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重庆医科大学附属第一医院
神经内科
危重病人抢救管理制度
及诊治流程
目 录
危重病人抢救制度 .................................................................................... 2
危重病人管理制度 .................................................................................... 4
心肺复苏基础生命支持流程 .................................................................... 6
急性左心衰抢救流程 ................................................................................ 7
急性心肌梗死抢救流程 ............................................................................ 8 急性过敏性休克抢救流程 .................................................................... …9
严重感染及感染性休克治疗流程 .......................................................... 10
低血容量性休克抢救流程 ...................................................................... 11
急性肺栓塞的诊治流程 .......................................................................... 12
危重病人抢救制度
1、重危病人的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科咨询班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务处、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。
2、全科医、护人员，尤其值班人员必须加强病区巡视，及时发现病人的病情变化，对病情危重的患者，第一发现人应立即采取急救措施，如心脏按压、人工呼吸、建立输液通道等，同时通知其他医护人员到场协助抢救。必须全力以赴，分秒必争，不得以任何借口推迟抢救。
3、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其责，要无条件服从抢救工作主持者的指示，但对抢救病人有益的建议，可提请主持者认定后用于抢救病人。除紧急情况外，不得以口头医嘱形式直接执行。
4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行医生口头医嘱时，必须重述一次确认无误后，方可执行，并由专人记录。
5、在抢救病人的同时，通知重症ICU人员协同参与抢救；如有必要，同时紧急通知中心ICU行气管插管准备，同时专人负责通道，将危重患者转至ICU继续实施抢救；如有必要，须联系中心ICU会诊或转至中心ICU实施抢救。
6、由抢救工作主持者或指定人员，向家属告知患者的病情危重情况，
取得家属的理解与配合。并作好相应的签字记录。
7、抢救工作期间，报请医务处协调药房、检验、放射或其他特检科室配合，以满足临床抢救工作的需要。
8、特殊情况如高级干部、港、澳、台胞，或已产生纠纷的病例，可由医务处到场协调，必要时设立科室或院抢救小组，选派专人负责治疗或护理，或根据实际情况及时组织科室间或院间会诊，共同制定抢救方案。
9、重症医学科每日须留有一至二张床位，以备急、重症病人入院治疗，抢救时使用。
10、严格执行交班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空瓶经二人核对、记录后方可弃去。各种抢救药品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。
11、抢救结束后，在规定的时间内，将抢救实施办法、措施及患者的病情变化详细书写在病历中，各项处置按实际执行时间补充医嘱。
12、危重病人抢救的各项记录必须指定专人记录，做到严肃、认真、细致、准确、及时、全面，时间应精确到分钟。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。
13、抢救结束后，根据病情，及时组织科内讨论，吸取抢救过程的经验教训，并作好相关记录。
危重病人管理制度
１、危重患者，原则上应紧急转入神经内科ICU实施救治。
2、各医疗组要强化每个医务人员对急危重症病人管理的责任意识，提高积极主动为急危重症病人服务的紧迫性和自觉性，对需急诊抢救的患者，坚持先抢救、后记费的原则。
3、认真落实首诊、首问负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度等核心制度，完善急危重症的 救治预案，规范收治管理，及时、规范转诊急危重症病人，提高救治能力。
4、对危重病人积极抢治的同时，随时向患者家属交代病情，根据病情需要，及时下达重病通知，认真填写重病通知书，同时向患者家属重点交代目前病情、诊断、可能导致的严重后果，取得患方理解，并签字。
5、医师下班前除做好病历记录外，必须将危重患者病情及治疗、观察重点记录在交班本上，向值班医师以书面及床头两种形式交班，不得仅做口头交班。
6、危重患者的主管医师必须向上级医师汇报。上级医师必须查看患者，并由主管医师或值班医师记录在病历中。对治疗有困难者，应请示科主任进行全科会诊，讨论治疗抢救方案。
7、除危重患者所在医疗组外，全科室医护人员必须给予充分配合，不得以任何借口推诿或拒绝。
8、重大或涉及多科抢救时，除报本科主任外，还应及时上报医务处，下班后或节假日报总值班。
9、医疗组长、护士长、可主任定期和不定期深入病房检查、巡视全科高危病人，指导各医疗组的高危病人管理，发现安全隐患将及时整改，确保管理制度全面贯彻落实。重点患者视病情向医务处备案。
心肺复苏基础生命支持流程
外科休克的抢救预案
【定义】
休克是由于组织有效循环血量灌注不足引起的代谢障碍和细胞受损。休克可分为低血容量性休克、感染性休克、心源性休克和神经性休克四类，外科休克主要是前两种。 出血性休克和创伤性休克都属于低血容量性休克。前者可由食管静脉曲张破裂、溃疡病出血、肝脾破裂、宫外孕等引起，后者如骨折、挤压伤、大手术等血液流失体外或血奖、血液渗到组织间隙而导致循环血量急剧下降所致。感染性病理生理与低血容量性休克基本相同，但由于感染和细菌毒素作用，微循环变化的不同阶段常同时存在，不像低血容量性休克那样典型，并且细胞损害出现也较早，有时很快进入DIC阶段。
【临床表现】
早期精神紧张或烦躁，面色苍白，手足湿冷，心跳加快，血压稍高，晚期血压下降，收缩压＜10.7Kpa(80mmHg), 脉压差＜2.67kpa(20mmHg)，心率增快，脉搏细速，皮肤湿冷，全身无力，尿量减少，反应迟钝，神志模糊，昏迷。
【急救措施】
1. 患者仰卧，搬运宜轻。双下肢抬高20°～30°，以增加回心血量和减轻呼吸负担。
2. 保持呼吸道通畅，昏迷患者及时清除呼吸道血块、异物和分泌物。吸氧4L／min。
3. 迅速建立1～2条静脉通道，尽快补充液体。妥善固定，防止输液管脱落。若穿刺困难，应立即协助医生静脉切开或深静脉插管。输液应先快后慢，避免过快、过多引起尽力衰竭和肺水肿等并发症。
4. 迅速、准确执行医嘱，按医嘱用药，对于口头医嘱应重复两遍确认无误后方可用药，用药前将空安瓿或药瓶与医生再次查对1次。
5. 严格三查七对制度，落实无菌技术操作规程。
6. 注意保暖，保持室温在22～26℃，以降低患者的新陈代谢率。
7. 迅速准备必要的急救器材，如吸引器、除颤器、静脉切开包、导尿包、腹腔穿刺包，发现故障，应迅速协助排除。
8. 手术过程中应掌握好输液速度，补液太慢、太少，不易纠正休克。
9. 固定患者，上好约束带，防止坠床。
10. 及时抽取血液标本送各种化验检查。
11. 认真、详细做好各种抢救记录。
【监护要点 】
监测生命体征、尿量、引流量、输入液量等。 呼吸、心搏骤停的抢救预案 【定义】
心膊骤停是由于各种原因致心跳突然停止正常收缩和供血功能，使全身血液循环中断，导致各组织器官严重缺氧和代谢障碍。
【常见原因】 心搏骤停有原发性和继发性两种。常见原因：冠心病、心肌梗塞、风湿性心脏病、心肌病、脑出血、严重外伤、严重中毒、严重水、电解质和酸碱平衡失调、麻醉／手术意外、低温、休克、自缢、触雷电以及先天性心脏病等。
【临床表现】
意识消失；大动脉无搏动（颈、股动脉）；无自主呼吸；心搏停止、心音消失；瞳孔散大、对光反射消失；切口不出血、术野血色暗红；心、脑电图呈一直线。 【急救措施】
一、一般措施
1. 保持呼吸道通畅，迅速建立人工呼吸。
2. 迅速建立静脉输液通道。若穿刺困难，立即协助医生做中心静脉置管或静脉切开，需要动脉输血者，立即准备动脉输血器材。
3. 及时连接好心电监护仪。
4. 严格医嘱用药，口头医嘱必须复述一次方可执行。加药用的注射器，用标签纸注明种类，以防配伍禁忌；液体包装袋，应在其表面注明内含药名、剂量，以便控制输液速度；药袋、安瓿等，需保留至抢救停止，以便查对和统计。
5. 备齐急救药品和器材。常用药品：肾上腺素、阿托品、多巴胺、甲基泼尼松龙、氢化可的松琥珀酸钠、2％利多卡因、5％氯化钙、10％氯化钾、异丙肾上腺素、呋噻米、5％碳酸氢钠，以及血管加压素〔硝酸甘油、硝普钠、毛花甘C（西地兰）〕等；常用器材：气管切开包、静脉切开包、中心静脉导管、开胸包，备好灭菌的除颤器极板。
6. 接通电源、保证良好照明，连接吸引器，协助安装呼吸机、除颤器等。
7. 严格执行三查七对制度和无菌技术操作规程。随时配合手术医生、麻醉医生工作。
8. 固定患者，上好约束带，防止坠床。
9. 密切观察体温、脉搏、血压变化及出血量、输入量、尿量，并详细记录。
10. 具有爱伤观念，一切操作应轻、稳，防止粗暴，避免在抢救中并发其他损伤。
11. 及时、准确留取各种标本。
12. 注意为患者保暖及戴冰帽或头部敷冰。
二、心肺复苏
1.胸外心脏按压：①患者仰卧于硬板床上或地面，头后仰20°。 ②保持呼吸道通畅。③胸骨中下段重拳叩击1次。④术者左手掌根置于胸骨中下段1／3处，右手压于左手背上，借操作者的体重向脊柱方向带有冲击性按压，100次／min。若为小儿，只用一掌根按压即可，新生儿可用2～3指的压力按压（不可用力过猛、过大，避免肋骨骨折），100次／min。挤压与放松之间百分比各占50％。⑤胸外心脏按压的同时，给予人工呼吸，比例为15：2。在进行人工呼吸时应暂停按压。
2.控制呼吸：将面罩紧贴于患者口鼻上或呼吸器与气管插管套管相接，间歇、节律的挤压呼吸囊（一次700～1000ml气体），形成被动吸气后呼气，10～12次／min，可持久、有效的人工呼吸，适合现场抢救。气管内插管后机械通气，以机械方式进行人工呼吸，特别适用于无自主呼吸或自主呼吸极微弱、肺泡通气不足、急性呼吸窘迫综合征等。3.监听呼吸音的声音，保持管道通畅，防止扭曲或呼吸道梗阻。
三、胸外电除颤术
1. 除颤前，正确连接各部件、检查仪器性能、接电源，做好除颤前的准备工作。
2. 电极板涂导电胶或用生理盐水纱布包裹，分别放置在心尖部和胸骨右侧缘第二肋间。
3. 充电：直流电除颤，首次200J，再次可增加至300J，第三次或以上可360J。
4. 除颤：术者手持电极绝缘柄，身体离开患者和床，按下放电钮，直流电电击时间为0.0025～0.004S。患者抽动一下，立即观察心电示波器，并听心音。若仍有心室纤颤，可准备第二次除颤。
【心肺复苏有效指征】
心电图恢复、触及大动脉搏动、瞳孔缩小、对光反射、睫毛反射及吞咽反射恢复、自主呼吸恢复、口唇发绀逐渐减轻、收缩压＞10.6kpa(80mmHg)。
危重患者抢救制度
JY/YWB- LC -124
一、危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时报请医务部、护理部和分管院长，以便组织有关科室共同
进行抢救工作。
二、各科室接到抢救急会诊通知，应由主治医师资格及以上人员在10分钟内到达现场参加抢救工作，主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无法及时会诊，应由住院总医师或者值班医师先到达现场参加抢救，不得以任何借口拒绝、延误抢救。同时将情况向上级医师汇报，上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场，指导抢救工作。
三、参加抢救的医护人员应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程，尊重患者及家属的知情同意权，严防差错事故和医疗纠纷的发生。【休克抢救制度】
四、参加抢救工作的护理人员应严格执行主持抢救工作者的医嘱，密切观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，医师应及时补开医嘱。
五、抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录，抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6小时内补记。
六、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。
七、安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。涉及到医疗纠纷及法律法规的，应及时报医务部、护理部等相应部门。
八、需跨科抢救的危重患者，原则上由医务部或分管院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。
九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。
十、科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重患者抢救水平。
危重患者协调管理制度
JY/YWB- LC -125
一、认真执行首诊医师负责制、三级医师负责制、病例讨论制度、会诊制度等核心制度，建立完善各专业急危重症患者的救治预案。
二、危重患者的抢救，见《危重患者抢救制度》。
三、危重患者收治原则上应以主要病情责任科室为主，出现两个及以上重要脏器衰竭或损伤，危及患者生命的，原则上转入重症医学科（ICU）进行进一步救治。 四、患者入院后病情发生变化，出现危及生命的病情超出所在科室诊治范围的，应及时联系相关科室会诊，参与会诊医师应及时向科主任汇报会诊意见，意见一致后尽快转入相应科室。确因病情复杂，难以确定转诊科室时，由医务部组织相关科室讨论确定。确定原则：
（一）首先考虑危及患者生命首要病症所属专业；
（二）内科危重患者需要手术时，如病情允许则转入相应手术科室进行手术治疗，如涉及多个手术科室，原则上应首先考虑危及患者生命首要病症所属专业。如病情危重不允许转科的，仍在内科科室保守治疗；
（三）经会诊讨论仍难以确定转入科室的，由医务部根据专家会诊意见决定收治科室，任何科室不得推诿、拒绝。
五、转诊科室一经确定，转入科室会诊医师应立即向科主任汇报，协调确定床位，转出科室迅速完善本科工作，保证患者及时、安全转科。
六、确定转诊科室后，如转入科室以各种理由拒绝收治患者，延误患者治疗，对医院造成不良影响的，纳入医院质量考核；如因此引发医疗纠纷，则拒绝转入科室为纠纷责任科室，当事人为医疗纠纷责任人，根据《医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定》对科室进行加倍处罚。
七、经积极救治，转入患者病情缓解，无危及生命征象者，应及时转出，具体参照《转科制度》。
八、各有关科室遇有危重患者的检查、治疗、取药、住院等均应及时处理，不得过分强调手续，以免延误抢救。不得因抢救而忽视正规操作和传染患者的消毒隔离以免造成事故和交叉感染。
九、凡遇重大抢救、群死群伤、集体中毒、涉外抢救、特殊人物的抢救及传染病疫情暴发或省卫生厅、市卫生局的紧急呼叫时，医院全体职工应服从医院统一组织安排，准备待命，随叫随到。院内急诊接收的突发群体损害危重患者，科室应严格按照医院临时安排进行收治，不得以任何理由拒绝参与抢救和收治患者。
急危重症优先处置制度
JY/YWB- LC -126
为切实做好急诊患者的抢救及后续治疗工作，提供快速、有序、有效和安全的诊疗服务，尽最大可能保证患者的生命安全，让人们真正感受到“救死扶伤、治病救人”的革命人道主义精神,保证病情危重患者能够得到及时、有效地抢救治疗，制定优先处置制度：
1、建立绿色通道，符合条件者及时启动优先处置通道。进入“绿色通道”的病人：是指各种休克、昏迷、心肺骤停，严重心律失常，急性重要脏器功能衰竭垂危者。
2、“绿色通道”的工作要求及诊疗程序如下：
（1）急诊科必须对所有急诊病人实行24小时应诊制和首诊负责制。
（2）送入急诊抢救室的病人，是否进入“绿色通道”，由抢救室的当班医生根据病情决定，凡进入“绿色通道”的病人，不需办理挂号、候诊等手续，立即给予抢救，提供全程服务。
（3）进入“绿色通道”的病人，各有关科室必须优先诊治和简化手续，各科室间必须密切配合，相互支持。
（4）危重患者优先入院抢救，由急诊科医生、护士护送，后补办住院手续。
（5）各专业科室每日预留1～2张床位。
本文来源：http://www.gbppp.com/jy/353490/
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