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双城区骨伤科医院文件
双骨医［2016］3号 ———————————————★———————————————
2016年双城区骨伤科医院抗菌药物 临床应用专项整治活动实施方案
为进一步巩固前两年全国抗菌药物临床应用专项整治活动成果，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据国家卫计委《关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》、省卫生厅《2016年黑龙江省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》、市卫生局《2016年哈尔滨市抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》要求，结合我院实际，制定本实施方案。
一、活动目标
通过开展抗菌药物临床应用专项整治活动，巩固前两年抗菌药物临床应用专项整治活动成果，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续提高。
二、组织管理
医院成立抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，由院长(杨勇）担任组长，成员由相关职能部门负责人组成，以医院药事管理及药物治疗学委员会为专家组，负责落实国家和省、市制定的各项工作措施，实现抗菌药物临床合理应用各项指标，建立健全抗菌药物临床应用管理长效工作机制。
三、重点内容
（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制
院长(杨勇）是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。
卫生行政部门与院长、院长与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，根据
各临床科室不同专业特点，按照国家有关规范、指南，科学设定抗菌药物应用控制指标。各临床科室要根据自身学科特点，制定本科室常见疾病抗菌药物临床应用规范。医院把抗菌药物合理应用情况作为科主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。
（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查
医院对2016年度院、科两级抗菌药物临床应用情况进行统计：抗菌药物品种、剂型、规
格、使用量、使用金额，使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率，特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例。调查结果在院内通报并上报区卫生局备案。
（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系
医院设置感染性疾病科，依托医院药事管理及药物治疗学委员会和抗菌药物管理小组，
为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作，不断提高相关人员专业技术水平。
（四）严格落实抗菌药物分级管理制度
明确本院抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明
确各级医师使用抗菌药物的处方权限；采取有效措施，保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越级处方的现象。按照《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。
特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。
（五）建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理
医院对抗菌药物供应目录进行动态管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、
性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上12个月内不得重新进入抗菌药物供应目录。
严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理，抗菌
药物品种原则上不超过35种。同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。
因特殊治疗需要，需使用抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。
临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作小组审核同意后，由药剂科临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，要讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。
医院要按照《抗菌药物临床应用管理办法》规定，每半年将抗菌药物临时采购情况向市
卫生局备案。
（六）加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度
医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊
患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。
住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），
抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时。
（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估
医院定期开展抗菌药物临床应用监测，利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测；分
析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁不合理使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良事件等情况，及时调查并采取有效干预措施。
（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测
医院要采取综合措施，努力提高微生物标本质量，提高血液及其他无菌部位标本送检比
例，保障检测结果的准确性。根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；医院按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。
（九）严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理
医院每年度对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医
师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。
（十）落实抗菌药物处方点评制度
医院组织感染、药学、微生物等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。
充分运用信息化手段，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于20份处方、医嘱，重点抽查骨科、外科、内科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。
医院根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗
菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要
依据医院对点评中发现的问题，要进行跟踪管理和干预，实现持续改进。
对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和
限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医院将取消其药物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。
（十一）积极参与省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网数据收集工作
加强细菌耐药的监测和上报，努力提高监测的质量和效率，保障数据收集的准确性和及
时性，加大公布、反馈和干预力度。
（十二）充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理
医院要加大信息化建设力度，积极运用信息化手段促进抗菌药物临床合理应用，包括利
用电子处方（医嘱）系统实现医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物处方调剂资格管理、控制抗菌药物使用的品种、时机和疗程等，实现抗菌药物临床应用全过程控制；探索开发相应统计功能软件实现抗菌药物临床应用动态监测、评估和预警。
（十三）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度
医院定期对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向市卫生局报告。
对非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次；对限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，半年报告一次。对临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的科室，进行诫勉谈话，并将有关结果在一定范围内予以通报。
（十四）完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况
医院按照《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国执业医师法》和《医院管理
条例》等法律法规，将抗菌药物临床应用合理性评估结果作为医师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核等工作的重要内容，加大对于抗菌药物不合理使用责任人的处理和惩罚力度，加大对合理使用抗菌药物行为的奖励力度，引导医务人员摒弃不合理用药行为，逐步树立良好的执业风气和合理用药氛围。
对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行政部门或医院应当视情形依法依
规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、暂停执业、吊销《医师执业证书》等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医院应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。
（十五）加大总结宣传力度，营造抗菌药物合理使用氛围
医院要总结抗菌药物临床应用专项整治活动两年多来的成效，充分利用宣传栏、医患沟
通会、网站信息等多种形式，加大对群众合理使用抗菌药物知识的宣教力度，提高群众合理用药意识，营造良好的抗菌药物临床合理使用氛围。
四、活动方式
（一）自查自纠（2016年9月前）。医院根据专项整治活动要求，组织开展全院抗菌药物
临床应用专项检查，认真排查梳理临床科室在抗菌药物临床应用中的问题，发现问题，及时整改，并将自查自纠工作贯穿始终。
（二）督导检查（2016年10-12月）。市卫生局将按照省卫生厅统一部署和统一要求，开
展全市医院抗菌药物临床应用专项检查。对抗菌药物临床应用中发现的严重问题予以处理。
六、工作要求
（一）提高认识，加强领导，明确责任。
（二）突出重点，强化措施，务求实效。
（三）认真总结，巩固成果，持续改进。
加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务，
需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。医院要在3年专项整治活动的基础上，认真总结工作中的经验和不足，逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系和长效工作机制，采取有效措施，巩固活动成果，坚决避免出现“反弹”现象。将活动重点转移到落实《抗菌药物临床应用管理办法》，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，促进医院抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。
双城区骨伤科医院
二〇一六年一月五日
主题词：方案 抗菌药 活动 下 发：各相关科室 共印发35份
抗菌药物临床合理应用
10岁以下禽流感患儿金刚烷胺用药剂量为5mg/（kg?d），每日总量不超过：
B.150mg
1962年发现的第一个抗疱疹病毒药物是：A.碘苷
1～3月龄CAP患者，要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌，可以首选：D.大环内酯类
1987年问世的第1个抗艾滋病病毒的药物是：C.齐多夫定 1957年哪个国家首次报道手足口病：B.新西兰
1岁以上的儿童，处于艾滋病期或CD4+T淋巴细胞百分比为多少建议治疗：
A.<15％
3个月到2岁化脓性关节炎患儿，推荐应用：B.头孢曲松 A
按照WHO有关合理用药的标准，医院抗菌药物平均使用率应该低于：C.30％ AOM是小儿上呼吸道感染使用抗菌药物的明确指征，应首选：A.青霉素或阿莫西林或复方磺胺甲唑
AAD的症状一般出现在应用抗菌药物后：B.5～10天
氨苄西林对流感嗜血杆菌临床分离株PAE为：A.0.5～2.1h 艾滋病于哪一年在美国首先发现：B.1981年
艾滋病患者发生弓形体感染首选的治疗方案为：D.乙胺嘧啶+磺胺嘧啶 B
鼻病毒主要感染：B上呼吸道
病程超过多长时间以上视为慢性菌痢：B2个月
布鲁菌病传染源主要为病畜，以什么为主：C羊
布鲁菌病病程超过多长时间者为慢性感染：B.6个月
坂崎肠杆菌能引起新生儿脑膜炎和菌血症，死亡率高达：B.50％ 不动杆菌属中临床最常见的是：B.鲍曼不动杆菌
包虫病是人感染棘球蚴所致的慢性寄生虫病，棘球蚴主要侵犯：C.肝脏 白血病化疗后粒缺感染没有明确的临床表现，什么常常为唯一的临床体征：C.发热
B群链球菌感染首选：A.青霉素或氨苄西林
白喉根据病变部位，分四种类型，其中最常见的是：B.咽白喉 败血症应首选：C.万古霉素
病人对药物过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用：D.克林霉素 白喉首选的抗菌药物为：B.青霉素G
闭合性脑外伤或伴有颅骨骨折、脑脊液漏者发生脑膜炎常由什么细菌感染引起：
A.肺炎链球菌和嗜血流感杆菌
百日咳患者应进行呼吸道隔离，至发病后：D.40天
C
CMV感染的危险因素最重要的是：D.患者的免疫系统的抑制程度
CMV肺炎是最严重的并发症，病死率极高，在有效的抗病毒治疗出现前，死亡率为：A大于60%
出生20天后各年龄期小儿CAP的首位病原菌是：A.肺炎链球菌
成人及青少年HIV/AIDS病人的HAART一线推荐方案为：A.AZT（或d4T）+3TC+EFV（或NVP）
成人化脓性关节炎最常见的致病菌是：A.溶血性链球菌 肠球菌所致感染多见于D.尿路感染：
产碱杆菌在自然界分布广泛，以哪种细菌最为常见：A.木糖氧化产碱杆菌 CAP预防措施之一为流感疫苗的接种，针对的人群不包括： B.所有小于50岁的人群
创伤或手术后脑脓肿，病原菌主要是：C.金黄色葡萄球菌 从麻疹前驱期至恢复期，全病程约：D.14天
成人伤寒患者首选的经验用药是：C.氟喹诺酮类
传染性非典型肺炎常以什么为首发和主要症状：A.发热
传染性非典型肺炎是由哪种病毒感染引起的呼吸道传染病：D.新型冠状病毒 D
对革兰阳性球菌，以下哪种抗菌药物呈中度PAE：A.喹诺酮类 丹毒的病原菌是：B.β溶血性链球菌
大约多少AIDS患者会出现PCP：C50%
对于肺毛霉病，目前有确切疗效的治疗是：D.两性霉素B联合氟胞嘧啶 对于尿路感染患者，如果药物选择得当，在24小时内病人症状即可好转，如多长时间仍无改善，则应考虑换药：D.72小时
对于真菌菌血症患者治疗疗程一般是：D.2～3周
登革热的主要传播媒介是：B.埃及伊蚊和白纹伊蚊
对轻、中度脱水病人，ORS用量在最初6h，成人每小时：B.750ml 大环内酯类药物不包括：C.氯霉素
大多数移植后感染一般发生在术后：D.180天内
对于肺真菌病，试验性治疗一般应用几天，若不见效，应停止试验治疗：B.5～10天
对于不耐RFP的患者，强化期和巩固期治疗时间为：B.强化期4个月，巩固期4～6个月
单纯疱疹病毒主要侵犯什么部位的皮肤黏膜：A.颜面和生殖器 胆道系统感染病原菌最常见的是：B.肠源性革兰阴性杆菌 地方性斑疹伤寒的主要传染源是：A.家鼠
当青霉素G剂量大于1000万U/d，脑脊液中浓度超过多少时会出现青霉素脑病：
C.8u/ml
对CAP可选择的药物主要有哪三大类：C.β内酰胺类、大环内酯类、新型喹诺酮类
大面积烧伤病人穿刺和置管频度最高的是：B.股静脉
低温冰箱需每天观察并记录一次，要求温度变
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