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2013年护理质量管理与持续改进计划
参照国家中医药管理局《中医医院中医护理工作指南》，《广西临床护理质量评价及检查标准》、《广西优质护理服务示范工作活动考评标准》，积极开展护理质量管理，制订我院护理质量评价和检查标准，并组织实施。
一、护理管理目标
1、病区管理质量合格率100%（标准分100分，合格分≥90分）
2、急救物品管理质量合格率100%（标准分100分，合格分≥95分，其中急救物品完好率100%）
3、分级护理质量合格率≥90%（标准分100分，合格分≥80分）
4、基础护理质量合格率100%（标准分40分，合格分≥36分）
5、消毒隔离质量合格率100%（标准分100分，合格分≥95分，其中一人一针一管执行率、常规器械消毒灭菌合格率100%）
6、护理文件书写质量合格率≥90%（标准分100分，合格分≥80分）
7、中医护理质量合格率100%（标准分100分，合格分≥90分）
8、优质护理服务质量合格率100%（标准分100分，合格分≥90分）
9、消毒供应室工作质量合格率100%（标准分100分，合格分≥95分，其中常规器械消毒灭菌合格率100%）
10、护理技术操作合格率100%（标准分100分，合格分≥90分）
11、护理理论考试合格率100%（标准分100分，合格分≥80分）
12、年护理事故发生次数为“0”
13、年压疮发生次数为“0”（除特殊情况外，但需通过备案、论证）
二、实施措施
㈠修订护理质量标准，并组织实施。
1、根据医院实际情况，修订完善护理质量评价和检查标准，各科室组织护理人员认真学习，并组织实施。
2、加强护理人员质量意识教育，强化护理人员质量意识、安全意识，加
强自我质量监控，自觉把好质量关。
3、充分发挥各级护理质控组织作用，加强护理质控，各级护理质控组织定期进行质控，平时随机抽查，严格把好质量关。
4、结合二级中西医结合医院评审标准与实施细则及优质护理服务示范工作活动，继续落实责任制整体护理，优化护理服务流程，落实临床基础护理服务项目及工作流程，提供优质护理服务，保障护理安全。
5、结合临床实际情况，进一步完善各级护理人员考评标准，制定护理质量控制方案。
㈡加强护理质量管理，加大护理质量检查力度
1、继续实行护理部、科室二级质量管理网络监控，确保护理质量持续改进。
2、充分发挥各级护理质控组织作用，做好环节质量和终未质量监控，规范各环节的管理，及时发现问题，及时改进，确保护理质量。
3、采取正常检查，夜查房，随机检查，定期检查，交叉检查等各种检查方式，进行护理质控，对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，促进护理质量持续改进。
4、汇总质控检查结果，做好每月小结，每季分析工作。
5、每季召开护理质量管理委员会会议，对护理存在问题进行讨论分析，提出整改措施，复查整改效果，达到质控成效。
㈢加强护理安全管理，确保患者安全
1、加强护理风险管理，完善压疮管理规范和流程，实施危险因素的评估、防范和监控。
2、加强危重病人的管理，落实护理安全措施，执行护理常规及护理技术操作规程，防范护理不良事件发生。
3、加强重点环节，重点人群，重点时段护理质量、监控，规范护士执业行为，依法执业，严防医疗护理纠纷发生。
㈣强化护理核心制度的落实
严格执行护理核心制度，各项护理核心制度落实到位。
㈤增强法律意识，严格执行护理文件书写规范
根据医院及各科室实际情况，制订表格式护理记录单，简化护理文书书写，实行电子医嘱、电子体温单，规范化书写护理文书，防范护理纠纷发生。
护 理 部
二0一三年一月十五日
一、 护理质量管理小组
为保障医疗安全，加强护理管理，医院成立护理质量管理小组，负责全院的护理管理工作。
1、组 长：李玲
组 员：张宽凤、阎晓晓、崔峰
2、工作任务
（1）护理质量管理是护理管理的核心，护理质理管理小组负责医院的护理质量管理工作。
（2）定期开展质量教育，负责护理人员培训工作，提高全员质量意识，树立病人至上，质量第一的观点。树立全心全意为患者服务的思想，改进护理作风，改善服务态度，增强质量意识。保证护理安全，严防差错事故。
（3）负责判定护理质量标准，建立质量管理体系，做到质量标准化。审校护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
（4）建立护理质量保证体系，定期对医院护理质量进行督促检查和评价。
（5）掌握科室治疗、护理等护理质量情况．及时制定措施，不断提高护理质量。
（6）对重大护理质量问题进行鉴定，对护理质量中存在的问题，提出整改要求。
（7）定期向全院通报重大护理质量情况和处理决定。
3、工作制度：
（1）经常深入科室，调查研究有关护理质量情况，指导临床护理工作。
（2）对全院的护理质量和工作效率，定期进行考核、分析和评价。
（3）根据医院的护理工作发展情况，调整和修订护理质量标准。
（4）每季度召开一次全体组员例会，特殊情况可临时召开会议，分析护理质量现状，寻找护理质量缺陷及薄弱环节，提出改进措施，制定下季度质量责任目标。
（5）小组成员，负责护理质量信息的收集和反馈，不断总结经验，改进工作。
二、护理质量管理目标
1、基础护理质量合格率100%（合格分90分）
2、特别护理质量合格率≥90%（合格分80分）
3、一级护理质量合格率≥90%（合格分80分）
4、急救药品、器械、设备齐全适用，完好率100%
5、毒麻药品管理符合规范要求（专人、专柜管理、专用处方、专用帐册、钥匙随身携带）
6、护理技术操作合格率100%（合格分80分）
7、护理人员"三基"理论考试合格率100%
8、一人一针一管执行率100%
9、常规器械灭菌合格率100%
10、一次性物品用后毁形无害化处理率达100%
11、五种护理表格合格率≥90%（合格分80分）
12、护理严重差错发生率0
13、病房整洁、安静、舒适、安全。各项护理规章制度完善
三、护理质量控制方案
一.指导思想
为了更好的提高医院整体服务水平，为广大群众服务，切实抓好医院的服务质量，特别是新的医疗事故处理条例颁布后，对医院的医疗护理质量提出了更高的要求，这就要求医院对如何抓好护理质量，要有明确的思路，要有切实可行的方案。医疗护理质量是医院永恒的主题，是医院赖以生存和发展的根本，本着救死扶伤，实行革命的人道主义的精神，以病人为中心，以现代护理观为指导的工作信念、宗旨、目标和方针为指导，为病人提供优质、高效的护理服务，培养优秀的护理专业人才。
二.质量控制指标
1、基础护理质量合格率100%（合格分90分）
2、特别护理质量合格率≥90%（合格分80分）
3、一级护理质量合格率≥90%（合格分80分）
4、急救药品、器械、设备齐全适用，完好率100%
5、毒麻药品管理符合规范要求（专人、专柜管理、专用处方、专用帐册、钥匙随身携带）
6、护理技术操作合格率100%（合格分80分）
7、护理人员"三基"理论考试合格率100%
8、一人一针一管执行率100%
9、常规器械灭菌合格率100%
10、一次性物品用后毁形无害化处理率达100%
11、五种护理表格合格率≥90%（合格分80分）
12、护理严重差错发生率0
13、病房整洁、安静、舒适、安全。各项护理规章制度完善。
三、护理质量控制与管理试行
1、严格遵守《中华人民共和国护士执业管理办法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》，健全和不断完善各种护理规章制度和技术操作规程，履行岗位职责。
2、建立护理质控网络。成立护理质量控制组：护理质量管理小组组长担任组长，护理骨干任组员。落实护理质量管理监督制度、护理质量管理检查制度、护理质量管理方法。
3、依法加强科室医务人员执业活动的监督管理、质量督查。
4、督查内容以质量管理标准、护理质量控制指标为主。
5、督查形式：采用不定期和定期检查方法，每月不定期检查。
6、每月召开护理质量反馈会议，对存在问题进行分析改进。
7、每月综合质量检查结果与评先树优挂钩，并进行质量教育。
护理质量管理计划
为认真贯彻落实2014年医院工作重点，配合医院开展全面质量管理及持续改进工作，充分发挥护理部对临床的质量监管职能，不断加强护理工作的科学化、规范化、标准化管理，以调动护理人员参与质量管理的积极性和创造性，促进护理质量全面提高，实现“为病人提供优质安全护理”的目的，特制定2014年护理质量管理计划：
一、 护理质量控制体系：质控科、护理部----科护士长----护士长----科室质控小组----全体护士共同参与的护理质量控制体系，落实护理质量持续改进，不断完善护理质量控制工作。
二、 护理质量管理方案
（一） 进一步完善护理质量标准与工作流程
1、结合医院医疗质量控制方案，进一步完善护理质量考核标准，每月进行一次护理质量综合考核，并针对存在的问题制定相应的整改措施。
2、充分发挥护理质量管理委员会作用，明确各委员会工作分工及职责，确定各科护士长为护理安全管理责任人，全面加强患者安全管理，确保护患人身安全及病区财产安全。每月召开护士长例会进行护理质量检查反馈分析会，提出存在的问题及整改措施，并要求各病区护士长对查出问题进行整改，护理部对各病区整改结果进行跟踪评价，每半年以多媒体形式对全院护理人员进行一次“护理质量与安全”分析讲评，以增强全员参与质量管理的意识，提高护理质量。
3、大科护士长每周对管辖科室进行护理质量检查，对存在问题进行讨论分析，提出整改方案，并及时反馈各病区护士长，要求病区护士长及时加以整改。
4、病区护士长做到每日检查护理工作中存在问题，及时发现问题及时进行整改，病区质控小组每月进行护理质量检查，对查出问题进行讨论分析，加以整改，并对整改结果进行跟踪评价，并做好记录。
5、建立检查、考评、反馈及奖罚制度，建立可追溯机制，护理部人员经常深入各科室检查、督促、考评，并及时反馈。
6、加强护理安全监管，科室和护理部定期进行护理安全隐患排查及护理不良事件的原因分析，从科室及护士自身的角度分析发生原因，应吸取教训，提出切实可行的防范与改进措施。对同样问题反复出现的科室及个人，追究护士长管理及个人的有关责任。
7、不断修订、完善和补充和各项质量管理制度，工作程序及各项护理质量考核标准，为临床一线护理人员提供工作标准和指南。
8、加强对全院护理人员护理质量教育和护理安全教育，护理部将举办护理安全管理培训，做到护理安全人人知悉、人人掌握、人人执行。
9、修订完善2014年护士培训计划，加强基础理论学习和技能操作培训，护理部及科室每季度对45岁以下护士进行三基三严理论知识及规章制度考试、每半年进行操作技能考核，合格率达100%。对不合格人员进行补考，达到合格为止。
10、严格执行临床护理告知程序，制定健康教育手册，提高护士理论知识和技能操作水平，确保护理质量持续改进，护理服务高效、安全。
11、加强对查对制度、交接班制度、分级护理制度、护理查房制度等护理核心制度落实情况的检查力度，强化患者安全管理，从环节质量、过程质量入手，杜绝护理安全事故的发生。
12、落实质量工作计划的实施，确保各项护理质量安全管理工作如期开战，并达到预期目标。
目标一：基础护理合格率≥90%，一级合格率≥90%，危重病人护理合格率≥90% 落实措施：
1、护理部每月对全院各护理单元进行全面质量考核检查，并下发整改通知单及时反馈，科室内积极进行分析、查找问题与改进，护理部负责落实整改追踪。
2、护士长每日检查，发现问题及时解决。
目标二：急救物品完好率100%，急救设施完好率100%【护理品质管理】
落实措施：
1、规范抢救车交接记录，急救药品、物品各班认真交接，用后及时补充，做到“五固定”。
2、毒麻药品专柜、专锁、专人保管，班班交接、双人签字；高危药品专柜或定位放置并有明显的标识。
3、抢救车、毒麻药品、急救器械及设备由科室专人负责，每周检查1次，护士长负责督导检查并签字。
4、护理部每月检查、考核。
目标三：年褥疮发生次数0（特殊情况例外）
落实措施
1、加强重病人护理，卧床病人建立压疮预警表及翻身卡，床头交接皮肤情况并认真、如实记录。
2、护士长每日督促、检查。
3、护理部抽查。
目标四：护理技术操作合格率≥95%，消毒隔离合格率≥100%
落实措施：
1、严格区分治疗室、换药室的清洁区、半污染区、污染区。
2、加强三基培训，护理技术操作规范化。
3、护理部定期检查、每半年进行考核。
4、院感科定期做好各项监测工作，防止院内交叉感染。
5、严格执行一次性医用物品分类收集、统一储存和处理。
目标五：健康教育覆盖率100%，知晓率≥80%
落实措施：
1、各科室备常见疾病的护理常规及标准健康教育的指导书，供各级护理人员学习和应用。
2、填写健康教育评价表，按患者在院的不同阶段进行健康教育。
3、护理部进行督导检查，了解病人教育情况，检查评价记录。
目标六：护理病房病人满意度≥90%
落实措施：
1、 护理部及科室每月发放“患者满意度调查问卷”。
2、 科室每月征求病人对护理工作意见，及时反馈并改进。
3、 病房护士长每周征求病人意见，发现问题及时改进。
4、4008热线对出院患者进行随访，并将结果反馈至各科室，要求各科室对照自身存在的问题积极改进。
5、发生患者投诉时科室应及时调查了解并给予解答，情节严重或造成患者严重后果的按医院规定处罚、
目标七：护理文件书写规范合格率≥95%
落实措施：
1、按照青海省护理文件书写要求统一书写。
2、各级人员会使用护理电子病历书写系统。
3、护理文件书写要求及时、准确、客观、完整。
4、护理部每月对护理病历进行检查，护士长每周抽查，及时发现问题及时纠正。
护理质量控制管理流程
一、护理质量管理的目的：
是以满足病人的需求为宗旨，以提高护理效率为原则，通过规范护理人员的每一次行为，阻断和改变某些不良状态，进一步改进护理工作，为医院节省资金、降低成本、提高经济效益。
二、护理质量管理的原则：
以病人为中心的原则；预防为主的原则；标准化的原则；以人为本、全员参与的原则；实事求是的原则；质量持续改进的原则 。
三、建立健全护理质量管理体系
在分管院长领导下，护理部建立三级质量控制体系。 三级护理质量控制组织：
组 长： 护理部主任 副组长： 分管护理质量的副主任 组 员： 科护士长、部分护士长、骨干护士
二级护理质量控制组织： 组 长： 科护士长 组 员： 本病区护士长 一级护理质量控制组织： 组 长： 病区护士长 组 员： 护师或以上、护理骨干 护理部（院质控组）、 科护士长（专科质控组）、 护士长（护理单元质控组）
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