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工亡赔偿协议书
甲方（用人单位）：
乙方（工亡职工近亲属）：配偶 （姓名） ，身
份证号码 ；父亲 （姓名） ，身份证
号码 ；母亲 （姓名），身份证号码 ；长子女 （姓名），身份证号码或
出生日期 ；次子女 （姓名），身份证号
码或出生日期 ； （姓名），身份证号码
或出生日期 ；
乙方系甲方工亡职工 （姓名）， 年 月
日 时 分许， （填写
《工伤保险条例》认定为工伤和视同工伤的具体情形），经抢
救无效死亡。经其近亲属提议，各方在平等自愿的基础上充
分协商，达成如下赔偿协议，共同遵守执行：
一、甲方赔偿工亡职工 （姓名）工亡待遇共计
人民币 元（大写），包括丧葬补助金、供养亲
属抚恤金和一次性工亡补助金，在本协议生效后一次性付清。
二、乙方将依据《工伤保险条例》享有的工亡待遇权利
和甲方向 保险公司为工亡职工
1
（姓名）所投商业保险的合同权利全部转让给甲方。转让的工伤保险待遇权利和商业保险的合同权利，乙方应当在本协议签订时提供甲方行使上述受让权利的有效证件。若乙方在本协议签订时拒不提供甲方行使上述受让权利的有效证件，甲方有权拒付全部工亡待遇。
三、甲方应支付工亡职工 （姓名）工亡待遇，由乙方共同委托其中一人为代理人，凭授权委托书从甲方领取，委托代理人领取完全等同于委托人亲自领取。
四、乙方若不能共同委托代理人领取甲方应支付工亡待遇费用，同意由甲方在公证处办理提存公证，将应当支付的工亡职工 （姓名）工亡待遇交由公证处保管，提存公证等同于甲方已经支付了工亡保险待费用。若公证处不办理提存公证，甲方有权拒付。
五、乙方对甲方支付工亡职工 （姓名）的工亡待遇，自行协商或依据法定程序进行分配，甲方无权也无义务予以干涉。
六、本协议没有特别约定的，在签订后不得变更或解除，也不得反悔。
七、甲方若违反本协议约定，不按时足额支付工亡待遇，应按未支付金额的日万分之五向乙方承担违约金。
乙方违反本协议约定或在本协议签订后又反悔的，除退还已经收取的全部工亡待遇金外，还应自已经领取的日期起， 2
按每日万分之五向甲方支付违约金，并解除本协议，由乙方按照法定程序寻求解决。
八、本协议自签订之日起生效，至甲方从社会保险机构领取完工伤保险待遇金和从商业保险公司领取完理赔款项后失效。共一式四份，甲乙双方各执一份，交社会保险部门和商业保险公司各一份，效力相同。
各方当事人签字盖章：
甲方（公章）
法定代表人（签字）
乙方（签字）：
委托代理人（签字）：
见证方（签字或盖公章）
签订日期：
1
3
甲方：××××有限公司
乙方：
父亲： ，身份证号码：
妻子： ，身份证号码：
女儿： ，身份证号码：
长子： ，身份证号码：
次子： ，身份证号码：
跟据《工伤保险条例》等相关法律法规之规定，甲、乙双方在××司法所的主持调解下，在平等、自愿、协商一致的基础上，就张××工伤死亡赔偿相关事宜达成如下协议，以资共同遵守：
一、丧葬补助金
丧葬补助金=6个月的统筹地区上年度职工月平均工资
二、一次性工亡补助金
一次性工亡补助金=上年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍
三、供养亲属抚恤金
供养亲属抚恤金=职工月工资*30%。
参照《江苏省关于实施若干问题的处理意见》第二十四条第三款的规定和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定。
四、其他费用。
五、上述一、二、三、四项合计人民币元。除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。
六、甲方一旦赔偿了上述款项，乙方及其近亲属就不再享有本应由工伤保险基金支付的丧葬补助金、一次性工亡补助金。全部转由甲方享有。
供养女儿的抚恤金从能够领取之日起前年归甲方所有，年后归供养的女儿所有。供养父亲的抚恤金从能够领取之日起前年归甲方所有，年以后归供养的父亲所有。
乙方及其近亲属应无条件的协助甲方向工伤保险基金办理和领取相关工伤待遇费用，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项并赔偿甲方可能因此遭受的损失。
七、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方工伤赔偿款之日起，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
八、付款时间
丧葬补助金、一次性工亡补助金和人道主义补偿费用，共计元，甲方于本协议生效之日起 5个工作日内一次性支付给乙方。
供养亲属抚恤金计元，甲方应于本协议生效之日起 5个工作日内交于××托管，如下述支付条件成就时××应即日无条件支付给乙方，如下述支付条件因乙方原因不成就时××应即日无条件返还给甲方。
供养女儿的抚恤金计元，自甲方能够领取之日（自劳动部门出具领取支付单之日）起5个工作日内一次性支付给乙方。
供养父亲的抚恤金计元，自甲方能够领取之日（自劳动部门出具领取支付单之日）起5个工作日内一次性支付给乙方。
九、违约责任
9.1任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币50000元（大写：伍万元整）作为违约金。
9.2因任何一方违约而导致仲裁或诉讼等，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、律师费等。
十、其他
10.1乙方永久性的授权 为代理人，全权负责领取本协议项下的各项金额，并授权其协助甲方处理本协议项下应由乙方承担的各项义务。
10.2调解单位主持了整个调解过程，并见证了整个工伤调解赔偿协议的签订。整个过程是在双方当事人自愿、平等的基础上进行调解。双方当事人是在平等协商基础上自愿达成调解赔偿协议的，整个过程不违背法律、法规和国家政策。 10.3甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，应当向甲方所在地人民法院诉讼解决。
10.4本协议一式六份，甲乙双方各执二份，调解单位备存两份。自三方签章或签字之日起生效。
（以下无正文）
（本页为签字页）
甲方（盖章）： 乙方：
父亲： 妻子：
授权代表：
女儿： 长子：
次子：
调解单位（盖章）：×县××镇人民调解委员会
授权代表：
签订时间： 年 月 日
工亡赔偿协议书
甲方：
法定代表人：
乙方： （系死者父亲，身份证号： ） （系死者母亲，身份证号： ）
乙方亲属 系甲方劳动者，发生工亡事故前被派遣至 XXXXXXXXXXXXXXX工作。 年 月 日 时许，在
XX公司 从事工作期间，因 死亡。为妥善处
理 死亡后的工亡赔偿事宜，经双方协商，达成如下协议，
以资当事各方共同遵守：
一、本次事件，就乙方亲属 的死亡后果，甲方愿意承担工
亡赔偿责任。
二、赔偿款项
1.甲方自愿向乙方一次性赔偿人民币 整（￥ 元 ）
作为对乙方亲属的补偿。上述费用包括法定的全部赔偿项目：死者一
次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金，以及死者家属处理
后事的食宿、交通以及死者亲属困难抚慰等全部费用。
2.上述赔偿的各项费用已经包含工亡赔偿法律规范和规定的全
部应当赔偿的项目，对此甲乙双方均无异议，并结合本案实际对相关
法律规定进行了充分的了解。
3.除上述赔偿款外，甲方不再支付任何其他费用。其他在医院太
平间所产生的诸如为死者穿衣服、烧纸。以及处理后事、处理后事过
程中因民间习俗等产生的全部费用，均由乙方自行承担；
4.乙方自愿接受甲方的上述赔偿，同意甲方的赔偿数额。
5.双方达成协议并在本协议上签字后，由XX市劳动仲裁争议委
员会以调解书形式确认本协议且乙方将 尸体火化或将尸体运
走自行处臵由乙方将停尸费用结清后，甲方将上述 万元赔偿款
一次性付清。
6.乙方领取款项后，自行在其内部进行分配，分配事宜概与甲方
无关，甲方不予干涉。
三、乙方需向甲方提供证明自己身份及与死者 关系的有
效证件及证明（身份证、户口本、户籍证明、公安机关的证明等），
并需在甲方将原件及复印件核对无异后在复印件上注明为乙方提供，
并保证其真实性。【如何签订工亡协议书】
四、乙方同意接受上述约定赔偿款，并就本起工亡赔偿事宜一次
性了结，乙方保证自己系本案的合法求偿权利主体，排除其他权利主
体的存在。承诺接受上述赔偿款后，不再另行以任何理由通过任何渠
道再次或者重复主张赔偿要求或到甲方处闹事，否则，甲方有权收回
已支付的全部赔偿款，并要求乙方赔偿给甲方造成的一切经济损失。
五、本协议条款是在甲乙双方充分考虑到对方的实际情况的基础
上形成的，各个条款均系甲乙双方及其代理人的真实意思表示，不存
在任何违背法律规定的情形，同时，双方对本协议条款不存在文字理
解上的歧义。
六、本协议自双方协议当事人及代理人签字后生效。任何一方不
得以任何理由变更、解除。
七、本协议一式叁份，甲、乙双方各持壹份，XX市劳动争议仲
裁委员会留存壹份，如甲、乙双方所持协议有不一致之处，以XX市
市劳动争议仲裁委员会处留存的为准。
甲方： 乙方： 法定代表人： 身份证号： 委托代理人：
身份证号： 电话： 住址： 电话：
签订时间： 签订时间： 签订地点： 签订地点：
附：乙方身份证复印件各一份（乙方注明由自己提供并保证真实性）；
乙方户口簿复印件一份（乙方注明由自己提供并保证真实性）； ； ；
甲方：×××市×××集团××××××路×××
代表：×××
乙方：××××××
委托代理人：×××，×××市×××律师
乙方×××于20××年××月××日
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××，不慎受伤，现已基本治愈。就其医疗费，护理费，伤残补助费等经甲乙双方协商一致，达成如下协议：
一、 医疗费用由甲方到医院付清，与乙方无关。
二、甲方一次性支付给乙方一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿等各项费用共计人民币××××××元，于20××年××月××日付清。
三、甲乙双方签定此协议后不得再因此事发生任何纠纷。
四、本协议一式三份，自双方签章之日起生效。
甲方：××××× 乙方：××××××
协议签字生效日：20××年××月××日
工伤死亡赔偿协议书(范本)
来源： 作者： 日期：09-10-22
甲方：××××有限公司(用工企业名称)
法定代表人：
委托代理人：
乙方：×××，系受害人×××之××(写明与受害人的关系)。
现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理×××死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：
甲方单位职工×××，因工作原因于××××年××月××日在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡。×××于×××× 年××月××日生，供养亲属情况：
父亲：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址
母亲：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址
妻子：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址
子女：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址
子女：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址
为妥善处理×××死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：
一、甲方赔偿乙方丧葬补助金×××元;
二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金×××元;
三、甲方一次性赔偿死亡补助金×××元;
四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方×××元。
上述一、二、三、四项合计人民币×××元;
四、付款方式和付款时间;
五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
甲方：(盖印)
委托代理人：
乙方：
××××年××月××日
工伤死亡赔偿协议书的注意事项
在实践中，我们经常会看到工伤死亡职工的亲属因不知道其所应享有的份额而盲目起诉，其请求额度要么过高要么过低，因而会使自己的权利行使遭受不利的影响，所以作为法官我们建议，相关当事人在遭遇工伤事故伤害时，要冷静、沉着应对，仔细查阅相关法律规定，并且结合当地的具体情况提出正确、合理的要求。另外我们提醒大家，以上的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金不是死亡职工的财产，而是有关亲属依据《工伤保险条例》应当享有的权利，所以这些费用的给付不能视为死亡职工的遗产，不适用继承法的相关规定。
工伤死亡劳动补偿协议书【如何签订工亡协议书】
来源： 作者： 日期：09-10-22
甲方：______________
乙方：______________
[工亡职工的父母______________，配偶和成年子女______________，身份证号：____________________________ ]
乙方的亲属 _________于 _________年_________月进入甲方单位工作，其间于_________ 年_________ 月发生工伤过世。现工伤处理达成如下协议：
1、补偿金计算：
丧葬补助金，按照上一年职工月平均工资6个月的标准计发;一次性工亡补助金，标准为工亡职工本人工资48个月的金额。供养直系亲属抚恤金。
2、补偿金额：
经双方协商，甲方一次性补助乙方及乙方家属人民币 __________________万元。
3、支付时间：
在本协议签订
本文来源：http://www.gbppp.com/jy/349491/
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