状：发热，心动过速，白细胞增高，红细胞沉降率增快。 （3）胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有恶心，呕吐和上腹部疼痛。 （4）心律失常：以室性心律失常最多，尤其是室早。 （5）低血压和休克 （6）心力衰竭
4.高血压和吸烟对冠心病起何作用？ 答：（1）高血压可损伤动脉内皮，进而引发动脉硬化进程，官腔狭窄甚至闭塞，使心脏供血不足。
（2）吸烟所产生的尼古丁和一氧化碳是主要因素，尼古丁和一氧化碳进入血液中能与血红蛋白结合，减少氧同血红蛋白结合，因此降低了各种组织，特别是心肌的氧供应，导致心肌缺血，缺氧，动脉硬化，促进了冠心病的发生和发展。 5.此患者血压为什么会正常？
答：急性心肌梗死的患者由于冠脉动脉硬化，心排血量降低，血压下降，而此患者之前有高血压，所以血压可将至正常，且可能不再恢复到起病前的水平。 6高血压的相关实验室检查？
答：常规检查的项目是尿常规，血糖，血胆固醇，血甘油三酯，肾功能。血尿酸和心电图。这些检查有助于发现相关的危险因素和靶器官损伤。部分患者根据需要和条件可以进一步检查眼底，超声心动图，血电解质，LDL-C和HDL-C等。 7.要不要做糖尿病的其他相关检查？
答：要：由于糖尿病引起的心脏微血管病变和心肌代谢紊乱可引起心肌广泛性坏死，称为糖尿病心肌病，它可诱发心力衰竭，心律失常，心源性休克和猝死。此并发症可以加重那些同时患有糖尿病和其他心脏病患者的预后。
8 .一般急性心肌梗死的患者体温会有所升高，可该患者体温为何会稍偏低？ 答：由于急性心梗引起的体温升高一般在疼痛发生后的24-48小时出现，而患者疼痛时间在3小时，故体温尚未升高，而患者血压下降，表情淡漠，四肢湿冷，故体温稍有下降。
9.急性心肌梗死有那些并发症？
答：有（1）乳头肌功能失调或断裂，（2）心脏破裂 （3）栓塞 （4）心室壁瘤 （5）心肌梗死后综合症 10.心肌梗死为什么会心率加快？
答：心肌坏死，心肌收缩力下降，心肌收缩不协调，顺应性降低，左心室舒张末期容积增加，心排血量减少，导致反射性心率加快。
11.为什么呕吐是非喷射性？
答：心梗是由于心排血量下降，引起胃肠道功能紊乱导致的恶心呕吐；而不是由于脑部疾
病引起的颅内压增高导致的喷射性呕吐。
12.喷射性呕吐常见疾病有哪些？
答：常见于脑部疾病，如脑膜炎，脑肿瘤，霍乱等疾病，因颅内压增高而出现喷射性呕吐。
13.心肌梗死的常见诱因有哪些？
答：常见诱因有：过劳，情绪激动，大出血，休克，外科手术或严重心律失常等；老年人常见诱因还有：暴饮暴食，寒冷刺激，便秘等。
14.心绞痛与心肌梗死的鉴别？
答： 鉴别诊断项目 心绞痛 AMI
时限 短，1~5min,或15min以内 长，数小时或1~2d 硝酸甘油疗效 显著缓解 作用较差或无效 血压 升高或无显著改变 可降低，甚至发生休克 血白细胞增加 无 常有 血清心肌坏死标记物 无 常有
15.心肌梗死的治疗原则？
答：尽快恢复心肌的再灌注以挽救濒死的心肌防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心率失常及各种并发症，防止猝死。
16.心肌梗死的病因和发病机制？
答：基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成血管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立，在此基础上，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久的急性缺血达20到30分钟以上，即可发生心梗。大多数的心梗是由于不稳定的粥样斑块破裂，继而出血和管腔内血栓形成，而使管腔闭塞。
17.心梗的其他实验室检查项目及临床意义？
答：
18.长期高血压可引起哪些疾病？
答：（1）对心的影响：引起心室肥厚和扩张等。
（2）对肾脏的影响：高血压使肾小球内囊压力升高，肾小球纤维化，萎缩以及肾动脉硬化进一步导致肾实质缺血，肾单位减少，最终导致慢性肾衰。 (3）对视网膜的影响：血压急骤升高可引起视网膜渗出和出血。
19.心肌梗死为什么会心率加快？
答：心肌坏死，心肌收缩力下降，心肌收缩不协调，顺应性降低，左心室舒张末期容积增加，心排血量减少，导致反射性心率加快。
20.心梗如何分期？
答：（1）超急性期：疼痛开始后6~12h T波高耸
（2）急性期：出现病理性Q波，ST抬高，形似单相曲线，48h后ST逐渐下降，T
波开始倒置，2~4周内ST恢复到等电位线
（3）T波演变期：5~6周后T波逐渐变浅，形成地平或直立T波，历时数月 （4）陈旧性心肌梗死：心电图不再演变，保留Q波，部分病例历时1年以后V1~V3导联，II、III、avF导联Q波可消失，丧失陈旧性梗死的痕迹 21.心梗血清标记物及检测时间
22.心梗心电图的特异性改变有哪些？
答：（1）ST段抬高呈弓背向上型 （2）宽而深的Q波（病理性Q波） （3）T波倒置
22.心源性休克的定义
答：定义：心衰的极期表现，由于心脏排血功能衰竭，不能维持最低限度的心排血量，导致血压下降，重要脏器和组织供血严重不足，引起全身性微循环功能障碍，多器官结构和功能损害为特征的病理生理综合征
答：定义：指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或堵塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心脏缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉型心脏病，简称冠心病
25.心梗的并发症
答：（1）乳头肌功能失调或断裂 （2）心脏破裂
（3）栓塞
（4）心室壁瘤
（5）心肌梗死后综合征 26.什么是高血压？分级？
答：高血压：体循环动脉血压升高为主要临床表现的综合征，是最常见的心血管疾病
分级 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） I (轻度) 140~159 90~99
II（中度） 160~179 100~109 III（高度） >=180 >=110
27.什么是糖尿病？
答：糖尿病：是多种病因引起慢性高血糖为特征的代谢性疾病
28.第一次口服硝酸甘油可缓解，第二次口服却不能缓解，为什么？
答：第一次属于心绞痛，口服硝酸甘油松弛血管平滑肌，扩张冠状血管，增加缺血区血液灌注，减少回心血量，疼痛缓解，由于心绞痛持续发作未及时缓解发展为急性心梗，再口服硝酸甘油不缓解
29.心肌梗死常见三大合并症及其临床意义
答：(1)心律失常：心电图检查：室性早搏、定性心动过速、心室颤动、房室传导阻滞、房扑
(2)心源性休克：血压测量：血压下降、收缩压<80mmHg；意识障碍、脉细弱、呼吸浅表；尿量：无尿、少尿.
(3)心力衰竭：呼困、端坐呼吸、阵发性夜间呼困、肝肿大
30. 冠状动脉侧支中最常闭塞的是：
答：左前降支
31.60岁前男性心梗大于女性，60岁后女性大于男性的原因
答：可能与雌激素有关。雌激素对心血管具有强大保护作用，可降低血清脂蛋白，调节凝血纤溶系统，提高组织抗氧化能力；并且能间接调节导致心衰的内分泌因素如肾素—血管紧张素—醛固酮系统等。而女性多于45到50岁绝经，绝经后雌激素分泌逐渐减少，故60岁前男性心梗多于女性，60岁后女性多于男性。
32. V1~V4ST段抬高说明什么，未见Q波说明什么？
答：（1）说明心电图上ST段抬高的相应心前壁心肌缺血，除变异性心绞痛外，相应冠脉已闭塞导致心肌全层损伤。
（2）说明冠状动脉闭塞不完全或自行再通形成小范围心梗死呈灶性分布
33.溶栓治疗的适应症和禁忌
答：适应症：1）两个或两个以上相邻导联ST段抬高 2）起病时间<=12小时，最好在6小时以内
3）患者年龄<75岁
4）ST段抬高性MI,发病时间已达到12~14小时，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段者也可考虑
禁忌症：1）发生过出血性脑卒中 2）颅内肿瘤
3）2~4周有活动性内脏出血 4）未排除主动脉夹层
5）入院时血压>180/110mmHg
6）目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向 7）2~4周创伤史 8）<3周外科大手术
9）<2周曾存在不能压迫部位的大血管行穿刺术
10）孕妇
34. 心脏病防治有哪些？
答：1)控制体重；2)戒烟酒；3)改善生活环境；4)避免拥挤；5)合理饮食；6)适量运动；7)规律生活
35.NYHA分级
答：Ⅰ级：患者患有心脏病，但日常活动是不受限，一般活动不引起疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛
Ⅱ级：心脏病患者的体力收到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛【心梗前有什么反应】
Ⅲ级：心脏患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状
Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。
36.导致心血管病的高危因素？
答：高血压，高血脂，糖尿病，吸烟等。
37.为什么要进行腹部及神经系统的检查？
答：部分心梗患者会出现上腹部疼痛，进行腹部检查是为了避免将心梗误诊为急腹症。而神经系统的检查是为了排除患者的胸痛并非为神经系统疾病引起，如心脏神经症或肋间神经炎等都能够引起胸痛。
38.正常人心尖搏动点的位置
答：第五肋间，左锁骨中线内侧0.5~1.0cm，搏动范围以直径计算为2.0~2.5cm。 39.什么是心脏瓣膜听诊区，分别是什么？
答：心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表最易听清的部位称为心脏瓣膜听诊区。它们分别是：（1）二尖瓣听诊区：位于心尖搏动最强点（2）肺动脉瓣听诊区：胸骨左缘第2肋间（3）主动脉瓣听诊区：胸骨右缘第2肋间（4）主动脉瓣第2听诊区：胸骨左缘第3 肋间（5）三尖瓣听诊区：胸骨左缘第4、5肋间。
40.第一心音如何产生，有何听诊特点？
答：是由于瓣膜关闭，瓣膜突然紧张产生振动而发生声音。在心室开始收缩时，二尖瓣的关闭产生第一心音的第二成分而三尖瓣的关闭产生第一心音的第三成分。音调较低钝，强度较响，历时较长，与心搏同时出现，在心尖部最响。
41.急性心肌梗死的Killip分级是什么？
答：一级尚无明显心力衰竭；二级有左心衰竭，肺部啰音小于50%肺野；三级有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿啰音；四级有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学变化。 42.
心梗病人的心肌酶反应的时间表：
心肌梗死的临床表现、发病原因及治疗
1
2 心肌梗死：心肌梗死是指由缺血时间过长导致的心肌细胞死亡，是心肌灌注供给与需求失衡的结果。 临床表现：
2.1 50%-81.2%患者在发病前数日有乏力胸部不适，活动时心悸，气急，烦躁，心绞
痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛和原有心绞痛加重最为突出，心绞痛发作较以前频繁，硝酸甘油疗效差，应警惕心梗的可能、
2.2
2.2.1 疼痛最先出现，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但程度重，
持续时间长，可达数小时或更长，休息或硝酸甘油不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧，可伴濒死感，少数患者无疼痛，一开始就表现为休克或急性心衰。部分患者疼痛位于上腹部，易被误诊；
2.2.2 有发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等全身症状。发热多在疼痛发生
后24～48小时后出现，体温多在38℃左右，持续约一周
2.2.3 疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐和上腹胀痛等胃肠道，肠胀气亦不少见，重症
者有呃逆
2.2.4 心律失常多发生在起病1～2天，而以24小时内最多见。以室性心律失常最
多尤其是室性期前收缩。室颤是心梗早期，特别是入院前的主要死亡原因。房室和束支传导阻滞亦较多；
2.2.5 低血压和休克休克多在起病后数小时至数日内发生，主要为心源性；
2.2.6 心力衰竭主要是急性左心衰竭，可在起病最初几天发生
2.3
2.3.1 心脏体征心界扩大，心率快，心尖部第一心音减弱，可出现第四心音奔马律，
多在2～3天有心包摩擦音。心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致，可有各种心律失常。
2.3.2 血压降低
2.3.3 可有与心律失常、休克或心衰相关的其它体征。
发病原因
3.1 急性心肌梗死的发生往往有诱发因素。国外报道约 90 ％～95 ％透壁性心肌梗
死是由冠状动脉血栓形成所致，国内报道为 73.1 ％。血栓形成并非是急性心肌梗死的起动因素，它与冠状动脉粥样硬化斑块破裂，血小板因子和冠状动脉痉挛之间有密切关联。
3.1.1 冠状动脉粥样硬化不稳定粥样斑块破裂和糜烂，继而出血和管腔内血栓形成
造成冠脉血管部分或完全急性闭塞，而侧支循环未充分建立，冠脉相应供血部位心肌严重而持久地急性缺血达20-30分钟以上，即可发生心肌梗死。这是心肌梗死发生最常见的原因，大约70%的致死性事件都是由斑块破裂引起 促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因有:1.晨起6时至12时交感神经活动增加，机体应激反应性增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张力增高等；2.在饱餐特别是进食多量脂肪后，血脂增高，血液粘稠度增高；3. 重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时，至左心室负荷明显加重。 3
4 3.1.2 冠状动脉栓塞、炎症、先天畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致 3.2 冠状动脉：右冠状动脉是升主动脉的第一对分支。左冠状动脉为一短干，发自左主动脉窦，经肺动脉起始部和左心耳之间，沿冠状沟向左前方行3～5mm后，立即分为前室间支和旋支。前室间支沿前室间沟下行，绕过心尖切迹至心的膈面与右冠状动脉的后室间支相吻合。沿途发出(1)动脉圆锥支，分布至动脉圆锥；(2) 外侧支，分布于左室前壁大部及前室间沟附近的右室前壁；(3)室间隔支：分布于室间隔前2/3。旋支沿冠状沟左行，绕过心钝缘时发出粗大的左缘支分布于左室外侧缘；至心后面时发出较小的分支分布至左房与左室。右冠状动脉起自右主动脉窦，经肺动脉根部右心耳之间，沿右冠状沟行走，绕过心右缘，继续在膈面的冠状沟内行走，在房室交点附近发出后降支，即后室间支。右冠状动脉沿途发出：(1)动脉圆锥支，分布于动脉圆锥，与左冠状动脉的同名支吻合。(2) 右缘支，此支较粗大，沿心下缘左行趋向心尖；(3)窦房结支，在起点附近由主干分出(占60.9%，其余39.1%起自左冠状动脉)；(4)房室结支，起自右冠状动脉，行向深面至房室结。(5) 后室间支，为右冠状动脉的终支，与左冠状动脉的前室间支相吻合，沿途分支至左.右心室后壁、及分室间隔支至室间隔后1/3。 3.3 供血范围：根据冠状动脉分支的走向及分布的位置1、右房、右室：由右冠状动脉供血。2、左室：其血液供应50%来自于左前降支，主要供应左室前壁和室间隔，30%来自回旋支，主要供应左室侧壁和后壁，20%来自右冠状动脉(右优势型)，供应范围包括左室下壁(膈面) 、后壁和室间隔。但左优势型时这些部位由左旋支供血，均衡型时左右冠脉同时供血。3、室间隔：前上2/3由前降支供血，后下1/3?由后降支供血。4、传导系统：窦房结的血液60%由右冠状动脉供给，40%由左旋支供给；房室结的血液90%由右冠状动脉供给，10%由左旋支供给；右束支及左前分支由前降支供血，左后分支由左旋支和右冠状动脉双重供血，所以，临床上左后分支发生传导阻滞较少见。左束支主干由前降支和右冠状动脉多源供血 不良生活习惯可导致心肌梗死
4.1 大量吸烟 WHO的国际性心血管疾病趋势和决定因素监控项目 ( M O N I C A )
中发现 35 ~ 39 岁发生非致死性 A M I 患者中 8 0 % 为吸烟者, 且这种比例随 着年 龄增 加而 降低。最新研究表明, 40岁人群中, 吸烟者发生A M I的危险性是非吸烟者的 5 倍, 吸烟是年轻患者 A M I最重要的独立危险因素, 尤其是大量吸烟导致A M I的可能机制: ( 1 ) 增 加动脉血栓形成倾向,促使冠状动脉痉挛的发生。 ( 2 ) 大量吸烟可使血液CO 浓度增高, 造成血管内皮缺氧性损伤, 香烟 中还含有一种糖蛋白,可以激活凝血因子 Ó 及某种致突变物质, 后者可以引起血管壁平滑肌细胞增生, 长期吸烟还可以使血小板聚集功能增加及冠状动脉紧张性增加尼古丁可引起冠状动脉痉挛和损伤冠状动脉内膜
4.2 酗酒 酗酒极易导致高血压的发生。越来越多的研究表明, 高血压本身虽然不致
命, 但是如果长期得不到良好的控制却可引发致命的心肌梗死。有研究表明 , 有效地控制高血压可以降低心肌梗死病死率。
4.3 生活习惯 中青年A M I多在暴饮暴食后发病, 劳累、暴饮暴食、情绪紧张使交
感神经过度兴奋, 导致体内儿茶酚胺分泌增强, 血小板聚集, 血黏度增高, 冠状动脉强烈而持续痉挛或冠状动脉血管内膜受损, 出血与急性血栓形成, 导致冠 状动脉急性闭塞而发生 A M I。造影特点显示, 大多数为血栓性病变, 而动脉硬化并不严重, 因而考虑血栓及冠状动脉痉挛是中青年AM I的病理基础
4.4 饮食结构 目前人们生活水平大大提高, 进食大量高脂、高蛋白、高胆固醇食物,
导致肥胖, 成为A M I发病的又一危险因素
4.5 心理因素 社会竞争性强、 工作压力大、 责任重大; 中青年大多有过度疲劳、
情绪紧张、 失眠的情况, 这是导致A M I发病的重要原因之一。
5
6 心肌梗死先兆：原有心绞痛患者无明显诱因而症状加剧，发作次数增多，时间延长，发作部位及疼痛位置有所改变，对硝酸甘油及速效救心丸疗效明显降低，无劳累的安静状态下，心绞痛也频频发作一向健康的中老年，突发心绞痛胸闷气短等症状心绞痛发作时伴大汗心律失常心功能不全或血压明显降低，个别患者血压突然增高，特别近日内血压突然增高，并伴有心绞痛者，更应提高警惕心绞痛发作时心电图显示ST段明显抬高，或胸前导联出现T波高耸，或心肌缺血性图形，ST段压低及T波倒置进行性加剧，相当一部分人出现房性或室性过早搏动 凡遇上述情况均应警惕近期会发生心肌梗死 诊断
6.1 临床上确定诊断急性心肌梗死依据以下几点常用的指标
6.2 剧烈持久的心绞痛：持续半小时以上，休息和口含硝酸甘油不缓解约有20%的病
例不发生心绞痛或心绞痛轻微，此时急性心肌梗死易被漏诊
6.3 特征性的心电图动态改变
6.3.1 起病1小时内可出现异常高大的T波
6.3.2 数小时后ST段明显抬高，弓背向上与直立的T波形成单向曲线，1-2天后ST
段逐渐恢复至等电位线T波倒置
6.3.3 1- 2天内出现病理性Q波，同时R波减低，Q波在3 4天内稳定不变，约70
80%永久存在
6.3.4 急性心内膜下心肌梗死无Q波出现，ST段明显压低，在胸导联上常达0.4
0.6mV，T波倒置，ST-T的改变往往持续1 2天以上
6.3.5 小灶性心肌梗死的心电图改变除无病理性Q波外，与透壁性心肌梗死相同
6.3.6 根据出现上述异常波形的导联，可以对急性心肌梗死定位
6.4 急性心肌梗死心电图无典型改变，可发生在下列情况
6.4.1 症状发生最初的6 -12h内心电图可能尚无明显改变，或只见到轻微的非特异
性改变，需短时间内复查对照，少数病例甚至需要2- 3天后才出现有诊断意
义的图形
6.4.2 正后壁心肌梗死常规导联V13的R波增高，ST段可能压低，应加做V7V8，
V9 右心室梗死加做V3RV4RV5R有左束支传导阻滞急性心肌梗死的心电图改
变不易
6.4.3 有左束支传导阻滞急性心肌梗死的心电图改变不易显示，但在急性期仍可见
ST段及T波的改变
6.4.4 预激综合征 可掩盖急性心肌梗死的心电图或拟似心肌梗死的图形
6.4.5 再发心肌梗死心电图变化常不典型，新发生的心肌梗死引起的QRS与T波改
变可部分地或完全被对侧的旧梗死留下的改变所抵销
6.5 血清酶的升高：心肌组织急性缺血坏死时，从坏死组织释放的各种酶可使血清中
血清酶含量增高因此，测定这些血清酶对诊断急性心肌梗死的敏感性和特异性均较高目前，临床常测定的心肌酶有肌酸磷酸激酶（CPK）谷草转氨酶（GOT）乳酸脱氢酶（LDH），a-羟丁酸脱氢酶（a-HBDH）肌红蛋白（Mb）这些酶的含量在急性心肌梗死中都升高，最高常达正常值的2- 10倍，甚至15倍以上这些酶也存在于其他一些器官组织中，它们的特异性都有一定的限制同工酶的测定可以提高对急性心肌梗死的诊断特异性目前测定的同工酶有LDH同工酶和CPK同工酶已知有
7 5种LDH同工酶，即LDH1LDH2LDH3LDH4LDH5，LDH1和LDH2以心肌肾脑红细胞含量最高 正常健康人血清中LDH同工酶含量为LDH2 LDH1 LDH3 LDH4 LDH5，急性心肌梗死患者中LDH1增高，形成LDH1 LDH2 已知有3种CPK同工酶，即BBBM和MM，BM仅存在于心肌根据以上酶在急性心肌梗死中的变化规律，对就诊早的病例（2- 3天内），以CPRGOT诊断价值较大；对就诊较晚（3天以上）的病例，则以LDH和HBDH诊断价值较大如条件许可，来院即刻第1天第2天各测酶谱一次以求全面了解，如血清酶总活力升高在正常值高限2倍以上，CPK-MB3%以上，LDH1 LDH2，即可诊断急性心肌梗死 治疗：急性心肌梗死治疗有很多选择，包括药物溶栓防止或延迟受损的心肌坏死，用机
械方法再通阻塞的冠状动脉，这些可为早期积极有效的治疗措施同时还应包括卧床休息环境应舒适安静避免精神及其它不良刺激 止痛剂应用: 缓解疼痛，常选用吗啡，除非少数患者对吗啡过敏，一般可静脉给予3～5mg，5～10分钟后重复上述剂量，或肌注吗啡5～10mg静脉溶栓再治疗: 溶栓有助于限制心肌梗死面积早在10年前有人通过试验证明，静脉用链激酶，在患者症状出现6小时内应用，可降低病死率在溶栓治疗前，必须明确心肌梗死的诊断，并具备对过敏反应或并发症的抢救设备和条件目前国内采用的溶栓剂虽然有几种，但由于国际上大规模临床试验提示链激酶能降低病死率且价廉，所以临床应用较多具体用法是链激酶150万U静滴 尿激酶的用法是，已确诊的患者立刻缓慢静脉注、静滴50U，而后再将尿激酶50U置于5%葡萄糖或生理盐水中1小时滴完 溶栓治疗越早越好，一般要求在起病4～6小时内进行，能在1～2小时内应用效果则更好 但必须严格掌握溶栓治疗的绝对禁局忌和相对禁忌证 溶栓剂对大面积梗塞疗效显著，能明显降低心源性休克的发生 保持和促进心肌的新陈代谢:可给予复方丹参注射液12～16ml，加10%葡萄糖500ml静滴，低分子右旋糖酐500ml静滴，肌苷400～600mg，维生素C2.5～5g 细胞色素C30mg 辅酶A100U加入5%葡萄糖静滴可同时口服冠心苏和丸及理气舒心片等药物
前言：急性心肌梗塞并发心律失常的发生率高达80％～100％。而并发恶性心律失常是引起猝死的主要原因之一，致死率较高。心律失常的发生与心肌的缺血损伤和再灌注损伤有关。当冠状动脉因为一系列因素而突然闭塞时心律失常的发生率高达95％，发病急，来势凶险，可在短时间内发展为心室颤动或心脏停搏致死。当冠状动脉内形成的血栓溶解再通或冠状动脉痉挛缓解等原因可引起再灌注损伤，从而诱发再灌注心律失常，特别容易发生加速的室性逸搏、新出现的房室传导阻滞等。
一、缓慢性心律失常：
1.窦性心动过缓和窦性停搏 ：
多见于急性下壁心肌梗死，其发生与反射性迷走神经的兴奋性增高有关，多呈一过性，严重者或持续时间时间较长者需要起搏治疗。
例1：女性患者，66岁，因胸闷心悸不适入院。
7月1日9点01
心电图可见:aVF导联呈qr型，STⅡ、Ⅲ、aVF弓背型抬高0.1~0.15mV，
长导联可见P-P间隔1.46s，可见延缓出现的QRS波群，形态呈室上性，为交界性逸搏性心律频率41bpm，在逸搏搏动的前、中、后可见窦性P波，因处于心室的有效不应期而未得以下传，为不完全干扰性房室脱节。
心电图诊断：急性下壁心肌梗死、显著窦性心动过缓、交界性逸搏性心律、不完全干扰性房室脱节。
7月1日10点41
心电图可见: STⅡ、Ⅲ、aVF弓背型抬高明显，Ⅲ、aVF导联呈qr型。异常Q波较前明显，ST段抬高更加明显。后行冠脉照影发现右冠状动脉自近段起完全闭塞。
7月3日复查心电图示Ⅲ、aVF呈QS型，ST段回落明显，TⅡ、Ⅲ、aVF、V5、V6倒置。
心电图诊断：急性下壁心肌梗死。
在后两幅图中我们发现，均未出现心律失常。
2.房室传导阻滞：急性心肌梗塞发生房室阻滞的发生率约为13～20％，其多发生在发病后72h以内，以下壁心肌梗塞或下壁合并后壁心肌梗塞最多见，多由右冠状动脉闭塞所致，阻滞部位多在房室结。
急性心肌梗塞并发三度AVB的70％病例发生于入院的24h内，下壁梗塞合并三度AVB的阻滞部位多在房室结，这种阻滞多为暂时性，不需要安置永久性起搏器。 而前壁心肌梗塞并发三度AVB者病死率比下壁就要高2～3倍了。
例2：
患者男，81岁。因“胸闷两小时”入院。 既往有高血压病史。两小时前突发胸闷，为胸骨后闷痛，伴有出汗、面色苍白及一过性黑朦发作，恶心、呕吐一次。初查心电图如下：
心电图所见：窦性P波规律出现，均未下传心室， QRS波群缓慢匀齐，频率33次/分，为过缓的交界性逸搏心律。
心电图所见：窦性P波规律出现，与QRS波群无关，均未下传心室，为三度AVB。箭头指向处为临时起搏的心室起搏V波，其后为起搏QRS波群形态宽大畸形，频率68bpm。为VVI起搏方式。 心电图诊断：窦性心律、急性下壁心肌梗塞、三度房室传导阻滞、临时起搏器（VVI起搏方式心电图 起搏功能良好）。
例3：患者，男75岁，一月前无明显诱因下出现乏力、胸闷，无胸痛及咳嗽，无黑朦、晕厥等，来院检查心电图如下：
心电图所见：可见窦性P波消失，代之以心房颤动波“f”波，f波均未下传；QRS波群缓慢而匀齐，频率为31bpm，QRS波群形态呈室上性，为过缓的交界性逸搏心律（交界性逸搏心律频率应该在40～60次/分）。STII导联明显呈弓背型抬高。
心电图诊断：急性下壁心肌梗塞、房颤、三度房室传导阻滞、过缓的交界性逸搏心律。
〔虽然看起来诊断很多，但是先诊断重要诊断，后诊断主导心律，再次诊断房室关系，再最后诊断心室控制。这样如果有很多诊断也不乱，而是条理分明。〕
那么下面我们来看另外一例病例的整个病程我整理的图片，大家看看，你怎么诊断这个病例？你又是如何诊断她的病程中出现的心律失常的？那么这个心律失常在病程中又有何临床意义？
内二科三基考试题（冠状动脉粥样硬化性心脏病）
科别： 姓名： 得分： (一)单选题
1、急性心肌梗死时血清酶中升高最早的是
A.乳酸脱氢酶同工酶1（LDU1） B.乳酸脱氢酶同工酶2（LDH2）
C.乳酸脱氢酶同工酶3（LDH3） D.谷草转氨酶（AST）
E.肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）
2.急性下壁梗死最易合并
A.左前分支传导阻滞 B.心房颤动 C.房室传导阻滞 D.室性早搏 E.室性心动过速
3.下列哪一项不是心肌梗死的并发症
A.胸膜炎 B.梗死后综合征 C.心脏破裂 D.室壁瘤 E.二尖瓣脱垂
4.急性前壁心肌梗死最常见的心律失常是
A.房室传导阻滞 B.心房颤动C.左前分传导阻滞 D.病窦综合征 E.室性早搏及室性心动过速
5.缓解急性心肌梗死剧烈疼痛效果最好的是
A.吗啡 B.硝苯地平C.硝酸甘油 D.消心痛（异山梨酯）E.罂粟碱
6.心肌梗死后24小时内应避免使用
A.吗啡 B.度冷丁（哌替啶） C.洋地黄 D.血管紧张素转换酶抑制剂 E.速尿
7.急性心肌梗死合并休克时禁用
A.糖皮质激素 B.洋地黄C.去甲肾上腺素 D.多巴胺E.异丙基肾上腺素
8.判断急性心肌梗死面积最有价值的是
A.血清磷酸肌酶增高程度 B.血清天门冬氨酸氨基转移酶（AST）增高程度 C.肌酸激酶同工酶CK-MB增高程度 D.乳酸脱氢酶（LDH）增高的程度 E.乳酸脱氢酶同工酶（LDH1）增高的程度
9.急性心肌梗死与心绞痛主要鉴别点是
A.是否有频发室性早搏 B疼痛的部位 C.是否伴有血沉增快
D.是否伴有ST段抬高 E.肌酸磷酸肌酶同工酶增高
10.急性心肌梗死最早的心电图改变是
A.异常宽深的Q波 B.ST段明显抬高 C.T波倒置 D.T波高耸 E.ST段压低
11、心脏行猝死最主要的原因
A.二尖瓣脱垂 B.心肌病 C.主动脉瓣狭窄 D.冠心病及其并发症 E.急性心肌炎
12、冠状动脉粥样硬化的好发部位是
A．左旋支 B．左前降支 C．右冠状动脉后降支 D．右冠状动脉 E．左冠状动脉主干
13、冠心病心绞痛发作的典型部位是
A．胸骨体下段之后 B．心前区 C ．心尖部 D．剑突下 E．胸骨体中、上段之后
14、不符合冠心病心绞痛的特点是
A．在体力活动或情绪激动当时发作 B．部位在胸骨体中上段的后面
C．呈压榨样疼痛 D．有压迫感及紧缩感 E．常放射至右肩、右臂内侧
15、男，42岁。劳累时心悸、气短2年，腹胀、尿少3天。心电图示心房颤动，心室率110次/分。胸部X线示心胸比值65％，肺瘀血。
有助于该患者诊断的辅助检查是
A．心电向量图B．超声心动图C．心导管检查D．心电图运动负荷试验E．心脏核素检查
16、男，48岁。发作性胸痛一月，每次发作含硝酸甘油后缓解，考【心梗前有什么反应】
虑冠心病心绞痛。最常用的检查方法是
A．心脏X线摄片B．心电图运动负荷试验C．放射性核素检查D．动态心电图E
．超声心动图
17、男性，55岁。肥胖，血压达21.3／12 kPa(160／90mmHg)已十年，近一周来，在早晨锻炼时出现胸骨后压榨性疼痛，伴有窒息感，疼痛约持续5分钟左右，急送医院检查心电图发现，Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5、V6导联ST段水平型压低0.1mV，T
波倒置，应首先考虑诊断
A．隐匿型冠心病B．高血压危象C．心绞痛型冠心病
E
．心力衰竭型冠心病 D．心肌梗死型冠心病
18、变异性心绞痛患者首选药物是
A． 胺碘酮 B．ACEI C． 利多卡因 D． 硝苯地平 E．普萘洛尔
19、男性,54岁。1年前日常活动后出现胸骨后疼痛，每日2～3次，近2月发作次数增多，每日5～6次，轻微活动也能诱发，发作的心
电图ST
段呈一过性水平压低，应诊断为
A．稳定性心绞痛 B．不稳定性心绞痛C
．心内膜下心肌梗死
D．中间综合征E．变异型心绞痛
20、男，40岁，半年来剧烈活动时诱发胸骨后疼痛，休息数分钟可自行缓解，近3天来发作频繁，且于上楼或步行时均可诱发，夜间也有发作。BP：17.3/10.6kPa(130/80mmHg)，P:60次／分，该患者的最佳治疗方案是
A．硝酸甘油静脉点滴＋肝素静脉点滴
B．消心痛＋倍他乐克＋阿司匹林口服
C．消心痛＋硝苯地平口服
D．尿激酶溶栓治疗
E．主动脉内球囊反搏泵
21、血清肌酸激酶水平开始升高为急性心梗后
A．1-3h B．4-6h C．7-9h D．10-12h E．13-24h
22、急性心肌梗死时，特异性最高的血清标志物是
A．LDH B．a-HBDH C．SGOT D．TnI E．CPK
23、急性下壁心肌梗死时血清CK-MB浓度的典型变化为发病后
A． 6～12小时达高峰 B．13～15小时达高峰
C．16～24小时达高峰 D．25～35小时达高峰
E．36～48小时达高峰
24、男，50岁，1周前心前区剧烈疼痛，随后心悸、气促，怀疑急性
心肌梗死。为确诊最有帮助的酶学检查是
A． LDH B． GOT C． CPK D．肌钙蛋白T
25、此时患者的心功能分级为 E． CPK同工酶
A．Killip分级IV级 B．Killip分级III级
C．纽约心脏病协会(NYHA)分级IV级 D．纽约心脏病协会(NYHA)分级III级 E．全心衰竭
26、急性心肌梗死4小时，最适宜的治疗方案是
A．哌替啶+静滴硝酸甘油 B．溶栓治疗+静滴硝酸甘油
C．射频消融治疗+静滴硝酸甘油D
．静滴硝酸甘油
E．糖皮质激素+静滴硝酸甘油
27、陈旧性心肌梗死患者，心电图示频发室性期前收缩。首选药物是
A．慢心律 B．普罗帕酮(心律平)
C．奎尼丁D.β受体阻滞剂E．钙拮抗剂
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