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承 诺 书
本人叫 ， 人于 年 月 日在 与 发生交通事故，造成对方一死一伤的严重后果。造成悲剧的发生，我感到很难过，我想尽力去补偿。案发后我给付对方家属三万元现金，只是出于道德支付，这三万元不包括在我方应承担的赔偿金数额内，以后关于这个事故的协商或诉讼中确定的赔偿数额是多少我就赔偿多少，不能扣除这三万元。在事故处理过程中，如本人违反该承诺，该承诺书视为本人向对方家属出具的借条，对方家属有权拿该份承诺书要求我还款三万元及承担相关损失费，该承诺是我自愿做出的，承诺有效。
签名： （手印）
年 月 日
保险索赔责任承诺书
中国人民财产保险股份有限公司张家口市分公司：
我本人（姓名：_________，身份证号：____________________________），对于中国人民财产保险股份有限公司出具的编号为______________________________保险单项下承保的______________（车型），车牌号__________于______年___月___日___时___分，由________驾驶在________________（出险地点），发生___________________________ 的事故，进行保险赔偿金的索取行为及后果，我愿意根据《中华人民共和国刑法》中的“保险诈骗罪”承担相应的法律责任，如下：
《中华人民共和国刑法》第一百九十八条：有下列情形之一，进行保险诈骗活动，涉及诈骗保险金数额较大的，构成保险诈骗罪。
（一）投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；
（二）投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金的；
（三）投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的；
（四）投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的；
（五）投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的。
有前款第四项、第五项所列行为，同时构成其他犯罪的，依照数罪并
罚的规定处罚。对于骗取保险金数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下的罚金。
（注：根据《全国人民代表大会常务委员会关于惩治破坏金融秩序犯罪的决定》规定：个人进行保险诈骗数额在1万元以上的，属于“数额较大”范畴。）
责任人： 承诺人： 年 月 (签字、手印) (签字、手印) 日
保险索赔责任承诺书
紫金财产保险股份有限公司：【理赔承诺书】
我本人（姓名：_________，身份证号：____________________________），对于紫金财产保险股份有限公司出具的编号为______________________________保险单项下承保的______________（车型），车牌号__________于______年___月___日___时___分，由________驾驶在________________（出险地点），发生___________________________ 的事故，进行保险赔偿金的索取行为及后果，我愿意根据《中华人民共和国刑法》中的“保险诈骗罪”承担相应的法律责任，如下：
《中华人民共和国刑法》第一百九十八条：有下列情形之一，进行保险诈骗活动，涉及诈骗保险金数额较大的，构成保险诈骗罪。
（一）投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；
（二）投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金的；
（三）投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的；
（四）投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的；
（五）投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的。
有前款第四项、第五项所列行为，同时构成其他犯罪的，依照数罪并罚的规定处罚。对于骗取保险金数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下的罚金。【理赔承诺书】
（注：根据《全国人民代表大会常务委员会关于惩治破坏金融秩序犯罪的决定》规定：个人进行保险诈骗数额在1万元以上的，属于“数额较大”范畴。）
责任人： (签字、手印) 承诺人： (签字、手印)
年 月 日
人保车险理赔服务十项承诺 暖心理赔车险查勘"四个一"服务 在车险查勘环节推出"说一句温馨话语、赠一瓶矿泉水、发一份《车险理赔指南》、做一次理赔服务满意度回访"服务承诺。即在查勘人员赶赴现场，第一次接触到客户时，送上一句温馨的话语："您好！我是人保财险公司查勘员XXX。请您不要着急，我会全力协助您处理好这次理赔（或事故）的。"；同时，现场查勘时向被保险车辆驾驶人员、随车人员每人赠送一瓶带有公司LOGO的矿泉水；查勘完成后，送上一份《车险理赔指南》，指导客户做好后续的索赔工作；查勘结束后，95518专线对客户进行一次查勘服务满意度回访。
电子理赔"电子查勘员、电子理赔员"服务
(1)"电子查勘员"针对在我公司投保的家庭自用和非营业用汽车客户提供服务[一个保险年度内发生2次（不含）以上保险事故的，本保险年度内不再享受此项服务]。在发生不涉及人伤、物损的车辆损失事故，且事故车辆可以正常行驶的情况下，客户可通过自己手机上安装的电子查勘员系统（可以安装使用的手机型号将随时更新发布）的指引对事故现场进行拍照，并将照片上传给保险公司后即可撤离事故现场，省去现场等待保险公司理赔人员的不便。然后在保险公司的引导下，约定定损时间、地点，共同对事故车辆进行损失确定。
(2)"电子理赔员"针对我公司VIP客户提供服务。公司VIP客户，可通过在自己手机上安装的电子理赔员系统（可以安装使用的手机型号将随时更新发布），完成小额车损案件快捷自助理赔。即在发生不涉及人伤、物损的车辆损失事故，且事故车辆可以正常行驶的情况下，VIP客户可通过自己的手机获得从出险报案到获知赔款金
额全流程的理赔服务，省去纸质单证、省去往返保险公司的不便，实现现场一站式轻松自助理赔。
极速理赔 在我公司投保的家庭自用汽车客户，发生不涉及人伤、物损且车辆损失在5000元（含）以下责任明确的单方事故时，经客户同意，并现场提供驾驶证、行驶证、被保险人身份证原件以及与被保险人名称一致的银行账户完整信息的，我公司现场完成查勘、定损、赔款计算等工作，并通知财务部门向被保险人账户支付赔款。（目前对异地出险客户以及特殊车型暂缓提供此项服务）。
简便理赔车险客户"免事故证明"服务
经我公司理赔人员现场查勘，并确认"不涉及人伤、物损且责任明确的单方或双方事故"的案件，不再要求提供事故证明。
速递理赔免费上门收取单证服务
在我公司投保的家庭自用和非营业用汽车客户，发生不涉及人伤、物损的保险事故，且车辆损失在1万元以下（含）的案件时，我公司理赔人员根据客户意愿向客户提供速递理赔服务信封，指引客户下一步处理事项；客户索赔资料准备好后，拨打信封上的服务电话，我公司安排人员上门收取，上门费用全部由我公司承担。客户不必再花时间亲自到保险公司递交索赔资料，免去到保险公司奔波的辛苦。
人伤无忧理赔
（1）人伤案件处理全程电话咨询服务
我公司车险客户发生人伤案件后，可随时拨打出险地公司公布的人伤案件专线电话进行咨询，公司提供人伤案件处理各环节的指导和问题解答。
（2）小额人伤案件快速处理服务
我公司车险客户（交强险在我司投保）的保险车辆在道路交通事故中造成第三者人员受伤且 责任明确，有条件在事故现场快速协商处理的人伤案件或责任明确，伤者经过一次性门诊治疗，申请或同意快速处理的人伤案件。简化流程，保险公司理赔人员在现 场协助客户一次性快速处理。省去与受害人之间的反复协商。 有条件快速处理的小额人伤案件一般包括下列特点：
（1）保险事故经交警处理，责任明确（包含无责任，无责任案件医疗费限额为人民币1000元），事故与伤情的因果关系成立；
（2）事故当事人双方均在现场，同意现场快赔处理或伤者经过门诊检查后，当事双方同意立即快赔处理；
（3）伤者自行判断伤情轻微，正常活动仅轻微或不受影响，该类伤情多为胸、背、四肢的软组织损伤，如皮下血肿、皮肤擦伤、轻度软组织损伤、肌肉拉伤等。
（3）人伤案件"现场调解，当场通知赔付"服务
我公司依托遍及全国各地的人伤理赔服务分中心，委派人伤案件专业人员为人伤事故双方当事人提供现场调解服务，事故双方在我公司的主持下，达成和解协议的，我公司现场缮制赔案，当场通知财务付款。事故双方也可以与我公司预约时间、地点，我公司提供上门调解服务。
限时理赔万元以下案件1小时通知赔付 在全国范围内，对不涉及人伤、物损的车辆损失赔案，损失金额在10000元以下（含），客户提交索赔单证齐全，1小时内完成单证收集、理算、核赔工作并告知客户赔款金额，同时通知财务部门付款。
全国通赔万家网点，四海通行 客户异地出险后，我公司通过遍及全国的理赔服务机构，为客户提供随时随处的快速、便捷的查勘、定损、提交索赔单证、获得赔付服务，使客户无论身处何地，都能享受到从报案到领取赔款全流程的便捷、高效、统一的理赔服务。
到家的理赔
针对在我公司投保车损险及不计免赔特约条款的家庭自用车VIP客户，在发生不涉及人 伤、物损的单方事故后，同意到我司推荐的车辆维 修企业修理车辆的，我司理赔服务专员全程提供理赔服务指导，包括：安排专业救援拖车上门（含现场）免费接车，送至4S店；限期保质修理完毕；救援拖车免费 返送至客户指定地点。客户足不出户，电话完成理赔全流程服务，享受人保管家式的贴心服务。在理赔环节上实施免现场查勘、免事故证明、免填写理赔单证，为客 户提供最高效、便捷的"0手续、0距离、0烦恼"的到家的车险理赔服务。
此项服务率先在北京、天津试点推出，逐步向全国推广。
全国范围内故障车辆免费救援服务
对在我公司投保的9座以下非营业客车和家庭自用汽车客户，因车辆故障需拖车、送油、充电、更换轮胎、轮胎充气时，均可 通过拨打我公司救援服务专线电话"95518转9"享受到保单有效期内全国范围内的不限次免费故障车救援服务，免费拖车距离为50公里（交通管理部门或道 路管理机构不允许社会救援车辆驶入的部分高速公路、隧道、大桥、高架道路等路段除外）。送油、换胎过程中产生的油料、配件材料费用由客户自行承担。
赔偿承诺书范文
我（aaa）因bbb工程搭架摔伤现伤已治愈出院，经过与cc、ddd协商达成一致，由cc、ddd一次性赔付我（aaa）人民币总计xx-x.xx万元整（大写：xx-xxx-x万元整），其中cc赔付xx-x.xx万元（大写玖点叁万元整），其余xx-x.xx万元（大写伍拾叁万元整）由ddd承担。以后所发生治疗、护理、复查、营养、复健、误工费等一切费用，均由我（aaa）自己承担，与bbb工程施工方、建设方及cc、ddd无关。
伤者承诺人（接受赔偿人）:
身份证号：
伤者证明人（接受赔偿方证明人）:
身份证号：
赔偿人（赔偿款出资人）：
身份证号：
赔偿人（赔偿款出资人）：
身份证号：
赔偿方证明人:
身份证号：
年 月 日
工伤事故赔偿协议书甲方(单位): xx-xxx有限公司,地址:
法定代表人:
乙方(工人):xx,男,xx岁,住成都市xx-xxx-xxx,身份证号:
乙方于 年 月 日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 元(大写:人民币 ),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币 元(大写: )。【理赔承诺书】
3、本协议签订后 日内,甲方向乙方支付人民币 元(大写: ),余款人民币 元(大写: )于 付清。
4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金,则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。
7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,房地产e网#url#又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。
8、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。
9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
10、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
11、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方签章: 乙方签字:
时间: 时间:
见证人:
赔偿协议书范本甲方： 代表人： 身份证号： 电话：
乙方： 代表人： 身份证号： 电话：
2016年2月25日早晨，乙方为甲方运货，在重庆到成都高速路途中不慎翻车，将甲方货物损坏，给甲方造成 人民币的损失，现甲乙双方根据各自的过失程度经双方充分协商后自愿达成如下协议：
一、乙方自愿赔偿甲方货物损失费 人民币。
二、乙方以给甲方运货的方式抵扣甲方货物损失费，甲方将扣除每次运输费用的40%，直至扣完为止；若到五月底还未扣完，乙方将以现金的方式支付剩余的费用给甲方。
三、乙方履行赔偿义务后，甲方保证就此事不再以任何形式、任何理由向乙方提出任何赔偿费用要求。
四、本协议为双方平等自愿协商的结果，是双方真实意思表示，且公平合理。
五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读且理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果表示完全满意。
六、本协议书一式两份，双方各执一份，经双方签字或按手印后生效，双方代表人应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
甲方代表人签字：
乙方代表人签字：
日期： 年 月 日
违约赔偿协议书范本甲方（出卖人）：****都城物业发展有限公司
乙方（买受人）：****劲松路甲1号松华园小区 单元 房业主
鉴于：
1、xx年 月 日，甲、乙双方共同签订了《北京市商品房预售合同》（合同编号： ），乙方购买***劲松路甲1号松华园小区住宅楼（都城心屿），乙方已向甲方支付购房款人民币 元。
2、甲方应于xx年10月31日前向乙方交付商品房。
3、松华园小区住宅楼工程逾期竣工，甲方未能按合同约定期限向乙方交付商品房。
4、乙方已收到甲方的《入住通知书》，甲方自xx年5月20日起办理入住手续，乙方同意甲方的逾期交房违约金截止至xx年5月19日。
5、乙方已于xx年5月30日办理了入住手续，接收了商品房。
6、自xx年11月1日起至xx年5月19日止，甲方逾期交房201日，对照《北京市商品房预售合同》第十三条之约定，甲方按日计算向乙方支付全部已付款万分之四的违约金，甲方应向乙方支付逾期违约金人民币 元。
甲乙双方经协商，达成以下协议共同执行
一、甲方向乙方支付逾期交房违约金人民币 元，于xx年 月 日前以现金方式一次付清。
二、乙方收到甲方支付的违约金给甲方开具收据。
三、乙方收到甲方支付违约金，视同甲方已履行违约赔偿责任，乙方不得再向甲方提出金钱给付主张或要求。
四、本协议自双方签字盖章之日起生效。
五、本协议一式三份，甲方持两份，乙方持一份，具有同等法律效力。
甲方：________ 乙方：________
________ 年________ 月________ 日
-------
甲方：________，性别：_______，汉族_______， ________年________ 月出生，现住_______ ，身份证号码为: ________，联系电话：________ 。
乙方：___________，性别：________，汉族， ________年 ________月出生，现住________ ，身份证号码为:________ ，联系电话________ 。
xx年11月6日晚上，甲、乙双方在候公渡利村吃饭因甲主动劝酒过激时双方摔倒后，以致甲方左腿受伤一事(手术后经法医鉴定为轻伤：膝盖处胫骨粉碎性骨折)。现甲、乙双方根据各自的过失程度，经充分协商，自愿达成如下协议：
一、乙方一次性支付医疗费人民币xx0元(大写：贰万元整)给甲方。乙方根据甲方要求，提供相应的票证供甲方办理保险理赔手续。
二、甲方王功勋今后左腿出现任何问题均与乙方无关。
三、甲方王功勋今后不得再因此事追究乙方杜元冰的任何责任。
四、本协议一式三份，由甲、乙方和监督单位各执一份。本协议自签字盖章后之日起生效，各方都必须承担协议中各自义务 。
甲方：________ 乙方：________
监督单位：________
监督单位名称________
(盖章)
________年 ________月 ________日立
赔偿协议书范本甲方：
乙方：_________
甲、乙双方于_________年_________月_________日签订《炮损赔偿协议书》，根据涪陵区高速公路建设工作协调领导小组办公室，关于高速公路建设爆破施工管理及爆破损失补偿的实施意见（涪高建协办2016 13号），由于高速公路施工需采用爆破作业，导致附近房屋受到不一定的影响。为了妥善解决相关事宜，减少乙方因爆破而受到的损失，经甲、乙双方协商，达成如下协议：
第一条 关于现场顺利施工的问题：
1．乙方必须保证在今后工程施工过程中不采取以炮损为借口阻扰，否则，因阻扰而延误工期所造成的一切损失由乙方承担，乙方还需赔偿甲方双倍于协议金额的赔偿金。
2．自签订协议书之日起，不得已任何借口为理由反悔。如出现毁约问题，甲方有权不给予赔偿，乙方应承担由此造成误工损失，并赔偿甲方双倍于协议金额的赔偿金。
3.本协议甲方一次性支付乙方炮损补偿，为最终赔偿金额。
第二条 关于赔偿问题：
根据相关文件规定，双方协商一致通过，甲方同意赔偿乙方 元：
第三条 其他
本协议具有相同法律效力。本协议自各方的法定代表人或其授权代理人在本协议上签字并加盖公章之日起生效。
甲方（盖章）：_________ 乙方（盖章）：_________ _________年____月____日 _________年____月____日
理赔人员服务承诺书
本报讯 （记者 要俊杰）为了维护广大被保险人切身利益，为被保险人提供更优质的服务，都邦财产保险股份有限公司日前郑重向社会承诺作出服务承诺：
1、全天候接报案服务：公司实行全年无休7*24小时接报案服务，全国统一服务电话号码：95586。
2、.快速查勘服务：查勘、定损遵循“快、简、准”原则，施行7*24小时全年无休查勘服务。报案后5分钟内与客户取得联系，市区一般性案件平均30分钟内到达事故现场，远郊区县平均2小时内到达事故现场。
3、快速支付通道：一万元以下资料齐全的非人伤案件当天赔付。
4、全国通赔服务：全国范围内提供查勘、定损、咨询、赔款支付等理赔服务。
5、全国范围内救援服务：提供全国范围内的保险事故与非保险事故救援服务。
6、上门收取索赔资料服务：为提高赔付时效，对于无法按时交纳索赔资料的客户，可提供主动上门收取服务。
7、回访、监督：都邦保险对理赔案件全流程进行监督、回访，欢迎广大保险消费者对都邦保险理赔服务进行监督。服务监督电话：95586。
朝阳地区财险机构车险理赔服务承诺书为切实促进朝阳财险行业车险理赔效率，进一步改善车险理赔服务水平，重点解决理赔难问题，保护投保人和被保险人的利益。按照中国保监会《机动车辆保险理赔管理指引》要求，朝阳地区财险机构对车险理赔服务作出如下承诺：
一、承诺在公司显要位置公示理赔须知，增强客户便捷理赔的直观感受和体验。简化车险理赔流程的客户索赔手续。
二、承诺公示车险理赔服务标准、服务流程、赔付时效，保证客户实时掌握理赔进度，提升透明度。
向社会公示全国统一的服务电话号码，提供24小时365天接受报案、查勘和咨询服务。
三、承诺公示理赔基础信息。通过网络等多种形式向社会公开理赔信息。不断提升理赔服务水平，保证理赔服务承诺落到实处。
四、承诺对于无人伤小型案件，继续以快速理赔窗口形式进行赔付。对不涉及人伤、物损的5000元以下简易车险赔案，单证收集齐全，1个工作日内结案。实现小案件，现场定损、现场收单、快速理赔。
五、承诺建立客户投诉管理制度。设专职人员负责受理客户理赔投诉工作，建立客户投诉登记台帐。一般性投诉3个工作日内处理结束，重大疑难类投诉5个工作日内反馈解决方案。 六、承诺加强对理赔和客户服务的监督管理，实行挂牌服务。对理赔查勘人员进行“服务时效测评”和“问卷调查，严防人为操控导致的拖赔惜赔、无理拒赔。严防其他侵犯客户合法权益的失信或违法违规行为发生。
七、承诺及时通知客户领取保险赔款，定期清理已决未支付赔案。通过预付赔款方式支付已达成协议的赔款。
八、承诺对所有案件在理赔信息系统中设定赔款收款人姓名、账号和开户银行名称，赔款支付时遵守反洗钱的相关规定。且支付到与被保险人、道路交通事故受害人等符合法律法规规定的人员名称相一致的银行账户。在赔款成功支付后，通过电话、短信或书面等方式告知客户。
九、承诺对保险监管部门或行业协会按照规定转办的涉及理赔服务方面的信访事项，不推诿、敷衍、拖延、弄虚作假，由公司分管领导负责并按照监管部门要求报告受理情况和办理结果。
十、各公司之间加强沟通协调。对于涉及多家保险公司的赔案，各公司均积极参与处理，不推诿。市行业协会将不定期组织公司理赔骨干对车险理赔服务进行自律检查。对车险理赔服务不作为、慢作为、效率低的公司，进行行业通报批评，责令整改时限，并加大对恶意拖赔、惜赔、无理拒赔的公司以及理赔服务投诉较多公司的检查力度，情节严重的上报省行业协会和辽宁保监局处理。
人身损害赔偿承诺书
今本人就人身损害赔偿事宜同用人单位xx-x（以下简称“xx”）达成一次性赔偿处理意见，本人自愿作出如下承诺：
一、xx-x一次性支付给本人人身损害赔偿费用共计xx-xx元（大写：xx-xx）。此费用涵盖有关人身损害赔偿、劳动纠纷等引发的全部费用：医药费、误工费、护理费、营养费、交通费、住院伙食补助费、残疾赔偿金，未成年人抚养费、老人赡养费、精神抚慰金、后续治疗费等一切费用。
二、本人在医院治疗期间所发生的医疗费共计 元， 负责。
三、一次性赔偿款支付给本人后，由本人自行分配、处理，因分配、处理的导致的后果与xx-xxx无关。
四、本人承诺：一次性赔偿金额已涵盖出院后的营养需求和后续治疗所需的费用，无论今后伤情有任何变化或出现后遗症等状况，均与xx-xx无关，本人及亲属就此事保证不以任何理由、任何形式，就人身损害一事再向xx-xx索要其他任何赔偿费用。
五、本人收到一次性赔偿款后，此事即处理终结，本人承诺同xx-xx之间不再存有任何权利、义务关系，本人承诺不再因此事向xx-xxx主张任何权利，包括不得采取申诉、申请仲裁、诉讼等方式，并不做任何有损或影响xx-xx及相关单位形象和权利的行为。因此事衍生的任何结果亦由本人独立承担。
六、本人承诺在领取全部赔偿款后，若本人违反上述承诺，就此事件再向相关单位以任何形式提出任何赔偿、补偿要求的，本协议自动解除，本人返还全部费用并支付违约金xx-xxx元（大写：xx-xx）
本人承诺此承诺书是本人独立作出的真实的意思表示，所陈述的事件事实均出自本人知晓之事实，本人承诺自愿承认、承担因虚构事实、违反本承诺书引起 1
人身损害赔偿协议书[1]甲方： 管理所
地址：
法定代表人：
乙方： ，男，年月日生，汉族，农民，贵州省兴义市人，住贵州省兴义市 镇 村 组 号，身份证码：
。电话
乙方家属代表：
2016年 月 日，甲方（是甲方而甲方负责人或 水利维修中心）为照顾乙方做些零活，让乙方将甲方位于 处的变压器架子进行油漆涮新，由乙方包工包漆，油漆刷新后甲方支付乙方 元费用。乙方接受甲方零活后进行承揽施工。施工的第二日，即11月10日，乙方因一时大意，在没有拉闸停电的情况下即开始涮漆，结果不幸被高压电击伤，造成右上股、躯干、双下肢可见总面积约15%被烧伤。乙方受伤后被其亲属送往兴义市人民医院抢救治疗。经医院确诊：1、高压电烧伤15%，Ⅲ，全身多处。2、心肌损伤（详见病历）。乙方住院期间，甲方考虑到乙方是因给甲方涮漆而受伤，虽然是包工包料，乙方是在承揽施工中受伤，但因乙方经济困难，甲方为乙方支付了相关医疗、生活等费用，共计 元。乙方病情目前已基本稳定，可以出院。
现乙方多次向甲方提出，希望甲方能够一次性给予乙方经济赔偿，其家属代表也一再要求进行一次性了断。甲方虽然从法律上已向乙方及家属代表作了解释，乙方受伤是其在承揽施工中受伤，但为了化解矛盾，以人为本，甲方同意按乙方及家属代表的请求，一次性给予乙方经济赔偿。现甲乙双方根据《中华人民共和国民法通则》、《合同法》等相关法律规定，达成如下协议，由双方共同遵守：
一、甲乙双方及乙方家属代表对上述事实均无异议。
二、乙方在住院期间产生的医疗费用 元、生活费 元，共计元，甲方已代乙方支付，甲方不再要求乙方返还。
三、本协议签订生效并经公证后，甲方在乙方出院时再一次性赔偿乙方 元，该经济赔偿比照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，包括住院伙食补助费、护理费、伤残赔偿金、被扶养人生活费、后续医疗费、误工费、交通费等相关费用，其中伤残赔偿金按乙方已作的一级伤残鉴定标准为计算标准。
四、乙方及乙方家属代表承诺：
1、在接受甲方的一次性经济赔偿后，无论伤情或伤残等级如何，乙方及乙方家属代表都不再以任何理由或借口向甲方或甲方负责人及 水利维修中心提出任何经济赔偿或经济补偿等要求；
2、在接受甲方一次性经济赔偿后，无论甲方一次性赔偿的费用是否足够支付乙方医疗、伤残、后续治疗等相关费用，乙方及乙方家属代表都不会再向人民法院提起诉讼、或向劳动行政主管部门申请工伤认定、或向劳动争议仲裁委员会申请劳动争议仲裁；
3、乙方接受甲方一次性经济赔偿后，乙方需保管使用好一次性经济赔偿费用，乙方家属代表及其他人不得占有或占用该笔费用，如果因乙方或乙方家属代表的原因导致一次性经济赔偿费用丢失或被侵占等，与甲方无关；
4、乙方家属代表需认真照顾好乙方，尽量让乙方安心养伤。乙方接受甲方的一次性经济赔偿后，不论出现任何异常情况，包括伤情、健康状况等恶化甚至死亡，乙方或乙方家属代表均不得再以任何理由向甲方及甲方负责人及 水利维修中心提出承担任何责任的要求。<
人身损害赔偿协议书汇总乙方： 受伤者
二00八年十月一日在****游玩时，不慎将右脚肌健受伤，现就乙方补偿事宜双方达成协议
为下协议：
1、乙方在**（景点当地）医疗费由甲方承担；
2、甲方一次性补偿乙方误工费（一个月）100*30=3000元整；
3、甲方一次性支付 治疗费（换药费）500元整
4、本协议得双方签字生效，乙方日后不得以任何理由任何人再次提出增加或提出任何补偿事宜，此事就此终结。
5、本协议得双方签字生效。 甲方： （签字）盖章 乙方：（签字） 见证人：（签字）
2016.10.1 样式三
甲方：，性别，，族，岁，身份证号： 户口所在地：，户口性质：联系电话： 乙方： 事实概述： 依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和和-谐社会等原则，双方自愿达成如下协议： 一、本协议签订后 日内，乙方同意再一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币 元，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。
三、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。
四、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。 五、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。 六、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。
七、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。 甲方（签字）： 乙方：
交通事故人身损害赔偿协议书甲方：姓名，籍贯，身份证号：，联系方式：。
乙方：姓名，籍贯，身份证号：，联系方式：。
2016年x月x日x时x分许，xx-x与xx-x在xx-x地点xx-x发生交通事故，导致xx-x受伤（或死亡），车辆不同程度受损。（具体事实经过详见第xx-xxx号道路交通事故责任认定书）
以上事故经调解，甲乙双方就赔偿事宜，经自愿协商达成如下协议：
一、甲方一次性赔偿乙方包括医药费、住院伙食补助费、死亡（残疾）赔偿金、误工费、护理费、交通费、车辆损失等各项经济损失共计 元。
二、在甲方向保险公司理赔时，乙方应配合甲方进行保险理赔工作。甲方理赔所需证据材料由乙方在本协议签订时提供。甲方与保险公司理赔事宜无论结果如何与乙方无关。
三、本协议所涉及的人身损害赔偿事宜处理终结后，乙方日后不得以任何理由再次提出任何补偿事宜。甲乙双方的其他责任互不追究。
四、本协议内容是甲、乙双方在公平自愿原则下共同商议决定的，是各方真实意思表示，不存在任何重大误解或显示公平等情形。
五、本协议自双方签字并按手印后生效。
六、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（签字）：
乙方（签字）：
年 月 日
理赔承诺保证书
我叫
本人于2016年6月1日下午三点在井下施工过程中不小心手被雷管炉伤，造成右手三指头炸断，受伤之后，经过一个月的治疗，和亲戚朋友的相互沟通，本人要求把自己的脚指头移到手上，因施工队工头考虑有后患，不愿意做移指手术，为了达到本人的愿望，我向工头王从志保证，移指的成活率和脚以后的后患应与施工队无关系，本人保证，出院后处理，脚指头的短缺不找任何单位和个人的经济伤残赔偿，若本人说话不算话，施工队和矿方可向灵石县人民法院上诉。
特此保证
2016年7月3日
本文来源：http://www.gbppp.com/jy/393179/
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