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复旦大学学生家庭经济情况调查表
（注：家庭经济困难学生如需申请国家助学贷款、助学金等各项资助，需填写本表格。请务必仔细阅读各栏目和注释并如实、完整填写。如发现填写内容与事实不符，由此引起的后果由本人负责。入学后将该表沿虚线撕下交给辅导员。）
①①②
若为大类招生的试验班学生，则在该处填写试验班名称
月收入=基本工资、奖金、各类补贴、加班费、年终奖、分红等/12个月 ③
家庭人均月收入=（家庭共同居住成员月总收入-每月双方负担老人的赡养费）/家庭人口数
填表日期年月日复旦大学学生工作部（处）制
注：1.此表可复印使用，亦可登录复旦大学迎新系统填写、打印。
2.表格需由父母单位或居/村委会及家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章。其他证明家庭经济困难的材料可以另附。
④⑤
工资总收入：包括基本工资、奖金、各类补贴、加班费、年终奖、分红等 平均每月收入=工资总收入/12个月
高等学校学生及家庭情况调查表
学校： 院（系）： 专业： 年级：
高等学校学生及家庭情况调查表
注:本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用，可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡(镇)或街道民政部门核实、盖章后,交到学校。
附件1：
江苏大学学生及家庭经济情况调查表
中国药科大学学生家庭经济情况调查表
院部系： 专业： 学号： 宿舍号：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校： 院系： 专业： 年级： 班
说明 “学生家庭所在地乡镇或街道民政部门一栏”：若无乡镇或街道民政部门的，可由上一级相关部门办理，但必须提交由学校经办人已电话联系有关部门并得到确认的证明材料（盖学校章）。
附件1清华大学本科生家庭经济情况调查表
学校承诺：学校将对以下信息严格保密！
第一部分：家庭经济基本情况
学生姓名：学号：班级： 家庭基本情况
户籍类别（划√）▯农业▯非农
家庭所在地区：省市县区详细地址邮政编码
注：家庭所在地如为城市，详细地址应具体到街道门牌号；家庭所在地如为农村，应具体到村小组。以便于后续文件邮寄。
父母等。单位可根据实际情况填写工作单位、个体户、失业、下岗、在家务农等。
家庭基本经济情况 ▯是▯否【家庭经济情况调查表】
（注：已建立贫困户、贫困村、贫困县和连片特困地区电子信息档案，并有由扶贫办统一印制向贫困户发放的《扶贫手册》）【家庭经济情况调查表】
自我感觉家庭经济状况（划√）▯不困难 ▯一般困难 ▯困难 ▯特别困难
家庭经济情况简述：（简明填写，50-500字，内容包括父母工作收入、收入的主要来源及家庭各项支出等。此部分将录入学校信息管理系统，请务必填写）：
清华大学有完善的资助体系，考入清华大学的家庭经济困难学生100％受到资助。 据预测，我校本科生平均基本求学费用约为1.6万元（含学费、住宿费和基本生活费）。
如果你的家庭经济情况无法负担你的求学费用，你可申请学校多种多样的经济资助项目，并请继续填写背后的资助申请。如不需要申请经济资助的新生，无需再填写背面的资助申请！
第二部分：经济资助申请
0 说明：
1. 请务必认真、准确和完整地填写以下信息，本表为学校认定家庭困难等级、确定资助额度的重要依据；2.在方便的情况下，
开具家庭经济状况证明（城镇学生需由街道办事处开具，农村学生需由乡镇政府开具）在院系报到处交给院系工作助理教师。 家庭总人数：人 家庭其他在读大学生人数：人（不包括学生本人） 家庭个体经营总收入A2：（元/年）（包含个体手工业、商业买卖等）
农业收入：家庭农业年净收入A3：（元/年）（扣除化肥、农药、种子等支出）
家庭副业年净收入A4：（元/年）（包含渔业、畜牧业、林业等）
其他收入：家庭其他收入A5：（元/年）
家庭当前可支配资产金额：（元）（包含银行存款、基金、股票、证券等） 家庭当前负债金额：（元）（不包含因改善住房条件的负债，非不可抗力因素除外） 负债原因： 我声明如果我的家庭经济状况发生了显著的变化，将在15日内向清华大学学生资助管理中心报告。 学生签字： 家长签字： 日期：
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