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现病史:
患者于入院前1天余无明显诱因下出现中上腹痛,为持续性阵痛,进食后无缓解,后疼痛逐渐转移并固定于右下腹,伴恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,患者无发热寒颤,无肩背部放射痛,无腹胀腹泻,无皮肤巩膜黄染,无肛门停止排气排便等症状。患者遂来我院就诊,急诊查血常规示:WBC 14.23*109/L , N 92.4% ,查血淀粉酶示:59U/L ,查下腹部CT示:阑尾增粗积液及周围积液少许渗出,可符合急性阑尾炎表现。现为进一步治疗,急诊拟“急性阑尾炎”收治入院。追问病史,患者否认类似腹痛发作史,否认胆石症、肾结石病史。 患者自起病以来,精神可,胃纳差,夜眠可,两便正常,近期体重无明显减轻。
住院病历
姓名:张×× 职业:工人
性别:男 工作单位:哈尔滨黎明建筑公司 年龄:66 岁 常住地址:哈尔滨市动力区文政街12 号 婚姻:已婚 病史陈述者:患者本人(可靠)
籍贯:河北 入院时间:2001 年4 月8 日1:30pm 民族:汉 记录日期:2001 年4 月8 日2:00pm 主诉:发作性心前区疼痛四年余,加重3.5 小时。
现病史:患者于四年前(1997 年12 月)上午九时因生气突发剧烈心前区疼 痛,呈烧灼痛,范围约手掌大小,向左肩背部放散,伴出冷汗,恶心、呕吐一次。 无气短、心悸、晕厥等。胸痛持续二十分钟不缓解,遂往哈医大二院,经查心电 图诊断为“急性前间壁心肌梗死”收住院治疗,给予静脉用药(药物不详),但 未行“溶栓”治疗。疼痛持续约2 小时后缓解,住院治疗四十余天(具体治疗不 详)出院。住院期间未再有心前区疼痛发作,亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发 性呼吸困难等。未行冠状动脉造影。出院后一直口服阿司匹林100mg/日,间断 口服消心痛10mg/次,3 次/日,无心前区疼痛发作,一般体力活动不受限。一年 前自行停药,亦无胸痛发作及其它不适。一周前,开始出现步行200 米或上二层 楼及饱餐后发作心前区疼痛,其性质、部位、范围,及向左肩背部放散与前相似, 但无恶心、出汗等,休息或含硝酸甘油1 片可缓解,每次持续3-10 分钟,均于 白天发作,约2-3 次/天。无夜间发作和憋醒。3.5 小时前(4 月8 日上午10 时 许),无明显诱因,再次突发剧烈心前区烧灼样疼痛,伴面色苍白、大汗、恶心, 未呕吐。自含硝酸甘油2 片症状不缓解,疼痛持续约2.0 小时于12:20 来到我 院急诊,心电图V7-9ST 段抬高0.15-0.20mV,Ⅱ、Ⅲ、avFST 段抬高0.1 mV,拟 诊急性下壁、正后壁心肌梗死,立即给予硝酸甘油10mg/分钟静点、吗啡3mg 静 注,疼痛略有缓解。复查心电图,上述导联ST 段仍抬高0.1mV,遂急诊住院行 静脉溶栓治疗。此次发病前,精神、食欲、睡眠好,大便1 次/日,小便正常,体重无明显变化。
既往史:无糖尿病及高脂血症病史。无肝炎、结核等传染病史。无手术及 外伤史。无食物和药物过敏史。预防接种不详。
系统回顾:
呼吸系统:否认慢性咳嗽、咳痰史,否认咯血史,否认呼吸困难、发绀史,否认结合接触史。
消化系统:否认反复恶心、呕吐史,否认慢性腹痛、腹泻史,否认里急后重、排脓血便史,否认反复返酸、嗳气史。
循环系统:否认胸闷、心悸史,否认晕厥、黑朦史,否认下肢浮肿史。
泌尿生殖系统:否认尿频、尿急、尿痛史,否认排尿困难、淋漓不尽史,否认血尿史。
造血系统:否认头昏、发力史,否认皮下出血史,否认肝脾、淋巴结肿大史。 内分泌系统及代谢:无畏寒、发热,无食欲异常,无烦渴、多食、多饮、多尿,无头痛、视力障碍,无肌肉震颤,无性格、体重、第二性征改变。
神经精神系统:无头痛、晕厥、痉挛、意识障碍,无记忆力、智力减退。 肌肉骨骼系统:无关节肿痛、运动障碍,无肢体麻木、痉挛史。
个人史:生于天津,1952 年参加工作定居哈尔滨,未到过其它外省市。一
直从事建筑工作吸烟40 余年,平均20 支/天,不嗜酒,喜油腻肉食。性情急躁。 婚育史:20 岁结婚,育二子一女,爱人、孩子均体健。
家族史:父母均健在,均90 余岁,家庭中其他成员(一兄三妹)均体健, 无类似病史,否认家庭遗传病史。
体 格 检 查
T:36.2 ℃ P:70 次/分 R:18 次/分 BP:120/70mmHg 一般状况:发育正常,营养中等,急性病容,神志清楚,平卧位,查体合 作。
皮肤、粘膜:全身皮肤粘膜无黄染及出血点,无皮疹及皮下结节。
淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅:头形如常,发稀花白,分布均匀,头部无疤痕。
眼:眼球活动自如,巩膜无黄染,睑结膜无苍白,球结膜无水肿,双侧瞳 孔等大正圆,对光反射灵敏。调节反射、辐凑反射存在。
耳:听力尚佳,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛。
鼻:通畅,中隔无弯曲,无流涕,鼻窦区无压痛。
口:口唇无紫绀,咽无充血,双侧扁桃体无肿大及脓性分泌物。
颈部:颈静脉无怒张,未见异常颈动脉搏动,颈无抵抗,气管居中,甲状 腺无肿大。
胸部:胸廓对称,胸式呼吸为主,节律规整。
肺:
视诊:呼吸平稳,双侧呼吸运动对称。
触诊:两侧语音震颤无明显差别,无胸膜摩擦感。
叩诊:双肺叩诊清音,肺下缘位于锁骨中线第6 肋间,腋中线第8 肋间,肩胛线第10 肋间,移动度约6cm。
听诊:双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音。
心:
视诊:心前无异常隆起,心尖搏动在左锁骨中线第Ⅴ肋间内侧0.5cm 处, 范围2×2cm2。
触诊:心前区无抬举感,未触及震颤,无心包摩擦感。
叩诊:心界不大,叩诊如图所示: 心浊音界
右侧(cm) 肋间 左侧
2.0 Ⅱ 3.0
2.0 Ⅲ 3.5
3.0 Ⅳ 6.0
Ⅴ 9.5
注:左锁骨中线与前正中线距离为9.0cm
听诊:心率70 次/分,律齐,心音低钝,A2=P2;各瓣膜区未闻及病理性杂 音,未闻及心包摩擦音。
周围血管征:甲床未见毛细管搏动征,双侧颈总动脉、桡动脉、股动脉及 足背动脉搏动对称有力,未触及水冲脉,未闻及枪击音。
腹部:
视诊:腹平坦,腹壁静脉无怒张,未见肠型或蠕动波,腹式呼吸存在。 触诊:腹软,无压痛、反跳痛,未触及包块。肝、脾未触及。
叩诊:肝区无叩击痛,腹部移动性浊音阴性。
听诊:肠鸣音正常,未闻及血管杂音。
肛门、直肠与外生殖器:未查。
脊柱四肢:脊柱、四肢无畸形及活动障碍,双下肢无浮肿,未见杆状指(趾)、 肌肉萎缩及静脉曲张,关节无红肿热痛及活动障碍。
神经反射:皮肤划纹征阴性,腹壁反射、肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。 Babinski 征( —),Oppenheim 征( —),Gordon 征( —),Chaddock 征( —),Hoffmann征(—), Kernig 征(—), Brudzinski 征(—)。 专科检查:P:70 次/分 R:18 次/分 BP:120/70mmHg,两肺未及干湿罗音,心界不大,心音低顿,心率70次/分,律齐,各瓣膜区未及杂音,双侧颈总动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉搏动对称有力,未触及水冲脉,未闻及枪击音。
辅助检查
心电图(1997 年4 月8 日12:45): V7-9ST 段抬高0.15-0.20mV,
Ⅱ、Ⅲ、avFST 段抬高0.1 mV,Ⅰ和avLST 段压低0.05-0.1mv;V1-3 呈rS 型。 中医四诊:神疲倦怠,目无精彩,面色苍白,形体肥胖,以手护心,声低
懒言,胸背彻痛剧烈,痛引肩臂,四肢厥冷,冷汗淋漓,舌质紫暗,苔薄白,脉 沉细欲绝。
辨证论治:该患以胸背彻痛剧烈,四肢厥冷、冷汗淋漓为主证。心阳不足、 心脉瘀阻,痹阻至极导致虚阳欲脱。舌为心之苗、脉为心气所动,心脉瘀阻则舌 质紫暗、脉沉细欲绝。瘀血痹阻于内、虚阳欲脱于外,故见胸背彻痛剧烈、四肢 厥冷、冷汗淋漓而致内闭外脱之证。治以回阳固脱、活血化瘀、温通止痛,参附 汤加减,方药如下:
附子15g 肉桂10g 红参15g(另煎兑服) 桃仁15g
红花10g 丹参15g
上方水煎,急服一剂。以人参、附子、肉桂回阳固脱;以丹参、桃仁、红花 活血化瘀;另以冠心苏合丸,每服一粒,痛时服用,达到温通止痛之作用《难经·六 十难》曰:“„其真心痛者,旦发夕死,夕发旦死”即云此病病势急、病情重、 变化快,故需视病情变化随时调整用药。
病历摘要
1、老年男性,66 岁;吸烟40 余年。发作性心前区疼痛四年余,加重3.5 小时入院。四年前因突发胸痛伴左上肢放射经心电图等诊断为“急性前间壁心肌梗死”,经药物治疗好转,3.5小时前因突发剧烈心前区烧灼样疼痛,伴面色苍白、大汗、恶心,自含硝酸甘油2 片症状不缓解入院,查体:T:36.2 ℃ P:70 次/分 R:18 次/分 BP:120/70mmHg,两肺未及干湿罗音,心界不大,心音低顿,心率70次/分,律齐,各瓣膜区未及杂音,腹软,无压痛,下肢不肿。辅助检查:3、心电图V7-9ST 段抬高0.15-0.20mV,Ⅱ、Ⅲ、avFST 段抬高0.1 mV。
初步诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性下壁、正后壁心肌梗死
陈旧性前间壁心肌梗死
心功能Ⅰ级(killip)
实习医师签字 /王某某
主诉和现病史:
主诉:反复咳嗽、咳痰、十余年,加重伴发热一周。
现病史:患者十余年前无明显诱因反复出现咳嗽、咳脓痰,未咳血或痰中带血,在外院多次住院治疗,诊断为“支气管扩张伴感染”,予以抗感染、止咳、化痰(具体治疗方案不详)等治疗后好转。一周前患者受凉后再次出现咳嗽、咳痰加重,为黄白色黏痰,体温最高可达39℃,于当地医院住院治疗,血常规(9.26,外院)WBC9.7*10/L,NE79.5%,CRP113.4mg/L,血沉40mm/h。肺部CT(9.26,外院)示两肺支气管扩张伴感染,给予头孢他啶、依替米星抗感染、止咳化痰对症处理,治疗效果不佳,复查肺部CT(10.1,外院)示左侧气胸、两肺多发支气管扩张伴感染,实变区较前扩大,遂改为头孢哌酮舒巴坦、环丙沙星(具体用量不详)抗感染,但患者仍发热,亦感右侧胸痛,再次复查肺部CT(10.3,外院)示两肺中下叶感染性病变,左侧少量胸腔积液,治疗效果不佳遂即转入我院呼吸科治疗。此次发病无皮疹、口腔溃疡及雷诺现象,无恶心呕吐、腹痛腹泻,饮食、睡眠欠佳,二便正常。近期体重无明显减轻。
入院查体:T:39℃ P:117次/分 R:20次/分,Bp:115/63mmHg, SpO2%:91%(吸氧2L/min)。双侧呼吸运动对称,双侧呼吸音粗,双下肺可闻及少量湿罗音,其余查体无异常。 辅助检查:血常规(9.26,外院)WBC9.7*10/L,NE79.5%,CRP113.4mg/L,血沉40mm/h;肝功能(10.4,我院):ALT55U/L,AST:52U/L;凝血(10.4,我院):FIB4.9g/L,TT23.2s;血气分析(10.4,我院):PH:7.392,PCO228.7mmHg,PO271.5mmHg,SpO2%:91%(吸氧2L/min),氧合指数246;肺部X线(10.4,我院)示双下肺感染伴两侧胸腔积液(右侧为著),右下肺膨胀不全;余无异常。 99
2015年53个经典病例分析及答案
1.高血压性心脏病病例分析
[病例摘要]
男性,61岁,渐进性活动后呼吸困难五年,明显加重伴下肢浮肿一个月
五年前,因登山时突感心悸、气短、胸闷,休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降,稍微活动即感气短、胸闷,夜间时有憋醒,无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整",服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽,咳白色粘痰,气短明显,不能平卧,尿少,颜面及两下肢浮肿,腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗,八年前有阵发心悸、气短发作;无结核、肝炎病史,无长期咳嗽、咳痰史,吸烟40年,不饮酒。
查体:T37.1℃, P72次/分,R20次/分,Bp 160/96mmHg,神清合作,半卧位,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不大;两肺叩清,左肺可闻及细湿罗音,心界两侧扩大,心律不整,心率92次/分,心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音;腹软,肝肋下2.5cm,有压痛,肝颈静脉反流征(+),脾未及,移动浊音(-),肠鸣音减弱;双下肢明显可凹性水肿。
化验:血常规Hb129g/L, WBC6.7×109/L, 尿蛋白(++),比重1.016,镜检(-),BUN:7.0mmol/L, Cr:113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL:19.6umol/L. [分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.高血压性心脏病:心脏扩大,心房纤颤,心功能IV级
2.高血压病Ⅲ期(2级,极高危险组)
3.肺部感染
(二)诊断依据
1.高血压性性心脏病: 高血压病史长,未治疗;左心功能不全(夜间憋醒,不能 平卧);右心功能不全(颈静脉充盈,肝大和肝颈静脉反流征阳性,双下肢水肿);心脏向两侧扩大,心律不整,心率>脉率
2.高血压病Ⅲ期(2级,极高危险组) 二十余年血压高(170/100mmHg); 现在Bp160/100mmHg;心功能IV级
3.肺部感染:咳嗽,发烧,一侧肺有细小湿罗音
二、鉴别诊断(5分)
1.冠心病
2.扩张性心肌病
3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全
2:左侧肺炎病例分析
[病例摘要]
男性,63岁,工人,发热、咳嗽五天
患者五天前洗澡受凉后,出现寒战,体温高达40℃,伴咳嗽、咳痰,痰量不多,为白色粘痰。无胸痛,无痰中带血,无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后,体温仍高,在38℃到40℃之间波动。病后纳差,睡眠差,大小便正常,体重无变化。既往体健,个人史、家族史无特殊。
体检:T38.5℃, P100次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg.发育正常,营养中等,神清,无皮疹,浅表淋巴结不大,头部器官大致正常,咽无充血,扁桃体不大,颈静脉无怒张,气管居中,胸廓无畸形,呼吸平稳,左上肺叩浊,语颤增强,可闻湿性罗音,心界不大,心率100次/分,律齐,无杂音,腹软,肝脾未及。
化验:Hb130g/L, WBC11.7?109/L, 分叶79%,嗜酸1%,淋巴20%,plt210?109/L,尿常规(-),便常规(-)
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大)
(二)诊断依据
1.发病急,寒战、高热、咳嗽、白粘痰
2.左上肺叩浊,语颤增强,可闻及湿性罗音
3.化验血WBC数增高,伴中性粒细胞比例增高
二、鉴别诊断(5分)
1.其他类型肺炎:干酪性肺炎,革兰阴性杆菌肺炎,葡萄球菌肺炎等
2.急性肺脓肿
3.肺癌
急性心肌梗死 糖尿病2型病例分析
[病例摘要]
男性,65岁,持续心前区痛4小时。
4小时前即午饭后突感心前区痛,伴左肩臂酸胀,自含硝酸甘油1片未见好转,伴憋气、乏力、出汗,二便正常。既往高血压病史6年,最高血压160/100mmHg,未规律治疗,糖尿病病史5年,一直口服降糖药物治疗,无药物过敏史,吸烟10年,每日20支左右,不饮酒。
查体:T37℃,P100次/分,R24次/分,Bp150/90mmHg,半卧位,无皮疹及出血点,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,口唇稍发绀,未见颈静脉怒张,心叩不大,心律100次/分,律齐,心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音,两肺叩清,两肺底可闻及细小湿罗音,腹平软,肝脾未及,双下肢不肿。
化验:Hb134g/L, WBC9.6×109/L, 分类:中性分叶粒72%,淋巴26%,单核2%,
plt 250×109/L, 尿蛋白微量,尿糖(+),尿酮体(-),镜检(-)
[分析]
一、诊断及诊断依据
(一)诊断
1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齐 急性左心衰竭
2.高血压病Ⅲ期(1级,极高危险组)
3.糖尿病2型
(二)诊断依据 1.老年男性,持续心绞痛4小时不缓解,口服硝酸甘油无效
2.有急性左心衰表现:憋气、半卧位,口唇稍发绀,两肺底细小湿罗音
3.高血压病Ⅲ期(1级、极高危险组),有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素
二、鉴别诊断(5分)
1.心绞痛
2.高血压心脏病
3.夹层动脉瘤
7:胃癌病例分析
[病例摘要]
男性,52岁,上腹部隐痛不适2月
2月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显,伴饱胀感,食欲逐渐下降,无明显恶心、呕吐及呕血,当地医院按"胃炎"进行治疗,稍好转。近半月自觉乏力,体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊,查2次大便潜血(+),查血Hb96g/L, 为进一步诊治收入院。
既往:吸烟20年,10支/天,其兄死于"消化道肿瘤".
查体:一般状况尚可,浅表淋巴结未及肿大,皮肤无黄染,结膜甲床苍白,心肺未见异常,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,肝脾未及,腹部未及包块,剑突下区域深压痛,无肌紧张,移动性浊音(-),肠鸣音正常,直肠指检未及异常。
辅助检查:上消化道造影示:胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影,位于胃轮廓内,周围粘膜僵硬粗糙,腹部B超检查未见肝异常,胃肠部分检查不满意。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 胃癌
(二)诊断依据
1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦
2.结膜苍白、剑突下深压痛
3.上消化道造影所见
4.便潜血2次(+)
二、鉴别诊断(5分)
1.胃溃疡
2.胃炎
8:急性前壁心肌梗死病例分析【经典现病史】
[病例摘要]
男性,55岁,胸骨后压榨性痛,伴恶心、呕吐2小时
患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛,压榨性,有濒死感,休息与口含硝酸甘油均不能缓解,伴大汗、恶心,呕吐过两次,为胃内容物,二便正常。既往无高血压和心绞痛病史,无药物过敏史,吸烟20余年,每天1包
查体:T36.8℃, P100次/分,R20次/分,BP100/60mmHg,急性痛苦病容,平卧位,无皮疹和紫绀,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,颈软,颈静脉无怒张,心界不大,心
率100次/分,有期前收缩5-6次/分,心尖部有S4,肺清无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。
心电图示:STV1-5升高,QRSV1-5呈Qr型,T波倒置和室性早搏。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断: 冠心病
急性前壁心肌梗死
室性期前收缩
心功能Ⅰ级
(二)诊断依据:
1. 典型心绞痛而持续2小时不缓解,休息与口含硝酸甘油均无效,有吸烟史(危险因素)
2. 心电图示急性前壁心肌梗死,室性期前收缩
3. 查体心叩不大,有期前收缩,心尖部有S4
二、鉴别诊断(5分)
1. 夹层动脉瘤
2. 心绞痛
3. 急性心包炎
10:肺结核病倒分析
[病例摘要]
女性,59岁,间断咳嗽、咳痰5年,加重伴咯血2个月。
患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰,给予抗生素及祛痰治疗,1个月后症状不见好转,体重逐渐下降,后拍胸片诊为"浸润型肺结核",肌注链霉素1个月,口服利福平、雷米封3个月,症状逐渐减轻,遂自行停药,此后一直咳嗽,少量白痰,未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重,少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少,二便正常,睡眠稍差。既往6年前查出血糖高,间断用过降糖药,无药物过敏史。
查体:T37.4℃, P94次/分,R22次/分,BP130/80mmHg,一般稍弱,无皮诊,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,气管居中,两上肺呼吸音稍减低,并闻及少量湿罗音,心叩不大,心率94次/分,律齐,无杂音,腹部平软,肝脾未触及,下肢不肿。
化验:血Hb 110g/L, WBC 4.5?109/L, N 53%, L47%, plt 210?109/L,
住院病历
姓名:XXX。性别:男年龄:xx岁民族:xx。出生地:xxxxx。
婚况:未婚职业:xxxxx。单位:xxxxxx。邮政编码:xxxxxxx。
常住地址:……
入院时间:2002年4月13日10时病史采集时间:2002年4月13日10时
病史陈述者:患儿母亲可靠程度:基本可靠发病节气:清明后
主诉:反复发热、咳嗽5天
现病史:缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗,症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治,为求进一步系统治疗,遂由门诊收入院。入院时症见:患儿精神疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。
既往史:既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。
个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。
过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史:
家族史:父母健康。否认家族遗传病史。
体格检查
T37℃p92次/分R20次/分bp
整体状况:
望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。
望色:正常面容,色泽偏白。
望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦。
望态:体位正常,姿势自然,步态正常。
声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味:无特殊气味。
舌象:舌红,苔白。
脉象:脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结:
皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。
淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,无压痛,活动度好,无粘连。
头面部:
头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、疤痕。
眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2。5mm,对光反应灵敏。
耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。
鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常。
口腔:口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(+++),双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中。
颈部:
形:对称,无异常肿块。
态:无抵抗强直、压痛,活动无受限。
气管:位置居中。
甲状腺:无肿大或结节。
颈脉:无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征。
胸部:
胸廓:外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常。
乳房:大小正常,无红肿压痛。
肺:呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心:心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0。5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管:
动脉:桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。
周围血管:无毛细血管搏动征,无射qiāng音,无水冲脉,无动脉异常搏动,Duroziez氏征(-)。
腹部:
视诊:腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊:腹部柔软,无压痛、反跳痛,不拒按。
叩诊:鼓音,无移动性浊音和包块。
听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。
肝脏:肋下未触及,肝区无压痛。
胆囊:未触及,胆囊区无压痛。
脾脏:未触及,脾区无压痛。
肾脏:双肾无叩击痛,无腰酸痛。
膀胱:未触及,输尿管无压痛点。
二阴及排泄物:
二阴:前后二阴正常。
排泄物:未查。
脊柱四肢:
脊柱:生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。
四肢:肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张。
指趾甲:指趾甲红润,光泽,形状正常。
神经系统:
感觉:痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。
运动:肌肉无紧张及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常。
浅反射:腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查。
深反射:二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射:Hoffmann(-),Babinski(-),Gordon(-),Chaddock(-),Kernig(-)。
实验室检查:血分析:WBC12。6x10e9/L,GRAN%76。2%。
胸片示:双肺支气管感染。
辨病辨证依据:
四诊合参,本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴,证属“风热型”。缘患儿年幼,肺气虚弱,为风热之邪所袭,邪闭肺络,肺气失于宣肃,腠理开合失度,可致发热,咳嗽。鼻咽为肺胃之门,感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关,肺气受损则脾气亦虚,故见纳呆,胃失和降则呕吐,运化失常则大便烂。舌红,苔白,脉浮数均为外感风热之征。
西医诊断依据:
1。病史:反复发热、咳嗽5天。
2。症状、体征:发热,咳嗽,有痰,呕吐胃内容物一次,耳痛,纳呆,睡眠差,大便烂。咽充血(+++),双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗,双下肺可闻及少量干湿性罗音。
3、辅助检查:血分析:WBC12。6x10e9/L,GRAN%76。2%,胸片示:双肺支气管感染。
入院诊断
中医诊断:咳嗽
风热型
西医诊断:急性支气管炎
实习医师:
住院医师:
第2篇:住院病历范文参考姓名:xxx职业:工人
性别:女住址:xx市xx路xx号
年龄:44岁入院日期:1994年3月1日10时民族:汉记录日期:1994年3月1日10时籍贯:xx省xx市病史陈述者:患者本人
婚姻:已婚可靠程度:可靠
主诉:劳累后心悸、气促10年,加重2年,发热伴下肢水肿3天。
现病史:十五年前(1979年)无明显诱因,劳累后出现心慌、气促,短时休息可缓解。曾在兰州市城关区医院就诊,诊断为“风湿性心脏病”、“二尖瓣狭窄及关闭不全”(用药不详)。当时能胜任一般工作,未进行特殊治疗。两年前,因受凉咳嗽,心悸、气促加重,咳稀薄白色泡沫样痰,有时痰中带血,色鲜红,三天后因大咯血,住本市第二医院治疗(用药不详)后,心悸、气促减轻,咯血停止,当时无发热、胸痛及盗汗等症状,下肢无水肿。此后轻微劳动,即感心悸、气促,下肢轻度水肿,晨起消退。半年前,因受凉发热,除心悸、气促加重外,且不能平卧,伴有腹胀、恶心、下肢水肿,无关节肿痛。
曾在本市某医院门诊诊断为“心衰”、“上感”,肌注“青霉素”每次80万U,一日2次,“链霉素”肌注,每次。.5g,一日2次,口服“地高辛”每次。.5mg,一日二次,三天后,心悸、气促减轻,尿!增多,水肿消失,体温恢复正常。以后每天服“地高辛”,发热稍退,但心悸、气促加重,不能平卧,可参加日常活动。三天前体温波动在37。s。c39℃之间,下午较高,无寒战,咳嗽仍为稀薄白色泡沫样痰。曾自服“ApC"o。5g,一日三次,发热稍退,但心悸、气促加重,不能平卧,尿登减少,下肢水肿,遂来我院就诊。门诊以“风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全,心力衰竭n度,上呼吸道感染”收入院。近来睡眠差,食欲减退,大便尚正常。
既往史:体质差,3岁患过“麻疹",14岁时曾患“化胶性扁桃体炎”。以后每遇受凉即咳嗽、咽痛。无游走性关节痛病史。
呼吸系统:无潮热、盗汗、胸痛等病史。
循环系统:无心前区疼痛及高血压病史。
消化系统:无上腹痛、反酸、上腹烧灼感、呕血、腹痛、腹泻、便血及黄疽病史。泌尿系统:无尿急、排尿困难、尿颇、血尿及夜尿增多病史。
血液系统:无苍白、鼻妞、皮下出血史。
内分泌及代谢系统:无多饮、多食、多尿及情绪易激动病史。
神经系统:无头痛、头晕、失眠、胶体瘫痪、意识障碍等病史。
运动系统:无关节红、肿、疼痛及骨折、脱位、肌肉萎缩、四放麻木病史。
个人史:生于兰州,自幼上学,20岁参加印染工作,无外地长期居住史,家庭居住条件一般,未在潮湿环境下居住过,无烟酒哈好。
婚姻史:25岁结婚,配偶健康,感情好。
月经史及生育史:月经初潮13天,月经,不多,色正常,无血块及痛经史(
家族史:父母健康,家族中无类似病人,亦无传染、遗传疾病。
体格检查
T37。8Cp108次/分R38次/分Bp98/6OmmHg
发育正常,营养中等,意识清晰,半卧位,呼吸急促,查体合作。
皮肤毅膜:面颊轻度发纷,皮肤干燥,弹性差,全身皮肤钻膜未见黄染、皮诊、出血点及蜘蛛痣,毛发分布正常。
琳巴结:右领下可触及一个约1><ic。的淋巴结,质稍硬,表面光滑,轻度压痛,左领下、硕部锁骨上、腋下、滑车上、腹股沟及胭窝淋巴结均未触及。
头部及其器官:
头颅:无畸形及疲痕,压痛和结节,头发润泽,分布均匀。
眼:眉毛无脱落,眼睑无水肿,无下垂及闭合困难,眼球运动自如,无突出、料视、震颤,结膜稍苍白,无充血、出血点、疲痕、颗粒及滤泡,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔大小正常,等大等团,对光反射灵敏,调节反射存在。
耳:耳廓无畸形,无结节,外耳道无分泌物,耳屏、乳突无压痛。
鼻:无畸形,无鼻翼煽动,鼻通气良好,中隔无弯曲,鼻瀚膜正常,无出血及脓性分泌物,鼻旁窦区无压痛。
口:口唇轻度发‘,颊粘膜无出血点、溃疡,无“‘·平“龋‘,齿,无红肿溢浓,无铅线,舌体大小正常、居中,舌苔薄白,舌质暗紫,咽轻度充血,右侧扁桃体肿大工度,无脓性分泌物。
两侧腮腺不肿大,无压痛。
颈部:柔软.两侧对称,可见颐静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性,气管居中,甲状腺未触及。
胸部:胸部对称,无畸形,无脚壁静脉曲张及皮下气肿,胸骨无压痛,两侧乳房对称,无肿块。
肺脏:
望诊:两侧呼吸运动对称,呼吸急促,节律整齐。
触诊:两侧呼吸活动度对称,语颤无异常,无胸膜摩擦感。
叩诊:呈清音,两肺下界在锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩肿下角线第10肋间,肺下缘动度3cm
听诊:两肺呼吸音粗糙,两肺底可闻及少!小水泡音,听诊语音无异常,无胸膜摩擦音.心脏:
望诊:心前区无隆起,心前区可见弥散性搏动,心尖搏动在第5肋间左锁骨中线
外1cm,
触诊:心尖搏动位置同上,心尖部可触及舒张期震颇。
叩诊:心界向左扩大,心腰部较突出,心界大小如下表所示:
听诊:心率108次/分,节律整齐,心尖部可闻及SM4/6级,吹风样,粗糙,向左腋下传导:DM中等度,隆隆样,局限不传导;p2>A2。未闻及二尖瓣开瓣音、奔马律及心包摩擦音。
血管:
挠动脉:脉率108次/分,律齐,搏动细弱。
腹部:
望诊:腹平坦,两侧对称,无皮疹、疲痕及腹壁静脉曲张,未见肠型及胃肠蟠动波。触诊:腹软,无压痛,无反跳痛及波动感。肝下界右锁骨中线肋缘下6cm、剑突下10cm,质中等硬度,边缘钝,表面光滑,有轻度压痛,脾未触及。
叩诊:呈鼓音,肝上界在右锁骨中线上第5肋间,腹部无移动性浊音。双肾区无叩击痛。
肛门及外生殖器:外阴经产式,无疖肿及脓性分泌物,尿道口无炎症,无肛门裂、痔、脱肛、痰管,直肠指诊未检查。
脊柱四肢:脊柱生理弯曲存在,无畸形,无压痛及叩击痛。活动自如。四肢关节无肿痛,无畸形,无柞状指(趾),两下肢明显凹陷性水肿。
神经系统:腹壁反射和肚二、三头肌反射以及膝反射存在,无病理反射及脑膜刺激征阴性。
实验室检查及器械检查:
血象:红细胞4。OX10's/L(400万/mm3),血红蛋白lOOg/L(lOg写),白细胞12X103/L(12000/mm3),中性分叶核粒细胞0。60(60%),杆状核粒细胞0。20(20%),血沉:40mm/h,
X线胸透:心影普遍增大,食管吞钡见左房段有显著压迹。
心电图:左房肥大(呈二尖瓣型p波),双侧心室肥大。
病情摘要
XXX,女,44岁,印染工人,以劳累后心悸、气促十年余.发热伴下肢水肿三天,于1994年3月1日上午10时急诊入院,十年前劳累后心悸、气促,短期休息可缓解。两年前因受凉后咳嗽,心悸、气促加重,有时痰中带血,色鲜红,严重时大口咯血。半年前发热,心悸、气促加重,不能平卧,下肢水肿,经用青、链霉素及地高辛治疗,三天后症状减轻。以后每天服地高辛。25-0。Smg,可以参加S常活动。三天前受凉后上述症状又加重,发热,尿少,下肢水肿,急诊入院。14岁曾患过“化脓性扁桃体炎”,以后经常咽痛。
体检:T37。8Cp108次/分R38次/分Bp13。1/8。0Kpa(98/6OmrnHg)。
半卧位,呼吸急促,面颊及口唇轻度发纷,咽轻度充血,右扁桃体肿大工度,颈静脉怒张,肝颐静脉回流征阳性,两肺呼吸音粗糙,两肺可闻少量水泡音。心前区搏动弥散,心尖部可触及舒张期震颤,心界向左扩大,心腰部突出,心率快,律整,p2>A2,心尖部可闻及SM4/6级吹风样,粗糙,向左胶下传导,DM中等度,隆隆样,局限。肝上界右锁骨中线上第五肋间,下界距肋缘下6cm剑突下10cm,质中等硬度,边缘钝,轻度压痛。脾未触及。下肢明显凹陷性水肿。腹部无移动性浊音。白细胞12><109/L(12000/mm』),血沉40rnm/h,X线胸透心影普遍增大,食管左房段明显受压。
心电图:左房肥大,双侧心室肥大。
初步诊断:
1。慢性风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄及关闭不全心脏扩大心功能班级
2.上呼吸道感染
第3篇:住院病历范文张xx,女,36岁,工人,2002年9月8日初诊。10年前顺产1子,2年前人工流产后白带较多,时有下阴瘙痒。2周前曾有尿频尿急,排尿疼痛,当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后出现症状加重,小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊,遂来诊。查见:T:38。4℃,R:18次/分,p:96次/分,Bp:120/75mmHg。舌质红,苔黄腻,脉滑数。双肾区有叩痛,腹部上输尿管点有压痛,未见其他阳性体征。实验室检查:尿常规示蛋白少量,白细胞++++/Hp,红细胞++/Hp,白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12。7x109/L,中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌落>105/ml。
参考答案:
姓名:张xx
性别:女
年龄:36岁
民族:汉族
【经典现病史】
婚况:已婚
职业:工人
入院时间:2002年9月8日
住院病历
病史采集时间:2002年9月8日
主述:尿频尿急尿痛2周,加重2天伴腰痛发热
现病史:2周前因下阴不洁出现尿频尿急,排尿疼痛,当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重,小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊,遂来诊。
现在症:小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊。来源:考试大
既往史:白带多,时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。
个人史:无特殊情况可载。
月经及婚育史:月经史:15。已婚。顺产1子,10岁。流产1次。
过敏史:无药物及食物过敏史。来源:考试大
家族史:父母健在,否认有家族性遗传性疾病史。
体格检查:
T:38。4℃R:18次/分p:96次/分Bp:120/75mmHg来源:考试大
整体情况:神志清,精神可,发热貌,体态正常,语言清晰,无异常气味闻及,舌质红,苔黄腻,脉滑数。
皮肤黏膜及淋巴结:皮肤及黏膜无黄染,未见斑疹及瘰疬,浅表淋巴结未触及肿大。
头面颈项部:头发光泽,眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直,气管居中,无瘿瘤。来源:考试大
胸部:胸廓对称,无畸形;双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音;心尖搏动及心浊音界正常,心率96次/分,律齐,未闻及杂音。
腹背部:腹部平软,腹部上输尿管点有压痛,无反跳痛,未触及包块;肝脾未及,胆囊无压痛(墨菲氏征阴性)。双肾区有叩击痛。
脊柱及四肢:脊柱无畸形、强直、叩击痛,运动不受限;四肢正常,无浮肿。
前后二阴及排泄物:前后二阴未检(或未见异常),尿液深黄浑浊(或排泄物刻下未见)。
神经系统:未见异常。来源:考试大
实验室检查:尿常规示蛋白少量,白细胞++++/Hp,红细胞++/Hp,白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12。7x109/L,中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌落>105/ml。
辨病辨证依据:素有下阴不洁,秽浊之邪侵入膀胱,酿成湿热,膀胱气化失司,水道不利,遂发为淋证,故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。湿热蕴结下焦,膀胱气化失司,故见小便短数,灼热刺痛,溺色深黄浑浊;腰为肾之府,湿热之邪侵犯于肾,故见腰痛、肾区叩痛;湿热内蕴,邪正相争,故见发热、畏寒、口苦;舌红,苔黄腻,脉滑数,均系湿热之象。
西医诊断依据:
1.有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状,有发热、畏寒等全身症状。
2.体征:体温达38。4℃。双肾区有叩痛,腹部上输尿管点有压痛。
3.实验室检查:尿常规示蛋白少量,白细胞++++/Hp,红细胞++/Hp,白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12。7x109/L,中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌落>105/ml。
4.女性,36岁,有白带增多下阴瘙痒史,起病急骤。
入院诊断:来源:考试大
中医诊断:淋证—热淋
西医诊断:急性肾盂肾炎来源:考试大
治则:清热利湿通淋
方药:八正散加减:
萹蓄15g瞿麦15g木通5g车前子15g滑石30g先制大黄15g山栀10g柴胡10g黄芩10g生草5g
水煎服
签名:
门(急)诊病历的写法
门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时,均需写明科别和年、月、日,记录内容要简明扼要,重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见,如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊,应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者,可暂写明某症状待诊,如“发热待诊(查)”等.
4.急、重、危病人就诊时,必须记录就诊时间到分钟,除简要病史和重要体征外,应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者,要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断,并在死亡后6小时内完成抢救记录。
5.门诊病历记录完毕,接诊医生要签全名或加盖规定的印章,所有门诊病历必须在接诊时完成。
6.首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历,若需请其他有关科室会诊或转诊者,由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚,开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重,应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查,亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录,提出诊疗意见,由首诊科室负责执行,对病人作妥善处理。
7.实习医师书写的门(急)诊病历,应由带教老师审阅签字后方可生效。
门诊病历
姓名:xxx性别:男年龄:45岁民族:汉职业:干部住址:xx市xx巷xx号科别:普内科
初诊记录
xxxx年xx月XX8
反复上腹部隐痛3年,加重3个月。
自1996年7月开始,常于饭前感上腹部隐痛,多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差,饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁,疼痛无规律性,疼痛次数增多、加重,进食后不缓解。
过去健康,无肝病及胃病史。
体检:p75次/min,Bp120/8OmmHg(16/1O.7kpa),巩膜无黄染,锁骨上淋巴结未触及,上腹正中轻压痛,莫菲征阳性,未触及包块,无移动性浊音,肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查
1.大便潜血检查1.漫性胃炎
2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡
3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎4.雷尼替丁0.l5BidX7d
医师签名:xxx
复诊记录
xxx年xx月xx日
病史同前.服药后症状减轻,食欲稍增加,反酸、吸气减轻,精力比前好。体检:巩膜不黄,腹软,平坦,上腹轻压痛。
大便潜血阴性,胃镜示慢性浅表性胃窦炎症,胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎
处理:
1.雷尼替丁0.lSBidx14d2.胃复安lOmgTidX14d
3.构椽酸秘钾l2OmgTidX14d
第2篇:病历书写范例住院志
患者XXX,女性,60岁,已婚,汉族,农民,现住河北省XX县XX村。主因XXX于2000-5-10,9:00入院。
患者缘于……
1.呼吸系统:发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰(色、量)等;
2.消化系统:反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐(性质、色、量)、腹痛、腹泻、里急后重等;
3.心血管系统:头痛、头晕、胸闷、胸痛(发作持续时间)、喘憋、心悸、气短、大汗等;
4.神经系统:言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神障碍等。
……曾于当地诊所诊断为"XXX",给予XX等药物治疗(具体药量不详),无明显好转,为进一步诊治而来我院。
自发病以来,一般情况可,精神、食欲、睡眠、大小便
即往患者,否认肝炎、结核等传染病史,无手术、外伤及药物过敏史。
生于原籍,久居本地,未到过疫区及牧区,无烟酒嗜好,月经14(3-5/28)55,孕3产3,子女健康,家族中无传染病及遗传性疾病记载,无同类疾病记载。
本文来源:http://www.gbppp.com/lz/396600/
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