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新型农村合作医疗工作
协 议 书
甲 方：XXXXXXXX区新型农村合作医疗管理委员会办公室 乙 方：
为加强对新农合工作的管理，保障我区新型农村合作医疗工作健康有序的开展，特制订《新型农村合作工作协议书》，并达成以下协议：
一、甲方的权利和义务
一、区新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称甲方）应认真抓好各项合作医疗制度的落实。协调好与各部门的关系。解决合作医疗运行过程中的问题。
二、负责对乙方工作人员进行新型农村合作医疗政策法规的培训，及时向乙方提供新型农村合作医疗的政策信息。
三、甲方要注意处理好与定点医疗机构之间监督与服务的关系，在监督中服务，在服务中监督。在服务监管时，有权行使以下权力：
（一）加强审核与监管，有权到现场看望病人，了解、核对情况，调阅、查询参合病人的病历（案）、处方、医嘱、收费清单和收费票据等有关资料。随时采取现场抽查、事后回访、网络监管等方式，对乙方提供的医药费用报销资料的真实性、合理性进行督察。必要时，可要求乙方暂时封存参合病人的有关资料。
（二）对定点医疗机构送审的帐、表、卡、册、处方、病例等按要求认真审核，协助相关部门，在规定的时间内及时将合作医疗兑付资金下拨给各定点医疗机构。每月先拨付补偿款的95%，扣留5%，年中或年底考核后，根据考核情况实行奖惩拨付。
（三）对参合农民投诉乙方及其工作人员的有关问题，应认真查实，如情况属实，按有关规定进行处理。
（四）向乙方负责人及当事人了解与新农合有关的医疗服务和费用结算等情况。
四、定期对定点医疗机构的例均费用、补偿比例、目录外用药、药品比例、实际补偿率、住院率等新农合运行情况进行通报，加强信息沟通，经验交流，促进工作。
五、甲方定期与乙方进行沟通，主动了解和听取乙方对新农合医疗服务管理工作的意见，采纳乙方合理化建议。
二、乙方的权利和义务
六、乙方应自觉遵守医疗服务的法律、法规和规章、制度，严格执行新农合的各项政策。对本单位的全体人员进行政策培训，使其掌握新农合政策；热情接待参合患者，准确进行新农合政策宣传，提供政策咨询和质优价廉、方便快捷、安全有效的医疗服务。
七、乙方应严格执行卫生、物价等部门规定的医疗服务和药品价格政策，接受卫生、物价、合管办等部门和区合作医疗监督委员会及参合农民的监督。在本机构的醒目位置悬挂新农合定点医疗机构的标牌，在门诊、病房等适当位置张贴新农合的基本政策、公示基本用药目录、新农合转诊程序、费用报销程序、咨询投诉电话、医疗服务项目收费标准和药品价格等，并向参合农民做好宣传解释工作。并设置“新型农村合作医疗政策宣传栏”、“意见箱”等，为广大农民宣传新型农村合作医疗的重要意义。
八、乙方要建立健全相关工作制度，规范工作程序，确定一名主要领导或分管领导负责新农合的管理、协调工作，指定科室或专人管理和经办参合农民报销业务，应安排不少于 2 名专职工作人员（财务和医务人员），并配备计算机、复印机等办公设施。在办理参合患者出院手续的窗口，设立醒目的新农合即时结报标识。
九、乙方应及时调整医院信息管理系统，完成医院信息管理系统与新农合网络信息系统的对接工作，设置相应级别的新农合基本用药目录和服务项目目录等，全面实现参合患者就医信息专网管理，确保参合患者就医、补偿“一卡通”和医疗费用即时结报。并对参合患者的病历、处方等相关资料在适当位置予以标识，与其他参保形式和非参合患者相区别。
十、乙方接诊患者时要认真进行身份和证件识别，查看本人新农合卡、
身份证（或户口本）、当地新农合管理部门出具的转诊证明等资料，若所携带证件不足以证明其身份可联系参合患者所在地新农合管理机构予以核实。若由于乙方未严格查证患者参合身份导致冒名顶替、套取新农合基金，甲方有权拒付补偿资金（乙方承担），并按照有关规定进行处罚。 十一、严格执行逐级转诊制度，控制区外转诊率。除因急危重症及其他特殊情况需立即入院治疗者外（住院3天内必须回参合地合管办办理转诊手续），乙方应向符合转诊而未办理转诊手续的参合患者详细解释转诊制度，要求其回参合地合管办，先办理转诊，后收入住院；对于不符合转诊条件的患者和康复期病人要求其回参合地或区级医疗机构就诊、治疗。确保全区区外转诊率控制在10%以内（含未转诊）。若患者自愿留院接受治疗，乙方应要求患者签字，认可其拒绝履行“先办理转诊手续、后住院”的程序。相关单位一律不得为其补办转诊手续。患者只能享受《实施办法》和《补偿办法》规定的未转诊或非正常转诊的补偿待遇。
十二、严格掌握入出院指征。不得将能够在门诊治疗的病人收入住院，也不得将需要住院的病人留在门诊治疗；不得将已达到出院标准的病人继续住院治疗，也不得要求未达到出院标准的病人办理出院或门诊治疗。保障参合患者基本医疗服务的正当需求，拒绝患者的不正当要求。确保全区整体住院率控制在9%以内。对于连续住院时间明显过长、住院病人费用明显过高、短期内重复住院等情况，要及时向甲方书面报告，协助核查。 十三、乙方应根据参合患者病情，对症下药，因病施治，在用药及耗材上要遵循“能用口服的不用注射的，能用普通的不用贵重的，能用国产的不用进口的”的原则，降低医疗费用成本，控制医药费用的不合理增长。确保住院总费用增长控制在3%以内，次均费用控制在CPI增幅以内，政策范围外费用控制在总费用的15%以内，超出控制线的费用甲方每半年或一年从补偿款中扣除。
十四、严格按照《新型农村合作医疗基本药物目录》和《服务项目目录》的规定用药、服务。不得将新农合不予报销的药品和服务项目变更为可报销药品或项目，不得分解项目收费，不得自立项目收费，更不得滥收
费。 因病情需要必须使用《目录》外药品或项目的，应当告知病人或其家属，需经其签字同意，并在处方上注明自费或不予报销字样。市三级医疗机构目录外费用控制在20%以内；市二级医疗机构目录外费用控制在15%以内；区级医疗机构目录外费用控制在10%以内；乡镇级控制在5%以内。
十五、乙方医务人员应严格掌握大型设备检查的指征，能够使用常规检查确诊的不得使用特殊检查，不得使用与本疾病诊疗无关的检查，也不得将非常规检查项目作为常规检查项目进行检查。因病情需要做大型检查的，应告知病人和/或家属此项检查纳入报销范围的标准，并经其签字同意，否则，因此所发生的费用由乙方承担。
十六、乙方对参合患者出院带药应严格控制带药量，一般急性病出院带药不得超过 3天用量，慢性病不得超过 7天用量。
十七、认真落实即时结报工作。在参合患者出院时，应对患者即时报销，并要求患者或其家属在审批表和结算单上签字认可。每月汇总装订新农合住院医药费用审批表、参合住院患者病情证明、费用清单（汇总单和一日清单）、正规住院发票原件、出院小结、转诊证明以及参合人员身份证、户口簿、新生儿出生证明、贫困特困优抚对象有效证件复印件等有效凭据，向甲方申报结算垫付费用。非即时结报病种应将以上有关资料和外伤患者病例复印件（加盖医院公章）提供给患者，以便患者办理相关手续使用。
十八、乙方要将门诊重症补偿工作作为“医疗保障惠民工程”的重点工作之一，加强领导，强化措施，确保把好事办好，实事办实。参合门诊重症患者在定点医疗机构治疗实行即时结报，参合农村居民仅需支付个人自付的医疗费用，新农合基金补偿费用由定点医疗机构先行垫付，定期与新农合经办机构结算。患者缴费结算时，必须在医疗费用发票和新农合门诊重症医疗费用结算单上签字、认可。
十九、乙方应主动配合甲方对参合患者就诊情况进行咨询、调查和处理，主动配合甲方对在院参合患者、本院服务行为的检查，及时提供相关
病历、处方等各种相关资料。
二十、乙方要为参合住院病人建立住院病历，记录清晰、准确、完整，住院病历应按卫生部规定和新的《医疗机构病历书写规范》的要求书写，并妥善保存备查。同时，要按照档案管理的要求，将参合患者报销补偿资料妥善保管、规范归档，保存年限不少于30年。以便备查。
二十一、乙方要为参合患者
二十二、乙方要在规定时间内上报甲方所需新农合各种信息资料和表格。
二十三、加强新农合政策的宣传，扎实做好基金征收工作，确保参合率达到98%以上；加强门诊统筹和新农合基金的监管，严防违规违纪事件发生，确保新农合基金安全合理使用；积极做好支付方式改革、大病保险工作。按时完成好其他工作，规范执行新农合其他相关规定。
二十四、按时完成好其他工作，规范执行新农合其他相关规定。
三、违约责任
二十五、乙方违反上述规定，或违反新农合《实施办法》和《补偿方案》有关规定的，视情节轻重，按照新农合有关规定进行处理。
四、争议处理
二十六、本协议未尽事宜或执行过程中发生争议，双方协商解决。不能达成一致的，双方均可以提出书面复核申请，向同级卫生行政部门申请行政复议或向人民法院提请行政诉讼。
五、附 则
二十七、本协议自签订之日起生效。
二十八、协议执行期间，国家法律、法规及新农合相关政策等有调整的，按照新规定修改本协议，如甲乙双方无法达成一致，双方可停止协议。合同执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。
二十九、年度考核不合格者，不再续签新协议。
三十、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，区卫生局留存备案一份，
定点就医合作管理协议书
甲方：（ 乙方：
为便于预防甲方职工工伤事故和事故能得到及时救护、医治；在维护甲、乙双方单位的利益，本着救死扶伤、互惠互利、少花钱、治好病、不浪费的原则，经共同协商达成如下定点就医合作管理协议： 一、 甲方基本信息：
三、甲方自愿选择乙方作为其工伤事故医疗合作的定点医院。 四、甲方的权利、责任与义务
1）按乙方规定，甲方工伤员工到乙方就诊，凭借甲方开具的确认函提前进行治疗。 2）甲方职工因工受伤需住院诊治的，不需要缴纳住院押金、直接入院诊治。由乙方先行全额垫付医疗费，等员工出院后，甲方一次性支付给乙方相应费用。乙方应为其减免挂号费、陪住费、诊疗费等。如有甲方参保员工不能报销的医疗费用（经甲方所在地工伤保险机构审核后出具的相关凭据显示，但不包括不能报销的特殊材料费），乙方需全额返还。*（如非基药中的立止血，不属于报销范围，但是对于止血中效果最佳） 3）门诊病人自行付费，乙方为其减免挂号费、诊疗费等。如遇甲方费用不足的情况，可在得到乙方工伤保险主管人员允许下由乙方先行垫付，次日甲方人员再与医院进行结算，凡是外伤病人在不危及生命的情况下，应首先选择到乙方诊治，否则不得享受上述优惠政策。
4）尊重乙方的各项医疗制度，接受乙方的医疗管理。
5） 甲方有权要求在乙方医疗条件不能进行工伤治疗的情况下，立即将受伤员工转至市区内医院进行诊治，上述权利1、2同样生效。
6）甲方有权了解住院病人治疗方案和医疗开支情况，有权提出咨询或随时查询医疗费用。
7）甲方有权拒付乙方违背医疗收费标准误收、多收、乱收的医疗费用。 8）甲方必须遵守工伤保险相关法律法规、不能虚报、假报受伤患者姓名，更不能用参保工伤职工的姓名代替非参保职工患者的姓名，如经乙方查实甲方有骗保行为的，乙方有权终止此协议。
9）如甲方故意拖欠乙方的医疗费用，乙方有权终止此协议。
10）甲方有权根据实际情况增加或修订合作协议的项目（如下表），乙方需积极配合。
五、乙方的权利、责任与义务
1）乙方有积极配合甲方办理工伤员工费用结算工作的义务，主动提交甲方所需的各种资料。
2）对于甲方因业务需要临时增加或修订合作协议的项目（如上表），乙方需积极配合。
3）加强医务人员职业道德教育，提供优质服务，方便甲方病人就医，保证甲方的【定点医疗机构合作协议书】
受伤病人随到随收，且根据甲方要求尽可能优先第一时间安排急救车接受病人，并与15分钟内抵达工厂。
4）坚持因病施检、因病施治，合理检查，合理用药的医疗原则，不开大处方和人情方，如是工伤参保患者乙方应严格参照《工伤用药目录》用药，因病情需要需特殊检查、特殊用药、特殊耗材的，应按审批程序向辖区工伤主管部门申报，待批准后方能使用，并通报给甲方具体情况，如不能批准使用的，事先应向甲方陈述清楚并征得同意后方可使用；对非参保工伤患者，事先应向甲方陈述并征得同意后，方可使用。凡因乙方不按规定使用所产生的费用由乙方承担。
5）主动积极配合甲方查询医疗和其他有关事宜，提供各种费用开支的原始单据及医疗证明等，保存材料，接受监督。
6）保障甲方病人医疗服务，及时通报住院病人病情情况。对于需要转院情形，需及时通报给甲方管理人员。
7）严格按重庆市有关医疗收费标准，凡经核实属多收、误收、乱收的费用，及时纠正，一律退费。
8）乙方能够承担的工伤医疗的级别和分类：（医院提供） 六、本协议未尽事宜或双方有意见分歧时，双方友好协商解决。 七、本协议一式两份，甲乙双方各留壹份，具有同等法律效力。
注释：特殊材料指特殊的内固定器材（进口钢板、髓内钉及输血费不能报销的用血补偿金等）
甲方单位盖章： 乙方单位盖章：
甲方代表签字： 乙方代表签字：
日期： 日期：
地市级定点医疗机构作为我国卫生医疗的一个重要组成部分，对于发展我国医疗事业，保障人民群众身体健康，发挥着重要作用。但是，面对不断发展的新形势，面对人民群众不断提出的新要求，从地市级定点医疗机构应尽职责与做好医疗工作，创建人民群众满意定点医疗机构来说，还是存在一些问题，有些问题比较紧急，亟需解决。我作为地市级定点医疗机构的一名科室主任，浅谈地市级定点医疗机构存在的问题及处理办法。
一、存在的问题及原因
1、医疗服务领导机构重视不够
医疗服务领导机构对地市级定点医疗机构重视不够，特别对医疗基础性工作缺乏检查和监督，致使部分地市级定点医疗机构“重效益、轻管理；重经济效益、轻社会效益”的现象仍然存在；部分地市级定点医疗机构医保管理考核指标不健全，医保管理同医疗质控管理未能很好的结合，奖惩不明，缺乏激励约束作用；部分医务人员对医保政策不熟悉、不了解，在执行政策中，对“参保病人须知”讲解宣传不够，甚至存在误导患者的行为；部分地市级定点医疗机构医保规章制度检查落实不够；以致地市级定点医疗机构的社会效益不高，人民群众满意度欠佳。
2、医疗机构改革不到位，存在“以药养医”问题
医疗机构改革是关系到基本医疗保险制度能否顺利推进的关健。我国的医疗机构目前还是医药合一的体制，医保基金的支出是通过定点医疗机构和定点药店的服务实现的，但由于目前医疗机构改革不到位，医疗机构“以药养医”问题难以得到根本解决，特别是一些医疗机构在医疗技术收费标准提高后，药品的虚高价格至今仍未完全降下来。据相关资料表明，药品收入占医疗总收入的55%左右，医疗机构销售药品的利润高达28%，巨大的利润形成了医院经营过度依赖药品收入的局面，也使得少数医院和少数医生的行为发生扭曲，给医保病人作无针对性检查，开不合理用药等，造成医疗费用急剧攀升，个人负担加重，导致患者对医保改革不理解、有怨言。
3、医疗费用负担重，次均费用过高
在医疗保险统帐结合模式下，由于我国社会保障体制尚不健全，缺乏医保启动垫底资金的补偿机制，致使参保职工、特别是老职工及退休人员个人帐户资金偏少，一些体弱多病、长期用药患者无法承担门诊医疗的高额费用，个人支付现金过多，造成一些参保职工有病不敢或不愿去看，只好到药店买药自行治病。在住院医疗方面，由于定点医疗机构服务的不规范和少数医生行为的扭曲，一些病种本来可以使用医保药品目录内的药品医治，医院却使用医保药品目录外药品和一次性材料，设置和分解诊疗项目。一些患者本来可以不检查或少检查的，医院或医生为了眼前利益扩大无针对性检查，也直接造成了参保人员在住院费用中个人负担目录外各种费用过多，自付比例增高，平均达35%。由于存在上述原因，造成医保病人到定点医疗机构治病，事实上存在医疗费用负担重、次均费用过高、受益度偏低、可报比偏低和单病种超标的问题。
4、医保制度执行不严，违规行为时有发生
部分地市级定点医疗机构对医保病人使用自费药品、诊疗项目及医疗服务设施范围项目签字制度与一日清单制落实不到位；有的定点医疗机构核验住院手续把关不严格；临床检查、用药指征不明确，存在不合理检查、治疗；参保病人处方书写不规范，项目缺失、所开药品与治疗疾病不符；冒名开药、不对症治疗、门诊特殊慢性病人员和离休人员大处方、病人出院超剂量带药等现象时有发生，个别医院甚至存在着挂名、冒名住院、编造制假套取医保基金的违法行为。
5、处理定点医疗机构违反规定难度大
1999年由劳动保障部、卫生部、国家中医药管理局印发的《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》中明确规定，对违反规定的定点医疗机构，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或通报卫生行政部门给予批评，或取消定点资格。这一规定在一些地市医保统筹地区执行中有一定的难度。因为地市级综合性医院不多，参保人员住院大多集中于此，这样的医院如发生违反规定甚至是骗保行为，劳动保障部门很难取消其定点资格，处理违反规定难度大。
二、解决存在的问题的处理办法
1、深化医疗机构改革，建立良性、健康运行机制
要坚持“三改并举”，深化医疗机构改革，加快体制改革步伐，扭转医疗机构以药养医的运行机制，实行医药分开核算，分别管理。调整医疗服务价格，在降低医疗总费用的前提下，把体现医务人员知识和技术的服务价格提高到比较合理的水平，降低药品收入在医院总收入中的比重，建立一个良性、健康的运行机制。
2、强化管理，严格执行定点医疗机构协议
当前定点医疗机构协议要严格完善落实基本医疗保险服务管理的规定、改进费用结算办法、控制参保人员个人负担、加强定点服务考核监督等内容。要制定和控制基本医疗保险药品目录内备药率、使用率及自费药品费用与参保人员用药总费用的比例。要加强诊疗项目管理，重点对新增诊疗项目、大型设备检查和一次性医用材料的使用进行控制。要不断完善基本医疗保险费用结算办法，健全费用控制与医疗服务质量保证机制。医疗保险经办机构要按协议中规定的指标和考核办法，加强考核监督，考核结果要向社会公布，并与医疗费用结算标准相挂钩。要探索建立定点医疗机构信用等级制度，依据考核情况，每年评定定点医疗机构信用等级。对考核结果优异、参保人员满意率高的定点医疗机构，经办机构可简化审核结算程序，并以适当形式通告公众；对考核中发现问题较多，参保人员满意率不高的定点医疗机构，要严格审核，加强管理和监督；对问题严重，考核结果较差、参保人员满意率很低的定点医疗机构，经办机构应依据协议追究其违约责任甚至终止协议，必要时报劳动保障行政部门取消其定点资格。
3、加强检查，解决医疗费用负担重
卫生、财政、物价、药监等部门要加强对定点医疗机构的监督检查，规范其医疗行为，严格履行定点协议，自觉为参保患者提供优质服务；制定完善相关政策，杜绝医生开大处方、重复检查等不规范的诊疗行为，引导合理检查，合理用药，因病施治，把参保人员个人自付比例控制在合理范围之内，努力解决参保人员医疗费用负担重、次均费用过高、受益度偏低、可报比偏低和单病种超标的问题。
4、规范医保基金支付管理，严治定点医疗机构违反规定
要严治定点医疗机构违反规定，必须规范医保基金支付管理。一是加强对定点医疗机构的日常监管，除定期查房外，实施突击检查，打击违规行为。建立健全信访举报制度，查处冒用医疗保险证、虚开发票、以药换药等违规套取医保基金的行为。二是严格执行支付政策、支付标准和支付范围，实行甲、乙类药品分类报销；加强基金支付审核和反欺诈工作，对超范围的医疗开支和违规费用一律拒付，并
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