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什么是医疗保险 医疗保险是医疗费用保险的简称，是提供医疗费用保障的保险，它是健康保险的主要内容之一。医疗保险的作用是，当被保险人发生大额医疗费支出时，可得到经济上的帮助，对于因患一般性疾病而支付的小额医疗费用，可以视为日常生活开支，医疗费用主要包含医生的门诊费用、药费、住院费用、护理费用，医院杂费、手术费用、各种检查费用等。各种不同的健康险保单所保障的费用一般是其中的一项或若干项之组合。 医疗保险只对因疾病引起的伤残负责给付，所以应该对医疗保险中的“疾病” 含义有清晰了解。首先，疾病须是由非先天原因所引起。有些先天就存于体内的疾病，比如先天性心脏病，则不属于医疗保险范围。其次，疾病须是人身体内部原因所致。某些最初诱因来自外部的疾病，如传染病或流行性感冒等，因为外来诱因侵入体内后使疾病的形成需要一定的时间，所以应被视为内部原因所引起。第三，疾病须是偶然性原因造成。人生以健康为常态，疾病的发生必须由于偶然的原因，并且可以用药物、手术等手段治疗。换言之，须有病因，还能治疗。年老衰弱等自然现象，人虽然呈现出病态，可以通过打针、吃药来维持健康，但因没有病因，所以不属于疾病。 下面将介绍的是几种常见的医疗保险，即普通医疗保险、住院保险、手术保险和特种疾病保险、住院津贴保险、综合医疗保险。 1.普通医疗保险 普通医疗保险给被保险人提供治疗疾病时相关的一般性医疗费用补偿。主要包括门诊费用、医药费用、检查费用等。这种保险保费成本较低，比较适用于一般社会公众。由于医药费用和检查费用的支出控制有一定的难度，所以，这种保单一般具有免赔额和费用分担规定，保险公司支付免赔额以上部分的一定百分比，保险费则每年调整一次。每次疾病所发生的费用累计超过保险金额时，保险公司不再负责赔付。 2.住院保险 由于住院所发生的费用往往很高，所以住院费用就被作为一项单独的保险。住院保险的费用项目主要是每天住院费（床位费）、利用医院设备的费用、手术费用、医药费等。住院时期长短将直接影响其费用的高低，因此，这种保险的保险金额应根据病人平均住院费用情况而定。为了控制不必要的长时间住院，住院保险一般规定保险公司只负责所有费用的一定百分比，而不是全部。 3.手术保险 这种保险提供因病人需做必要的手术而发生的全部费用。 4.综合医疗保险 综合医疗保险是保险公司为被保险人提供的一种全面的医疗费用保险，其费用范围包括医疗和住院、手术等的一切费用。这种保单的保险费较高，一般都确定一个较低的免赔额连同适当的分担比例。 5.特种疾病保险 某些特殊的疾病往往给病人带来的是灾难性的费用支付，一般普通家庭难以承受。例如癌症、心脏疾病等。所以，人们通常要求这种保单的保险金额比较大，以足够支付其产生的各种费用。为保户提供保障的重大疾病，可以是单项，如恶性肿瘤，甚至是恶性肿瘤中某几种癌症；亦可以是多项，把约定的几种重大疾病一一列举，如恶性肿瘤，心肌梗塞、尿毒症、重要器官移植、四肢瘫痪、脑中风及冠状动脉搭桥手术等等。一旦在保险单生效一定时间（一般在条款上注明）后， 被保险人经一定级别的医院诊断患有保单约定的重大疾病的，可向保险公司申请给付全数的保险金额，保险责任即行终止。
一、城镇居民基本医疗保险制度基本概念
1、建立城镇居民基本医疗保险制度目的和意义是什么？ 建立城镇居民基本医疗保险制度，是市委、市政府“全面达小康，建设新南京”的重要举措，是坚持以人为本的科学发展观的具体体现，更是构建社会主义和谐社会的必然要求。建立城镇居民基本医疗保险制度的目的是解决城镇非职工居民的基本医疗需求，通过统筹共济保障居民住院和门诊大病的基本医疗需求，充分体现了市委、市政府关注民生，缓解群众“看病难、看病贵”，推进社会公平正义，让市民共享改革和发展成果的决心。建立“全覆盖、多渠道、专户存、保大病、补门诊、属地管”的城镇居民基本医疗保险制度，有利于进一步改善人民群众基本生活，保障居民身体健康，减轻居民家庭负担，使所有的居民不至于“因病致贫”，“因病返贫”，在发生重大疾病时基本的医疗需求能够得到保障。
2、建立城镇基本医疗保险制度的原则是什么？
我市建立城镇居民基本医疗保险应遵循以下四条原则：一是坚持城镇居民基本医疗保险筹资水平、保障水平与我市经济社会发展水平以及各方承受能力相适应。二是坚持以大病医疗统筹为主，重点保障城镇居民住院和门诊大病医疗需求，兼顾门诊。三是坚持政府补助与个人缴费、单位分担相结合，建立多渠道筹资机制。四是坚持低水平、全覆盖，以收定支，收支基本平衡，略有节余。
3、城镇居民基本医疗保险主要政策规定是什么？
城镇居民基本医疗保险制度是完善城镇医疗保障体系的
重要组成部分，建立城镇居民基本医疗保险制度的目的任务是对城镇非职工居民的基本医疗需求提供制度保障，制度覆盖的主要对象包括：具有本市城镇户籍，城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗和政府其他医疗保障形式范围外的各类城镇居民。城镇居民医疗保险资金的筹集主要采取个人缴费和财政补助相结合，财政补助向困难人群倾斜办法。对老年居民、学生儿童以及低保人员、重点优抚对象、二级及以上重度残疾人员、孤儿及特困家庭子女等人群，给予参保缴费部分补助和全额补助的优惠政策。城镇居民医疗保险保障的重点，主要是保住院和门诊大病，兼顾门诊，确保为参保居民在患大病、重病时提供基本保障。通过区、街道、社区各级社会保险经办机构和社区卫生服务机构，实现公平的公共服务。
二、参保登记
4、哪些居民可以申请参加城镇居民基本医疗保险？
凡具有本市城镇户籍，城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗和政府其他医疗保障形式外的各类城镇居民，可以按规定申请办理参加城镇居民医疗保险。主要对象分为：“老年居民”、“其他居民”和“学生儿童”。
5、“老年居民”指的是哪些居民？
“老年居民”是指参保当年12月31日（含）前男性年满60周岁、女性年满55周岁以上无养老退休待遇的城镇居民，以及以灵活就业人员身份办理了养老退休手续无能力缴费参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民。
6、“其他居民”指的是哪些居民？
“其他居民”是指16周岁以上，或男60岁、女55岁以下，无固定职业、无稳定收入、无社会保险的居民，以及以灵活就业人员身份参加我市基本养老保险但无能力参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民。
7、“学生儿童”指的是哪些人员？
“学生儿童”是指各类在校中小学生（包括幼儿园、小学、初中、高中、职高、特殊学校）及婴幼儿；市属全日制高等、中等专科院校、技校等在校学生；非本市城镇户籍的进城务工人员的子女，在本统筹地区借读中小学且其父母一方已参加本统筹地区社会保险。
8、还有哪些人员可参加城镇居民医疗保险？
除上述“老年居民”、“其他居民”和“学生儿童”三类人员可参加城镇居民医疗保险外，凡本市城镇户籍的被征地人员（原参加新型农村合作医疗人员）以及无缴费能力参加我市城镇职工基本医疗保险的失业人员和灵活就业人员，也可参加城镇居民基本医疗保险。
9、居民参保应到哪里办理相关手续？
凡符合参保条件的城镇居民本人有意参保，可直接到户籍地的街道劳动保障所办理参保登记手续。
10、如何办理参保登记？
居民办理参保手续，应先到街道劳动保障所领取《南京市城镇居民基本医疗保险参保申请表》，按申请表要求如实填写，属于财政补助对象的，须由相关部门审核确认。街道劳动保障所根据本人申请及提供的相关凭证材料为其建立个人信息档案，打印《参保登记表》由本人签字确认后，办理参加医疗保险登记手续，同时现场采集人像办理制作《南京市社会保障卡》手续，并发给银行缴费卡。
11、参保居民如何申领《南京市社会保障卡》？
城镇居民参保个人信息档案建立后，即可申领《南京市社会保障卡》，由本人在户籍地街道劳动保障所现场采集照片，并按规定支付制卡工本费，街道劳动保障所提供制卡工本费单据及领卡通知单，参保人员根据领卡通知单上的领卡时间，到街道劳动保障所领取《南京市社会保障卡》。
12、办理参保登记手续时需携带哪些凭证材料？
城镇居民办理参保登记手续时，需携带本人身份证、户口簿，年满16周岁以上的在校学生还需携带《学生证》；
13、享受财政补助的居民办理参保登记手续时需携带哪些凭证材料？
享受财政缴费全额补助的居民办理参保登记手续时，除携带本人身份证、户口簿以外，享受最低生活保障人员需携带《南京市最低生活保障证》；二级及以上重度残疾人需携带《中华人民共和国残疾人证》；重点优抚对象需携带民政部门出具的相关证明材料；特困职工子女需携带市总工会颁发的有效期内的《特困职工证》；孤儿需由其监护人携带居住地街道办事处出具的证明。
14、外来务工子女办理参保登记手续时需携带哪些凭证材料？
外来务工子女办理参保登记手续时，需携带父母一方《暂住证》及父母工作单位提供的参加社会保险的证明和教育部门的学籍证明。
15、家长如何为“新生儿”办理参保手续？
“新生儿”是指当期12个月内出生的婴儿，可携带户口簿到户籍地的街道劳动保障所办理参保手续。
16、我市江南八区以外的其他区（县）的城镇居民如何办理参保登记？
原老浦口区、大厂区及江宁区、浦口区、六合区、高淳县、溧水县的城镇居民按照属地管理原则，参加当地的居民医疗保险。
三、缴费和补助
17、如何缴费？
第一节 医疗保险的概念、特点和主要功能
一、医疗保险的概念
（一）风险与保险
风险：客观存在；与损失相关；具有不确定状态
保险的四个含义：
第一，对被保险人进行经济补偿是保险的本质特征；
第二，经济补偿的基础是合同关系或有关法令；
第三，经济补偿的费用来自于保险基金；
第四，经济补偿的结果是风险的转移和损失的共同分担。
疾病风险与医疗保险
1、疾病风险具有较大的不可避免性和不可预知性
2、影响疾病风险的因素较多且多种因素经常交互作用，容易加重风险
3、疾病风险的补偿具有一定的特殊性
4、疾病风险具有群体性和社会性
狭义的医疗保险指的是针对疾病诊治所发生的医疗费用的保险。
广义的医疗保险也成为健康保险，不仅补偿由于疾病给人们带来的直接经济损失，还补偿由于疾病带来的间接经济损失，对分娩、残疾和死亡等也给以经济补偿，甚至支持疾病预防和健康维护等。
医疗保险的分类
一）根据经营的性质，可分为社会医疗保险和商业医疗保险
（二）根据保险待遇层次，可将医疗保险分为基本医疗保险和补充医疗保险
（三）根据参保对象，可将医疗保险氛围职工医疗保险、中小学生医疗保险，农村医疗保险等
（四）根据保险范围，可将医疗保险分为综合医疗保险、住院医疗保险和病种医疗保险
（一）医疗保险与养老保险的区别
1、医疗保险基金的管理更强调基金的流动性
2、医疗保险基金的使用更强调互济性
3、医疗保险的管理难度更大
社会医疗保险与商业医疗保险的区别
1、对象的普遍性2、实施的强制性3、待遇的互济性4、保障水平的基本性5、政府保证性
医疗保险的主要功能（一）保障劳动者身心健康，减轻其经济负担（二）促进生产力发展三）促进卫生事业健康发展（四）促进社会公平（五）提高全民健康意识
1、医疗保险需求是指在一定时期内、一定价格水平上消费者愿意并且有能力购买的医疗保险的服务量，即对医疗保险机构所提供的一定价格下的经济保障的需要量，用货币单位表示即为医疗保险金额。
是指在一定时期内，一定价格水平上一律保险机构愿意并且有能力提供的医疗保险服务量，即投保人从医疗保险机构得到的承诺支付量。
影响医疗保险需求的因素（一）疾病风险
（二）医疗保险的价格（三）参保人的收入（四）医疗费用的分担方式（五）医疗服务提供（六）其他
影响医疗保险供给的因素
（一）医疗保险的价格（二）承保能力1、保险经营资本2、经营管理水平3、医疗保险机构人员的数量和素质4、保费水平
（三）医疗保险成本（四）医疗保险机构的信誉度
一、萌芽时期（17世纪初到19世纪中叶）
二、建立时期（19世纪末到第二次世界大战）
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三、发展时期（第二次世界大战后到20世纪70年代）【医疗保险的定义】
四、改革时期（20世纪70年代以来）
各国改革措施主要有：（一）多渠道增加医疗保险基金收入二）加强需方控制，建立医疗费用分担机制（三）加强供方控制，而且手段日趋多样化
1、加强社区卫生服务，提高全科医生的地位2、改革医疗费用结算办法，从传统的按服务项目付费后付制的医疗费用结算办法向总额预算，按病种付费等预付制的医疗费用结算办法转变。3、加强政府部门对医疗服务特别是药品价格的管理
（一）国家医疗保险的概念(典型国家:英国)一是医疗机构微观运行缺乏活力，卫生资源配置效率低下，难以满足国民不断增长的医疗需求；
二是由于供需双方缺乏费用意识，医疗消费水平过高，政府财政不堪重负
（一）社会医疗保险的概念(典型国家:德国一）储蓄医疗保险模式(典型国家:新加坡
（一）商业医疗保险模式的概念(典型国家:美国)
二、公费、劳保医疗制度的历史作用和存在的主要问题
1、历史作用：
公费、劳保医疗制度对我国社会主义事业的建设和发展发挥了积极的作用。
一方面，它彻底改变了旧中国缺医少药的历史，较好的保障了职工的基本医疗，提高了职工的健康水平。另一方面，公费、劳保医疗制度的实施，极大的调动了职工的生产积极性，促进了经济建设，维护了社会稳定。。。存在的问题。。一是职工医疗费用由国家和单位包揽，缺乏合理的医疗费用筹措机制和稳定的资金来源；
二是医疗费用增长过快；三是医疗保障覆盖面窄，管理和服务的社会程度低。
城镇职工医疗保险制度的改革探索（一）第一阶段：1992年以前，以控制费用为中心，对公费、劳保医疗进行改革和完善第二阶段：1992-1998年，城镇职工医疗保险制度的改革探索（三）第三阶段：1998年至今，城镇职工基本医疗保险制度逐步建立
建立城镇职工基本医疗保险制度的必要性和可行性
:
1、是社会长治久安的需要2、是推进过国企改革的需要3.、建立社会市场经济体制的客观需要
医疗保险制度改革的任务是：建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。2、建立城镇职工基本医疗保险制度，是建立健全医疗保障体系的核心，也是改革的重点。3、改革的基本原则：“基本水平、广泛覆盖、双方负担、统账结合”
城镇职工基本医疗保险制度的主要内容？一）建立新的筹资机制，医疗保险费由用人单位和职工共同负担
（二）建立统筹基金与个人账户相结合的管理模式
（三）明确划分统筹基金和个人账户支付范围和支付办法（统筹基金起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。）四）基本医疗管理和服务实现社会化（五）健全医疗保险基金管理和基金监督机制六）强化医疗服务管理，积极发展社区卫生服务事业七）
妥善解决有关人员的医疗待遇
城镇职工医疗保险制度改革的特点
1、实现了三个转变：从福利型保障变为社会保险；财政和企业从大包大揽转变为承担有限责任，相应增加了个人责任；从单位自我保障、自我管理转变为社会互济和社会化管理；【医疗保险的定义】
2、确立了基本医疗保险的观念，即在财政和企业的经济承受能力范围内，利用现有的医疗技术和医疗资源，为职工提供合理的医疗服务。其特征是公正性、有效性和可承受性。
3、机关事业单位和企业同步改革，变过去公费、劳保“双轨”医疗制度为“单轨”的基本医疗保险制度（符合“大数法则”，充分体现了社会保险的“互济性”原则）。
4、基本医疗保险选择了社会统筹和个人账户相结合的制度模式，引入了效率和激励机制，克服了“大锅饭”和平均主义的弊端。
一、医疗保险制度改革的现状
（一）基本医疗保险制度普遍建立，覆盖范围逐步扩大，参保人数逐年增加
（二）基金运行平稳，收支基本平衡（三）多层次医疗保障体系框架初步形成，参保人员医疗保障水平有所提高（四）社会化管理服务体系建立，专业化管理队伍初步形成
医疗保险制度改革对社会发展产生的积极影响：
一是促进了国企改革，维护了社会稳定；
二是保障了参保人员基本医疗需求，解决了原公费、劳保制度长期拖欠职工医疗费的问题；三是促进了人们就医方式和医疗消费观念的变化，对医疗费用不合理增长有所抑；四是促进了医药卫生体制改革和医疗卫生事业的发展。
当前医疗保险制度改革中存在的问题
（一）覆盖人群还不够广、覆盖人数还不够多
问题出现的原因：一是新形势就业人群及职工家属等尚未被纳入制度覆盖范围，其医疗保障问题尚无制度安排；部分国有企业退休人员因资金问题难以参保；
三是一些效益好的企业迟迟没有参保。
（二）实行医疗保险所需的法律不健全（三）多层次、多形式的医疗保障制度尚未建立1、社会医疗补助制度亟待建立。2、补充医疗保险项目存在着不规范或错错位现象。（四）医药卫生体制改革滞后
问题：1、卫生资源配置条块分割，重复建设，结构不合理2、医疗机构经济补偿机制不合理，“以药养医”助长了不正之风。3、药品生产流通秩序混乱，药品虚高定价和回扣促销等不正之风没有得到有效遏制。
下一步医疗保险制度改革的重点
（一）继续扩大医疗保险覆盖面
应采取的措施：
第一步大力推进混合所有制经济、各类非公有经济从业人员及进程务工人员参加医疗保险，从目前的正规就业人员扩大到包括各类灵活就业人员在内的所有城镇从业人员。
第二步考虑逐步将职工家属和在校学生纳入社会医疗保险范围。
第三步在城镇从业人员和职工家属残疾社会医疗保险制度的基础上，考虑将社会医疗保险的覆盖面扩大到城镇所有居民
二）全面加强医疗保险服务管理三）加快医疗保险等社会保障制度的立法进程
四）强化医疗保险的基础管理建设，提高医疗保险社会化管理水平
1、健全医疗保险行政管理和经办管理体制2、建立高素质的管理队伍
3、建立健全管理和监督制度4、加强现代化管理手段的建设，提高社会化管理服务能力。五）积极推进多层次、多形式医疗保障体系的建立，（六）同步推进三项改革，降低医药服务成本，提高服务质量
医疗卫生改革和药品流通体制改革重点在以下几个方面：
1、打破垄断，引入竞争机制
2、政府部门要转变职能
3、实行营利和非营利医疗机构分类管理，利用不同的财政、税收和价格政策，使医疗机构的责、权和利统一，真正成为自主管理的法人实体。
4、实行医药分开核算，分别管理，对医疗机构的药品收入实行收支两条线管理，切断医疗机构和药品营销之间的直接经济联系，从制度上解决医疗机构“以药养医”的问题
“三改并举”：医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革、药品流通体制改革。
5、规范医疗机构购药行为，通过实行药品集中招标采购等办法，从源头上治理医药购销中的不正之风。
6、优化卫生资源配置，大力发展社区卫生服务
7、依据医疗服务的社会平均成本，调整不合理的医疗服务价格，合理体现医务人员的技术劳务价值
8、加强药品管理和药品价格调控，严格实行生产经营许可证制度，大力整顿和规范药品流通秩序，随着改革的深化，逐步减少政府定价的药品种类和数量，在公平竞争的基础上，形成合理的，反应灵敏的药品价格形成和管理机制。
1、保险人与被保险人的关系（主要表现为收取保险费、组织医疗服务、支付医疗费用等，影响这一关系的主要因素是参加保险的方法）
2、被保险人与医疗服务提供者的关系（主要表现为接受服务、提供服务和支付服务费用等，影响这一关系的主要因素是被保险人选择服务的自由程度以及被保险人直接支付费用的数额等）
3、医疗服务提供者与保险人的关系（主要表现为保险人为被保险人确定服务项目、支付服务费用以及对服务质量进行监督）
4、政府与保险系统其他三方的关系（主要表现为政府对被保险人、医疗服务提供者的管理与控制）
1、医疗保险机构指的是在医疗保险活动过程中共具体负责医疗保险费用筹集、管理和支付等业务的组织，即医疗保险系统中的保险人。
2、医疗保险机构在医疗保险系统中处于主导地位，主要体现在：
1）医疗保险机构是医疗保险资金的控制者2）医疗保险机构是医疗保险活动的简单管理者
医疗保险机构的任务？1、参与制定政府医疗保险法规、政策和计划。
2、筹集医疗保险资金3、保证医疗服务的提供4、支付被保险人的医疗费用
5、对医疗服务的提供者和被保险人的监督和控制6、医疗保险基金管理
我国实行的是城镇职工基本医疗保险制度，该保险的参保人目前只限于城镇职工，大致可分为三类：一是各类企业的职工；二是机关、事业单位和社会团体的工作人员；三是个体职业者
医疗保险参保人群的消费特征。。（一）需求和消费的被动性
（二）需求和消费受医疗保险制度的影响（三）医疗需求和消费的社会公益性
医疗服务提供者的性质：具有双重性，即既有公益性和福利性，又有商品性
（一）门诊和医院服务组织
1、开业医师2、门诊（诊所）3、医院
（二）医药机构（三）急救医疗机构（四）护理机构（五）康复及疗养机构
1、独立的康复中心或康复医院2.、设立在医院的康复科（部）
医疗服务提供者的特点及管理：（一）医疗服务提供者的特殊性（公益性和经营性的双重性质）（二）医疗服务提供者的垄断性（三）医疗服务提供者管理的复杂性
医疗保险最主要和最困难的管理任务就是对医疗服务提供者进行管理）
1、高度科学性和专业性2、不确定性3、时间性（及时性、准时性、适时性）
一、政府在医疗保险中的作用（一）设计和规范医疗保险市场（二）促进和协调医疗保险市场的发展（三）监督和控制医疗保险市场运行（四）参与医疗保险市场并弥补其不足
二、医疗保险筹资原则1、与生产力发展水平相适应的原则2、用人单位与职工双方负担的原则3、统一费率的原则
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